市政工程監(jiān)理專用表格

1、目錄工程開工 /復工報審表施工組織設計（方案）報審表分包單位資格報審表報驗申請表進場主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表施工測量放線報驗表10砼澆筑報審表11工程款支付申請表12設計變更、洽商費用報審表13）月完成工程量報審表14）月支付匯總表15工程簽證單16監(jiān)理工程師通知回復單18工程臨時延期申請表19費用索賠申請表20工程材料 /構配件 /設備報審表21原材料、構配件檢驗取樣見證單22砼、砂漿試塊取樣成型見證單2324工程竣工報驗單）月工、料、機動態(tài)表25工程停工報審表26監(jiān)理工程師通知書27工程暫停令29工程款支付證書30工程臨時延期審批表31工程最終延期審批表32費用索賠審批表33監(jiān)理日

2、志34巡視記錄35）月份監(jiān)理月報表（一）36）月份監(jiān)理月報表（二）38單位工程竣工預驗單40旁站監(jiān)理記錄表41監(jiān)理工作聯(lián)系單42工程變更單43A1工程復工報審表工程名稱:編號:致:我方承擔的工程，以完成了以下各項工作，具備了復工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)復工指令。附：1、復工報告2、（證明文件）承包單位（章）項目經(jīng)理審查意見:項目經(jīng)理機構總監(jiān)理工程師（監(jiān)理單位）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A2工程開工報審表編號:工程名稱:致:（監(jiān)理單位）我方承擔的工程，以完成了以下各項工作，具備了開工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工指令。附：1、開工報告2

3、、（證明文件）承包單位（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）審查意見:項目經(jīng)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）審批意見:建設單位（蓋章）日期建設單位代表（簽字）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A1施工組織設計/（專項）施工方案報審表編號:工程名稱：致:（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關規(guī)定完成了工程施工組織設計的編制，并經(jīng)我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計專項施工方案 施工方案承包單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）期.總監(jiān)理工程師審核意見:項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）期.日期總監(jiān)理工程

4、師審核意見:建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份。A2施工方案報審表編號:工程名稱:致:（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關規(guī)定完成了工程雨季施工方案的編制,并經(jīng)我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：雨季施工方案承包單位（章）項目經(jīng)理專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師審核意見:項目監(jiān)理機構總監(jiān)理工程師本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份。A3分包單位資格報審表工程名稱:編號:致:（監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認為擬選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，

5、可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附；1、分包單位資質材料2、分包單位業(yè)績材料分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程承包單位（章）項目經(jīng)理專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構總監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A4上石方開挖報驗申請表工程名稱:編號:致:（建設單位）我單位已完成了工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予審查和驗收。附件:承包單位（章）項目經(jīng)理審查意見:項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式三份，由承包單位填寫

6、，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A4-1進場主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表項目管理人員項目部1項目負責人項目經(jīng)理1級別1證書編號職稱1姓名職稱證書編號項目技術負責人施 工員技 術員質 量員安 全員材 料員持證作業(yè)人員工程名稱:編號:工種姓名證書編號工種姓名證書編號電（氣）焊工電工起重工架子工項目負責人：承包單位（章）日期：年月 日監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構: 總/專業(yè)監(jiān)理工程師: 日期注：1、持證作業(yè)人員系指電工、電（氣）焊工、起重工、架子工、機 必須持證上崗人員；2、應附個人證書復印件；3、人員變動時應.1：動架駛、塔吊司機、試驗員等要求 及時報審。本表一式三份，由承包單位填寫

7、，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A4-2施工測量放線報驗表編號:（內容）工程名稱:（監(jiān)理單位）根據(jù)合同約定，我方已完成（部位）的測量放線，經(jīng)自檢合格，請予查驗。附件：放線依據(jù)材料放線成果表驗線人（簽名）查驗結果:承包單位（章）項目經(jīng)理項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A4 3砼澆筑報審表編號:工程名稱:（監(jiān)理單位）我方已完成的摸板、鋼筋、線管敷設等分項工程的施工，并經(jīng)自檢及現(xiàn)場監(jiān)理人員核驗，符合設計及施工規(guī)范要求，同意隱蔽?，F(xiàn)我方已具備砼澆筑施工條件，并將于年月 日時開始砼澆筑工作。請審核批準。承包單位（章）項目

8、經(jīng)理監(jiān)理審核意見:項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A5程款支付申請表工程名稱:編耳致:（監(jiān)理單位）我方以完成了工作，按施工合同的規(guī)定，建設單位應在年月日前支付該項工程款共大寫:寫:，現(xiàn)報上工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件:1、工程量清單;2、計算方法。承包單位（章）項目經(jīng)理本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后，建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A5 1設計變更、洽商費用報審表編號:工程名稱:致:（監(jiān)理單位）依據(jù)設計變更、洽商記錄日第，號的變更，申請費用如下表,請審核。原設計變更后工程款增（+）減（-）名稱工程量

9、單位單價合價工程量單位單價合價項目負責人（簽字）：承包單位（章）：日期：年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（章）：日期：年 月日建設單位意見：負責人：建設單位（章）：日期：年 月日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A5 2（工程名稱：）月完成工程量報審表編號:致:茲申報（監(jiān)理單位）年月份完成的工程量，請予以核驗審定，核定的結果將作為我單A5 3()月支付匯總表工程名稱:編號:序號項目內容合同價（元）至上月累計完成（元）本月完成（元）至本月累計完成（元）1工程進度款2工程預付款3設計變更、洽商4價格調整5費用索賠6

10、獎金7建設單位違約罰金8工程總值（1-7之和）9工程預付款的抵扣10承包單位違約11罰金12應付款（8-9-10-11 ）13截止到本期建設單位實際付款數(shù)承包單位（章）：項目經(jīng)理（簽字）：編制（簽字）：日1期：監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A5 4工程名稱:編號:致:由于申請簽證:監(jiān)理單位審核意見:建設單位意見:（監(jiān)理單位）原因,承包單位（章）項目經(jīng)理項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師建設單位負責人.A6監(jiān)理工程師通知回復單工程名稱:編號：003致:（監(jiān)理單位）我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后，以按要求完成了

11、 飛廠作，現(xiàn)報上，請予以復查。詳細內容:1黃家大山挖方區(qū)高邊坡已設警示和安全帶。2、黃家大山挖方區(qū)高邊坡險石已處理。3、已設專職安全員。4、安全員及現(xiàn)場管理人員已配戴安全帽和標志。承包單位（章）項目經(jīng)理復查意見:項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A7工程臨時延期申請表編號:工程名稱:致:（監(jiān)理單位）原因，我方申請工程延根據(jù)施工合同條款條款的規(guī)定，由于期，請予以批準。附件：1、工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期:申請延長竣工日期:2 、證明材料承包單位（章）項目經(jīng)理監(jiān)理審核意見:項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師/日期本表一式三份，由承

12、包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A8費用索賠申請表編號:工程名稱:致：（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款條款的規(guī)定，由于原因，我方要求索賠金額（大寫），請予以批準。索賠的詳細理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A9工程材料/構配件/設備報審表工程名稱:編號:致:（監(jiān)理單位）我方于年 月日進場的工程材料/構配件/設備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質量證明文件及自檢結查如下，擬用于下述部位:工程請予以審核。附件:1、數(shù)量清單、質量證明文件 、自

13、檢結果承包單位（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）審查意見:經(jīng)檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構（蓋章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A9 1料、構配件檢驗取樣見證單編號:工程名稱:致：（監(jiān)理單位）清單所列材料、構配件我方欲在工程中使用，現(xiàn)請你方會同我方試驗人員共同取樣后， 送試驗單位檢驗。名稱規(guī)格數(shù)量生產進場日期產地、廠家用途及工程使用部位承包單位試驗員項目經(jīng)理 日期監(jiān)理見證意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理見證人今收到你單位于年 月日送來以上材料、構配件試

14、樣，經(jīng)核驗無誤。將按委托要求進行檢測試驗，并于年 月日出報告。試驗收樣人（簽字）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A9- 2砼、砂漿試塊取樣成型見證單工程名稱：編號:監(jiān)理單位項目監(jiān)理見證人今收到你單位于，年月日送來以上砼、砂漿試塊，經(jīng)核驗無誤。將按委托要求進行檢測試驗，并于年 月日出報告。試驗收樣人（簽字）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A10工程竣工報驗單編號:工程名稱:致：（監(jiān)理單位），經(jīng)自檢合格，請我方已按合同要求完成了予以檢查和驗收。附件：承包單位（章）項目經(jīng)理日期審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程1、符合/不符合

15、我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求;2、符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設標準;3、符合/不符合設計文件要求;4、符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份A11(工程名稱：)月工、料、機動態(tài)表編號:工人工種其它合計人數(shù)持證人數(shù)主 要 材 料名稱單位上月庫存量本月進場量本月消耗量本月庫存量主要 機 械名稱生產廠家規(guī)格型號數(shù)量A12工程停工報審表工程名稱:編號:致:我方承擔的工程，由于原因，特此申請（監(jiān)理單位）年 月日停工，請審核批準。附：1、停工報告2、證明文件承包單

16、位（章）項目經(jīng)理日期.審查意見:項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師B1監(jiān)理工程師通知書編號:工程名稱:致:（施工單位）事由:內容:項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份B2工程暫停令工程名稱:編號:致:（承包單位）原因，現(xiàn)通知你方必須于時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作。項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份B3工程款支付證書工程名稱:編號:（建設單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關款項，同意本（小寫）:期支付工

17、程款共（大寫）請按合同規(guī)定及時付款。其中:1承包單位申報款為:2、經(jīng)審核承包單位應得款為:3、本期應扣款為:4、本期應付款為:附件:1、承包單位的工程付款申請表及附件;2、項目監(jiān)理機構審查記錄。項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份B4工程臨時延期審批表工程名稱:編號:致:（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第條）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估:匚二I暫時同意工期延長_ 來的年 月 日延到日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原年 月 日。請你方執(zhí)行。二不同意延長工期，請按約定竣工日期

18、組織施工。說明：項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份B5工程最終延期審批表工程名稱:編號:致:（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第條）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估:口最終同意工期延長日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來年 月 日延到年 月 日。請你方執(zhí)行。不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明:項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份B6費用索賠審批表編號:工程名稱:致:（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)

19、定，你方提出的費用索賠申請經(jīng)我方審核評估:（第號）索賠（大寫）不同意此項索賠同意此項索賠，金額為（大寫）同意/不同意索賠的理由:索賠金額的計算:項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設、承包、監(jiān)理單位各存一份B7監(jiān)理日心、編號:工程名稱:天氣最高與最低氣溫監(jiān)理人員動態(tài)現(xiàn)場人、料、機情況承單 完 的包 位 成 主質量檢查復核情況砼、砂漿試塊制作、測試巡視記錄編號:工程名稱:O到達時間：月日0離開時間：月日0巡視的工程部位或地段：O存在問題:工程名稱建設單位承包單位本月工程概況本月工程形象進度o處理意見與結果:巡視人（簽字）本表由巡視人填寫，由項目監(jiān)理部存檔。B9-1（）月份監(jiān)理月報表（一）工程名稱：編號:工程進度工程質量工程計量與工實際完成與計劃完成比