常見癥狀護(hù)理常規(guī)

1、一、高熱護(hù)理 題目：高熱護(hù)理護(hù)理常規(guī)文件類型：護(hù)理常規(guī)制定時(shí)間：2012年1月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2014年6月修訂次數(shù)：2次發(fā)熱是人體對(duì)致病因子產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高。發(fā)熱是一種癥狀而非獨(dú)立的疾病，對(duì)發(fā)熱患者除癥狀護(hù)理外，重要的是協(xié)助醫(yī)師積極尋找病因，進(jìn)行治療。 一、觀察和監(jiān)測(cè)： 1. 密切觀察體溫、脈搏、呼吸變化，體溫39（口腔溫度）以上者，每4小時(shí)測(cè)量一次；體溫在3838.9者，每日測(cè)量4次；體溫在37.537.9者,每日測(cè)量3次至正常后3天。 2. 注意觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及伴隨癥狀，有無大量出汗、虛脫、抽搐、血壓下降、神志改變等癥狀。 3. 出現(xiàn)高熱及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 二

2、、護(hù)理措施 1. 休息與環(huán)境 ：高熱期間臥床休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。 2. 降溫措施 ： (1) 低于39可通過提供合適的環(huán)境如加強(qiáng)通風(fēng)、調(diào)整蓋被來使患者感覺舒適。 (2)39以上，給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物降溫，采取任何降溫措施后半小時(shí)觀察療效。 3. 飲食 ：發(fā)熱期間給予高熱量易消化飲食，保證足夠熱量。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食、多吃水果、多飲水；保持大便通暢，保證每日液體入量達(dá)3000ml以上。 4. 口腔與皮膚護(hù)理 ：飲食前后漱口。高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣被，保持全身皮膚的清潔，但要防止著涼。 5. 安全護(hù)理 ：高熱患者有時(shí)會(huì)躁動(dòng)

3、不安、譫妄，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)使用護(hù)欄、約束帶固定患者。 6. 心理護(hù)理 ：注意病人的心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持病人心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。 7 健康教育 ：針對(duì)患者的護(hù)理問題給予相應(yīng)的健康教育。 二、 昏迷護(hù)理 題目：昏迷護(hù)理常規(guī)文件類型：護(hù)理常規(guī)制定時(shí)間：2012年1月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2014年6月修訂次數(shù)：2次昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，以意識(shí)喪失、運(yùn)動(dòng)感覺障礙和反射消失為主的一系列臨床表現(xiàn)，是大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)，其病情特點(diǎn)是重而復(fù)雜，變化快，隨時(shí)都有危及生命的可能，因此必須予以嚴(yán)密全面觀察和護(hù)理。 一 、觀察和監(jiān)測(cè)：按醫(yī)囑定時(shí)觀察血

4、壓、脈搏、呼吸、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)及程度，經(jīng)常呼喚病人了解其意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 二、護(hù)理措施 1. 保持呼吸道通暢 ：平臥時(shí)置頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)或取側(cè)臥位，以保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠時(shí)給予超聲霧化吸入，氣管切開者遵循氣管切開護(hù)理常規(guī)。 2. 飲食 ：按醫(yī)囑給予合適的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補(bǔ)充足夠的水分。鼻飼者，應(yīng)注意鼻飼飲食的溫度、濃度、劑量等；滴注能全力等營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)經(jīng)常巡視患者，調(diào)整合適的速度、溫度，并觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，及時(shí)查明原因；鼻飼患者給藥時(shí)應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。 3. 預(yù)防并發(fā)癥： (1) 觀察大小便情

5、況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，并做好會(huì)陰護(hù)理，防止泌尿道感染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。 (2) 預(yù)防口腔感染：每日口腔護(hù)理次，張口呼吸者以生理鹽水消毒紗布蓋于口鼻上。 (3) 預(yù)防角膜損傷：對(duì)眼瞼不能閉合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理鹽水紗布覆蓋于眼部，保護(hù)口鼻粘膜和角膜免受損傷和感染。 (4) 預(yù)防褥瘡：保持床單柔軟、清潔、平整，每23小時(shí)翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，作定時(shí)減壓，定時(shí)協(xié)助病人作被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，并保持功能位。 (5) 預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，每23小時(shí)翻身拍背1次，并刺激病人咳嗽，及時(shí)吸痰。 4

6、. 安全護(hù)理 ： (1) 對(duì)躁動(dòng)不安者應(yīng)預(yù)防意外損傷，加用床欄或保護(hù)帶，以防墜床； (2) 牙關(guān)緊閉、抽搐者，應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷；如有活動(dòng)假牙應(yīng)取下，以防誤入氣管； (3) 修剪指甲以免抓傷，室內(nèi)光線宜暗，動(dòng)作宜輕，避免外界刺激； (4) 注意保暖，避免受涼，使用熱水袋水溫不得超過50。防燙傷。 三、 癱瘓護(hù)理 題目：癱瘓護(hù)理常規(guī)文件類型：護(hù)理常規(guī)制定時(shí)間：2012年1月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2014年6月修訂次數(shù)：2次肢體因肌力低下而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、椎體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等障礙均可引起肢體癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（

7、中樞性癱瘓）和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（周圍性癱瘓），根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、局限性癱瘓。 一、觀察： 1. 肢體感覺、運(yùn)動(dòng)受損的部位與程度。 2. 受損部位皮膚及肢體的情況。 二、護(hù)理措施 1. 預(yù)防并發(fā)癥： (1) 預(yù)防褥瘡：保持床單柔軟、清潔、平整，每23小時(shí)翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，作定時(shí)減壓，定時(shí)協(xié)助病人作被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，并保持功能位。 (2) 預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時(shí)按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時(shí)作留置導(dǎo)尿，并鼓勵(lì)病人多飲水。 (3) 預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵(lì)病人多吃水果蔬菜，少食

8、脹氣食物。便秘者按醫(yī)囑給予緩瀉劑。 (4) 預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每23小時(shí)翻身拍背1次，鼓勵(lì)患者咳痰，保持呼吸道通暢。 2. 預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)： (1) 癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌；患側(cè)臥位及健側(cè)臥位的取用。 (2) 按摩肢體，協(xié)助做被動(dòng)性功能鍛煉，每日12次，活動(dòng)量逐漸增加，病人運(yùn)動(dòng)功能開始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。 3. 安全護(hù)理： (1) 預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄。 (2) 預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不可超過50，并加套使用。 (3) 預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時(shí)采取保暖措施。 四

9、、 休克護(hù)理 題目：休克護(hù)理常規(guī)文件類型：護(hù)理常規(guī)制定時(shí)間：2012年1月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2014年6月修訂次數(shù)：2次休克是人體受到各種有害因素侵襲后，迅速出現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)為主的功能急劇降低的臨床綜合征。表現(xiàn)為有效循環(huán)血量驟降，組織器官血液灌注不足，病情復(fù)雜，變化快。 一、觀察及監(jiān)測(cè)： 1. 監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓與脈壓差的變化。 2. 觀察神志及精神狀態(tài)，有無煩躁、焦慮、表情淡漠、意識(shí)模糊及昏迷等。 3. 觀察皮膚粘膜色澤、溫濕度，有無蒼白、紫紺、片狀瘀斑、四肢濕冷等情況。 4. 觀察尿量變化。 5. 按醫(yī)囑及時(shí)抽取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血液生化。 6. 創(chuàng)傷患者觀察傷口出血等情況。 二、護(hù)

10、理措施 1. 根據(jù)不同的病因，做好急救處理。遵醫(yī)囑進(jìn)行抗過敏、抗感染及止血處理。 2. 建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序和正確調(diào)整補(bǔ)液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反應(yīng)。 3. 保持靜脈通路暢通，24小時(shí)輸液維持者每日更換輸液器。長(zhǎng)期使用血管活性藥物者，防范靜脈炎及靜脈滲漏的發(fā)生。采用深靜脈穿刺者按常規(guī)護(hù)理。 4. 保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動(dòng)。 5. 注意保暖，根據(jù)病情給予適宜體位。 6. 保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護(hù)理。 7. 神志淡漠或昏迷者，按昏迷常規(guī)護(hù)理。 8. 備齊搶救用品，病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以立即處理。 五、 抽搐護(hù)理 題目：抽搐護(hù)理常規(guī)文件類型：護(hù)理常規(guī)制定時(shí)間：2012年1月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2014年6月修訂次數(shù)：2次抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。 一、觀察要點(diǎn) 1. 抽搐的程度及伴隨癥狀。 2. 神志與瞳孔的變化。 二、護(hù)理措施 1. 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)，迅速解開病人衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。 2. 保持呼吸道通暢，將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，如有嘔吐物，須及時(shí)清理，抽搐時(shí)禁食