病歷書寫與診斷思維

1、周次第 周授課內(nèi)容病歷書寫及診斷思維方法授課方式理論授課地點(diǎn)多媒體教室教學(xué)時(shí)數(shù)4學(xué)時(shí)教學(xué)目的及要求知識(shí)目標(biāo)：掌握病歷書寫內(nèi)容與格式；熟悉臨床診斷步驟與思維方法。能力目標(biāo)：能對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析，做出初步診斷，能規(guī)范書寫完整病歷。素質(zhì)目標(biāo)：具有求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)重 點(diǎn)：病歷書寫的格式與內(nèi)容；診斷內(nèi)容。難 點(diǎn)：病歷書寫的格式與內(nèi)容；診斷內(nèi)容。教具多媒體+板書教學(xué)方法講授法+案例分析法+討論法教 學(xué) 過 程 設(shè) 計(jì)時(shí)間分配一、復(fù)習(xí)上一節(jié)課，導(dǎo)入新課二、介紹教學(xué)目的、要求、重點(diǎn)及難點(diǎn)三、授課內(nèi)容：（一）病歷書寫 1、病歷書寫的基本規(guī)則和要求 2、病歷書寫的種類、格式和

2、內(nèi)容（二）臨床診斷思維方法 1、診斷疾病的步驟2、臨床思維方法3、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求四、小結(jié)5分鐘10分鐘155分鐘90分鐘25分鐘65分鐘65分鐘15分鐘15分鐘35分鐘10分鐘教 學(xué) 內(nèi) 容批 注（一）病歷書寫1、病歷書寫的基本規(guī)則和要求（1）定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，包括門（急）診病歷和住院病歷。（2）病歷的重要性：病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；可作為考核臨床實(shí)

3、際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。（3）病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)，記錄及時(shí)；格式統(tǒng)一，項(xiàng)目完整；用詞規(guī)范，準(zhǔn)確恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。字跡工整，清晰可辨；審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；注重法律意識(shí)，尊重患者權(quán)利。2、病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容（1）門診病歷 初診病歷：門診手冊(cè)封面項(xiàng)目，就診醫(yī)院、科別，就診日期，主要病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果，初步診斷，處理意見，醫(yī)師簽名（全名）。復(fù)診病歷：患者病情變化及治療反應(yīng)，前一次就診后各種實(shí)驗(yàn)室和器械檢查結(jié)果，進(jìn)一步的檢查及治療等。已確診者，可不必再寫診斷。急診病歷：就診時(shí)間（精確到

4、分鐘），主訴，扼要病史，神志及生命征，重要體征，化驗(yàn)及影像學(xué)等檢查結(jié)果，診斷，搶救措施與搶救經(jīng)過（注明時(shí)間）。若急診搶救無效死亡者，應(yīng)記錄死亡時(shí)間、死亡診斷與死亡原因。（2）住院病歷包括完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等（具體格式及示例，見課本P455-461）。因相同的病再次住院可書寫再入院病歷。由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，入院24小時(shí)內(nèi)完成。常用醫(yī)療文件：入院記錄、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄、?？朴涗洝⒔?/p>

5、接班記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄）、手術(shù)相關(guān)記錄（術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄）、出院記錄、同意書（病情告知書、手術(shù)同意書、醫(yī)療美容特殊診療同意書）。 （二）臨床診斷思維方法1、診斷疾病的步驟（1）臨床資料的獲取手段：問診、體格檢查、特殊化驗(yàn)與檢查；要求：真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性。 （2）綜合分析提出診斷根據(jù)：病史詢問、體格檢查、化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果，歸納臨床特點(diǎn)，治療經(jīng)過；結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)，已往的臨床經(jīng)驗(yàn)得出初步診斷。（3）確立或修正診斷 2、臨床思維方法（1）定義：對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒

6、別，做出決策的一種方法。（2）臨床思維的兩大要素-臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。-科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。考慮幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出12個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。（3）臨床診斷思維的基本原則掌握臨床思維的基本原則：常見病與多發(fā)病原則，一

7、種病原則，器質(zhì)性疾病原則，可治性疾病原則，實(shí)事求是原則；避免臨床思維誤區(qū)：病史采集不完善，體格檢查不細(xì)致，過分依賴實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果，缺乏正確的臨床思維方法，醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)不足；正確理解現(xiàn)象與本質(zhì)、主要與次要、局部與整體的關(guān)系；注意個(gè)體差異的特殊性。3、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求（1）臨床診斷的種類 直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。（2）臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理生理診斷（功能診斷）：心功能級(jí)并發(fā)癥的診斷： 房顫伴發(fā)疾病的診斷： 糖尿病疾病的分型與分期： 肺功能失代償期由日常診療病歷引入概念，介紹其重要性結(jié)合實(shí)際病例資料講授結(jié)合實(shí)際病例資料講授結(jié)合具體疾病診斷講授臨床工作中尚需慢慢體會(huì)這一點(diǎn)非常關(guān)鍵，是一名臨床醫(yī)生臨床思維的高度體現(xiàn)小結(jié)一 、病歷書寫病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容二 、臨床診斷思維方法 診斷疾病的步驟臨床思維方法診斷內(nèi)容、書寫格式與要求：病因診斷 （分型與分期） 病理形態(tài)診斷（病理解剖） 病理生理診斷（功能診斷） 并發(fā)癥等 參考資料參考書：人民衛(wèi)生出版社 診斷學(xué) 第6版雜