淺談骨科醫(yī)療事故(1)

1、精選ppt淺談骨科醫(yī)療事故防范淺談骨科醫(yī)療事故防范若干問題若干問題精選ppt三年醫(yī)療事故技術鑒定分析三年醫(yī)療事故技術鑒定分析n根據(jù)南京醫(yī)學會根據(jù)南京醫(yī)學會20102010年年20122012年三年醫(yī)療事故技術鑒年三年醫(yī)療事故技術鑒定統(tǒng)計，實際鑒定數(shù)定統(tǒng)計，實際鑒定數(shù)386386例，其中骨科例，其中骨科8181例，占鑒定的例，占鑒定的20.98%20.98%。構成醫(yī)療事故。構成醫(yī)療事故6363例（例（16.3%16.3%）。其中骨科事故）。其中骨科事故2525例，占醫(yī)療事故總數(shù)的例，占醫(yī)療事故總數(shù)的39.7%39.7%。n20102010年共鑒定年共鑒定134134例，（骨科例，（骨科2828例

2、例20.1%20.1%），構成醫(yī)療），構成醫(yī)療事故事故2222例，骨科例，骨科8 8例（例（36.4%36.4%）；）；n20112011年共鑒定年共鑒定154154例（骨科例（骨科3333例例21.4%21.4%），構成醫(yī)療事），構成醫(yī)療事故故2525例，骨科例，骨科9 9例（例（36%36%）；）；n20122012年共鑒定年共鑒定9898例（其中骨科例（其中骨科2020例例20.4%20.4%），構成醫(yī)療），構成醫(yī)療事故事故1616例，其中骨科例，其中骨科8 8例（例（50%50%）；）；精選ppt三年醫(yī)療事故技術鑒定分析三年醫(yī)療事故技術鑒定分析n為什么其他學科事故率下降，而骨科事故率則

3、上升？為什么其他學科事故率下降，而骨科事故率則上升？n是醫(yī)療技術水平不行？是醫(yī)療技術水平不行？n是鑒定專家下手太是鑒定專家下手太“狠狠”？n有的確實是技術水平問題，更多是我們一些醫(yī)務人員有的確實是技術水平問題，更多是我們一些醫(yī)務人員責任心不強，不遵守診療規(guī)范，應當做的檢查不查，責任心不強，不遵守診療規(guī)范，應當做的檢查不查，手術過于自信，對應當預見、著手防范的并發(fā)癥，沒手術過于自信，對應當預見、著手防范的并發(fā)癥，沒有預見和防范，患者并發(fā)癥發(fā)生后觀察不細，沒有采有預見和防范，患者并發(fā)癥發(fā)生后觀察不細，沒有采取積極的補救措施，最終導致不應當發(fā)生的損害后果取積極的補救措施，最終導致不應當發(fā)生的損害后果

4、發(fā)生，或者加重了患者的損害后果，延長了患者康復發(fā)生，或者加重了患者的損害后果，延長了患者康復時間，增加了患者的醫(yī)療費用。對于這樣的事故，鑒時間，增加了患者的醫(yī)療費用。對于這樣的事故，鑒定專家組不定性為醫(yī)療事故，如何向社會交代？定專家組不定性為醫(yī)療事故，如何向社會交代？精選ppt基本概念n什么是規(guī)范什么是規(guī)范： 辭海辭海解釋為解釋為“標準標準”； 現(xiàn)代漢語大詞典現(xiàn)代漢語大詞典解釋為解釋為“約定俗成的標準約定俗成的標準”； 骨科操作規(guī)范就是從事骨科醫(yī)療工作約定俗成的骨科操作規(guī)范就是從事骨科醫(yī)療工作約定俗成的技術技術標準標準。n什么是什么是過失過失？n辭海辭海解釋：解釋：應當預見應當預見自己的行為可

5、能發(fā)生危害社自己的行為可能發(fā)生危害社會的結果，因為會的結果，因為疏忽大意疏忽大意而沒有預見或雖已預見，但而沒有預見或雖已預見，但是是輕信輕信能夠避免，以致發(fā)生了危害后果的，叫能夠避免，以致發(fā)生了危害后果的，叫過失過失。因而構成犯罪的，是過失犯罪，過失犯罪，法律有規(guī)因而構成犯罪的，是過失犯罪，過失犯罪，法律有規(guī)定的才負刑事責任。定的才負刑事責任。n現(xiàn)代漢語詞典現(xiàn)代漢語詞典解釋：因疏忽而犯的錯誤。解釋：因疏忽而犯的錯誤。精選ppt基本概念n何為何為“醫(yī)療損害醫(yī)療損害”，當前沒有一個權威的釋義。，當前沒有一個權威的釋義。n所謂的醫(yī)療損害，即：因醫(yī)療行為所致的患者死亡、所謂的醫(yī)療損害，即：因醫(yī)療行為所

6、致的患者死亡、殘疾、畸形、器官組織缺失（部分）或功能喪失、功殘疾、畸形、器官組織缺失（部分）或功能喪失、功能障礙、軀體、四肢損傷等明顯人身損害的后果。醫(yī)能障礙、軀體、四肢損傷等明顯人身損害的后果。醫(yī)療損害既包括了醫(yī)療過失行為所致的不良后果，也包療損害既包括了醫(yī)療過失行為所致的不良后果，也包括了正常醫(yī)療行為所致的不良后果，如手術的損傷、括了正常醫(yī)療行為所致的不良后果，如手術的損傷、藥物的毒副反應、緊急情況下采取的超常規(guī)醫(yī)療措施藥物的毒副反應、緊急情況下采取的超常規(guī)醫(yī)療措施導致的不良后果等。導致的不良后果等。n侵權責任法侵權責任法第第5454條規(guī)定：條規(guī)定：患者在診療活動中受到患者在診療活動中受到

7、損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。承擔賠償責任。精選ppt基本概念n所謂過錯：過錯的基本形式是故意和過失。大多數(shù)國所謂過錯：過錯的基本形式是故意和過失。大多數(shù)國家均采取客觀標準來認定行為人的過失，即把行為人家均采取客觀標準來認定行為人的過失，即把行為人的行為與一個虛擬的標準的行為進行比較，進而認定的行為與一個虛擬的標準的行為進行比較，進而認定行為人有無過失。也就是說，若一個標準置身于行為行為人有無過失。也就是說，若一個標準置身于行為人當時的環(huán)境中，不會象本行為人那樣行為，則本行人當時的環(huán)境中，不會象本行為人那樣行為，則本行

8、為人就存在過失。為人就存在過失。n醫(yī)療損害責任適用過錯責任原則，其核心是沒有醫(yī)療醫(yī)療損害責任適用過錯責任原則，其核心是沒有醫(yī)療過失醫(yī)療機構就沒有責任。在過錯責任原則情況下，過失醫(yī)療機構就沒有責任。在過錯責任原則情況下，侵權責任構成是四個要件：侵權責任構成是四個要件：損害事實、違法行為、因損害事實、違法行為、因果關系、主觀過錯，果關系、主觀過錯，總體上，四個要件的舉證責任由總體上，四個要件的舉證責任由原告人承擔，即原告人承擔，即“誰主張，誰舉證誰主張，誰舉證” 。精選ppt基本概念n侵權責任法侵權責任法第第5858條規(guī)定患者有損害，因下列情形條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯

9、：之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。n只要原告方舉證證明醫(yī)療機構確實存在違法違規(guī)的事只要原告方舉證證明醫(yī)療機構確實存在違法違規(guī)的事實，人民法院就可以認定醫(yī)療機構存在過錯。實，人民法院就可以認定醫(yī)療機構存在過錯。n特別是不得違反診療規(guī)范，不得隱匿偽造、篡改或者特別是不得違反診療規(guī)范，不得隱匿偽造、篡改或者銷毀病歷資料，這是法律禁

10、止性規(guī)定。銷毀病歷資料，這是法律禁止性規(guī)定。精選ppt骨科糾紛的焦點問題骨科糾紛的焦點問題n骨科糾紛的主要焦點集中在兩個方面：骨科糾紛的主要焦點集中在兩個方面：n1 1、診療技術方面：、診療技術方面：n誤診漏診；鋼板、釘子斷裂；股骨頸骨折后的并發(fā)癥誤診漏診；鋼板、釘子斷裂；股骨頸骨折后的并發(fā)癥- -股骨頭無菌性壞死；骨折后愈合不佳、骨不連；術股骨頭無菌性壞死；骨折后愈合不佳、骨不連；術后功能障礙；肺栓塞等問題；后功能障礙；肺栓塞等問題；n2 2、非醫(yī)療技術方面：、非醫(yī)療技術方面：n病歷真?zhèn)?、告知與溝通等問題。病歷真?zhèn)?、告知與溝通等問題。n筆者對其中一些問題進行論述筆者對其中一些問題進行論述精選

11、ppt精選ppt誤診誤治的問題誤診誤治的問題n有學者就臨床誤診問題進行了多角度分類；有學者就臨床誤診問題進行了多角度分類；n誤診的原因分為：醫(yī)源性誤診、患源性（綜合性）誤誤診的原因分為：醫(yī)源性誤診、患源性（綜合性）誤診、原始（自然）誤診。診、原始（自然）誤診。n醫(yī)源性誤診則又分為責任性、技術性誤診、輔助檢查醫(yī)源性誤診則又分為責任性、技術性誤診、輔助檢查的錯誤或缺乏輔助檢查的誤診、思維方式不當?shù)恼`診、的錯誤或缺乏輔助檢查的誤診、思維方式不當?shù)恼`診、不同專科的誤診等；不同專科的誤診等；n患源性（綜合性）誤診，主要是由于誤導、漏述、忌患源性（綜合性）誤診，主要是由于誤導、漏述、忌醫(yī)、夸大、放棄檢查或

12、治療等多因素的誤診；醫(yī)、夸大、放棄檢查或治療等多因素的誤診；精選ppt誤診誤治的問題誤診誤治的問題n原始（自然）誤診主要是疑難病、罕見、少見、新病原始（自然）誤診主要是疑難病、罕見、少見、新病種、常見病不典型表現(xiàn)以及病史不準、錯誤等。種、常見病不典型表現(xiàn)以及病史不準、錯誤等。n誤診的環(huán)節(jié)分為：病史、體檢、輔助檢查以及臨床思誤診的環(huán)節(jié)分為：病史、體檢、輔助檢查以及臨床思維。維。n就誤診邏輯而言分為：難防性誤診和可防性誤診。就誤診邏輯而言分為：難防性誤診和可防性誤診。n就誤診本質而言可分為：病因誤診、病況誤診以及病就誤診本質而言可分為：病因誤診、病況誤診以及病種誤診。種誤診。精選ppt誤診誤治的問

13、題誤診誤治的問題n就時間而言可分為：長期誤診和暫時（短期）誤診。就時間而言可分為：長期誤診和暫時（短期）誤診。n就誤診的后果而言可分為：無影響的誤診、有一般負就誤診的后果而言可分為：無影響的誤診、有一般負面影響的誤診、有嚴重負面影響的誤診、有正面影響面影響的誤診、有嚴重負面影響的誤診、有正面影響的誤診。的誤診。n筆者認為，從不同角度去研究誤診問題，有助于公平筆者認為，從不同角度去研究誤診問題，有助于公平公正、科學客觀地分析誤診誤治與損害后果之間的因公正、科學客觀地分析誤診誤治與損害后果之間的因果關系。從法學的因果關系說來講，誤診以及帶來的果關系。從法學的因果關系說來講，誤診以及帶來的負面影響是

14、客觀存在的，但是并非所有的誤診，醫(yī)療負面影響是客觀存在的，但是并非所有的誤診，醫(yī)療機構都要承擔責任的。機構都要承擔責任的。精選ppt誤診誤治的問題誤診誤治的問題n誤診誤治的問題目前在各醫(yī)療機構日常診療活動中普誤診誤治的問題目前在各醫(yī)療機構日常診療活動中普遍存在的問題?？陀^上講遍存在的問題?？陀^上講醫(yī)學是一門探索中的科學，醫(yī)學是一門探索中的科學，對于疾病的認識是有一個過程的，對于疾病的認識是有一個過程的， 許多疾病在目前條許多疾病在目前條件下，不能做出準確無誤的診斷，或者延誤診斷，另件下，不能做出準確無誤的診斷，或者延誤診斷，另外因患源性導致的誤診等，這些都是可以免責的。外因患源性導致的誤診等，

15、這些都是可以免責的。因因此誤診誤治不等于醫(yī)療事故。此誤診誤治不等于醫(yī)療事故。n然而由于醫(yī)務人員主觀上違反技術操作規(guī)范，有章不然而由于醫(yī)務人員主觀上違反技術操作規(guī)范，有章不循，在醫(yī)療環(huán)節(jié)中因疏忽大意發(fā)生的錯誤，應當做的循，在醫(yī)療環(huán)節(jié)中因疏忽大意發(fā)生的錯誤，應當做的檢查不做，導致的誤診，則是不能免責的。檢查不做，導致的誤診，則是不能免責的。精選ppt誤診誤治的問題誤診誤治的問題n如何認定誤診誤治問題，一是要根據(jù)科學客觀、同級如何認定誤診誤治問題，一是要根據(jù)科學客觀、同級同等的原則，二是要根據(jù)誤診誤治與患者的損害后果同等的原則，二是要根據(jù)誤診誤治與患者的損害后果之間是否有因果關系來進行分析判斷。之間

16、是否有因果關系來進行分析判斷。n對于病因未能確診只是針對臨床癥狀進行治療是否就對于病因未能確診只是針對臨床癥狀進行治療是否就是誤診誤治，不能一概而論，應當客觀分析。是誤診誤治，不能一概而論，應當客觀分析。精選ppt并發(fā)癥的問題并發(fā)癥的問題n骨科醫(yī)療糾紛大多與術后并發(fā)癥有關，雖然骨科醫(yī)療糾紛大多與術后并發(fā)癥有關，雖然醫(yī)療事醫(yī)療事故處理條例故處理條例第第3333條（三）規(guī)定：在現(xiàn)有醫(yī)學科學技條（三）規(guī)定：在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；不屬于醫(yī)療事故，我們一些醫(yī)務人員經常用并發(fā)癥來不屬于醫(yī)療事故，我們一些醫(yī)務人員經常用

17、并發(fā)癥來搪塞患者，但是并非發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機構及其醫(yī)搪塞患者，但是并非發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員就能夠免責。務人員就能夠免責。n發(fā)生并發(fā)癥的三種情形：發(fā)生并發(fā)癥的三種情形： n不可預見難于防范的并發(fā)癥；可以預見難于防范的并不可預見難于防范的并發(fā)癥；可以預見難于防范的并發(fā)癥；發(fā)癥； 可以預見可以防范的并發(fā)癥可以預見可以防范的并發(fā)癥 。n在界定醫(yī)療事故時對三種不同的并發(fā)癥應當區(qū)別對待在界定醫(yī)療事故時對三種不同的并發(fā)癥應當區(qū)別對待精選ppt并發(fā)癥的問題并發(fā)癥的問題n不可預見難于防范的并發(fā)癥兩種情形：一種是患者自不可預見難于防范的并發(fā)癥兩種情形：一種是患者自身存在隱形的或潛在的生理缺陷或疾病

18、，在治療過程身存在隱形的或潛在的生理缺陷或疾病，在治療過程中而誘發(fā)造成患者的傷害往往事先無法查出和判定；中而誘發(fā)造成患者的傷害往往事先無法查出和判定；另外是本身疾病或治療手段在治療過程中極少發(fā)生或另外是本身疾病或治療手段在治療過程中極少發(fā)生或罕見的并發(fā)癥，雖然文獻偶有報導，但是沒有列為常罕見的并發(fā)癥，雖然文獻偶有報導，但是沒有列為常規(guī)防范措施。這兩種情形的并發(fā)癥發(fā)生符合規(guī)防范措施。這兩種情形的并發(fā)癥發(fā)生符合條例條例第第3333條款第三項，醫(yī)療機構可以免責。條款第三項，醫(yī)療機構可以免責。精選ppt并發(fā)癥的問題并發(fā)癥的問題n可以預見難于防范的并發(fā)癥：這種并發(fā)癥的發(fā)生是小可以預見難于防范的并發(fā)癥：這

19、種并發(fā)癥的發(fā)生是小概率的，醫(yī)務人員雖然預見到，也采取了相應的防范概率的，醫(yī)務人員雖然預見到，也采取了相應的防范措施，且履行了告知義務，但是醫(yī)學上還沒有特殊有措施，且履行了告知義務，但是醫(yī)學上還沒有特殊有效的防范措施，或患者存在個體差異無法避免。只要效的防范措施，或患者存在個體差異無法避免。只要醫(yī)療機構醫(yī)務人員預見到并采取了預防性措施，即使醫(yī)療機構醫(yī)務人員預見到并采取了預防性措施，即使發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機構是可以免責的。發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機構是可以免責的。n可以預見可以防范的并發(fā)癥：是指某種疾病過程清楚，可以預見可以防范的并發(fā)癥：是指某種疾病過程清楚，公認的常見并發(fā)癥，并通過有效防范措施可以避免

20、發(fā)公認的常見并發(fā)癥，并通過有效防范措施可以避免發(fā)生的。生的。精選ppt并發(fā)癥的問題并發(fā)癥的問題n原則上講這種并發(fā)癥的發(fā)生醫(yī)療機構是不能免責的。原則上講這種并發(fā)癥的發(fā)生醫(yī)療機構是不能免責的。如果醫(yī)務人員預見到并采取了積極（規(guī)范）的預防性如果醫(yī)務人員預見到并采取了積極（規(guī)范）的預防性措施還是發(fā)生了并發(fā)癥，這種情況符合措施還是發(fā)生了并發(fā)癥，這種情況符合條例條例3333條條第二項規(guī)定，醫(yī)療機構可以免責。如果預見到也采取第二項規(guī)定，醫(yī)療機構可以免責。如果預見到也采取了防范措施，但是措施不力，并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)療機了防范措施，但是措施不力，并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)療機構采取了積極的治療措施，醫(yī)療機構可以減輕責任。構

21、采取了積極的治療措施，醫(yī)療機構可以減輕責任。如果沒有預見到，也沒有采取防范措施，并發(fā)癥發(fā)生如果沒有預見到，也沒有采取防范措施，并發(fā)癥發(fā)生后也未積極治療，應當加重醫(yī)療機構責任程度。后也未積極治療，應當加重醫(yī)療機構責任程度。n以上所述的以上所述的“預見預見”及及“防范防范”就是就是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求我們醫(yī)務人員在診療活動中應當履行的高度注意要求我們醫(yī)務人員在診療活動中應當履行的高度注意義務。義務。 精選ppt骨折不愈合問題骨折不愈合問題n骨折術后長期不愈合是骨折后常見并發(fā)癥，是骨科醫(yī)骨折術后長期不愈合是骨折后常見并發(fā)癥，是骨科醫(yī)療糾紛的一個主要問題，這種并發(fā)癥就是屬于可以預療糾紛的一個主要問

22、題，這種并發(fā)癥就是屬于可以預見難于防范的。有文獻報道：骨折后一般見難于防范的。有文獻報道：骨折后一般6 6個月可以重個月可以重新長好，但是臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者骨折后幾年都長不新長好，但是臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者骨折后幾年都長不好，尤其是小腿骨折好，尤其是小腿骨折-脛腓骨骨折，有脛腓骨骨折，有10%10%患者長不患者長不好。斷骨能夠長好，要依靠不斷不斷增殖的成骨細胞好。斷骨能夠長好，要依靠不斷不斷增殖的成骨細胞貼著骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨貼著骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨細胞，而是他們的成骨細胞細胞，而是他們的成骨細胞“爬不動爬不動”，無法與對面，無法與對面的成骨細胞相聚，

23、導致斷骨長期不愈合。的成骨細胞相聚，導致斷骨長期不愈合。精選ppt骨折不愈合問題骨折不愈合問題n通過研究發(fā)現(xiàn)，心臟、血管、胃腸的許多細胞里都存通過研究發(fā)現(xiàn)，心臟、血管、胃腸的許多細胞里都存在一種在一種GITGIT的蛋白，這種蛋白對血管收縮起到重要作用，的蛋白，這種蛋白對血管收縮起到重要作用，成骨細胞里就含有這種蛋白，動物實驗表明，成骨細成骨細胞里就含有這種蛋白，動物實驗表明，成骨細胞缺少了這種蛋白（胞缺少了這種蛋白（GITGIT），向前挪動的功能便幾乎喪），向前挪動的功能便幾乎喪失。失。n那么如何界定骨折術后不愈合是患者自身原因，還是那么如何界定骨折術后不愈合是患者自身原因，還是醫(yī)療技術問題，

24、術前、術中以及術后的影像學資料是醫(yī)療技術問題，術前、術中以及術后的影像學資料是非常重要的，術前的影像片判斷骨折的嚴重程度、性非常重要的，術前的影像片判斷骨折的嚴重程度、性質，術中影像片可以判定手術操作是否規(guī)范，對位對質，術中影像片可以判定手術操作是否規(guī)范，對位對線是否良好。術后影像片可以判定愈后。因此影像學線是否良好。術后影像片可以判定愈后。因此影像學資料是證明醫(yī)療機構不存在過錯最直接、最有效的證資料是證明醫(yī)療機構不存在過錯最直接、最有效的證據(jù)，保存好影像學資料是非常重要的。據(jù)，保存好影像學資料是非常重要的。精選ppt骨折不愈合問題骨折不愈合問題n對于骨折術是否能夠愈合，臨床醫(yī)生千萬不要大包大

25、對于骨折術是否能夠愈合，臨床醫(yī)生千萬不要大包大攬，術前一定要以患方進行必要的溝通，告知術后可攬，術前一定要以患方進行必要的溝通，告知術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，不能因為怕留不住病人而不告知，能發(fā)生的并發(fā)癥，不能因為怕留不住病人而不告知，同時還要簽署知情同意書。同時還要簽署知情同意書。n作為手術科室術前要請影像科室一道進行術前討論，作為手術科室術前要請影像科室一道進行術前討論，臨床醫(yī)生則應認真設計手術方案，術后注意觀察患者臨床醫(yī)生則應認真設計手術方案，術后注意觀察患者病情變化，出院時告知注意事項，出院后注意電話隨病情變化，出院時告知注意事項，出院后注意電話隨訪。訪。精選ppt鋼板、釘子斷裂問題鋼板、釘

26、子斷裂問題n鋼板、釘子斷裂該并發(fā)癥的發(fā)生一般來講是可以預見鋼板、釘子斷裂該并發(fā)癥的發(fā)生一般來講是可以預見可以防范的。發(fā)生這樣的并發(fā)癥大致是三個方面的問可以防范的。發(fā)生這樣的并發(fā)癥大致是三個方面的問題，一是患者原因；二是鋼板、釘子本身質量問題；題，一是患者原因；二是鋼板、釘子本身質量問題；三是術者操作問題。三是術者操作問題。1 1、患者自身問題，骨不連骨折不、患者自身問題，骨不連骨折不愈合患者畸形愈合的連鎖反應鋼板斷裂，患者往往不愈合患者畸形愈合的連鎖反應鋼板斷裂，患者往往不清楚骨不連的機制，一些非專科醫(yī)師也不清楚，認為清楚骨不連的機制，一些非專科醫(yī)師也不清楚，認為是醫(yī)療過失行為所致，由此糾紛不

27、斷。客觀分析，鋼是醫(yī)療過失行為所致，由此糾紛不斷。客觀分析，鋼板在固定骨折時起到穩(wěn)固作用，并非是承重作用，在板在固定骨折時起到穩(wěn)固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合時行走，使得鋼板受力點集中在某一點上骨折不愈合時行走，使得鋼板受力點集中在某一點上折彎，加上體內酸性物質的腐蝕，最終導致鋼板斷裂，折彎，加上體內酸性物質的腐蝕，最終導致鋼板斷裂，其根本原因是患者自身因素。由此所導致的其根本原因是患者自身因素。由此所導致的鋼板、釘鋼板、釘子斷裂問題，醫(yī)療機構應當免責。子斷裂問題，醫(yī)療機構應當免責。精選ppt鋼板、釘子斷裂問題鋼板、釘子斷裂問題n2 2、鋼板、釘子本身質量問題，筆者曾經認真琢磨過一鋼板、

28、釘子本身質量問題，筆者曾經認真琢磨過一些廠家生產的鋼板，發(fā)現(xiàn)鋼板上用來固定釘子的孔過些廠家生產的鋼板，發(fā)現(xiàn)鋼板上用來固定釘子的孔過大，而鋼板厚度過薄，患者的患側稍稍負重就容易大，而鋼板厚度過薄，患者的患側稍稍負重就容易折折彎，久而久之金屬疲勞導致其斷裂。因鋼板釘子質量彎，久而久之金屬疲勞導致其斷裂。因鋼板釘子質量問題導致的斷裂患者因此發(fā)生的不良后果，根據(jù)問題導致的斷裂患者因此發(fā)生的不良后果，根據(jù)產產品質量法品質量法及及侵權責任法侵權責任法有關規(guī)定，醫(yī)療機構可有關規(guī)定，醫(yī)療機構可以先行賠付，賠付后可以向原生產廠商追償。以先行賠付，賠付后可以向原生產廠商追償。n3、術者操作問題，操作不當，螺帽滑絲

29、，用力不當鋼術者操作問題，操作不當，螺帽滑絲，用力不當鋼板板折彎，釘子打歪發(fā)生剪切現(xiàn)象等，由此患者發(fā)生不折彎，釘子打歪發(fā)生剪切現(xiàn)象等，由此患者發(fā)生不良后果，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。如果操作不當、良后果，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。如果操作不當、鋼板質量存在問題，醫(yī)療機構與生產廠商共同承擔賠鋼板質量存在問題，醫(yī)療機構與生產廠商共同承擔賠償責任。特別提醒，加強工作責任心，嚴格按照操作償責任。特別提醒，加強工作責任心，嚴格按照操作規(guī)范進行操作。規(guī)范進行操作。精選ppt鋼板、釘子斷裂問題鋼板、釘子斷裂問題n針對以上所講的三個方面的問題，一是醫(yī)方要履行告針對以上所講的三個方面的問題，一是醫(yī)方要履行告知義

30、務，告知患者如何保護好體內植入的鋼板、釘子。知義務，告知患者如何保護好體內植入的鋼板、釘子。二是在購進鋼板、釘子時必須是有質量保證的，在給二是在購進鋼板、釘子時必須是有質量保證的，在給患者植入鋼板、釘子時充分尊重患者的選擇權，經濟患者植入鋼板、釘子時充分尊重患者的選擇權，經濟條件好的盡可能選用進口材料，經濟條件不好的若選條件好的盡可能選用進口材料，經濟條件不好的若選擇國產材料，告知風險。三是，臨床醫(yī)生加強基本功擇國產材料，告知風險。三是，臨床醫(yī)生加強基本功訓練，規(guī)范謹慎操作。訓練，規(guī)范謹慎操作。精選ppt功能障礙問題功能障礙問題n患者骨折經治療后，骨折雖然愈合，但是發(fā)生了功能患者骨折經治療后，

31、骨折雖然愈合，但是發(fā)生了功能障礙，這是骨科糾紛的一大焦點問題。筆者曾經將交障礙，這是骨科糾紛的一大焦點問題。筆者曾經將交通事故導致患者人身損害，醫(yī)師進行救治比喻為修補通事故導致患者人身損害，醫(yī)師進行救治比喻為修補“花瓶花瓶”，花瓶原本可以裝水，修補后的花瓶是否能，花瓶原本可以裝水，修補后的花瓶是否能夠裝水很難保證。那么同理可推，骨折后醫(yī)師通過手夠裝水很難保證。那么同理可推，骨折后醫(yī)師通過手術或保守治療，使患者的骨折愈合，是否就一定能夠術或保守治療，使患者的骨折愈合，是否就一定能夠保證其功能與創(chuàng)傷前一樣？答案：很難保證。醫(yī)師手保證其功能與創(chuàng)傷前一樣？答案：很難保證。醫(yī)師手術重建只能使其斷離的結構

32、重建，不能保證功能的完術重建只能使其斷離的結構重建，不能保證功能的完全恢復。但是，是否所有的功能損傷醫(yī)療機構都是可全恢復。但是，是否所有的功能損傷醫(yī)療機構都是可以免責的，并非如此。特別是復合傷后的骨折，臨床以免責的，并非如此。特別是復合傷后的骨折，臨床醫(yī)師應當認真進行查體及相關檢查，嚴密觀察患者的醫(yī)師應當認真進行查體及相關檢查，嚴密觀察患者的病情，及時發(fā)現(xiàn)神經血管的損傷，盡早進行手術干預。病情，及時發(fā)現(xiàn)神經血管的損傷，盡早進行手術干預。精選ppt功能障礙問題功能障礙問題n如果臨床醫(yī)師不履行檢查義務，遺漏了血管、神經損如果臨床醫(yī)師不履行檢查義務，遺漏了血管、神經損傷，不認真觀察患者病情變化，患者

33、最終發(fā)生的功能傷，不認真觀察患者病情變化，患者最終發(fā)生的功能損傷，醫(yī)療機構是不能免責的。損傷，醫(yī)療機構是不能免責的。n另外因手術離斷或過度牽拉導致的患者功能損傷，客另外因手術離斷或過度牽拉導致的患者功能損傷，客觀講這是與醫(yī)療行為有直接因果關系，原則上醫(yī)療機觀講這是與醫(yī)療行為有直接因果關系，原則上醫(yī)療機構是不能免責的。構是不能免責的。n對于術后指導患者正確方法的功能鍛煉是非常重要的，對于術后指導患者正確方法的功能鍛煉是非常重要的，這里涉及到是否告知的問題，是否在住院病歷或門診這里涉及到是否告知的問題，是否在住院病歷或門診病歷中有記錄，以及告知內容，如功能鍛煉的方法、病歷中有記錄，以及告知內容，如

34、功能鍛煉的方法、注意事項等，如果僅寫注意功能鍛煉，等于沒寫。因注意事項等，如果僅寫注意功能鍛煉，等于沒寫。因此告誡同道們必須履行告知義務。此告誡同道們必須履行告知義務。精選ppt功能障礙問題功能障礙問題n骨折術后發(fā)生功能障礙屬于可以預見難于防范骨折術后發(fā)生功能障礙屬于可以預見難于防范的并發(fā)癥。如何區(qū)分這種并發(fā)癥的發(fā)生是否屬的并發(fā)癥。如何區(qū)分這種并發(fā)癥的發(fā)生是否屬于不可預見難于防范或可以預見難于防范，如于不可預見難于防范或可以預見難于防范，如果手術不當導致的神經肌腱損傷，醫(yī)療機構不果手術不當導致的神經肌腱損傷，醫(yī)療機構不能免責，除此之外醫(yī)療機構是可以免責的。特能免責，除此之外醫(yī)療機構是可以免責的

35、。特別強調，臨床醫(yī)生必須履行檢查、注意及告知別強調，臨床醫(yī)生必須履行檢查、注意及告知義務。義務。精選ppt案例一、術前缺陷方面的病例n診治概要：診治概要：n患者因右手腕部外傷兩月后，反復酸痛，至某醫(yī)院傷患者因右手腕部外傷兩月后，反復酸痛，至某醫(yī)院傷科門診就診?；颊咴V右腕有著地摔倒史。摘抄就醫(yī)記科門診就診。患者訴右腕有著地摔倒史。摘抄就醫(yī)記錄，右腕檢查：壓痛（錄，右腕檢查：壓痛（）。）。X X 線檢查：骨質（線檢查：骨質（- -）。）。診斷腱鞘炎，予局封，傷痛酊外用，囑咐患者隨訪。診斷腱鞘炎，予局封，傷痛酊外用，囑咐患者隨訪。半年后患者至其他醫(yī)院門診。檢查：右腕舟骨壓痛，半年后患者至其他醫(yī)院門診

36、。檢查：右腕舟骨壓痛，略腫，腕關節(jié)活動受限。略腫，腕關節(jié)活動受限。X X 線影像學表現(xiàn)記載：線影像學表現(xiàn)記載：“右右腕舟狀骨骨質結構欠清，骨質密度稍增高，關節(jié)間隙腕舟狀骨骨質結構欠清，骨質密度稍增高，關節(jié)間隙狹窄。右腕舟狀骨骨折后改變可疑狹窄。右腕舟狀骨骨折后改變可疑”。診斷為右舟狀。診斷為右舟狀骨壞死，建議手術治療。目前患者存在右腕陳舊性舟骨壞死，建議手術治療。目前患者存在右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關節(jié)骨關節(jié)炎。狀骨骨折及腕關節(jié)骨關節(jié)炎。精選ppt案例一、術前缺陷方面的病例案例一、術前缺陷方面的病例n患方爭議要點：患方爭議要點：n醫(yī)方在診療過程中，存在誤診誤治的醫(yī)療過失行為。醫(yī)方在診療過程中，

37、存在誤診誤治的醫(yī)療過失行為。n專家分析意見：專家分析意見：n患者因右手腕外傷后患者因右手腕外傷后2 2 月，右腕反復酸痛就診。診斷月，右腕反復酸痛就診。診斷腱鞘炎，予以封閉治療。手腕的舟狀骨骨折體征是：腱鞘炎，予以封閉治療。手腕的舟狀骨骨折體征是：手腕稍腫、手腕稍腫、“鼻咽壺窩鼻咽壺窩”飽滿且壓痛明顯；而普通飽滿且壓痛明顯；而普通X X 光片即可清楚地顯示舟狀骨骨折征象。根據(jù)光片即可清楚地顯示舟狀骨骨折征象。根據(jù)X X 線攝片線攝片資料分析，患者右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關節(jié)骨關資料分析，患者右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關節(jié)骨關節(jié)炎診斷成立。醫(yī)方在此早期腕部外傷診治過程中，節(jié)炎診斷成立。醫(yī)方在此早期

38、腕部外傷診治過程中，未對患者受傷部位進行的未對患者受傷部位進行的X X 線攝片以及正確的客觀體線攝片以及正確的客觀體檢。不能排除當時存在右腕舟狀骨骨折。醫(yī)方盲目進檢。不能排除當時存在右腕舟狀骨骨折。醫(yī)方盲目進行封閉治療，屬于漏診誤治。目前的損害結果與創(chuàng)傷行封閉治療，屬于漏診誤治。目前的損害結果與創(chuàng)傷和慢性疲勞性損傷也有關系。醫(yī)方應承擔部分責任。和慢性疲勞性損傷也有關系。醫(yī)方應承擔部分責任。精選ppt案例二、術中缺陷方面的病例案例二、術中缺陷方面的病例n診治概要：診治概要：n患者女患者女17 17 歲。因摔倒當即頭部疼痛流血，右下肢活動歲。因摔倒當即頭部疼痛流血，右下肢活動受限。傷后受限。傷后3

39、 3 小時送至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院治療。入院小時送至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院治療。入院查體：頭部有一約查體：頭部有一約5cm 5cm 長斜形裂口，右下肢外旋畸形，長斜形裂口，右下肢外旋畸形，短縮短縮2cm2cm，活動受限，縱向叩擊痛，臀部腫脹。，活動受限，縱向叩擊痛，臀部腫脹。X X 片提片提示：右股骨頸基底部骨折、右恥骨上下支骨折。入院示：右股骨頸基底部骨折、右恥骨上下支骨折。入院當日當日20 20 時時30 30 分在持續(xù)硬膜外麻醉下行右側股骨頸骨分在持續(xù)硬膜外麻醉下行右側股骨頸骨折內固定術。術后第一天折內固定術。術后第一天X X 片提示：右股骨頸橫行骨片提示：右股骨頸橫行骨折，對位對線不良，恥骨上、

40、下支橫行骨折，恥骨上折，對位對線不良，恥骨上、下支橫行骨折，恥骨上支斷端對位對線不良。治療中請骨科專家會診后，在支斷端對位對線不良。治療中請骨科專家會診后，在持續(xù)硬膜外麻醉下取出突破股骨頭的克氏針。持續(xù)硬膜外麻醉下取出突破股骨頭的克氏針。 精選ppt案例二、術中缺陷方面的病例案例二、術中缺陷方面的病例n一年半后患者在多家醫(yī)院檢查結果表明，患側一年半后患者在多家醫(yī)院檢查結果表明，患側股骨頭已壞死。后行右股骨頸空心螺釘內固定股骨頭已壞死。后行右股骨頸空心螺釘內固定加帶股方肌骨瓣移植術。目前體檢情況跛行，加帶股方肌骨瓣移植術。目前體檢情況跛行，扶單拐。骨盆傾斜，右大腿萎縮，右髖關節(jié)及扶單拐。骨盆傾斜

41、，右大腿萎縮，右髖關節(jié)及膝關節(jié)輕度屈曲攣縮，右髖外側和后外側可見膝關節(jié)輕度屈曲攣縮，右髖外側和后外側可見約約20cm 20cm 長直切口和長直切口和25cm 25cm 長斜切口瘢痕。髖內長斜切口瘢痕。髖內收約收約1010，外展，外展0 0，屈曲，屈曲1515，內外旋轉約，內外旋轉約5 5?；贾杏X、運動無特殊發(fā)現(xiàn)，肢端血循。患肢感覺、運動無特殊發(fā)現(xiàn)，肢端血循良好，足跟叩痛試驗（良好，足跟叩痛試驗（- -），髖外側切口部位），髖外側切口部位叩痛，叩痛，“4”4”字試驗不能完成，字試驗不能完成，Showmaker Showmaker 線線位于臍部。位于臍部。精選ppt案例二、術中缺陷方面的病例n患

42、方爭議要點：患方爭議要點：n患者的骨折經久不愈，是因醫(yī)方處置不當及未及時轉患者的骨折經久不愈，是因醫(yī)方處置不當及未及時轉院所致。院所致。n專家分析意見：專家分析意見：n股骨頭、頸處血供差，該處骨折發(fā)生骨不連、股骨頭股骨頭、頸處血供差，該處骨折發(fā)生骨不連、股骨頭壞死的機率高。股骨頸復位原則應對位對線良好，頸壞死的機率高。股骨頸復位原則應對位對線良好，頸干角應在干角應在127127、前傾角度、前傾角度1515，克式針不穿出股骨頭，克式針不穿出股骨頭，在軟骨下在軟骨下5mm 5mm 為宜。而醫(yī)方的手術違規(guī)之處在于：股為宜。而醫(yī)方的手術違規(guī)之處在于：股骨頸復位欠佳，頸干角偏小，股骨外旋；固定克氏針骨頸

43、復位欠佳，頸干角偏小，股骨外旋；固定克氏針過長穿入髖臼內，致術后兩次取過長的克氏針，增加過長穿入髖臼內，致術后兩次取過長的克氏針，增加了患者創(chuàng)傷和痛苦，對骨不連、股骨頭壞死的后果有了患者創(chuàng)傷和痛苦，對骨不連、股骨頭壞死的后果有一定責任。醫(yī)方應承擔相應責任。一定責任。醫(yī)方應承擔相應責任。精選ppt案例三、案例三、 術后缺陷方面的病例術后缺陷方面的病例n診治概要：診治概要：n患者因患者因“右側肢體跛行右側肢體跛行5 5 年年”入院。入院前曾在外院入院。入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定，均失敗。入院診斷：（行二次蛙式石膏固定，均失敗。入院診斷：（1 1）雙髖）雙髖關節(jié)發(fā)育不良；（關節(jié)發(fā)育不良；（2

44、2）右髖關節(jié)半脫位；（）右髖關節(jié)半脫位；（3 3）右股骨）右股骨頭缺血壞死？頭缺血壞死？ 3 3 月月3 3 日在局麻下行切斷內收肌術。日在局麻下行切斷內收肌術。3 3 月月27 27 日在連續(xù)硬膜外麻醉下行右髖關節(jié)切開復位，骨日在連續(xù)硬膜外麻醉下行右髖關節(jié)切開復位，骨盆盆Pemberton Pemberton 截骨，粗隆下旋轉截骨，鋼板固定，半截骨，粗隆下旋轉截骨，鋼板固定，半人字石膏外固定術。術中見髖臼較淺平，內有少量肉人字石膏外固定術。術中見髖臼較淺平，內有少量肉芽組織充填，關節(jié)囊肥厚，圓韌帶較粗，頸較短，約芽組織充填，關節(jié)囊肥厚，圓韌帶較粗，頸較短，約為為0.5cm0.6cm0.5cm

45、0.6cm，前傾角約，前傾角約7070，頸干角，頸干角140140，股骨，股骨頭大、頭不規(guī)則位于真髖臼外緣頭大、頭不規(guī)則位于真髖臼外緣1cm1cm。精選ppt案例三、案例三、 術后缺陷方面的病例術后缺陷方面的病例n術中清理擴大髖臼，斷橫韌帶，修正關節(jié)囊，術中清理擴大髖臼，斷橫韌帶，修正關節(jié)囊，擴大髖臼，磨光臼面，于臼上擴大髖臼，磨光臼面，于臼上1cm 1cm 處行處行Pemberton Pemberton 骨盆截骨，取髂骨塊骨盆截骨，取髂骨塊2cm2cm1.5cm1.5cm1cm 1cm 置于截骨處，兩針固定，臼置于截骨處，兩針固定，臼下降下降35354040后。頭臼復位后，用后。頭臼復位后，

46、用1 1枚克氏枚克氏針固定股骨頭。顯露粗隆下股骨，電鉆鉆孔后針固定股骨頭。顯露粗隆下股骨，電鉆鉆孔后從粗隆下從粗隆下3cm 3cm 截斷股骨，粗隆下旋轉糾正前傾截斷股骨，粗隆下旋轉糾正前傾角約角約5050，用鋼板固定，重疊加強縫合關節(jié)囊，用鋼板固定，重疊加強縫合關節(jié)囊，縫合切口。術后給與抗炎、止血及對癥治療，縫合切口。術后給與抗炎、止血及對癥治療，患肢固定?；贾潭?。4 4 月月15 15 日出院。日出院。精選ppt案例三、案例三、 術后缺陷方面的病例術后缺陷方面的病例n出院囑：一個半月來復查，門診隨訪。出院囑：一個半月來復查，門診隨訪。6 6 月月3 3 日拆除右髖半人字石膏，見右髖關節(jié)外側

47、日拆除右髖半人字石膏，見右髖關節(jié)外側1 1 枚枚克氏針露于皮膚外，順利拔出克氏針，紗布加克氏針露于皮膚外，順利拔出克氏針，紗布加壓覆蓋。醫(yī)囑：絕對臥床，禁止下床活動；床壓覆蓋。醫(yī)囑：絕對臥床，禁止下床活動；床上適當功能鍛煉；抗炎治療。上適當功能鍛煉；抗炎治療。8 8 月月8 8 日再次入日再次入院行右髂骨鋼針取出術。院行右髂骨鋼針取出術。9 9 月月4 4 日攝片見日攝片見“骨骨折線折線”已消失，股骨頭位于髖臼內，但見骨已消失，股骨頭位于髖臼內，但見骨“透亮區(qū)透亮區(qū)”（無骨小梁通過）。此后到多家醫(yī)（無骨小梁通過）。此后到多家醫(yī)院就診，并行鋼板取出術和右髂骨植骨術。院就診，并行鋼板取出術和右髂骨

48、植骨術。精選ppt案例三、案例三、 術后缺陷方面的病例術后缺陷方面的病例n目前體檢情況目前體檢情況n患兒仰臥，右髖呈伸直外展外旋位，右髖及股前可見患兒仰臥，右髖呈伸直外展外旋位，右髖及股前可見20cm 20cm 弧形切口疤痕，切口愈合好，局部無紅腫熱。右弧形切口疤痕，切口愈合好，局部無紅腫熱。右下肢比左下肢稍腫脹。在扶持下可站立和移動。右髖下肢比左下肢稍腫脹。在扶持下可站立和移動。右髖關節(jié)活動度：屈關節(jié)活動度：屈10101515，伸，伸0 01010，外展，外展3030，內旋內旋0 01010，內收，內收0 01010。右膝關節(jié)活動度：屈。右膝關節(jié)活動度：屈80809090，伸中立位。小腿周徑

49、測量（膝下，伸中立位。小腿周徑測量（膝下5cm5cm）：）：左左28cm28cm，右，右31cm31cm。雙下肢等長，右下肢肌力五級，感。雙下肢等長，右下肢肌力五級，感覺正常，病理征陰性。覺正常，病理征陰性。n患方爭議要點：患方爭議要點：n患兒的髖關節(jié)僵硬是否與醫(yī)方手術中存在違規(guī)行為有患兒的髖關節(jié)僵硬是否與醫(yī)方手術中存在違規(guī)行為有關。關。精選ppt案例三、案例三、 術后缺陷方面的病例術后缺陷方面的病例n專家分析意見：專家分析意見：n患兒系先天性右髖關節(jié)半脫位伴股骨頭壞死后遺畸形，患兒系先天性右髖關節(jié)半脫位伴股骨頭壞死后遺畸形，具有手術指征。醫(yī)方在治療過程中存在的醫(yī)療過失行具有手術指征。醫(yī)方在治

50、療過程中存在的醫(yī)療過失行為是：醫(yī)師手術治療右髖關節(jié)先天性半脫位，但其克為是：醫(yī)師手術治療右髖關節(jié)先天性半脫位，但其克氏針固定股骨頭與髖臼的時間達氏針固定股骨頭與髖臼的時間達2 2 個月余，手術醫(yī)師個月余，手術醫(yī)師對患兒術后發(fā)生的關節(jié)僵硬及股骨頸液化壞死的并發(fā)對患兒術后發(fā)生的關節(jié)僵硬及股骨頸液化壞死的并發(fā)癥缺乏足夠的重視和及時干預，限制了患髖的早期功癥缺乏足夠的重視和及時干預，限制了患髖的早期功能鍛煉，是造成髖關節(jié)僵硬的原因之一。在術中股骨能鍛煉，是造成髖關節(jié)僵硬的原因之一。在術中股骨近端旋轉截骨鋼板固定方法欠妥（鋼板過長，鋼釘過近端旋轉截骨鋼板固定方法欠妥（鋼板過長，鋼釘過多），對局部血液供應

51、有一定影響。上述醫(yī)療過失行多），對局部血液供應有一定影響。上述醫(yī)療過失行為違反了小兒骨科關節(jié)手術的規(guī)范，與患兒術后的髖為違反了小兒骨科關節(jié)手術的規(guī)范，與患兒術后的髖關節(jié)僵硬、股骨頸病變的結果有因果關系。醫(yī)方應承關節(jié)僵硬、股骨頸病變的結果有因果關系。醫(yī)方應承擔相應責任。擔相應責任。精選ppt案例四、案例四、 告知缺陷方面的病例告知缺陷方面的病例n診治概要診治概要n患者患者51 51 歲，以右大腿跌傷腫痛活動受限歲，以右大腿跌傷腫痛活動受限4 4 天入院，診天入院，診斷為右股骨干下斷為右股骨干下1/3 1/3 粉碎性骨折、原發(fā)性高血壓，行粉碎性骨折、原發(fā)性高血壓，行右股骨干粉碎性骨折切開復位鋼板內

52、固定術，手術順右股骨干粉碎性骨折切開復位鋼板內固定術，手術順利，對位佳，傷口愈合良好出院。半年后到院復查，利，對位佳，傷口愈合良好出院。半年后到院復查，X X 線片檢查無異常。術后線片檢查無異常。術后7 7 個月在家曾有個月在家曾有“閃了一下閃了一下”和和“疼疼”的情況，再次到院，的情況，再次到院，X X 線片發(fā)現(xiàn)手術內固定線片發(fā)現(xiàn)手術內固定鋼板變形，建議手術治療，同時絕對臥床。術后鋼板變形，建議手術治療，同時絕對臥床。術后10 10 個個月復查拍片，示內固定鋼板斷裂，后在外院取出斷裂月復查拍片，示內固定鋼板斷裂，后在外院取出斷裂鋼板，并行右股骨髁上陳舊性骨折切開復位植骨內固鋼板，并行右股骨髁

53、上陳舊性骨折切開復位植骨內固定術。定術。精選ppt案例四、案例四、 告知缺陷方面的病例告知缺陷方面的病例n患方爭議要點：患方爭議要點：n醫(yī)方給患者行內固定術后未進行石膏外固定，醫(yī)方給患者行內固定術后未進行石膏外固定，未向患者告知注意事項，存在醫(yī)療過失行為，未向患者告知注意事項，存在醫(yī)療過失行為，并導致再次手術。并導致再次手術。n專家分析意見：專家分析意見：n患者在該院住院診療期間，醫(yī)方在診斷治療及患者在該院住院診療期間，醫(yī)方在診斷治療及術后處理中符合診療常規(guī)；而患者過早負重是術后處理中符合診療常規(guī)；而患者過早負重是導致鋼板斷裂和第二次手術的主要原因。術后導致鋼板斷裂和第二次手術的主要原因。術后

54、8 8 個月時個月時X X 光片顯示骨折線仍較清晰、骨折周光片顯示骨折線仍較清晰、骨折周圍僅有少量骨痂；且有骨質疏松的表現(xiàn)，表明圍僅有少量骨痂；且有骨質疏松的表現(xiàn)，表明骨折延遲愈合。骨折延遲愈合。 精選ppt案例四、案例四、 告知缺陷方面的病例告知缺陷方面的病例n骨折遲緩連接與患者的年齡、體質、血液供應、骨折骨折遲緩連接與患者的年齡、體質、血液供應、骨折類型等因素有關，本不是醫(yī)方過失所致，但醫(yī)方此時類型等因素有關，本不是醫(yī)方過失所致，但醫(yī)方此時未將骨折延遲愈合的情況向患者講明，也未告知患者未將骨折延遲愈合的情況向患者講明，也未告知患者在康復期間應注意的事項（如能否負重、何時負重、在康復期間應注

55、意的事項（如能否負重、何時負重、如何負重等）。醫(yī)方未告知注意事項，患者便根據(jù)自如何負重等）。醫(yī)方未告知注意事項，患者便根據(jù)自己的判斷進行了康復鍛煉，由于下地活動過早，繼而己的判斷進行了康復鍛煉，由于下地活動過早，繼而發(fā)生了內固定鋼板變形。在復查發(fā)現(xiàn)鋼板變形時，醫(yī)發(fā)生了內固定鋼板變形。在復查發(fā)現(xiàn)鋼板變形時，醫(yī)方仍未囑患者方仍未囑患者“絕對臥床絕對臥床”，無任何指導性醫(yī)囑，導，無任何指導性醫(yī)囑，導致患者過早下地負重致鋼板斷裂，經受再次切開復位致患者過早下地負重致鋼板斷裂，經受再次切開復位內固定術。醫(yī)方應承擔相應責任。內固定術。醫(yī)方應承擔相應責任。精選ppt案例五、案例五、 手術核查方面的病例手術核

56、查方面的病例n行政建議書行政建議書n醫(yī)院：醫(yī)院：n貴院提交貴院提交 9804217 9804217住院病歷醫(yī)療事故技術鑒定，住院病歷醫(yī)療事故技術鑒定， 年年月月日召開了鑒定會，專家組認為該病歷存日召開了鑒定會，專家組認為該病歷存在以下問題，希望市衛(wèi)生局將該病歷中存在的問題反在以下問題，希望市衛(wèi)生局將該病歷中存在的問題反饋給貴院，希望引起重視。饋給貴院，希望引起重視。n一、診斷問題：一、診斷問題： 年年月月日住院病歷首頁入院診日住院病歷首頁入院診斷及出院主要診斷：右膝關節(jié)內游離體，外科入院記斷及出院主要診斷：右膝關節(jié)內游離體，外科入院記錄初步診斷：右膝關節(jié)內游離體。首次病程記錄初步診斷：右膝關節(jié)

57、內游離體。首次病程記錄：錄：左下肢及雙上肢未見異常左下肢及雙上肢未見異常。精選ppt案例五、案例五、 手術核查方面的病例手術核查方面的病例n月月日日主治醫(yī)師查房錄：主治醫(yī)師查房錄：33輔查：輔查：X X線線（200 200 - -年年- -月月日）：髁間內可見左膝關節(jié)內游日）：髁間內可見左膝關節(jié)內游離體。離體。 200 200 - -年年- -月月日日副主任醫(yī)師查副主任醫(yī)師查房房目前考慮目前考慮“左膝關節(jié)內游離體左膝關節(jié)內游離體”。明確診斷，。明確診斷，擇日手術。擇日手術。 n200 200 - -年年- -月月日日主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師囑：診斷明確：左膝關節(jié)內游離體診主治醫(yī)師囑：

58、診斷明確：左膝關節(jié)內游離體診斷。斷。明日手術。明日手術。精選ppt案例五、案例五、 手術核查方面的病例手術核查方面的病例n以上診斷該患者究竟是右膝關節(jié)還是左膝關節(jié)內有游以上診斷該患者究竟是右膝關節(jié)還是左膝關節(jié)內有游離體？三級查房為什么沒有發(fā)現(xiàn)錯誤，左右不分能不離體？三級查房為什么沒有發(fā)現(xiàn)錯誤，左右不分能不出問題嗎？按照衛(wèi)生部出問題嗎？按照衛(wèi)生部手術安全核查制度手術安全核查制度有關規(guī)有關規(guī)定：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉定：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病