肺心病中醫(yī)治療切入點(diǎn)講解

1、慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期治療難點(diǎn)分析和中醫(yī)治療的切入點(diǎn)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張曉云盧云一.慢性肺心病的相關(guān)概念慢性肺原性心臟病在我國(guó)是常見(jiàn)病,多發(fā)病,平均患病率為0.4-0.47%,推測(cè)我國(guó)的肺心病現(xiàn)有患病人數(shù)為550萬(wàn),由于肺心病是原發(fā)于重癥胸肺、肺血管基礎(chǔ)疾病的晚期并發(fā)病,后期累及心、肺,并發(fā)癥多而復(fù)雜、危重,住院病死率達(dá)12-14.5%左右。肺心病中81.8%的患者由慢性阻塞性肺疾病(COPD發(fā)展而來(lái),隨著近年來(lái)發(fā)病率的增加,肺心病發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)。2007年最新的統(tǒng)計(jì)資料顯示,COPD在美國(guó)每年可導(dǎo)致800萬(wàn)人次門診就診、150萬(wàn)人次急診就診和72.6萬(wàn)人次住院治療;在英國(guó),每25

2、萬(wàn)人當(dāng)中,因COPD急性加重就診的每年就有1.4萬(wàn)人次,其中需住院的有680人次;我國(guó)尚無(wú)完整的統(tǒng)計(jì)資料,據(jù)北部和中部地區(qū)做過(guò)的一個(gè)10萬(wàn)人的調(diào)查表明,6O歲以上人群患病率高達(dá)133O%,預(yù)計(jì)我國(guó)C0PD患者有2500萬(wàn)左右。按照美國(guó)AECOPD的急診人次計(jì)算,我國(guó)每年有468.75萬(wàn)人次需住院治療。因此提倡通過(guò)多種途徑、采用多種方法來(lái)控制COPD,積極而有效的治療肺心病是刻不容緩的。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)肺心病病名,但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),在“肺脹”、“痰飲”、“喘證”等病的論述中可查尋到類似本病的記載。通過(guò)分析古籍所述癥狀,以及以藥測(cè)證等方法,可知它們分別描述了肺心病某階段的一些表現(xiàn)。如靈樞&#

3、183;脹論中有“肺脹者,虛滿而喘咳”及靈樞·經(jīng)脈中有“肺手太陰之脈,是動(dòng)則病肺脹滿,膨膨而喘咳”的認(rèn)識(shí)。素問(wèn)·痹論又云:“肺痹者,煩滿喘而嘔”。素問(wèn)·大奇論“肺之壅,喘而兩胠滿”。素問(wèn)·逆調(diào)論:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”。金匾要略·肺痰肺癰咳嗽上氣病脈證并治中則把本病描述為“上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈”、“咳而上氣,此為肺脹其人喘,目如脫狀”以及“肺脹咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水”。類似于肺心病失代償期呼吸衰竭和心力衰竭的臨床表現(xiàn)。二、肺心病急發(fā)期治療難點(diǎn):1、感染是肺心病急發(fā)期的最重要的原因:導(dǎo)致氣道粘液分泌

4、物增多,粘液潴留造成氣道阻塞,通氣功能障礙,出現(xiàn)低氧血癥、二氧化碳潴留。同時(shí),缺氧及其代謝產(chǎn)物的作用,加快肺組織破壞過(guò)程,加重感染,形成惡性循環(huán)。2、病人營(yíng)養(yǎng)不良,繼發(fā)呼吸肌疲勞:肺心病患者由于長(zhǎng)期處于缺氧、酸中毒及肺氣腫的病理狀態(tài),普遍存在膈肌萎縮,同時(shí)機(jī)體能量消耗增加,胃腸道消化吸收功能障礙,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人不足,機(jī)體分解代謝增加。故在營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上發(fā)生呼吸肌疲勞,而呼吸肌疲勞又導(dǎo)致了原發(fā)病的進(jìn)展和惡化。3、肺動(dòng)脈高壓,右心功能不全:低氧狀態(tài)下,加速有核紅細(xì)胞的成熟以及血紅素和血紅蛋白的合成,引起紅細(xì)胞增多,血液黏度增加,增加肺循環(huán)的阻力,加重肺動(dòng)脈高壓。同時(shí),肺循環(huán)中血小板的激活可以釋放大

5、量的生物活性物質(zhì),及花生四烯酸產(chǎn)物,引起肺血管收縮和細(xì)胞增殖,從而加重肺動(dòng)脈例如血栓素A2高壓,導(dǎo)致右心衰竭。4、電解質(zhì)紊亂、酸鹼失衡:肺心病急發(fā)期患者,已存在嚴(yán)重的缺氧,在合并酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂時(shí),更會(huì)加重呼吸的抑制,使病情急劇惡化,所以,正確處理酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂是搶救呼吸衰竭的重要手段之一。5、免疫力降低,生活質(zhì)量下降。三、中西醫(yī)結(jié)合治療怎樣切入難點(diǎn):1、積極有效控制感染,怎樣控制感染是關(guān)鍵,中醫(yī)宣肺化痰,或加入健脾益肺或加入溫陽(yáng)利水之法:由于感染是肺心病急發(fā)期的最重要的原因,所以對(duì)于抗菌藥物的選擇顯得尤其重要:A.輕度感染:常見(jiàn)病原體為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、莫拉卡他菌、肺炎支原

6、體、肺炎衣原體。通?？梢圆挥每股?若有指征則選擇阿莫西林、四環(huán)素,亦可選擇阿莫西林-克拉維酸、新大環(huán)內(nèi)酯類、左氧氟沙星、莫西沙星。在肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率高的國(guó)家阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸應(yīng)使用高劑量。B.中-重度感染而無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素:除上述A組病原體外,腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌增加。建議口服阿莫西林-克拉維酸,或左氧氟沙星、莫西沙星。若靜脈給藥可選用阿莫西林-克拉維酸、II/III代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星。C.中-重度感染同時(shí)具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素:病原體同B組,另加銅綠假單胞菌。推薦口服環(huán)丙沙星,或靜

7、脈應(yīng)用環(huán)丙沙星/抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、抗假單胞菌碳青霉烯類 聯(lián)合氨基糖苷類。銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素包括下列情形任何兩項(xiàng),即近期住過(guò)醫(yī)院;經(jīng)常<30%;急性加(>4次/年接受抗生素治療或最近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素;FEV1重期曾分離到銅綠假單胞菌或患者存在該菌定植。鑒于細(xì)菌感染在肺心病急發(fā)期的重要作用,抗菌是治療的重要措施。中醫(yī)治療:肺心病急性期稀釋痰液,促進(jìn)痰液引流至關(guān)重要,要鼓勵(lì)患者多變換體位,用手叩背,促進(jìn)排痰,并應(yīng)用中醫(yī)宣肺平喘,化痰止咳之法,正如仁齋直指附遺方論·喘嗽:“有肺虛挾寒而喘者;有肺實(shí)夾熱而喘者;有水氣乘肺而喘者·

8、··如是等類,皆當(dāng)審證而主治之?！惫湃艘嘤小巴庥蟹菚r(shí)之感,內(nèi)有壅塞之氣,膈有膠固之痰”之論。我們根據(jù)上述理論,實(shí)證以宣肺化痰為基本治法,宣肺后氣喘癥狀緩解,肺功能得以改善。肺為五臟六腑之華蓋,主治節(jié),外合皮毛,開(kāi)竅于鼻,主宣發(fā),以清肅下降為順。肺為嬌臟,畏寒熱而惡痰濁,所以宣肺化痰至關(guān)重要。我們以痰濕論治入手,對(duì)于肺脹急性期的治療以痰濕蘊(yùn)肺,肺氣閉郁為基本證型。臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作或晝夜頻咳,痰多易咳或痰粘難以咳出,痰色白稠或黃白相間或膿性痰,胸悶、氣喘,口膩,脘腹脹滿,舌質(zhì)淡、苔白膩、脈弦滑者。治法:宣肺平喘,化痰止咳。應(yīng)用協(xié)定方1號(hào)(麻黃,杏仁,全瓜萎,薤白,法半夏,桔梗

9、,甘草治療(知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;如兼有肺脾兩虛:臨床表現(xiàn)為氣短難續(xù)、乏力、語(yǔ)聲低微或聲音嘶啞、面色萎黃、不思飲食,食已即滿,大便稀溏或虛坐努責(zé),舌淡,脈細(xì)弱。治法:化痰止咳、健脾益肺。應(yīng)用協(xié)定方2號(hào)(協(xié)定方1號(hào)加廣木香,砂仁,陳皮,黨參,云苓,炒白術(shù)治療(知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。如兼有陽(yáng)虛水泛:臨床表現(xiàn)為心慌、心悸、咳而上氣,動(dòng)則喘甚,不能平臥,身腫以下肢為甚,小便短少,顏面晦暗,形寒肢冷,舌淡胖或紫暗,苔白滑,脈沉細(xì)或結(jié)代。治法:化痰止咳、溫陽(yáng)利水。應(yīng)用協(xié)定方3號(hào)(協(xié)定方1號(hào)加+云苓,桂枝,炒白術(shù),澤瀉治療(知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。2、施行營(yíng)養(yǎng)支持療法

10、,中醫(yī)補(bǔ)氣健脾,滲濕化痰是重要的治法:營(yíng)養(yǎng)支持治療方法:A、每日熱卡需要量一般1500大卡;B、熱卡供給物持比:碳水化合物:脂肪=5:5C、旦白質(zhì)需要量=1.21.5g×實(shí)際體重D、血清白旦白<30g/L者,每日靜滴10g白旦白,直到血清白旦白>30gE、血Hb<90g/L,可每日輸100ml新鮮全血,直到血Hb>90g/LF、只要病人一般飲食不能達(dá)到需要量,即増加要素飲食:安素口服G、可靜脈滴注脂肪乳,以保證碳水化合物和脂肪比例。H. 盡量經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng).有助于保持腸道屏障功能,恢復(fù)腸道的完整性,抑制細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng),減少胃腸道出血.中醫(yī)治療:證治匯補(bǔ)·

11、咳嗽云:“又有氣散而脹者,宜補(bǔ)肺,氣逆而脹者,宜降氣,當(dāng)參虛實(shí)而施治”,指出對(duì)肺脹的辨證施治當(dāng)分虛實(shí)兩端,還法東垣之說(shuō),提出“火煉真氣,氣衰而喘氣虛而火入于肺者,補(bǔ)氣為先,六君子湯,補(bǔ)中益氣湯”。如為脾虛夾濕,臨床表現(xiàn)為倦怠乏力,咳嗽痰多,食已即滿,大便稀溏,舌苔厚膩,脈緩細(xì)。治法:補(bǔ)氣健脾、滲濕化痰。應(yīng)用參苓白術(shù)散(黨參、茯苓、白術(shù)、桔梗、陳皮、蓮米、山藥、扁豆、苡仁、砂仁、甘草。如為脾肺氣虛,臨床表現(xiàn)為心累短氣,動(dòng)則尤甚或咳則便遺。治法:調(diào)補(bǔ)脾肺,升陽(yáng)益氣。應(yīng)用六君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏、甘草,補(bǔ)中益氣湯(黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡。3、降低肺動(dòng)脈高壓,

12、改善右心功能:主要通過(guò)改善通氣功能,即氧療、抗感染、痰液引流來(lái)降低肺動(dòng)脈高壓。目前已知血管內(nèi)皮功能減退在肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。正常血管內(nèi)皮及其周圍可釋放一系列血管活性物質(zhì)。其中對(duì)抗肺動(dòng)脈高壓的物質(zhì)主要是一氧化氮(NO、前列環(huán)素(PGI2,而促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓的主要物質(zhì)是血栓素A2(TXA2和內(nèi)皮素1(ET-1。故近來(lái)應(yīng)用前列環(huán)素類藥物;內(nèi)皮素受體拮抗劑;磷酸二酯酶抑制劑的臨床應(yīng)用;一氧化氮和精氨酸。心力衰竭的控制,肺心病的心力衰竭治療與其他心臟病心力竭的治療有其不同之處,因?yàn)榛颊咭话阍诜e極控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多,浮腫消退,腫大的肝縮小、壓痛消失。一

13、般不需加用利尿劑,但對(duì)治療后無(wú)效的重病人可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥。利尿劑,減輕右心負(fù)荷,消除浮腫的作用。宜選用作用輕,小劑量的利尿劑。如氫氯噻嗪25mg, 1-3次/日;尿量多時(shí)用保鉀利尿劑,如氨苯蝶啶50,1-3次/日。利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒,使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮,應(yīng)注意預(yù)防。強(qiáng)心劑,這與處理一般心力衰竭有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小,一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量,同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑,如毒毛花甙k 0.125-0.25mg加入10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧,防治低鉀血癥,以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。應(yīng)用指征是:感染已被控制,呼吸功能已改

14、善,利尿劑不能取得良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人;以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人;出現(xiàn)急性左心衰竭者。血管擴(kuò)張劑,減輕心臟前、后負(fù)荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收縮力,對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果,但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。中醫(yī)治療:金匱要略·痰飲咳嗽并脈證曰:“夫飲有四,何謂也?師曰:有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲。水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲;飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲;飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲;咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。”其臨床表現(xiàn)“水在心,心下堅(jiān)筑,短氣,惡水不欲飲。水在肺,吐涎沫,欲飲水。水在脾

15、,少氣身重。水在肝,脅下支滿,嚏而痛。水在腎,心下悸”?！安√碉嬚?當(dāng)以溫藥和之”。心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之-代表方(茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。病懸飲者,十棗湯主之(芫花、甘遂、大戟。病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之(麻黃、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大棗、石膏,小青龍湯亦主之(麻黃、芍藥、五味子、干姜、桂枝、細(xì)辛、半夏、甘草膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅(jiān),面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之(木防己、石膏、桂枝、人參。臨床上常見(jiàn)痰飲和溢飲，我們?cè)谂R床應(yīng)用協(xié)定方 3 號(hào)治之。 4、改善通氣和缺氧，正確糾正水鹽電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 通氣功能障礙和缺氧是肺心病難

16、以解決的問(wèn)題，必須引起高度的重視，若不 及早糾正缺氧，將使病情迅速惡化。肺心病酸堿失衡類型：呼酸，呼酸+代酸， 呼酸+代酸+代堿，單純呼堿、呼酸少見(jiàn)。 肺心病早期多半是呼酸+代酸，通氣障礙導(dǎo)致呼酸，缺氧無(wú)氧酵解生成乳酸、 感染代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代酸；代償性的呼吸頻率增快導(dǎo)致呼堿，醫(yī)源性的利尿、營(yíng)養(yǎng) 不良導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒。 處理方法是：持續(xù)低流量吸氧。控制感染是關(guān)鍵。應(yīng)用支氣管舒張劑：短效 2-受體激動(dòng)劑較適用于肺心病急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗 膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等。對(duì)于較為嚴(yán)重的患者，可考慮靜脈滴 注茶堿類藥物。清除痰液。必要時(shí)機(jī)械輔助呼吸。可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式給

17、予機(jī) 械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。機(jī)械通氣，無(wú)論是無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng) 方式都只是一種生命支持方式， 在此條件下，通過(guò)藥物治療消除肺心病加重的原 因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。肺心病在急性發(fā)作期多由呼酸合并代酸，電解質(zhì)紊 亂多為細(xì)胞外低氯、低鈉、高鉀，故應(yīng)先改善通氣功能及糾正缺氧，只有在 PH 7.2 時(shí)，才能小劑量、適當(dāng)補(bǔ)堿，以防止堿中毒的發(fā)生，當(dāng)合并呼酸、代堿和 代酸時(shí)，需補(bǔ)鉀，若同時(shí)合并腎功能衰竭，則應(yīng)慎重補(bǔ)鉀。在出入量和血電解質(zhì) 監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡。 中醫(yī)治療：著眼點(diǎn)在兩方面，一是清除痰液，肺心病急性期稀釋痰液，促進(jìn) 痰液引流至關(guān)重要，肺為嬌臟，畏寒

18、熱而惡痰濁，所以宣肺化痰為首選，并以痰 濕蘊(yùn)肺，肺氣閉郁為基本證型，應(yīng)用宣肺平喘，化痰止咳的協(xié)定方 1 號(hào)（三拗湯 和瓜蔞薤白半夏湯和桔梗甘草湯可解除支氣管痙攣，又能稀釋痰液,促進(jìn)氣道分 泌物排出）；如兼有肺脾兩虛證，應(yīng)用化痰止咳、健脾益肺的協(xié)定方 2 號(hào)；如兼 有陽(yáng)虛水泛證，應(yīng)用化痰止咳、溫陽(yáng)利水的協(xié)定方 3 號(hào)。二是糾正低鉀，根據(jù)我 們對(duì)協(xié)定方 1、2、3 號(hào)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，每劑中藥含 K+為 90-110mmol/L,可補(bǔ)充 K+， 防止低鉀性堿中毒；在患者小便量正常的情況下，口服中藥可以得到事半功倍之 效。如果合并腎功能衰竭，則應(yīng)慎重口服中藥。 6 5、肺心病急發(fā)期應(yīng)用中醫(yī)藥可提高臨床綜合療效，增強(qiáng)人體免疫力，提高患者 生活質(zhì)量 具有補(bǔ)益功效的中藥方劑：四君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草） ，六君子 湯（黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、法夏、甘草） ，補(bǔ)中益氣湯（黃芪、白術(shù)、陳皮、 黨參、柴胡、炙升麻、當(dāng)歸、甘草） ，生脈散（人參、麥冬） 、十全大補(bǔ)湯（黃芪、 肉桂、黨參、白