衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準

1、衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準國家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準醫(yī)院名稱：病歷ID號：總分：病歷質(zhì)量等級：入院記錄（25分）項目分值檢查要求扣分標準扣分分值1得分一般項 目1一般項目填寫齊全、準確缺項或與錯或不規(guī)范0.5/ 項主訴21.簡明扼要，不超過20個 字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出 第一診斷22.主要癥狀及持續(xù)時間， 原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代 替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有 癥狀的1現(xiàn)病史81.現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關、不 相符22.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未 寫有無誘因13.主要癥狀、體征的部位、 時間、性質(zhì)、程度描述； 伴隨癥狀與體征部位、時間、性質(zhì)、程度

2、 及伴隨癥狀描述不清楚1/項4.有鑒別診斷意義的陰性 癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項5.疾病演變情況，入院前 診斷治療經(jīng)過及效果疾病演變情況或入院前診 斷治療經(jīng)過，未描述或描 述有缺陷1/項6. 一般情況（飲食、睡眠、 二便等）一般項目未描述或扌田述不 全1既往史31.既往一般健康情況、心 血管、肺、腎、內(nèi)分泌系 統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其 與鑒別診斷相關的1/項2.手術(shù)、外傷史，重要傳 染病史，輸血史缺手術(shù)、外傷史，傳染病 史，輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏 史描述有缺陷、或與首頁 不一致1個人史11.記錄與個人有關的生活 習慣、嗜好和職業(yè)

3、、地方 病接觸史及不潔性生活缺個人史或遺漏與診治相 關的個人史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、婚姻、月經(jīng)、生育史缺項0.5生育史或不規(guī)范家庭史11.記錄與疾病有關的遺傳 或具有遺傳傾向的病史及 類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢冋 少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、 疾病及死亡情況家庭中有死亡者，死因未 描述；或未記錄父母情況0.5體格檢 查51.項目齊全，填寫完整、 正確，心界及某些陽性體 征（如肝脾大等）必要時 用圖表頭頸五官、胸、腹、四肢 及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一 項；明顯擴大的心界、明 顯腫大的肝脾、明顯的腹 部包塊未用圖表示1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關檢查 項目有重點描

4、述，且與鑒 別診斷有關的體檢項目充 分與本次住院疾病相關查體 項目不充分，填寫完整、 正確，心界及某些陽性體 征（如肝脾大等）必要時 用圖表2/項3.專科檢查情況全面、正 確（限有專科要求的病歷）專科檢查情況全面；應有 的鑒別診斷體征未記錄或 記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主 要檢查及其結(jié)果，寫明檢 查日期、外院檢查注明醫(yī) 院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷合理，診斷疾 病名稱規(guī)范，主次排列有 序無初步診斷2僅以癥狀或體征待查代替 診斷；診斷不合理、不規(guī) 范、排序有缺陷12.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄（或再次入院 記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者 入院后2

5、4小時內(nèi)完成*入院記錄；或入院記錄未 在患者入院后24小時內(nèi) 完成單項否決二、病程記錄（40分）項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng)治 或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時內(nèi)完成*無首次病程記錄或未在 患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決2.將入院病史、體檢及輔 助檢查歸納提煉，寫出病 例特點。要求重點突出， 邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔 助檢查、未歸納提煉，條 理不清23.擬診討論應緊扣病例特 點，寫出對診斷的分析思 考過程，闡述診斷依據(jù)及 鑒別診斷；必要時對治療 中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷 不夠24.針對病情制訂具體明確 的

6、診斷治療計劃，體現(xiàn)出 對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容2上級醫(yī)師首次查房記錄51.*上級醫(yī)師首次查房記 錄在患者入院后48小時 內(nèi)完成*無上級醫(yī)師查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病 史有無補充、查本有無新 發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病 史有無補充、查體有無新 發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的 擬診討論（診斷依據(jù)與鑒 別診斷分析）及診療計劃 和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、或與首次 病程記錄中的內(nèi)容相同3日常上級醫(yī)師查 房記錄51.主治醫(yī)師日常查房記錄 內(nèi)容應包括對病情演變的 分析，明確診療措施，評 價診療效果主治醫(yī)師日常查

7、房無內(nèi) 容、無分析、無處理意見 或其他缺陷1-32.副主任以上醫(yī)師查房記 錄應有對病情的進一步分 析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見1-33.對確診困難或療效不確 切的病例要召集有關人員 進行疑難病例討論，內(nèi)容 包括討論日期、主持人及 參加人員姓名、專業(yè)技術(shù) 職務、討論意見等對確診困難或療效不確切 的病例未進行疑難病例 討，或無分析、內(nèi)容簡單， 或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1-34.上級醫(yī)師查房加分項主治醫(yī)師查房記錄每周 2 次以上加1分副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程 記錄151.記錄患者自覺癥狀、體 征、分析其原因，有針對 性地觀察并記錄所采取的 處理措施及效果

8、未記錄患者病情變化、觀 察記錄無針對性、對新的 陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措 施等1/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記，至少每天1 次，病重至少2天1次， 病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次項目日常病程記錄3.記錄異常的輔助檢查結(jié) 果及臨床意義，有分析、 處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果， 或無分析、判斷、處理的 記錄1/次4.記錄所采取的重要診療 措施與重要醫(yī)囑更改的理 由及效果未記錄所采取的重要診療 措施；未對更改的藥物、 治療方式進行說明1/次5.記錄住院期間向患者及 其親屬告知的重要事項及 其意愿，特別是危重患者， 必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中 未記錄向患者近

9、親屬告知 的相關情況26.普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會診意見或在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成2/次7.會診記錄單填寫應完整 并記錄會診申請理由及目 的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申 請理由及目的、無會診意 見、會診記錄有缺陷1/次8.病程中應記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查（治療）操作 記錄應由操作者在操作結(jié) 束后24小時完成*無有創(chuàng)檢查（治療）操作 記錄或未在操作結(jié)束后 24小時完成單項否決檢查要求扣分標準扣分分值得分10.有創(chuàng)診療操作（介入、 胸穿、骨穿等）記錄應書寫 操作時間、名稱、步驟、 結(jié)果及患者一般情況，記 錄過程

10、是否順利、患者有 無不良反應及術(shù)后注意事 項，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸 穿、骨穿等）記錄未記錄操 作過程、有無不良反應、 注意事項及操作者姓名1/次11.輸血或使用血液制品 當天病程中應有記錄，內(nèi) 容包括輸血指征、輸血種 類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天 病程中無記錄或記錄有缺 陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應 在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完 成。搶救記錄應書寫記錄 時間、病情變化情況、搶 救時間及措施，參加搶救 醫(yī)務人員姓名及職稱。開 具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄 內(nèi)容相一致無搶救記錄，或搶救記錄、 搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)完成。3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶

11、救記 錄內(nèi)容不一致213.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記 錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記 錄、階段小結(jié)3分值上圍手術(shù)期記錄間內(nèi)完成未在規(guī)定時間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與 轉(zhuǎn)入記錄雷同214.出院前應有上級醫(yī)師 同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記 錄115.其他病程書寫有其他欠缺、缺 陷、漏項酌情扣分1.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手 術(shù)前對患者病情所作的總 結(jié)。包括簡要的病情、術(shù) 前診斷、手術(shù)指征、擬施 手術(shù)名稱和方式、擬施麻 醉方式、注意事項等手術(shù)前無小結(jié)或有缺項、 漏項等12.*擇期中等以上手術(shù)應 有手術(shù)者參加的術(shù)前討論 記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前 討論記錄單項否決3.應有手術(shù)者術(shù)前查

12、看患 者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、 術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26.手術(shù)記錄于手術(shù)者在 術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容 包括一般項目、手術(shù)日期、 術(shù)前診斷、術(shù)屮診斷、手 術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓 名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中出現(xiàn)情況及處理，術(shù) 中出血及輸血、標本等情 況*無手術(shù)記錄或未在患者 術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決非手術(shù)者或一助書寫的手 術(shù)記錄5缺項或與錯或不規(guī)范0.5/ 項無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由 一助書寫的）27.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于 術(shù)后即刻完成。包括患者 一般及特殊情況、診斷、 術(shù)中

13、診斷、手術(shù)方式及日 期、麻醉方式、各項操作 開始及結(jié)束時間、麻醉期 間用藥、特殊或突發(fā)情況 及處理、手術(shù)起止時間、 麻醉醫(yī)師簽名等無麻醉記錄單項否決未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項缺項或與錯或不規(guī)范0.5/ 項8.術(shù)后病程記錄由參加手 術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完 成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范2缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/ 項10術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、 術(shù)后處理措施、術(shù)后應當 特別注意觀察的事項9.應有術(shù)后連續(xù)3天，每 天至少一次的病程記錄； 術(shù)后3天內(nèi)應有手術(shù)者查 看患者的記錄缺術(shù)后3天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上 級醫(yī)師查看患者的記

14、錄1三、出院（死亡）記錄10分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分出院（死 亡）記錄1.于患者出院（死亡）24小 時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括： 主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、出院情況、 出院（死亡）診斷、出院醫(yī) 囑。死亡記錄內(nèi)容同上述 要求外，應記錄病情演變、 搶救經(jīng)過、死亡原因、死 亡時間具體到分。*缺出院（或死亡）記錄或 未在患者出院（或死亡）后 24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有 缺陷1/項出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時間0.5/ 項2.出院診斷依據(jù)充分、診 斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診 斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療方 案合理，符合診療

15、規(guī)范要 求診斷、治療方案不合理， 不符合診療規(guī)范要求3-104.死亡病例討論記錄內(nèi)容 符合規(guī)范，在患者死亡一 周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論 日期、主持人及參加人員 姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討 論意見等。缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不規(guī)范1四、病案首頁5分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分病案首 頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范*首頁病歷信息未填寫單項否決某項未填寫、填寫不規(guī)范、 填寫錯誤0.5/ 項五、知情同意書10分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分知情同 意書101.*手術(shù)、麻醉、輸血及有 創(chuàng)操作病例應有患者簽署1.*手術(shù)、麻醉、輸血及有 創(chuàng)操作病例無患者簽名的 知情同意書單項否決2.手術(shù)

16、、麻醉、輸血及有 創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī) 范，內(nèi)容包括項目名稱、 目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 風險、患者簽名、醫(yī)師簽 名等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/ 項3.使用自費項目應有患者 簽署意見并簽名的知情冋 意書使用自費項目無患者簽名 的知情同意書14.選擇或放棄搶救措施應 有患者近親屬簽名的意見 并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理 人簽署意見并簽名的醫(yī)療 文書15.非患者簽名的應簽署授 權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查單 5分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分醫(yī)囑單21.每項醫(yī)囑應有明確的開 具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明 確12.醫(yī)囑內(nèi)容應當

17、清楚、完 整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑 內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī) 囑內(nèi)容13.每項醫(yī)囑開具或停止均 應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1輔助檢查31.住院48小時以上要有 血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿 常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄 門診化驗結(jié)果12.已輸血病例中應有輸血 前九項檢查報告單或化驗 結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前九 項檢查報告單或化驗結(jié)果 記錄23.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī) 檢查（肝功、腎功、出凝血 時間、HBSAG血常規(guī)、尿 常規(guī)、血型、心電圖、胸 片）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/ 項4.輔助檢查報告單粘貼整 齊規(guī)范，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范、 異常結(jié)果無標記15.化驗單粘貼準確無誤化驗報告單粘貼錯誤16.住院期間檢查報告單完 整無遺漏缺對診斷、治療有重要價 值的輔助檢查報告單2七、書寫基本原則 5分項目分值檢查要求扣分標準扣分分值1得分書與基本 原則51.*嚴禁涂改、偽造病歷記 錄有涂改或偽造行為單項否決2.修改時應用雙劃線標 識，修改處注明修改日期 及修改人簽名修改不規(guī)范1/處3.各種記錄應當有書寫醫(yī) 生的親筆簽名并字跡清 楚，不得摹仿或代替他人 簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/次4.病例中各種記錄單眉欄 填寫齊全（姓名、病案號 等），患者一般信息