中成藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價

1、中成藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價申報表（加蓋公章）企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱填表日期:、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱：通訊地址：郵編：法人代表姓名：電話：傳真：負責中報工作的部門名稱：電話：聯(lián)系人姓名：電話：傳真：網(wǎng)址：Email :企業(yè)成立日期：工商注冊號：經(jīng)濟類型：牛產(chǎn)許可證號：企業(yè)規(guī)模：口大型 口中型 口小型職工總數(shù)：管理人員：術(shù)人員：質(zhì)量管理人員：企 業(yè)研 發(fā)研發(fā)機構(gòu)：玉家級博十后工作站口合建研發(fā)人員：研發(fā)投入：研發(fā)成果：其它：經(jīng) 營 狀 況單rH為4二、H,r+i3匕由An*r:j /口、An*An*An*牛+牛牛牛工業(yè)出廣1H刀）匕十一，生J m OAhMj力兀粕丐U乂八（/卜小機）力J匕"rT 1和國啟、

2、額工【1弁r M百行力可利機總論貝,Ad C/L產(chǎn)4百彳力兒創(chuàng)匯總頡力兀0/黃廣我偵畢%廠品銷售午新產(chǎn)品銷售額%出口狀況出口創(chuàng)匯額（力美兀）：出口國家或地區(qū)：:、申報產(chǎn)品基本情況中報產(chǎn)品名稱：劑型：企業(yè)（產(chǎn)品）注冊商標（文字）情況口企業(yè)（產(chǎn)品）商標為馳名商標， 獲得時間：口企業(yè)（產(chǎn)品）商標為著名商標，獲得時間：口企業(yè)（產(chǎn)品）商標為中華老字號，獲得時間：申報品種保護情況：是否中藥保護 口主動保護口被動保護申報品種專利情況：口是否獲得專利 口發(fā)明創(chuàng)造口實用新型 口外觀設計中報產(chǎn)品獲獎情況：是否獲質(zhì)量獎 金獎 口銀獎其它：中報產(chǎn)品研發(fā)情況：口仿制 原研新藥證號類別國家政策扶持項目：否 口是：中報產(chǎn)品

3、研發(fā)技改情況年 度年年年費用投入（力兀）成果介紹投入使用產(chǎn)生的效益（力兀）近3年藥監(jiān)部門申報產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽檢、送檢、情況時間抽檢結(jié)果送檢報告抽檢部門送檢部門時間抽檢結(jié)果送檢報告抽檢部門送檢部門、申報產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量管理情況項目名稱內(nèi) 容備注生 產(chǎn)廠房設施和投入水 質(zhì)件環(huán)境保護安全原料來源控制情況原輔料質(zhì)量標準情況已審計原料藥材供應商數(shù)量及供應量主要原料藥材來源其它藥材及輔料來源原料藥材質(zhì)量狀況其它生產(chǎn)技術(shù)工藝生產(chǎn)工藝或技術(shù)的先進性生產(chǎn)工藝或技術(shù)進步情況其它生 產(chǎn) 設 備主要或關(guān)鍵性生產(chǎn)設備情況設備名稱生產(chǎn)廠家先進性生產(chǎn)設備控制系統(tǒng)和自動化情況：項目名稱內(nèi) 容備注質(zhì)量管理狀況質(zhì)量檢驗人員情況質(zhì)量監(jiān)督

4、人員情況質(zhì)量檢驗設備情況生產(chǎn)過程的監(jiān)控點及監(jiān)控狀況質(zhì)量保證體系情況企業(yè)內(nèi)控質(zhì)量標準執(zhí)行國家規(guī)定的質(zhì)量標準企業(yè)內(nèi)控質(zhì) 量標準與國 家標準的比 較指紋圖譜應用情況近三年企業(yè)自檢報告及其它藥學與安全性藥學研究資料或義獻安全性研究資料或義獻臨床研究資料或義獻其它不良反應 監(jiān)測 管理藥品不良反應監(jiān)測情況其它四、申報產(chǎn)品市場情況申才艮產(chǎn)品名稱:項目名稱內(nèi)容備注年年年情況 中報產(chǎn)品銷售收入（不含稅）（萬元）市場占有率用戶滿意程度價格情況劑型：規(guī)格：出廠價：零售價：劑型：規(guī)格：出廠價：零售價：劑型：規(guī)格：出廠價：零售價：劑量費用每日劑量療程劑量每日費用療程費用中報產(chǎn)品執(zhí)行標準部頒 冊頁；2005版藥典頁中報藥品出口創(chuàng)匯情況項目年年年出口金額（萬元）出口地區(qū)數(shù)量其他需說明的其它情況：五、其它企業(yè)同品種情況產(chǎn)品名稱:生產(chǎn)企業(yè)名稱規(guī)格單位零售價格生產(chǎn)工藝特點銷售收入（萬元）年年年六、省級政府藥品價格主管部門審定意