醫(yī)學倫理學（5）——醫(yī)患關系道德

1、醫(yī)學倫理學（5）醫(yī)患關系道德診斷學理論與實踐2006年第5卷第3期?函授繼續(xù)醫(yī)學教育?醫(yī)學倫理學(5)醫(yī)患關系道德應秀娣(上海交通大學醫(yī)學院,上海200025)醫(yī)患關系(physicianpatientrelationship)是一種社會關系.是醫(yī)務人員與患者在疾病診療過程中所建立的相互關系.是醫(yī)療活動中最基本,最重要的關系,具有明顯的時代特征.醫(yī)患關系概述一,醫(yī)患關系的含義醫(yī)患關系一般是指某一個體(患者)與另一個體或群體(治療者或醫(yī)療衛(wèi)生組織)在診療和預防保健康復中所建立的各種聯(lián)系.醫(yī)患關系有狹義和廣義之分.狹義的是指醫(yī)務人員與患者之間關系的一個專門術語.在廣義的醫(yī)患關系中,醫(yī)不僅是指醫(yī)師,

2、護理,醫(yī)技人員,還包括衛(wèi)生管理者,醫(yī)院后勤服務人員及醫(yī)療群體等:患不僅指患者,還包括與患者有關聯(lián)的親屬,監(jiān)護人,單位組織等群體.二,醫(yī)患關系的基本模式在醫(yī)療活動中.醫(yī)患關系一方面表現為醫(yī)務人員與患者在醫(yī)療措施決定和執(zhí)行的技術關系.這是醫(yī)患關系的專業(yè)內容;另一方面還表現為醫(yī)務人員對患者的服務質量和與倫理道德的非技術關系,其與前者同時存在.對醫(yī)患關系模式的劃分,國內外學者均有不少提法,主要有以下三種.1.維奇模式:美國學者羅伯特?維奇(RobertVeateh)提出三種醫(yī)患關系模式,即:純技術模式;權威模式;契約模式.2.布朗斯坦模式:布朗斯坦(Braunstein)提出了醫(yī)患關系的傳統(tǒng)模式和人道

3、模式.3.薩斯一荷倫德模式:1956年美國學者薩斯(Seaz),荷倫德(Hollender)根據醫(yī)師和患者的地位,主動性大小.將醫(yī)患關系歸納為三種類型,這一基本模式逐漸被醫(yī)學界所接受:主動一被動型:這是一種具有悠久歷史的醫(yī)患關系模式,在這一模式中,醫(yī)師是主動的,患者是被動的,是一種不對等的醫(yī)患關系.其特點是患者到醫(yī)院就診,請求醫(yī)師給予診療,常處于被動地位,而醫(yī)師掌握診療技術,接受患者的請求,給患者以診治,往往以主導者自居.患者不能發(fā)揮積極主動作用,不能發(fā)表自己的看法,也不能對醫(yī)師的責任進行有效的監(jiān)督,這種模式,在強調人權的今天,已受到越來越多的批評,但是,對于休克昏迷患者,精神病患者或難以表述

4、主觀意見的患者,仍是適用的;(指導一合作型:這是一種構成現代醫(yī)患關系的基礎模式,患者被看作有意識,有思想的人,在醫(yī)患雙方關系中有一定的主動性,醫(yī)者注意調動患者的主動性,醫(yī)患關系比較融洽,但這種主動性是有條件的,是以主動配合,執(zhí)行醫(yī)師的意志為前提的,主動配合的具體表現是主動述說病情.反映診治中的情況,配合檢查和治療,但對醫(yī)師診治措施,既不能提出異議,也不能反對,醫(yī)者仍具有權威性,仍居主導地位;共同參與型:這是現代醫(yī)患關系的一種發(fā)展模式.此類型與以上2種類型的區(qū)別是患者在醫(yī)療過程中不是處于被動地位,而是主動與醫(yī)師合作,主動參與醫(yī)師的診治活動,提供各種情況,幫助醫(yī)師作出正確診斷,有時患者還和醫(yī)師一起

5、商討治療措施,共同作出決定.醫(yī)師在診療過程中能認真聽取患者的意見,采取其中合理的部分,醫(yī)患間有近似同等的權力和地位,診治中發(fā)揮著醫(yī)患雙方的積極性.這種模式對消除醫(yī)患隔閡,建立真誠和相互信任的醫(yī)患關系,提高醫(yī)療質量是非常有利的.大多數慢性病的治療適用這種模式.還由于這類模式的治療措施可以通過患者完成,因此也適用于一般心理治療.當今的醫(yī)患關系已有以醫(yī)師為中心向以患者為中心轉變的趨向,醫(yī)患關系中患者地位不斷地提高,患者權利不斷地得到增強.隨著教育水平的提高,公民權利意識的增強.患者對自身健康的關注,醫(yī)患關系中患者的地位和主動性將得到更加提高,傳統(tǒng)的家長式的醫(yī)患關系正朝著以患者為中心的醫(yī)患關系模式轉變

6、,患者擁有了更多的自主權利.醫(yī)師也必須把尊重患者的自主權看成是絕對的義務.讓患者有權參與有關自身醫(yī)療的決定近年來,隨著市場經濟在我國的發(fā)展,一些學者認為:1.醫(yī)患關系是一種契約關系或合同關系:契約是平等主體之間訂立的有關民事權利與義務關系的協(xié)議.在協(xié)議中醫(yī)患當事人的法律地位是平等的,都具有獨立的人格,沒有高低之分,從屬之分,不存在命令者與被命令者,管理者與被管理者.醫(yī)患相互間應平等相待,雙方都應該尊重對方的人格和權力.患者由于各種原因,在生理,心理等方面承受痛苦.他們來到醫(yī)院把健康甚至生命托付于醫(yī)務人員,醫(yī)師在接受患者委托后,猶如民商法律中的信托關系.醫(yī)務人員應該把這種信托關系體現在對患者的真

7、誠相待并努力減輕患者的身心痛苦上.2.信任是醫(yī)患關系的支柱:醫(yī)患間要做到互相信任,而醫(yī)師取信于患者是主要的.為此,醫(yī)師應該提高自身道德修養(yǎng)和醫(yī)療水平,熱情真誠地對待患者,取信于患者;而患者對醫(yī)師也應該以誠相待,對醫(yī)師要講真話.認真執(zhí)行各項醫(yī)囑,與醫(yī)務人員建立良好的醫(yī)患信任關系-附18?醫(yī)患間行為互動的道德在醫(yī)師為患者進行診治過程中,醫(yī)患間的行為是互動的,醫(yī)務人員在臨床實踐中的指導性行為應體現以下幾方面.一,尊重患者人格的原則醫(yī)療實踐中醫(yī)務人員面對不同患者,如地位高低,權力大小,關系親疏,容貌美丑,以及不同信仰,民族等都應一視同仁,平等對待.對任何患者的正當欲望和合理要求都應尊重.在力所能及和醫(yī)

8、療條件許可的情況下盡力給予滿足.二,堅持對疾病診治有利的原則醫(yī)務人員對患者的疾病診治必須根據具體病情,科學地選擇各項醫(yī)療措施.任何放棄醫(yī)療原則,盲從患者的意見進行診治都是不可取的.三,堅持知情同意的原則臨床上任何一項醫(yī)療行為的選擇,都應取得患者的知情和同意,盡管某項醫(yī)療行為確認對患者有利,仍需得到患者的知情和自由表示同意.四,堅持按醫(yī)療法規(guī)和規(guī)章制度處理的原則醫(yī)務人員的行為應是科學,道德的,符合現行衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度的,其具有嚴肅性和合理性,決不是一種隨意的行為.醫(yī)患的權利與義務醫(yī)患的權利與義務是醫(yī)學倫理學的基本范疇,也是醫(yī)患關系中的重要問題.一,醫(yī)師的權利與義務這里所強調的醫(yī)師權利與義務

9、.主要是指法律和道德上所賦予醫(yī)師的權利與義務.1.醫(yī)師的權利:包括以下4方面.(1)診治患者的疾病權:診治患者的疾病權是法律所賦予的.是醫(yī)師最基本的權利之一.這一權利獲得的基本條件是:必須經過正規(guī)的學習和訓練,通過國家有關部門考核認定合格后才能獲得.在醫(yī)療的全過程中,每一項醫(yī)療行為和醫(yī)療方案的決定,如對疾病的診斷,采用的治療方法,選擇的治療措施等都屬于醫(yī)師權利范圍,只能由醫(yī)師自主決定.當然患者和家屬可以參與討論并提出意見,但不能代替醫(yī)師作出決定.醫(yī)師的診治權利是不受外界任何因素干擾的.即使來自社會或某種政治原因的干預,醫(yī)師也有權根據患者病情自主地進行判斷和處理.排除一切非醫(yī)學理由的種種因素影響

10、.因此,醫(yī)師的診治權必須受到保護.(2)宣告患者的死亡權:患者的死亡是一個生物學過程,對死亡的認定是一個純醫(yī)學q斷,不能加入其他因素的判斷.(3)對患者的隔離權:為保護社會人群的健康利益和維護社會的安定,醫(yī)師有權對某些傳染病患者和發(fā)作期的精神病患者等實行隔離治療.醫(yī)師的這一權利只能在為了維護他人健康和有利于社會穩(wěn)定的情況下實施,而決不能出于其他目的.JDiagnConceptsPract2006,Vo1.5,No.3(4)醫(yī)師的干涉權:醫(yī)師的干涉權是指在特定的情況下,限制患者某種自主權利以達到醫(yī)師對患者應盡的診治責任,一般又稱為醫(yī)師的特殊權.只有在患者自主原則與生命價值原則,有利和無傷原則,個

11、人意愿與社會公益原則等發(fā)生根本沖突時,醫(yī)師才有權使用干涉權,且其使用才是正確的,道德的.2.醫(yī)師對患者的義務:醫(yī)師的義務是指醫(yī)師應盡的責任.由于醫(yī)學科學的特殊性,其義務的特點是必須依靠醫(yī)務人員內心的信念,無條件地忠實于患者的健康利益,不能傷害患者.對患者的生命負責.醫(yī)師對患者的義務有以下幾點.(1)承擔診治的義務:醫(yī)師必須用其所掌握的全部醫(yī)學知識和治療手段,盡最大努力為患者服務,這是醫(yī)療職業(yè)特點所決定的.醫(yī)師所做的一切必須以患者的利益和健康為前提.醫(yī)師不能因政治觀點不同,個人恩怨及其他理由,推卸為患者診治的義務.(2)解除痛苦的義務:患者的痛苦包括軀體性和精神性的.醫(yī)師要用藥物,手術等醫(yī)療手段

12、努力控制軀體上的痛苦,還要有真摯的同情心理解和體貼患者,做好心理疏導,解脫患者心理上的痛苦.(3)解釋說明的義務:醫(yī)師有義務向患者說明病情,診斷,治療,預后等有關醫(yī)療情況,特別是在診斷措施存在或可能給患者帶來不利的影響時,醫(yī)師更應向患者作充分解釋與說明.說明的目的是為了讓患了解有關情況,而不是去增加患者的思想負擔.醫(yī)師的解釋義務絕不能成為使患者接受自己的醫(yī)療方案或推卸診治手段可能帶來傷害的責任.(4)醫(yī)療保密的義務:醫(yī)療保密工作一般包括兩個方面:一是為患者保守秘密,二是對患者保密.在特殊情況下,為了使醫(yī)療工作順利開展,有利于患者的治療,對某些患者的病情及預后需要保密;而有些為了社會需要的診療檢

13、查(如性病,獲得性免疫缺陷綜合征等),也應在法律規(guī)定的范圍內,加以保密.3.醫(yī)師對社會的義務:現代醫(yī)學倫理學中,醫(yī)師社會義務的概念是傳統(tǒng)義務概念的延伸和發(fā)展.即強調醫(yī)務人員在對患者盡義務的同時,又必須對社會盡義務.(1)面向社會的預防保健義務:要主動宣傳普及醫(yī)藥衛(wèi)生知識;提高人們自我保健和預防疾病的能力;支持和參與衛(wèi)生防疫和環(huán)境治理活動,對整個人類社會的健康承擔起義務.(2)提高人類生命質量的義務:建立社區(qū)醫(yī)療服務網絡體系,為社區(qū)群眾提供醫(yī)療保健,醫(yī)學遺傳咨詢,家庭病床等服務(3)參加社會現場急救的義務:對突發(fā)性的自然災害,以及工傷,車禍等意外事故,醫(yī)務人員應立即奔赴現場,盡力搶救,以社會利益

14、和人民的生命安危為重,決不能推諉,躲避和耽誤現場急救工作.(4)發(fā)展醫(yī)學科學事業(yè)的義務:要使醫(yī)學科學事業(yè)不斷發(fā)展,提高臨床診治水平,增強人體健康素質,需要醫(yī)務人員刻苦鉆研新理論,新技術,新操作,具有獻身和求實的精神.二,患者的權利與義務診斷學理論與實踐2006年第5卷第3期1.患者的權利:患者權利一般是指患者在患病期間應享有的權利和必須保障的利益.根據我國的國情,患者享有以下的權利.(1)基本醫(yī)療權:人的一生要面臨生老病死,要求解除疾病痛苦,維護健康是人的基本權利之一.(2)疾病認知權:患者除意識不清或昏迷狀態(tài)外,通常都希望能了解自己所患疾病的性質,嚴重程度,治療安排和預后情況.醫(yī)務人員應在不

15、損害患者健康利益和不影響治療開展的前提下.盡可能向患者提供有關疾病的信息.(3)知情同意權:醫(yī)療過程中,患者有權要求醫(yī)師對所作出的診斷治療,預后和風險及其利弊提供真實充分的信息.患者或其家屬有權作出是否接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾.患者有權要求治療,也有權拒絕一些治療手段和各種類型的醫(yī)學試驗,不管是否有益于患者.(4)保護隱私權:患者有權維護自己的隱私不受侵害.在接受治療過程以后.有權要求醫(yī)務人員為之保密.(5)監(jiān)督醫(yī)療權:患者在醫(yī)療實踐中享有平等的基本醫(yī)療權和維護這一權力實現的權力.一旦發(fā)現有妨礙基本醫(yī)療權的實現或施行不正確的醫(yī)療措施等現象.而使自己的生命和健康利益受到影響時.患者有權

16、直接或間接提出批評和意見.要求院方改正.同時,患者有權監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療工作和了解有關的信息.如了解醫(yī)療費用支出情況等.(6)免除一定的社會責任權:疾病或多或少會影響患者的正常生理功能,從而使其承擔社會責任和義務能力有所減弱.因此.患者在獲得醫(yī)療機構的證明書后,有權依據病情的性質,程度和對功能影響情況,暫時或長期,主動或被動地免除相應的社會義務,免除或減輕一定的社會責任.有權獲得患病休息和享受有關的福利.(7)要求賠償權:因醫(yī)務人員違反規(guī)章制度,診療護理操作常規(guī)等構成失職行為或技術過失,直接造成患者死亡,傷殘或組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果,并認定為醫(yī)療事故的,患者及其家屬有權提出經濟補償

17、及精神賠償的要求,并追究有關人員責任的權利.2.患者的義務:患者在享有上述權力的同時.必須履行一定的義務,保障醫(yī)療工作的正常開展,以對自身負責.對他人和社會負責.(1)保持和恢復健康的義務:人一旦患病.其承擔社會責任和義務的能力就將減弱,會給家庭和社會增加負擔.對個?附19?人也會造成損失.努力減少這種損失,是每一社會成員不可推卸的責任.如吸煙,酗酒,暴飲暴食,生活沒有規(guī)律等,都是導致疾病發(fā)生或影響健康的重要因素.因此患者有病要積極治療.更重要是防患于未然,建立科學的生活方式,養(yǎng)成良好的生活習慣.注意鍛煉身體.增強抗病能力.這是包括患者在內的全體公民的義務和責任.(2)積極配合診療的義務:為了

18、發(fā)揮醫(yī)院職能,提高醫(yī)療質量和工作效率,保障正常工作秩序.患者必須自覺遵守醫(yī)療衛(wèi)生機構各項規(guī)章制度,使自身需求與醫(yī)療工作協(xié)調起來.同時.要積極配合醫(yī)務人員的診治.積極發(fā)揮主觀能動作用.尊重醫(yī)務人員的人格,尊重醫(yī)務人員的勞動.(3)承擔醫(yī)藥費用的義務:我國目前處于社會主義初級階段,國家經濟條件有限.不可能全部承擔每個公民的醫(yī)藥費用.所以公民在診治疾病過程中.必須按規(guī)定承擔部分醫(yī)藥費用(4)支持醫(yī)學科學研究的義務:醫(yī)學科學的發(fā)展,離不開臨床醫(yī)學科學的研究.在知情同意前提下,患者有義務給予支持并參與.三,醫(yī)患權力與義務的關系醫(yī)患權利與義務是對立的統(tǒng)一.是相輔相成的關系.是人道主義在醫(yī)患關系中的具體體現.醫(yī)師與患者所享有的權利和負有的義務不是自由選擇的結果.而是由社會角色所決定的.首先,醫(yī)患權利與義務是統(tǒng)一的.醫(yī)師在醫(yī)療活動中行使權利時必須履行一定的義務,而患者也同樣如此.醫(yī)患間如單純強調權利而忽視其義務.或單純強調義務而忽視其權利,都是不公正的.醫(yī)師和患者的權利與義務統(tǒng)一在于各自在享有權利的同時必須履行自己所承擔的義務.而不是將權利與義務分離.其次,醫(yī)師權利與患者義務基本是一致的.在醫(yī)療過程中,患者履行義務也就賦予了醫(yī)師的權利.患者積極履行義務,不僅有利于患者能及時得到診治,維