醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議課件

1、醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議1什么是宮頸病變？什么是宮頸病變？（Cervical LesionsCervical Lesions）是一個尚未限定的、比較泛化的概念；是一個尚未限定的、比較泛化的概念；指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷癥、損傷 、腫瘤（含癌前病變）、畸形、腫瘤（含癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等；和子宮內(nèi)膜異位癥等；狹義的宮頸病變更關(guān)注癌前病變和腫瘤。狹義的宮頸病變更關(guān)注癌前病變和腫瘤。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議2宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包

2、括宮頸非典型增生和宮頸原位癌包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌HPV感染和亞臨床濕疣感染和亞臨床濕疣（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）狹義的宮頸病變范疇狹義的宮頸病變范疇醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議3一、細胞學(xué)名稱和概念（一、細胞學(xué)名稱和概念（1 1） TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（高度鱗狀上皮內(nèi)病變（High grade Squamo

3、us Intraepithelial Lesion，HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明確診斷意義的不典型腺細胞（未明確診斷意義的不典型腺細胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議4北京解放軍總醫(yī)院北京解放軍總醫(yī)院田可歌田可歌20072007年年1 1月月子宮頸病變診治的子宮頸病變診治的總結(jié)和建議總結(jié)和建議醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變

4、診治的總結(jié)和建議5一、細胞學(xué)名稱和概念（一、細胞學(xué)名稱和概念（2 2）宮頸上皮內(nèi)病變（宮頸上皮內(nèi)病變（CINCIN）：）：一般認為一般認為CIN、CIN相當于病理組織學(xué)的輕度和中度非典型相當于病理組織學(xué)的輕度和中度非典型增生；增生；CINIII包括了重度非典型增生和原位癌。包括了重度非典型增生和原位癌。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議6一、細胞學(xué)名稱和概念（一、細胞學(xué)名稱和概念（3 3）人乳頭瘤病毒感染（人乳頭瘤病毒感染（HPVIHPVI）HPVI可分可分“低危低?！焙秃?“高危高?！眱蓛山M：組：低危組主要是低危組主要是HPV-6、HPV-11型感型感染，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變；染，與性病

5、濕疣有關(guān)，較少惡變；高危組主要是高危組主要是HPV-16、HPV-18， 與與CIN 關(guān)系密切。關(guān)系密切。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議7二、宮頸病變的流行病學(xué)（二、宮頸病變的流行病學(xué)（1 1）宮頸病變是女性最常見的疾患之一；宮頸病變是女性最常見的疾患之一；宮頸癌是最嚴重的宮頸病變，在婦女癌瘤中宮頸癌是最嚴重的宮頸病變，在婦女癌瘤中的發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二；的發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二；在發(fā)達國家，由于宮頸癌前病變的早期診斷在發(fā)達國家，由于宮頸癌前病變的早期診斷和治療，其發(fā)生率已明顯下降；和治療，其發(fā)生率已明顯下降；在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達國家在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)生率

6、為發(fā)達國家6倍，并且其中倍，并且其中80%的患者確診時已是浸潤癌。的患者確診時已是浸潤癌。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議8醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議9醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議10宮頸病變的大體所見醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議11宮頸癌普查的現(xiàn)狀歐洲在開展宮頸癌普查工作至少已有30至40年。40%-50%的婦女接受正規(guī)的宮頸癌篩查?？傮w上看，宮頸癌死亡率已明顯下降。值得注意的是，歐洲一些國家年輕婦女宮頸癌發(fā)病率有上升趨勢。我國大范圍的宮頸癌普查也有差不多10-15年的歷史。但就我國廣大的婦女人口來說，普查人群的比例還是很小的，大約5%的婦女接受正規(guī)的宮頸癌篩查，不足以

7、引起宮頸癌總發(fā)病率和死亡率的顯著降低。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議12宮頸癌死亡率變化醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議13宮頸癌五年生存率醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議14二、宮頸病變的流行病學(xué)（二、宮頸病變的流行病學(xué)（2 2）近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢，近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢，其原因可能與人乳頭瘤病毒感染（其原因可能與人乳頭瘤病毒感染（HPV）增加有關(guān)。因此，就某種意義上而言，增加有關(guān)。因此，就某種意義上而言，宮頸癌是一種感染性疾病。宮頸癌是一種感染性疾病。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議15二、宮頸病變的流行病學(xué)（二、宮頸病變的流行病學(xué)（3 3）宮頸病變的

8、危險因素：宮頸病變的危險因素：多個性伴或性伴有多個性伴；多個性伴或性伴有多個性伴；早期性行為；早期性行為；性伴有宮頸癌性伴；性伴有宮頸癌性伴；曾經(jīng)患有或正患有生殖道曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPVHPV感染；感染；HIVHIV感染者；感染者；患有其他患有其他STDSTD者；者；醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議16二、宮頸病變的流行病學(xué)（二、宮頸病變的流行病學(xué)（4 4）宮頸病變的危險因素：宮頸病變的危險因素：正在接受免疫抑制劑治療者；正在接受免疫抑制劑治療者；吸煙、毒癮者；吸煙、毒癮者；有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；陰道癌或外陰癌等病史

9、者；低社會經(jīng)濟階層。低社會經(jīng)濟階層。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議17三、宮頸病變的重要性（三、宮頸病變的重要性（1 1）CIN是癌前的病變，介乎于是癌前的病變，介乎于“病理醫(yī)師眼下的病理醫(yī)師眼下的病和病人的病病和病人的病”之間。之間。CINI、CIN和和CINIII發(fā)展為癌的危險分別是發(fā)展為癌的危險分別是15% 、30%和和45%，CINI或或CIN甚至可能甚至可能直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CINIII（包括（包括CIS）階段。）階段。CIN 發(fā)展為原位癌的風(fēng)險為正常的發(fā)展為原位癌的風(fēng)險為正常的20倍，發(fā)倍，發(fā)展為浸潤癌為正常的展為浸潤癌為正常的7倍。倍。醫(yī)藥衛(wèi)

10、生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議18三、宮頸病變的重要性（三、宮頸病變的重要性（2 2）HPV感染及亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力。感染及亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力。單純皰疹病毒單純皰疹病毒型（型（Herpes Simplex Virus，HSH）可使）可使CIN的風(fēng)險增加的風(fēng)險增加2倍、倍、原位癌的風(fēng)險增加原位癌的風(fēng)險增加8倍。倍。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議19三、宮頸病變的重要性（三、宮頸病變的重要性（3 3）宮頸病變的治療可有效地扼制其癌變，即宮頸病變的治療可有效地扼制其癌變，即在在CIN 早期浸潤癌早期浸潤癌 浸潤癌的連續(xù)發(fā)展浸潤癌的連續(xù)發(fā)展過程中，通過治療加以阻斷。過程中，通過治

11、療加以阻斷。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議20四、宮頸病變的檢查和確定四、宮頸病變的檢查和確定臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）細胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、細胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、CCT、TCT、LCTAutopap等）等）陰道鏡檢查陰道鏡檢查活體組織采取和病理組織學(xué)診斷活體組織采取和病理組織學(xué)診斷 DNA檢測分析等檢測分析等醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議21五、診斷五、診斷(1)目的：宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查目的：宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查目的是為了發(fā)現(xiàn)目的是為了發(fā)現(xiàn)CINCIN。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議22五、診斷（五、診斷（2 2）宮頸宮頸/ /

12、陰道細胞學(xué)的篩查陰道細胞學(xué)的篩查ACOGACOG建議：建議：“所有有性活動或年齡超過所有有性活動或年齡超過1818歲歲的婦女，都應(yīng)每年進行一次宮頸細胞學(xué)抹片的婦女，都應(yīng)每年進行一次宮頸細胞學(xué)抹片檢查。當連續(xù)三次或三次以上檢查均獲滿意檢查。當連續(xù)三次或三次以上檢查均獲滿意且正常的結(jié)果，可由醫(yī)生決定對低度危險者且正常的結(jié)果，可由醫(yī)生決定對低度危險者減少檢查次數(shù)減少檢查次數(shù)” ” 。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議23五、診斷（五、診斷（2 2）ASCUSASCUS和和AGCUSAGCUS的處理：的處理：二年內(nèi)每二年內(nèi)每4-64-6個月重復(fù)進行一次宮頸細個月重復(fù)進行一次宮頸細胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，

13、則應(yīng)進行陰道胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)進行陰道鏡檢及活檢，或?qū)m頸管診刮（鏡檢及活檢，或?qū)m頸管診刮（ECCECC）。）。亦有主張所有細胞學(xué)檢查為亦有主張所有細胞學(xué)檢查為ASCUSASCUS和和AGCUSAGCUS的婦女，直接接受陰道鏡檢查。的婦女，直接接受陰道鏡檢查。LSIL、HSIL的處理：的處理：進行陰道鏡檢。進行陰道鏡檢。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議24五、診斷（五、診斷（3 3）宮頸活檢（宮頸活檢（Cervical BiopsyCervical Biopsy）在陰道鏡下進行，事先作碘試驗，選擇病變在陰道鏡下進行，事先作碘試驗，選擇病變最重的部位取材；最重的部位取材；病變是多象限的，

14、主張作多點活檢。病變是多象限的，主張作多點活檢。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議25五、診斷（五、診斷（4 4）頸管診刮（頸管診刮（ECC） 用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。明確病變或癌瘤是否累及頸管。 ECC在下列情況最有意義：在下列情況最有意義：AGCUS；細胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性細胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議26五、診斷（五、診斷（5 5）錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（Cold Knife Conizati

15、on，CKC）和近年流行的環(huán)行電挖）和近年流行的環(huán)行電挖術(shù)（術(shù)（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮頸病變的治療方法。頸病變的治療方法。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議27五、診斷（五、診斷（6 6）診斷性錐切的適應(yīng)證：診斷性錐切的適應(yīng)證：細胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿細胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意；意；ECC陽性或不滿意；陽性或不滿意；細胞學(xué)、陰道鏡檢和活體組織檢查三者細胞學(xué)、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因；不符合或不能解釋其原

16、因；病變面積較大，超過宮頸病變面積較大，超過宮頸1/2者。者。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議28五、診斷（五、診斷（7 7）診斷性錐切的適應(yīng)證：診斷性錐切的適應(yīng)證：老年婦女老年婦女SCJ在頸管內(nèi)或病變延及頸管；在頸管內(nèi)或病變延及頸管；懷疑宮頸腺鱗癌；懷疑宮頸腺鱗癌；宮頸活檢為微小浸潤癌；宮頸活檢為微小浸潤癌；懷疑或不能除外浸潤癌。懷疑或不能除外浸潤癌。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議29五、診斷（五、診斷（8 8）診斷性錐切的注意事項診斷性錐切的注意事項宮頸活檢不能完全代替錐切。宮頸活檢不能完全代替錐切。宮頸錐切在年齡較大者或陰道鏡觀察不見的病例，宮頸錐切在年齡較大者或陰道鏡觀察不見的病

17、例，應(yīng)呈尖錐狀；而對較年輕者或陰道鏡檢不能明確應(yīng)呈尖錐狀；而對較年輕者或陰道鏡檢不能明確者應(yīng)以做蘑菇狀為宜。者應(yīng)以做蘑菇狀為宜。LEEPLEEP亦有其優(yōu)點，可不使用麻醉或僅用局部浸潤亦有其優(yōu)點，可不使用麻醉或僅用局部浸潤麻醉，操作時間短、損傷小、出血少，技術(shù)簡便、麻醉，操作時間短、損傷小、出血少，技術(shù)簡便、費用低等。費用低等。微小浸潤癌、原位癌和妊娠婦女不宜用微小浸潤癌、原位癌和妊娠婦女不宜用LEEPLEEP。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議30五、診斷（五、診斷（9 9）HPVHPV感染的檢查感染的檢查濕疣的主要細胞學(xué)特征：濕疣的主要細胞學(xué)特征：核周空穴細胞（核周空穴細胞（Koilocyt

18、esKoilocytes） ；角化不良細胞；角化不良細胞；濕疣外底層細胞。濕疣外底層細胞。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)進行有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)進行HPV DNAHPV DNA檢測檢測和分型。和分型。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議31子宮頸細胞學(xué)檢查子宮頸細胞學(xué)檢查TBS分類分類不滿意涂片不滿意涂片陰性陰性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期定期復(fù)查復(fù)查陰道鏡檢及組織活檢陰道鏡檢及組織活檢（或頸管診刮，（或頸管診刮，HPV檢查）檢查）二年內(nèi)每二年內(nèi)每36月復(fù)查月復(fù)查陰性陽性重復(fù)檢查重復(fù)檢查醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議32六、宮頸病變的治療六、宮頸病變的治療（1 1）藥物藥物冷凍冷

19、凍電凝電凝激光激光電切電切手術(shù)等手術(shù)等醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議33六、宮頸病變的治療（六、宮頸病變的治療（2 2）CINCIN的患者中，的患者中，65%65%的病變可以自行消退；的病變可以自行消退；20% 20% 的病變持續(xù)存在，保持不變；只有的病變持續(xù)存在，保持不變；只有15%15%的的病變會進展。病變會進展。對對CINCIN的患者可給予物理治療。如果病人愿的患者可給予物理治療。如果病人愿意，在條件許可情況下，可以進行定期檢查、意，在條件許可情況下，可以進行定期檢查、嚴密監(jiān)測。嚴密監(jiān)測。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議34六、宮頸病變的治療（六、宮頸病變的治療（3 3）CINCI

20、N應(yīng)進行物理治療，如冷凍、電凝、激光等應(yīng)進行物理治療，如冷凍、電凝、激光等這些方法各有其優(yōu)缺點，但有效性無顯著差這些方法各有其優(yōu)缺點，但有效性無顯著差異異共同缺憾是不能保留組織標本共同缺憾是不能保留組織標本LEEPLEEP也可用于也可用于CINCIN的治療的治療效果與物理治療相似效果與物理治療相似能夠保留組織標本作病理檢查，不會漏掉一能夠保留組織標本作病理檢查，不會漏掉一小部分未發(fā)現(xiàn)的宮頸原位癌或微小浸潤癌小部分未發(fā)現(xiàn)的宮頸原位癌或微小浸潤癌醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議35六、宮頸病變的治療（六、宮頸病變的治療（4 4）CIN IIICIN III有有45%45%65%65%可發(fā)展為可發(fā)

21、展為CISCIS或合并存在。或合并存在。故應(yīng)行錐切，同時可除外浸潤癌。年齡較大故應(yīng)行錐切，同時可除外浸潤癌。年齡較大者亦可直接行全子宮切除術(shù)。者亦可直接行全子宮切除術(shù)。LEEPLEEP只適于重度非典型增生，而不宜用于原只適于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。位癌。LEEPLEEP治療治療CISCIS后復(fù)發(fā)率是后復(fù)發(fā)率是29%29%，而，而CKCCKC后后復(fù)發(fā)率僅為復(fù)發(fā)率僅為6%6%。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議36六、宮頸病變的治療（六、宮頸病變的治療（5 5）宮頸病變治療的注意事項宮頸病變治療的注意事項依據(jù)依據(jù)CINCIN級別，明確診療原則，使治療規(guī)級別，明確診療原則，使治療規(guī)范化。范

22、化。根據(jù)病人的年齡、婚育狀況、病變程度、根據(jù)病人的年齡、婚育狀況、病變程度、范圍、級別，以及隨診、技術(shù)條件等進范圍、級別，以及隨診、技術(shù)條件等進行綜合考慮，做到治療個體化。行綜合考慮，做到治療個體化。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議37六、宮頸病變的治療（六、宮頸病變的治療（6 6）宮頸病變治療的注意事項宮頸病變治療的注意事項任何級別的任何級別的CIN，任何手段的治療后，均，任何手段的治療后，均應(yīng)進行細胞學(xué)隨診。應(yīng)進行細胞學(xué)隨診。術(shù)后術(shù)后3-6個月進行第一次復(fù)查，并確定日個月進行第一次復(fù)查，并確定日后的隨診計劃。后的隨診計劃。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議38陰道鏡檢陰道鏡檢組織活檢組織

23、活檢頸管診刮頸管診刮宮頸病變宮頸病變細胞學(xué)細胞學(xué)陰性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生重度非典型增生原位癌原位癌錐切或錐切或全子宮切除全子宮切除LEEP物理治療物理治療（冷凍、電凝、激光）（冷凍、電凝、激光）定期復(fù)查定期復(fù)查診斷結(jié)果處理醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議39七、宮頸浸潤癌七、宮頸浸潤癌醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議40(1)宮頸癌的自然史HPV-related ChangesNormal CervixLow-Grade SIL (Atypia, CIN I)High-Grade SIL (CIN II, III/CIS)Invasive CancerHPV

24、InfectionCofactors High-Risk HPV (Types 16, 18, etc.)About 60% regress within 2-3 yrsAbout 15% progress within 3-4 yrs30% - 70% progress within 10 yrs醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議41(2)播散與轉(zhuǎn)移途徑由于宮頸上皮層缺乏淋巴管及血管，基底膜是組織學(xué)屏障，由于宮頸上皮層缺乏淋巴管及血管，基底膜是組織學(xué)屏障，能阻止癌細胞的浸潤，故原位癌不發(fā)生轉(zhuǎn)移，原位癌轉(zhuǎn)變能阻止癌細胞的浸潤，故原位癌不發(fā)生轉(zhuǎn)移，原位癌轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫚r，癌可擴散，主要轉(zhuǎn)移途徑為：

25、為浸潤癌時，癌可擴散，主要轉(zhuǎn)移途徑為：1)直接蔓延：向陰道蔓延，并向上蔓延累及宮腔，穿透宮直接蔓延：向陰道蔓延，并向上蔓延累及宮腔，穿透宮壁，發(fā)生腹腔擴散。向?qū)m旁組織蔓延侵犯雙側(cè)主韌帶及骶壁，發(fā)生腹腔擴散。向?qū)m旁組織蔓延侵犯雙側(cè)主韌帶及骶韌帶，整個盆腔可形成堅硬的癌灶，呈韌帶，整個盆腔可形成堅硬的癌灶，呈“冰凍骨盆冰凍骨盆”。2)淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移：宮頸癌灶基底淋巴管宮頸癌灶基底淋巴管宮旁淋巴結(jié)一閉宮旁淋巴結(jié)一閉孔區(qū)淋巴結(jié)孔區(qū)淋巴結(jié)髂內(nèi)、外區(qū)淋巴結(jié)髂內(nèi)、外區(qū)淋巴結(jié)髂總區(qū)淋巴結(jié)髂總區(qū)淋巴結(jié)腹主動腹主動脈旁淋巴結(jié)脈旁淋巴結(jié)鎖骨上窩淋巴結(jié)。鎖骨上窩淋巴結(jié)。宮頸癌灶淋巴管宮頸癌灶淋巴管骶前骶前區(qū)淋

26、巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)主動脈下淋巴結(jié)。主動脈下淋巴結(jié)。3)血道轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)于晚期或分化差的患者，可擴散到肺、血道轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)于晚期或分化差的患者，可擴散到肺、肝、腎、骨、腦、皮膚等部位。肝、腎、骨、腦、皮膚等部位。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議42(3)癥狀1陰道流血陰道流血 約有約有814的患者有陰道流血癥狀。開始的患者有陰道流血癥狀。開始常為性交、排便、活動或婦科檢查后出血，初期多為少量，常為性交、排便、活動或婦科檢查后出血，初期多為少量，并經(jīng)常自行停止；到了晚期病灶較大則表現(xiàn)為多量出血，并經(jīng)常自行停止；到了晚期病灶較大則表現(xiàn)為多量出血，甚至量多危及生命，年輕患者可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)周甚至量多危及

27、生命，年輕患者可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多等，老年患者則常表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流期縮短、經(jīng)量增多等，老年患者則常表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量或少或多。血，量或少或多。2白帶增多白帶增多 約有約有823的患者有各種不同情況和程度的患者有各種不同情況和程度的白帶增多，呈白色、淡黃、血性或膿血性等，稀薄似水的白帶增多，呈白色、淡黃、血性或膿血性等，稀薄似水樣或米泔水樣，腥臭。晚期患者并發(fā)感染則呈惡臭或膿性。樣或米泔水樣，腥臭。晚期患者并發(fā)感染則呈惡臭或膿性。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議43癥狀3壓迫癥狀壓迫癥狀 宮頸癌至晚期，由于腫瘤增大，可出現(xiàn)各種宮頸癌至晚期，由于腫瘤增大，可出現(xiàn)各種壓

28、迫癥狀，疼痛發(fā)生率為壓迫癥狀，疼痛發(fā)生率為411，多見于，多見于、期患者。期患者。繼發(fā)癥狀繼發(fā)癥狀:若病灶侵犯盆腔結(jié)締組織，骨盆壁，壓迫輸尿管、若病灶侵犯盆腔結(jié)締組織，骨盆壁，壓迫輸尿管、直腸和坐骨神經(jīng)時，壓迫癥狀常見下腹痛、腰痛，尿頻、直腸和坐骨神經(jīng)時，壓迫癥狀常見下腹痛、腰痛，尿頻、尿急、肛門墜脹感、里急后重、下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛等；尿急、肛門墜脹感、里急后重、下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛等；癌灶壓迫或侵犯輸尿管，嚴重時而導(dǎo)致輸尿管梗阻，腎盂癌灶壓迫或侵犯輸尿管，嚴重時而導(dǎo)致輸尿管梗阻，腎盂積水，腎功能損害等，最后導(dǎo)致尿毒癥則死亡。積水，腎功能損害等，最后導(dǎo)致尿毒癥則死亡。4全身癥狀全身癥狀 病人

29、至晚期除繼發(fā)如尿毒癥等全身癥狀外，病人至晚期除繼發(fā)如尿毒癥等全身癥狀外，往往出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱、全身衰竭、惡病質(zhì)等臨床表往往出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱、全身衰竭、惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)。現(xiàn)。5轉(zhuǎn)移癥狀轉(zhuǎn)移癥狀 除淋巴轉(zhuǎn)移外，較多見于肺轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移及除淋巴轉(zhuǎn)移外，較多見于肺轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。骨轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議44(4)體征宮頸癌宮頸癌-般可分為外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型，其體般可分為外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型，其體征因各型差異而不同。征因各型差異而不同。1外生型外生型 最常見病灶向外生長，起初為息肉樣或乳頭狀最常見病灶向外生長，起初為息肉

30、樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展為向陰道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生隆起，繼而發(fā)展為向陰道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生物，組織脆，觸之易出血。物，組織脆，觸之易出血。2內(nèi)生型內(nèi)生型 癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤，使宮頸擴張糜爛，癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤，使宮頸擴張糜爛，整個宮頸段膨脹呈桶狀。整個宮頸段膨脹呈桶狀。3潰瘍型潰瘍型 外生及內(nèi)生型病灶如繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫外生及內(nèi)生型病灶如繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞，形如火山口。落形成凹陷性潰瘍或空洞，形如火山口。4頸管型頸管型 癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管，侵入癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮下段供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋

31、巴結(jié)，不同于宮頸及子宮下段供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)，不同于內(nèi)生型，后者是由特殊的浸潤性生長擴散到宮頸管。內(nèi)生型，后者是由特殊的浸潤性生長擴散到宮頸管。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議45醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議46(6)治療原則及治療方案的選擇治療原則：治療原則：一方面應(yīng)根據(jù)患者的年齡，全身狀況，重要器官功能以及一方面應(yīng)根據(jù)患者的年齡，全身狀況，重要器官功能以及對擬采用的治療方法的承受能力。對擬采用的治療方法的承受能力。另一方面應(yīng)根據(jù)腫瘤的情況包括臨床分期，腫瘤范圍，病另一方面應(yīng)根據(jù)腫瘤的情況包括臨床分期，腫瘤范圍，病理類型全面考慮，權(quán)衡各種治療方法的利弊。理類型全面考慮，權(quán)衡

32、各種治療方法的利弊。治療方法：為手術(shù)、放療和化療以及多種手段的綜合治療。治療方法：為手術(shù)、放療和化療以及多種手段的綜合治療。早期患者（早期患者（0IIa）以手術(shù)治療為主。中晚期則以放療為）以手術(shù)治療為主。中晚期則以放療為主，對不宜手術(shù)的早期患者亦可采用放射治療。化療則適主，對不宜手術(shù)的早期患者亦可采用放射治療?；焺t適用于晚期及復(fù)發(fā)患者的綜合治療或姑息治療。用于晚期及復(fù)發(fā)患者的綜合治療或姑息治療。 醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議47(7)難點與對策目前治療子宮頸癌的單一方法都有其不足之處，如手術(shù)治目前治療子宮頸癌的單一方法都有其不足之處，如手術(shù)治療雖然是治療宮頸癌的重要方法之一，對多數(shù)早期

33、患者療雖然是治療宮頸癌的重要方法之一，對多數(shù)早期患者可達到根治的目的，但如手術(shù)中殘留少量癌組織，尤其是可達到根治的目的，但如手術(shù)中殘留少量癌組織，尤其是存在于宮頸周圍或轉(zhuǎn)移至遠處的亞臨床病灶，可造成術(shù)后存在于宮頸周圍或轉(zhuǎn)移至遠處的亞臨床病灶，可造成術(shù)后的局部復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；的局部復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；此外，手術(shù)時亦有可能造成局部癌細胞種植及血行或淋巴此外，手術(shù)時亦有可能造成局部癌細胞種植及血行或淋巴播散，故有可能引起局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。新輔助化療可播散，故有可能引起局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。新輔助化療可能有幫助。能有幫助。子宮頸癌放射治療也是主要的治療手段，但也可因某些原子宮頸癌放射治療也是主要的

34、治療手段，但也可因某些原因使治療效果不理想，如：部分腫瘤或盆腔淋巴結(jié)在放射因使治療效果不理想，如：部分腫瘤或盆腔淋巴結(jié)在放射治療時被遺漏或照射劑量不夠；某些病理類型的癌組織對治療時被遺漏或照射劑量不夠；某些病理類型的癌組織對放射線不敏感；放射治療前已存在亞臨床遠處轉(zhuǎn)移灶；因放射線不敏感；放射治療前已存在亞臨床遠處轉(zhuǎn)移灶；因嚴重的放射反應(yīng)，如膀胱、直腸等臟器的嚴重反應(yīng)，致使嚴重的放射反應(yīng)，如膀胱、直腸等臟器的嚴重反應(yīng)，致使放射治療終止或無法達到根治劑量。放射治療終止或無法達到根治劑量。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議48難點之一：如何提高子宮頸癌的治愈率1、 手術(shù)與放療的綜合治療子宮頸癌手術(shù)前

35、放射：子宮手術(shù)與放療的綜合治療子宮頸癌手術(shù)前放射：子宮頸癌術(shù)前放射可以減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的治愈頸癌術(shù)前放射可以減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的治愈率，這是近率，這是近40年來子宮頸癌治療的重要進展。年來子宮頸癌治療的重要進展。2、 手術(shù)與抗癌藥物的綜合治療子宮頸癌術(shù)后死亡的原手術(shù)與抗癌藥物的綜合治療子宮頸癌術(shù)后死亡的原因，多為癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)是由于手術(shù)不徹底，癌細因，多為癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)是由于手術(shù)不徹底，癌細胞殘留在原發(fā)部位，以后發(fā)展為能檢出的腫瘤。轉(zhuǎn)移則是胞殘留在原發(fā)部位，以后發(fā)展為能檢出的腫瘤。轉(zhuǎn)移則是手術(shù)前或術(shù)時癌細胞已離開原發(fā)灶，通過組織間隙、淋巴手術(shù)前或術(shù)時癌細胞已離

36、開原發(fā)灶，通過組織間隙、淋巴管、血管遷移至其他部位種植。管、血管遷移至其他部位種植。3、 放射治療與抗癌藥物的綜合治療放射治療是當前治放射治療與抗癌藥物的綜合治療放射治療是當前治療子宮頸癌的主要手段，而且放療技術(shù)也不斷提高，但放療子宮頸癌的主要手段，而且放療技術(shù)也不斷提高，但放射治療和手術(shù)治療一樣，是一個局部性的治療，癌的復(fù)發(fā)射治療和手術(shù)治療一樣，是一個局部性的治療，癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是一個難題。和轉(zhuǎn)移仍是一個難題。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議49難點之二：如何提高子宮頸癌的早期 診斷率以改善遠期療效對廣大育齡婦女進行有關(guān)宮頸癌發(fā)病知識的科普宣對廣大育齡婦女進行有關(guān)宮頸癌發(fā)病知識的科普宣傳

37、，使大家認識到宮頸癌是一種可防可治的疾病。傳，使大家認識到宮頸癌是一種可防可治的疾病。與各社會群體建立緊密的互動聯(lián)系，動員婦保、工與各社會群體建立緊密的互動聯(lián)系，動員婦保、工會、保險業(yè)等多領(lǐng)域關(guān)注宮頸癌的預(yù)防、普查。會、保險業(yè)等多領(lǐng)域關(guān)注宮頸癌的預(yù)防、普查。及時有效地治療各種陰道炎、宮頸炎，阻斷宮頸癌及時有效地治療各種陰道炎、宮頸炎，阻斷宮頸癌前病變的進展。前病變的進展。對普查中發(fā)現(xiàn)的異常宮頸病變進行嚴密的跟蹤治療對普查中發(fā)現(xiàn)的異常宮頸病變進行嚴密的跟蹤治療和隨訪。和隨訪。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議50(8)手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證原則上限于手術(shù)適應(yīng)證原則上限于0IIa期患者。特殊情期患者。

38、特殊情況另作考慮。腫瘤體積較大者，可采用術(shù)前況另作考慮。腫瘤體積較大者，可采用術(shù)前髂內(nèi)動脈灌注化療或腔內(nèi)放療以縮小腫瘤體髂內(nèi)動脈灌注化療或腔內(nèi)放療以縮小腫瘤體積后再進行手術(shù)，效果滿意。積后再進行手術(shù)，效果滿意。年輕、卵巢無病變者，可以保留卵巢。年輕、卵巢無病變者，可以保留卵巢。高齡患者、體弱或伴嚴重心、肝、腎等器官高齡患者、體弱或伴嚴重心、肝、腎等器官疾病者，選擇手術(shù)治療應(yīng)慎重。疾病者，選擇手術(shù)治療應(yīng)慎重。 醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議51廣泛性宮頸切除術(shù)適用于一些有生育要求的早期宮頸癌患者。適用于一些有生育要求的早期宮頸癌患者。其優(yōu)點是保留生育功能，已有術(shù)后成功妊娠其優(yōu)點是保留生育功能，已有術(shù)后成功妊娠的病例。國內(nèi)近年來已逐步開展，對預(yù)后的的病例。國內(nèi)近年來已逐步開展，對預(yù)后的影響尚需要進一步評價。盆腔手術(shù)可經(jīng)腹腔影響尚需要進一步評價。盆腔手術(shù)可經(jīng)腹腔鏡完成，可減少開腹手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。鏡完成，可減少開腹手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。醫(yī)藥衛(wèi)生子宮頸病變診治的總結(jié)和建議52次廣泛全子宮切除術(shù)其基本步驟雖與筋膜外全子宮切除術(shù)術(shù)式相其基本步驟雖與筋膜