公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可(新證)示范文本

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)申報(bào)資料目錄申請(qǐng)單位：XX飯店有限責(zé)任公司序號(hào)資料名稱1公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表2法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明材料3公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位總體平面圖和周H環(huán)境平面圖4公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)U布局及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖5衛(wèi)生設(shè)備和消毒、檢驗(yàn)設(shè)備清單6衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告書(shū)7從業(yè)人員健康檢査、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明材料8衛(wèi)生質(zhì)量控制體系相關(guān)材料（包括衛(wèi)生管理組織、管理制度、衛(wèi)生安全 保障描施等）9其他：工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照/企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)復(fù)印件、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所/場(chǎng)地 的使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)清洗合格 證明資料等10授權(quán)委托書(shū)11其他聯(lián)系人周

2、X X聯(lián)系電話 1337536公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位 X X飯店有限責(zé)任公司（注：“申請(qǐng)單位”應(yīng)填全稱，與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）河南省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明一、本表用于中請(qǐng)公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證;二. 填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及中報(bào)受理的規(guī)定;三. 公共場(chǎng)所具體類別應(yīng)符合公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部公布的公共場(chǎng)所范圉的規(guī)定;四. 本中請(qǐng)表及所附材料的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無(wú)效。請(qǐng)使用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)印;五. 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在中請(qǐng)表及相應(yīng)的材料逐頁(yè)加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè);六. 中請(qǐng)材料一式兩份。填寫(xiě)完畢后送交所在地衛(wèi)生行政部

3、門，按照程序辦結(jié)相關(guān)手續(xù)后，一份由實(shí)施行政許可的衛(wèi)生行政部門留存，一份中報(bào)單位存檔備查;申請(qǐng)單位市XX飯店有限責(zé)任公司（應(yīng)填全稱，與封面一致）詳細(xì)地址市XX路XX號(hào)（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照、房產(chǎn) 證、土地使用證一致）215006聯(lián)系人1337536公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)U賓館；理發(fā)室；美容室；桑拿中心、足??；舞廳（含卡拉OK 廳）、酒吧；餐廳和*所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“ J”） 公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表01、02、03、法定代表人或負(fù)貴人資格證明材料公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位總體平面圖和周圉環(huán)境平面圖04、05、06、公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)U布局及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖衛(wèi)生設(shè)備和消毒、檢驗(yàn)設(shè)備清單衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的檢驗(yàn)機(jī)

4、構(gòu)出具的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告書(shū);從業(yè)人員健康檢査、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明材料07、08、衛(wèi)生質(zhì)量控制體系相關(guān)材料（包括衛(wèi)生管理組織、管理制度、衛(wèi)生安全保障措施等）09、其他：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo) 準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)山此所造成 的一切后果。申請(qǐng)單位（簽章）法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）年 月曰年 月曰法定代表人或者業(yè)主資格證明縣衛(wèi)生局:同志現(xiàn)任我單位表人或業(yè)主，特此證明。職務(wù)，為法定代（單位印章）法定代表人或業(yè)主聯(lián)系電話: 法定代表人或業(yè)主身份證復(fù)印件:（身份證復(fù)印件（正、反面）粘貼處）周圍環(huán)境平面圖公

5、共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目布局及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖餐廳中央空調(diào)平面布局圖Q凹s?4 -.g 即£9;/ ,巧 L :巳!丄4S十.1-Mi一魁-A«f -Fa苗別2少J .-sqFF、；二 Ir7PMIIrL Aino B:-d喘一 豐"5 二砌一 SGs 一 -L - -mlhy«n.tLt ;n"i .1 二 sfsiulN : tiit ; t3E立I祁弔吾一產(chǎn)一M理曰捶社丄*-Mb桿早耐Ls-r m4* : * K *0ffGh門認(rèn)；一- I 叫空丄 十 rSp 箸営4廠畚1、4®丄-1 FY »- uhb J q 55 A?鴛

6、n :i h 一 s w 純一；一TO 3B7伽6XXX衛(wèi)生設(shè)施和消毒、檢驗(yàn)設(shè)備清單序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量備注（注明所在位置）1顧客用衛(wèi)生間/1大廳2客房衛(wèi)生間/300客房?jī)?nèi)3不銹鋼三聯(lián)水池20CM*300CM6消毒間4紅外線消毒柜BQ-306消毒間5保潔柜/3消毒間6理發(fā)工具消毒箱AT-3002理發(fā)間7紫外線燈30W2美容間8余氯比色計(jì)SS-W121工作間9PH汁L11工作間10滅蠅燈KY-36客房走廊11XXX XXXXXXXXXXX12XXX XXXXXXXXXXX13XXX XXXXXXXXXXX以下空白XXX從業(yè)人員健康檢查和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明一覽表序號(hào)姓名性別年齡工種體檢培訓(xùn) 合

7、格證號(hào)發(fā)證 日期發(fā)證單位備注12345678以下空白注：如從業(yè)人員較多，可不附健康證復(fù)印件，所填寫(xiě)的該一覽表由具備資質(zhì)的體檢、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)加蓋 公章確認(rèn)后有效。XXX公司衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)圖（此為樣式，山申請(qǐng)單位自己制定）總經(jīng)理衛(wèi)生管X X:理員X工程部經(jīng)理XXX康樂(lè)部經(jīng)理XXX采購(gòu)部經(jīng)理客房部經(jīng)理XXX XXXXXXXXXX消毒員客房清掃員衛(wèi)生管理員聘書(shū)樣式茲聘請(qǐng)XXX先生（小姐）擔(dān)任本公司公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理 員一職。日起生效。自 年總經(jīng)理:（公司蓋衛(wèi)生管理制度目錄（此為樣式，具體內(nèi)容山各申請(qǐng)單位根據(jù)申報(bào)項(xiàng)U實(shí)際自行制定，需要提交制度 文本）1. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證管理制度2. 公共場(chǎng)所從業(yè)人員健康檢査

8、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)考核及個(gè)人衛(wèi)生制度3. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生檔案管理制度4. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢査與檢測(cè)制度5. 公共場(chǎng)所健康危害事故與傳染病報(bào)告制度6. 公共場(chǎng)所預(yù)防控制傳染病傳播應(yīng)急預(yù)案與健康危害事故應(yīng)急預(yù)案7. 公共場(chǎng)所禁止吸煙管理制度&公共場(chǎng)所衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的使用、維護(hù)和保養(yǎng)制度9. 公共用品用具的清洗、消毒和保潔制度10. 公共用品用具的購(gòu)買、索證、驗(yàn)收和儲(chǔ)存制度上述制度為共性部分11. 公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生管理制度12. 二次供水設(shè)施衛(wèi)生管理制度13. 洗衣房衛(wèi)生管理制度。14. 客房清掃制度15. 游泳池水質(zhì)循環(huán)凈化消毒制度16. 游泳池水質(zhì)自檢制度17. 浸腳消毒池管理制度18. 沐浴場(chǎng)所禁浴制度上述制度各申請(qǐng)單位根據(jù)實(shí)際悄況參照制定另外，住宿業(yè).沐浴場(chǎng)所、美容美發(fā)場(chǎng)所和游泳場(chǎng)所還應(yīng)建立各崗位的操 作規(guī)程，具體參照住宿業(yè)衛(wèi)生規(guī)范、沐浴場(chǎng)所衛(wèi)生規(guī)范、美容美發(fā)場(chǎng)所 衛(wèi)生規(guī)范和游泳場(chǎng)所衛(wèi)生規(guī)范。授權(quán)委托書(shū)茲委托代理人在XXX行政服務(wù)中心 衛(wèi)生局 窗口辦理 公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證XX事宜。授權(quán)范、接受衛(wèi)生行政部門依法告知的權(quán)利。 2、戦申請(qǐng)表及申請(qǐng)資料補(bǔ)充、補(bǔ)正、更正