醫(yī)學(xué)急性有機(jī)磷中毒規(guī)范化治療課件

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是我是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。由于對(duì)國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。由于對(duì)AOPP治療方案、條件的不同，救治療方案、條件的不同，救治成功率在各地差異很大，其病死治成功率在各地差異很大，其病死率可在率可在10以上。下面對(duì)其發(fā)病以上。下面對(duì)其發(fā)病機(jī)理、診斷及規(guī)范化治療作一詳細(xì)機(jī)理、診斷及規(guī)范化治療作一詳細(xì)講解。講解。 有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲(chóng)劑。有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲(chóng)劑。我國(guó)生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒我國(guó)生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對(duì)硫磷（性及中等毒性。有很多種，如對(duì)硫磷（1605）、）、甲拌磷

2、（甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、）、敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等。樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等。 中毒機(jī)理中毒機(jī)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理，一般認(rèn)為是抑制了膽有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理，一般認(rèn)為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。能受體的器官功能發(fā)生障礙。1、毒蕈堿樣癥狀、毒蕈堿樣癥狀：凡由臟器平滑肌、腺：凡由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似，則稱(chēng)為毒所引起的癥狀

3、相似，則稱(chēng)為毒蕈樣癥狀毒蕈樣癥狀；主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。呼吸肌麻痹引起周?chē)?yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ?。圍性呼吸衰竭?、煙堿樣癥狀：、煙堿樣癥狀：凡由

4、交感神經(jīng)節(jié)和橫紋凡由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動(dòng)異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引肌活動(dòng)異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似，故稱(chēng)起的癥狀相似，故稱(chēng)煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀。乙酰膽堿。乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊呃w維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ?。和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ摺?交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)

5、后交感交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。起血壓增高、心跳加快和心律失常。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。詭妄、抽搐和昏迷。輕度中毒輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。 中度中毒中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動(dòng)，瞳：除上

6、述癥狀加重外，有肌束顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，皮膚粘孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，皮膚粘膜紫紺以及尿頻、尿急、尿痛、血尿等出血性膀膜紫紺以及尿頻、尿急、尿痛、血尿等出血性膀胱炎的表現(xiàn)，步態(tài)蹣跚，輕度意識(shí)障礙。胱炎的表現(xiàn)，步態(tài)蹣跚，輕度意識(shí)障礙。 重度中毒重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，肺水腫，呼吸極度困難，呼吸麻痹，腦水腫，肺水腫，呼吸極度困難，呼吸麻痹，腦水腫，昏迷，二便失禁，其致死的主要機(jī)制可能以昏迷，二便失禁，其致死的主要機(jī)制可能以直接麻痹作用和對(duì)心血管的抑制為主或由嚴(yán)直接麻痹作用和對(duì)心血管的抑制為主或由嚴(yán)重的高鐵血紅蛋白血癥造

7、成的缺氧，加重組重的高鐵血紅蛋白血癥造成的缺氧，加重組織或器官損害?？沙霈F(xiàn)休克、呼吸衰竭和心織或器官損害。可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭和心力衰竭，少數(shù)可發(fā)生急性腎功能衰竭，甚至力衰竭，少數(shù)可發(fā)生急性腎功能衰竭，甚至心跳驟停。心跳驟停。4、局部損害、局部損害 敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，并可內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和脫皮。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼部可出現(xiàn)水泡和脫皮。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼部可引起結(jié)合膜充血和瞳孔縮小。引起結(jié)合膜充血和瞳孔縮小。 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過(guò)皮膚進(jìn)入人有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過(guò)皮膚進(jìn)入人體。在噴灑過(guò)程的氣霧可由

8、呼吸道吸入；誤服體。在噴灑過(guò)程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約而有所差異。經(jīng)口服者約520分鐘早期出現(xiàn)分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，惡心、嘔吐，以后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長(zhǎng)約經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長(zhǎng)約26小時(shí)，吸收小時(shí)，吸收后有頭暈、煩燥、出汗、肌張力減低及共濟(jì)失后有頭暈、煩燥、出汗、肌張力減低及

9、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。調(diào)等癥狀。 急性中毒一般無(wú)后遺癥。在急性中毒癥狀緩解后急性中毒一般無(wú)后遺癥。在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在中毒后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在中毒后2496h突然死突然死亡，稱(chēng)亡，稱(chēng)“中間型綜合征中間型綜合征”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能。肌肉接頭處突觸后的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、累及顱神經(jīng)者，死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。個(gè)別患者在急性重度中毒癥狀消失后個(gè)別患者在急性重度中毒癥狀消失后2

10、3周可發(fā)生遲周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為這種病變不四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲(chóng)是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE，原稱(chēng)神經(jīng)毒酯酶）并使其，原稱(chēng)神經(jīng)毒酯酶）并使其老化所致。老化所致。 1.2 洗胃洗胃 口服中毒要徹底洗胃，最好用洗胃機(jī)徹底清口服中毒要徹底洗胃，最好用洗胃機(jī)徹底清洗，人工洗胃效果差，洗胃應(yīng)盡早進(jìn)行，一般洗，人工洗胃效果差，洗胃應(yīng)盡早進(jìn)行，一般在中毒后在中

11、毒后6 h內(nèi)，作者認(rèn)為，凡有機(jī)磷農(nóng)藥口服內(nèi)，作者認(rèn)為，凡有機(jī)磷農(nóng)藥口服中毒患者，無(wú)論中毒時(shí)間長(zhǎng)短、病情輕重，均中毒患者，無(wú)論中毒時(shí)間長(zhǎng)短、病情輕重，均應(yīng)徹底洗胃?；杳曰颊咭矐?yīng)洗胃，對(duì)于極重癥應(yīng)徹底洗胃?；杳曰颊咭矐?yīng)洗胃，對(duì)于極重癥中毒，有插胃管禁忌癥或插管困難患者，可行中毒，有插胃管禁忌癥或插管困難患者，可行胃造瘺置管洗胃或剖腹洗胃，但應(yīng)注意無(wú)菌操胃造瘺置管洗胃或剖腹洗胃，但應(yīng)注意無(wú)菌操作，特別注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。作，特別注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起應(yīng)用，洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起應(yīng)用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃緊急時(shí)可先用藥后洗胃。13 導(dǎo)

12、瀉導(dǎo)瀉 AOPP患者導(dǎo)瀉效果多不理想，患者導(dǎo)瀉效果多不理想， 目前主張目前主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉洗胃后可從胃管注入硫酸鈉20-40g，溶于，溶于20ml水，或注入水，或注入20甘露醇甘露醇250ml，觀察，觀察30min，如無(wú)無(wú)導(dǎo)瀉作用，則再追加生理鹽，如無(wú)無(wú)導(dǎo)瀉作用，則再追加生理鹽水水500ml，未便瀉者，未便瀉者4-6h后重復(fù)一次至便瀉后重復(fù)一次至便瀉出現(xiàn)或用出現(xiàn)或用1肥皂水高位連續(xù)灌腸。也有人認(rèn)肥皂水高位連續(xù)灌腸。也有人認(rèn)為可用硫酸鎂導(dǎo)瀉，但鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系為可用硫酸鎂導(dǎo)瀉，但鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，對(duì)于腎功能不全、呼吸抑制統(tǒng)有抑制作用，對(duì)于腎功能不全、呼吸抑制或昏迷患者

13、不宜使用。使用甘露醇和硫酸鈉或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸鈉等導(dǎo)瀉劑治療等導(dǎo)瀉劑治療AOPP，可抑制毒物吸收，促進(jìn)，可抑制毒物吸收，促進(jìn)毒物排泄。毒物排泄。2 、 特效解毒藥的應(yīng)用特效解毒藥的應(yīng)用21 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用 常用的藥物有碘解磷定常用的藥物有碘解磷定(PAM)和和氯磷定氯磷定(PAMCL)，此外還有雙復(fù)磷，此外還有雙復(fù)磷(DM04)和雙解磷和雙解磷(TMB4)、甲磺磷定甲磺磷定(P4S)等。氯解磷定含等。氯解磷定含個(gè)肟基，較含兩個(gè)肟基的個(gè)肟基，較含兩個(gè)肟基的雙解磷和雙復(fù)磷雙解磷和雙復(fù)磷(重活化作用強(qiáng)，但毒性大，重活化作用強(qiáng)，但毒性大， 目前我國(guó)市場(chǎng)無(wú)目前

14、我國(guó)市場(chǎng)無(wú)供應(yīng)供應(yīng))作用弱，所以使用相同劑量時(shí)，雙肟類(lèi)藥物的重活化作用作用弱，所以使用相同劑量時(shí)，雙肟類(lèi)藥物的重活化作用比單肟類(lèi)藥物強(qiáng)。由于上述藥物均為季銨鹽，不易透過(guò)血腦屏比單肟類(lèi)藥物強(qiáng)。由于上述藥物均為季銨鹽，不易透過(guò)血腦屏障障(雙復(fù)磷可以部分進(jìn)入中樞雙復(fù)磷可以部分進(jìn)入中樞)，對(duì)腦內(nèi)中毒酶無(wú)復(fù)能作用，所，對(duì)腦內(nèi)中毒酶無(wú)復(fù)能作用，所以對(duì)抗中樞癥狀效果較差以對(duì)抗中樞癥狀效果較差()重用阿托品忽視復(fù)能劑的應(yīng)用仍普重用阿托品忽視復(fù)能劑的應(yīng)用仍普遍存在，肟類(lèi)復(fù)能劑的使用尚未引起臨床醫(yī)生的足夠重視，其遍存在，肟類(lèi)復(fù)能劑的使用尚未引起臨床醫(yī)生的足夠重視，其使用原則應(yīng)是使用原則應(yīng)是“早期、足量、足療程早期

15、、足量、足療程”。國(guó)內(nèi)推薦使用的肟類(lèi)。國(guó)內(nèi)推薦使用的肟類(lèi)復(fù)能劑為氯解磷定，因其使用簡(jiǎn)單復(fù)能劑為氯解磷定，因其使用簡(jiǎn)單(肌注肌注)、安全、安全(其抑制膽堿酯其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大酶的有效劑量比重活化劑量大2個(gè)數(shù)量級(jí)個(gè)數(shù)量級(jí))、高效、高效(是解是解磷定的磷定的15倍倍)，應(yīng)作為復(fù)能劑的首選。，應(yīng)作為復(fù)能劑的首選。氯磷定的有效血藥濃度為氯磷定的有效血藥濃度為4mgL，只有首次靜脈注射或肌肉注，只有首次靜脈注射或肌肉注射才能達(dá)到有效血藥濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排射才能達(dá)到有效血藥濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到有效血藥濃度；肌注泄快，達(dá)不到有效血藥濃度；肌

16、注1-2 min后開(kāi)始顯效，半衰期后開(kāi)始顯效，半衰期為為10-15 h。國(guó)內(nèi)推薦氯解磷定首劑用量見(jiàn)表。國(guó)內(nèi)推薦氯解磷定首劑用量見(jiàn)表1， 日總量不日總量不宜超過(guò)宜超過(guò)12 g。 表表1 氯解磷定治療氯解磷定治療AOPP用量情況用量情況 中毒程度中毒程度 首量首量(g) 重復(fù)量重復(fù)量 (g) 間隔時(shí)間重復(fù)次數(shù)間隔時(shí)間重復(fù)次數(shù) 輕度輕度 0510 10 首劑量后每首劑量后每6hlg，用，用2d 中度中度 1020 10 l次重復(fù)次重復(fù)2次后每次后每4h 1次，用次，用2d 重度重度 030 10 lhl次重復(fù)次重復(fù)2次后每次后每4h1次，用次，用3d 注：注： 口服患者用高限量，經(jīng)皮中毒用低限量；此

17、間隔時(shí)間適用口服患者，經(jīng)皮口服患者用高限量，經(jīng)皮中毒用低限量；此間隔時(shí)間適用口服患者，經(jīng)皮中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復(fù)復(fù)能劑，特殊情況臨時(shí)給予中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復(fù)復(fù)能劑，特殊情況臨時(shí)給予12g肌注一次；氯肌注一次；氯解磷定靜脈推注解磷定靜脈推注1 g，在，在810min完成完成 WHO對(duì)肟類(lèi)復(fù)能劑治療對(duì)肟類(lèi)復(fù)能劑治療AOPP推薦方案為：首先氯推薦方案為：首先氯解磷定給解磷定給30mgkg的負(fù)荷劑量，然后以的負(fù)荷劑量，然后以8 mg(kgh)的速度靜脈連續(xù)給藥。就目前的治療方案來(lái)的速度靜脈連續(xù)給藥。就目前的治療方案來(lái)說(shuō)，國(guó)外傾向于使用持續(xù)靜脈給藥方案。說(shuō)，國(guó)外傾向于使用持續(xù)靜

18、脈給藥方案。22 抗膽堿藥的應(yīng)用抗膽堿能藥抗膽堿藥的應(yīng)用抗膽堿能藥 主要有兩類(lèi)：主要有兩類(lèi)：外周性抗膽堿能藥，如阿托品、山莨菪堿等，主要外周性抗膽堿能藥，如阿托品、山莨菪堿等，主要作用于外周作用于外周M受體，對(duì)中樞作用受體，對(duì)中樞作用j、。、。中樞性抗中樞性抗膽堿能藥，如東莨菪堿、苯那辛、芐托品、丙環(huán)定膽堿能藥，如東莨菪堿、苯那辛、芐托品、丙環(huán)定等，對(duì)中樞等，對(duì)中樞M、N受體作用大，對(duì)外周受體作用大，對(duì)外周M受體作用受體作用?。海蛔罱卵兄埔环N抗膽堿能藥鹽酸戊乙奎醚?。?；最近新研制一種抗膽堿能藥鹽酸戊乙奎醚(又又稱(chēng)長(zhǎng)效托寧稱(chēng)長(zhǎng)效托寧)，對(duì)中樞，對(duì)中樞MR、NR和外周和外周MR均有作用，均有作用

19、，作用比阿托品強(qiáng)，選擇性作用于作用比阿托品強(qiáng)，選擇性作用于M1、M3受體型，受體型，對(duì)對(duì)M2受體亞型作用極弱，因而心率增快的副作用小，受體亞型作用極弱，因而心率增快的副作用小，作用時(shí)間較長(zhǎng)，生物半衰期約作用時(shí)間較長(zhǎng)，生物半衰期約68 h。 (1)阿托品是目前最常使用的抗膽堿能藥。阿托品具有阻斷乙阿托品是目前最常使用的抗膽堿能藥。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用?；謴?fù)膽堿酯酶

20、活力沒(méi)有作用。 阿托品的使用原則為：早期、適量、迅速達(dá)到阿托品的使用原則為：早期、適量、迅速達(dá)到“阿托品化阿托品化”。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗劑有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗劑(即抗膽堿即抗膽堿能藥能藥)用藥不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外用藥不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭，中毒劑量大時(shí)由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼周性呼吸衰竭，中毒劑量大時(shí)由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭，兩者均可迅速導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于吸衰竭，兩者均可迅速導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于AOPP患者應(yīng)迅患者應(yīng)迅速給予足量的外周抗膽堿能藥物速給予足量的外周抗膽堿能藥物(

21、如阿托品如阿托品)，以解除支氣管痙，以解除支氣管痙攣和減少支氣管分泌，但足量用藥不等于過(guò)量用藥，抗膽堿能攣和減少支氣管分泌，但足量用藥不等于過(guò)量用藥，抗膽堿能藥足量的指標(biāo)是藥足量的指標(biāo)是M樣癥狀消失樣癥狀消失(支氣管痙攣解除和控制支氣管分支氣管痙攣解除和控制支氣管分泌物過(guò)多泌物過(guò)多)并出現(xiàn)并出現(xiàn)“阿托品化阿托品化”的指征。的指征。過(guò)量的阿托品也可使神志改變，輕則躁動(dòng)、譫妄，重者昏迷，過(guò)量的阿托品也可使神志改變，輕則躁動(dòng)、譫妄，重者昏迷，因此不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達(dá)到因此不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達(dá)到“阿托阿托品化品化”的必需指標(biāo)，否則常導(dǎo)致阿托品嚴(yán)重過(guò)量，發(fā)生阿托的

22、必需指標(biāo)，否則常導(dǎo)致阿托品嚴(yán)重過(guò)量，發(fā)生阿托品中毒或死亡品中毒或死亡 。 阿托品化的常用指標(biāo)阿托品化的常用指標(biāo)肺部濕羅音消失肺部濕羅音消失 腸鳴音減弱或消失腸鳴音減弱或消失 皮膚干燥皮膚干燥 口鼻分泌物減少口鼻分泌物減少 體溫升高（體溫升高（39 ） 心率心率120次次/min 顏面潮紅顏面潮紅 譫妄、躁動(dòng)、肌群抽動(dòng)譫妄、躁動(dòng)、肌群抽動(dòng) 意識(shí)障礙減輕或輕度煩燥意識(shí)障礙減輕或輕度煩燥 (2)長(zhǎng)效托寧作用比阿托品強(qiáng)，毒副作用小，無(wú)加快心長(zhǎng)效托寧作用比阿托品強(qiáng)，毒副作用小，無(wú)加快心率的副作用，對(duì)中毒酶和外周率的副作用，對(duì)中毒酶和外周N受體無(wú)作用，要與復(fù)能受體無(wú)作用，要與復(fù)能劑配伍使用。給藥方法為：首

23、次劑量，輕度中毒劑配伍使用。給藥方法為：首次劑量，輕度中毒12 mg，中度中毒，中度中毒24mg，重度中毒，重度中毒46 mg；重復(fù)用藥；重復(fù)用藥劑量，中度中毒劑量，中度中毒12mg，重度中毒，重度中毒2mg；一般使用總；一般使用總劑量：輕度中毒劑量：輕度中毒25 mg，中度中毒，中度中毒6mg，重度中毒，重度中毒12mg。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干，皮膚干燥，分泌物消。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干，皮膚干燥，分泌物消失。一般對(duì)心率的影響很小失。一般對(duì)心率的影響很小 。 3 含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液解磷注射液含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液解磷注射液(每每支含有阿托品支含有阿托品3mg、苯那辛、苯那辛3

24、 mg、氯磷定、氯磷定400mg)：起：起效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)。首次給藥劑量：輕度中毒，效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)。首次給藥劑量：輕度中毒，1支，支，im，加用氯確定，加用氯確定005 g；中度中毒；中度中毒12支，支，im，加，加用氯磷定用氯磷定0510 g；重度中毒；重度中毒23支，加用氯磷支，加用氯磷定定1015g。用藥后。用藥后3060rain可重復(fù)半量。以后可重復(fù)半量。以后視病情，可單獨(dú)使用氯磷定和阿托品。視病情，可單獨(dú)使用氯磷定和阿托品。3、 血液灌流血液灌流 近年來(lái)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員傾向?qū)陙?lái)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員傾向?qū)OPP患者行血液灌流，患者行血液灌流，有機(jī)磷農(nóng)藥大多有較高的脂溶性，以活性炭為吸附

25、劑有機(jī)磷農(nóng)藥大多有較高的脂溶性，以活性炭為吸附劑的灌流對(duì)有機(jī)磷有較高的清除率，雜質(zhì)三烷基硫代磷的灌流對(duì)有機(jī)磷有較高的清除率，雜質(zhì)三烷基硫代磷酸酯幾乎存在于各種有機(jī)磷農(nóng)藥，有人認(rèn)為是造成有酸酯幾乎存在于各種有機(jī)磷農(nóng)藥，有人認(rèn)為是造成有機(jī)磷中毒遲發(fā)死亡的因素之一，而溶媒苯、酚在市售機(jī)磷中毒遲發(fā)死亡的因素之一，而溶媒苯、酚在市售農(nóng)藥中含量很高，如市售樂(lè)果苯的含量高達(dá)農(nóng)藥中含量很高，如市售樂(lè)果苯的含量高達(dá)50，因此雜質(zhì)及溶媒的毒性不可忽視。在血液灌流時(shí)因解因此雜質(zhì)及溶媒的毒性不可忽視。在血液灌流時(shí)因解毒劑可同時(shí)被吸附，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用阿托品及膽堿酯毒劑可同時(shí)被吸附，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，

26、以維持阿托品化，行血液灌流后，因毒物酶復(fù)能劑，以維持阿托品化，行血液灌流后，因毒物的清除，應(yīng)調(diào)整解毒劑的用量。作者的經(jīng)驗(yàn)是重度的清除，應(yīng)調(diào)整解毒劑的用量。作者的經(jīng)驗(yàn)是重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者應(yīng)盡早血液灌流，可者尤其是有阿托品中毒者應(yīng)盡早血液灌流，可大大降低病死率。大大降低病死率。4、 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正搏驟停等均是重要死因。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，

27、保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、速有肺水腫者，用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、速尿；休克用升壓藥；腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；尿；休克用升壓藥；腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；按心律失常類(lèi)型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物；同時(shí)維持按心律失常類(lèi)型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物；同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；給予保肝、水電解質(zhì)、酸堿平衡；給予保肝、抗生素等內(nèi)科綜合治療。危重患者可輸新鮮血治療，抗生素等內(nèi)科綜合治療。危重患者可輸新鮮血治療，以

28、促進(jìn)血中毒素排出及膽堿脂酶活力恢復(fù)。以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿脂酶活力恢復(fù)。5、 中間型綜合征中間型綜合征(IMS)的治療的治療 IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者，及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。足的患者，及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。61 人工通氣人工通氣(MV) 一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹通常行有創(chuàng)一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹通常行有創(chuàng)通氣，經(jīng)鼻或口插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)，無(wú)自主呼吸者通氣，經(jīng)鼻或口插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)，無(wú)自主呼吸者應(yīng)用輔助控制應(yīng)用輔助控制(AC)通氣，呼吸部分改善后采用同步通氣，呼吸部分改善后采用同步間歇指令性通氣

29、間歇指令性通氣(SIMV)或輔助壓力支持通氣或輔助壓力支持通氣(PSV)，潮，潮氣量為氣量為810 mikg，吸人氧濃度，吸人氧濃度30-50，吸：呼，吸：呼比為比為1：1520，呼吸頻率，呼吸頻率1216次次min，壓力，壓力支持支持(PS)設(shè)置設(shè)置1020 cmH，0(1 cmH20=0098 kPa)，上機(jī)后于上機(jī)后于05 h、1h、2h時(shí)分別行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jù)時(shí)分別行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)整通氣參數(shù)，直至其正常后維持通氣。血?dú)夥治鲋嫡{(diào)整通氣參數(shù)，直至其正常后維持通氣。以后據(jù)患者自主呼吸恢復(fù)情況、潮氣量、呼吸頻率、以后據(jù)患者自主呼吸恢復(fù)情況、潮氣量、呼吸頻率、Sp02以及血?dú)夥治龅?/p>

30、逐漸減低以及血?dú)夥治龅戎饾u減低SIMV的頻率至的頻率至46次次min后不再下調(diào)，再將后不再下調(diào)，再將PSV壓力水平逐漸下調(diào)至壓力水平逐漸下調(diào)至46 cmH20，穩(wěn)定，穩(wěn)定1224 h后可以考慮脫機(jī)。脫機(jī)后可以考慮脫機(jī)。脫機(jī)后氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧后氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧26 Lmin，脫機(jī)后觀察，脫機(jī)后觀察12 h，如確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常、無(wú)明顯舌后墜及喉如確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常、無(wú)明顯舌后墜及喉頭水腫等致氣道阻塞的因素存在，血?dú)夥治稣：罂深^水腫等致氣道阻塞的因素存在，血?dú)夥治稣：罂煽紤]拔管。拔管前考慮拔管。拔管前l(fā) h給氟美松給氟美松10 mg靜注，以防喉和靜注，以防喉和氣管黏膜水腫，拔除氣管插