內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)章節(jié)總結(jié)

1、胃食管反流?。℅ERD）：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起的不適癥狀和 改變。包括：反流性食管炎 RE,非糜爛性反流病 NERD，Barrett食管。 病因：1、 抗反流功能降低：下食管括約?。↙ES壓力降低<6mmHg ；一過性食管下括約肌松弛； 胃食管交界處結(jié)構(gòu)改變。2、 食管對反流物的清除能力下降：食管裂孔疝因LES在橫膈上，膈肌松弛時發(fā)生反流。3、食管粘膜防御作用減弱4、食管感覺異常5、胃排空延遲，胃內(nèi)容增多了6、其他，如妊娠臨床表現(xiàn)：1、反流：如反酸，曖氣。2、燒心，胸骨后疼痛，吞咽困難。3、食管外刺激癥狀，如咳嗽、哮喘。4、并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、癌變。Barre

2、tt食管：食管與胃交界處的齒狀線 代替，有惡變傾向（腺癌）。洛杉磯分級：0級：為正常粘膜；A級： C級：粘膜破壞<75% ； D級：粘膜破壞 內(nèi)鏡檢查是診斷的一線方法，還可 鑒別診斷：（或）組織學(xué)2cm以上的食管粘膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所粘膜破壞5mm ； B級：有融合，粘膜破壞 5mm ；>75%24h食管PH檢測，食管測壓 LES<6mmHg等；治療原則: 護(hù)胃黏膜,燒心功能性燒心或非酸反流胸痛一一冠心病 吞咽困難一一食管癌等 內(nèi)鏡下食管下段炎癥克羅恩病、結(jié)核等 癥狀不典型一一排除原發(fā)性咽喉或肺部疾病 控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。促進(jìn)胃動力；內(nèi)鏡下；胃

3、底折疊術(shù)）（一般；抑酸 PPI,抗酸，保食管癌（Carcinoma of esophagus ）是原發(fā)于食管胃交界近端的上皮類的惡性腫瘤，以鱗狀、腺 癌多見，進(jìn)行性吞咽困難為其典型的臨床表現(xiàn)。早期食管癌分四型：隱伏型；糜爛型；斑塊型；乳頭型。中晚期食管癌：分為髓質(zhì)型、草傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。轉(zhuǎn)移：主要是淋巴轉(zhuǎn)移；直接擴散鄰近器官組織；壁內(nèi)擴散；血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨、腎上腺、腦、脊柱。臨床表現(xiàn)：早期 胸骨后不適，進(jìn)食吞咽停滯感；中晚期 進(jìn)行性加重的吞咽困難、反流、疼痛、出血、其他如心包炎等。胃炎(gastritis)是指任何病因引起胃粘膜炎癥，分急性胃炎和慢性胃炎。而僅有上皮損傷和細(xì)

4、胞再生則一般稱為胃病。上皮損傷一一粘膜炎癥一一上皮細(xì)胞再生急性胃炎(acute gastritis)是由多種病因引起的急性胃粘膜炎癥。臨床常急性發(fā)病，有明顯上 腹部癥狀。分類為急性糜爛出血性胃炎、急性幽門螺桿菌胃炎、除幽門螺桿菌感染以外急性胃炎。病因是1、急性應(yīng)激，如大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、休克、大面積燒傷等2、化學(xué)性損傷，如非甾體類抗炎藥，酒精等臨床表現(xiàn)：上消化道出血；惡心嘔吐；上腹部不適或疼痛。可以以嘔血、黑便為首發(fā)癥狀。診斷：出血后24-48h胃鏡檢查。慢性胃炎：主要是由幽門螺桿菌(H. pylori)感染所引起的胃粘膜慢性炎癥，多數(shù)是以胃竇為 主的全胃炎。中國共識分類一一慢性胃炎分類

5、：非萎縮性、萎縮性、特殊類型(萎縮性胃炎又分為多灶萎縮性、自身免疫性萎縮性)幽門螺桿菌機制 尿素酶分解尿素產(chǎn)生的毒素直接損傷胃粘膜上皮細(xì)胞 H. pylori誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放IL-8,誘發(fā)炎癥反應(yīng) H. pylori激發(fā)的免疫反應(yīng)可損傷胃粘膜細(xì)胞胃萎縮：當(dāng)泌酸腺完全萎縮，全部為化生性腺體替代A型萎縮性胃炎：胃體萎縮為主的慢性胃炎，又稱自身免疫性胃炎。VitB12慢性胃炎病理6種變量：H. Pylori;炎癥；活動性；萎縮；化生(腸化生和假幽門腺化生) 異型增生或上皮內(nèi)瘤變(胃癌癌前病變) 腸化生：指腸腺樣腺體替代了胃固有腺體。假幽門腺化生：指泌酸腺的頸粘液細(xì)胞增生，形成幽門腺樣腺體，它與幽門腺

6、在組織學(xué)上 一般難以區(qū)別，需根據(jù)活檢部位作出判斷。臨床表現(xiàn)：多無癥狀，非特異性消化不良，惡心、反酸、曖氣，上腹疼痛，出血等根除H. pylori對象：有明顯異常(指胃粘膜糜爛、中至重度萎縮、中至重度腸化、不典型 增生)的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴有糜爛性十二指腸炎；常規(guī)治療療效差者；消化性潰瘍(peptic ulcer)指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰 瘍。分為胃潰炎 GU和十二指腸潰瘍 DU。幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。 HP感染致潰瘍的機制：HP毒力因子誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/修復(fù)機制；造成了胃十二指腸粘膜損HP感染可增加胃泌素和胃酸

7、的分泌，增強了侵襲因素； 這兩方面的協(xié)同作用改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡， 害和潰瘍形成。球部：DU多發(fā)生在球部，前壁常見球后潰瘍：偶爾潰瘍見于球部以下部位對吻潰瘍：在十二指腸球部或胃的前后壁相對應(yīng)處同時發(fā)生的潰瘍 復(fù)合潰瘍：胃和十二指腸均有潰瘍發(fā)生者胃部：GU可發(fā)生于胃的任何部位巨大潰瘍 （DU>2cm， GU>3cm） 多發(fā)性潰瘍： 大多是單發(fā)，少數(shù)可有 2個或 2 個以上潰瘍并存。 臨床表現(xiàn)： 節(jié)律性、 周期性疼痛。 疼痛多位于上腹中部、 偏右或偏左。 還有燒心、 上腹飽脹、 惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀、體重減輕等。DU 的疼痛 常在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直

8、至下餐進(jìn)食或服用抗酸劑后緩解?？砂l(fā)生夜間 疼痛。GU的疼痛 多在餐后1h內(nèi) 出現(xiàn)，經(jīng)12h后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)現(xiàn)上 述節(jié)律。上腹疼痛發(fā)作可在持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后， 繼以較長時間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。 潰瘍一年 四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。特殊類型：無癥狀性潰瘍：無任何癥狀，多在內(nèi)鏡或X線鋇餐檢查時發(fā)現(xiàn)，老年人多見。老年人消化性潰瘍：多為胃潰瘍。胃、十二指腸復(fù)合潰瘍：十二指腸潰瘍多先于胃潰瘍出現(xiàn)。 幽門管潰瘍：胃遠(yuǎn)端幽門管潰瘍，但缺乏典型潰瘍的節(jié)律性和周期性。 十二指腸球后潰瘍：夜痛和背部放射痛多見，易并發(fā)出血。難治性潰瘍：一般指正規(guī)治療一定時間（GUI2周，DU8

9、周）后，胃鏡檢查確定未愈的潰瘍和 （或） 愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。 （根除幽門螺桿菌可以痊愈） 幽門螺桿菌檢測：侵入性實驗一一快速尿素酶試驗RUT （首選）非侵入實驗一一13C或14C尿素呼氣試驗（首選用于復(fù)查、敏感性高） 診斷： 周期性節(jié)律性上腹部疼痛。X線鋇劑造影一一龕影。內(nèi)鏡檢查分3期一一活動期A、愈合期H、瘢痕期SoGU患者的胃酸分泌正?；虻?，部分DU患者增多，目前胃液分析主要用于胃泌素瘤的輔助診斷 血清胃泌素值一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高，胃酸高，胃泌素低；胃泌素瘤時 則兩者同時升高。鑒別診斷： 與上腹疼痛癥狀的疾病鑒別 如膽石癥等與表現(xiàn)為消化性潰瘍的胃泌素瘤鑒別（卓艾綜

10、合征，即為胃泌素瘤，是胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致）并發(fā)癥 為出血、穿孔、胃出口梗阻、癌變 治療一般治療，生活規(guī)律勞逸結(jié)合避免緊張消除焦慮。根除 HpyIori 治療方案一種 PPI一種鉍劑克拉霉素阿莫西林 （或四環(huán)素 ） 甲硝唑 （或替硝唑 ）PPI+兩種抗生素PPI+鉍+二種抗生素（ 1 ）治療方案基礎(chǔ)：三聯(lián)療法：四聯(lián)療法：建議：四聯(lián) 時間 10-14 天 初次治療應(yīng)含克拉霉素根除 hp 后是否需要繼續(xù)治療 潰瘍面積小，療程達(dá)到兩周，治療后癥狀消失可不繼續(xù)；治療2-4 周。后未曾緩解或有并發(fā)癥者，需要抗?jié)冎委?難治性潰瘍停藥4周后需要復(fù)查。 抑酸抗酸，保護(hù)胃黏膜。內(nèi)科治療無效、穿孔、

11、出血、懷疑癌變應(yīng)外科手術(shù)治療。（主要人型腸結(jié)核（in test inaltuberculosis）:結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染經(jīng)口感染，多為繼發(fā)，主要位于回盲部）分型為：潰瘍型、增生型、混合型。（潰瘍型特點為穿孔，增生型為梗阻）臨床表現(xiàn)：右下腹痛、腹瀉（潰瘍型主要表現(xiàn)）和便秘（增生型主要表現(xiàn)） 核毒血癥狀、腸外結(jié)核表現(xiàn)多為腸梗阻 診斷： 青壯年患者患有腸外結(jié)核的；臨床表現(xiàn)； 跳躍征象： 鋇劑造影于病變腸段呈激惹征象， 腸段則鋇劑充盈良好； 結(jié)核菌素試驗陽性； 結(jié)腸鏡檢，小腸內(nèi)鏡，膠囊內(nèi)鏡（腸梗阻者禁用） 抗結(jié)核治療（2 6周）有效。、腹部腫塊、結(jié)排空很快，充盈不佳，而在病變的上、

12、下;實驗性診斷：對高度懷疑腸結(jié)核的病例,結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。 分型為：滲出、粘連、干酪、混合。前兩型多見。途徑：1腹水；腹瀉；腸漏等腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常 見的直接原發(fā)病灶腹腔內(nèi)干酪樣壞死病灶破潰，可引起急性彌漫性腹膜炎少數(shù)病例由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴 結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn):全身癥狀：結(jié)核毒血癥，主要是發(fā)熱盜汗。后期有營養(yǎng)不良； 腹痛；腹部觸診柔韌感，壓痛反跳痛；腹部腫塊； 診斷：青壯年，有結(jié)核病史，伴有其它

13、器官結(jié)核證據(jù)（和）腹部包 發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或塊、腹部壓痛或（和）腹壁柔韌感 腹腔穿刺腹水，為草黃色滲出液，自然凝固，少為淡血色，偶見乳糜性比重：1. 016 蛋白質(zhì)：25g/L以上白細(xì)胞計數(shù)：500*106 / L,以淋巴細(xì)胞為主血清-腹水白蛋白梯度 SAAG 11G/L腺苷脫氨酶ADA活性增高細(xì)菌培養(yǎng)陰性腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞 x線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 結(jié)核菌素皮膚試驗呈強陽性。鑒別診斷：以腹水為主要表現(xiàn)如肝硬化腹水，為漏出液。 腹部包塊：克羅恩病 引起發(fā)熱的其他疾病消化道以屈氏韌帶（Treitz）為界分上消化道出血、下消化道出血。急性大量出血（acut

14、e massive bleeding），消化道短時間內(nèi)大量出 血稱急性大量出血 ，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙。隱性出血（occult bleeding），臨床上肉眼不能觀察到糞便異常，僅有糞便隱血試驗陽性結(jié)果或（和）存在缺鐵性貧血。臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便一般表現(xiàn)為頭昏、急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。貧血和血象變化，紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白濃度降低，網(wǎng)織細(xì)胞增多。發(fā)熱：上消化道大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5C, 持續(xù)3 5天降至正常。氮質(zhì)血癥：在上

15、消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高。一、排除呼吸道出血引起的咯血，排除口鼻咽喉出血，排除進(jìn)食引起的黑便。二、定位診斷，判斷是上消化道還是下消化道出血，可胃鏡檢查，胃液檢查已不常診斷：三、糞便隱血試驗陽性黑糞 嘔血 出血量不超過每日消化道出血5 10ml,每日出血量50 100ml 胃內(nèi)儲積血量在 250 300ml400ml時不起全身癥狀。出血量超過400 500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，頭昏、心慌、乏力 短時間內(nèi)出血量超過 1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。四、出血是否停止的判斷黑便：腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo) 出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計