注冊安全工程師：事故調(diào)查處理案例分析

1、第1頁四、事故調(diào)查處理案例分析四、事故調(diào)查處理案例分析大綱要求：大綱要求：1 1掌握事故的調(diào)查、處理方法和技術(shù)；掌握事故的調(diào)查、處理方法和技術(shù)；2 2掌握事故預(yù)防措施的制定。掌握事故預(yù)防措施的制定。第2頁4.1 4.1 事故調(diào)查處理概述事故調(diào)查處理概述依據(jù)：按照事故造成的傷亡人數(shù)或者直接經(jīng)濟(jì)損失依據(jù)：按照事故造成的傷亡人數(shù)或者直接經(jīng)濟(jì)損失事故等級事故等級死亡人數(shù)死亡人數(shù)重傷人數(shù)重傷人數(shù)（或急性中毒）（或急性中毒）直接經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）（萬元）特別重大事故特別重大事故30301001001000010000重大事故重大事故1010 292950509999500050009999999

2、9較大事故較大事故3 39 9101049491000100049994999一般事故一般事故33101010001000 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院（國務(wù)院493493號令）號令） 4.1.1 4.1.1 事故等級的劃分方法事故等級的劃分方法第3頁4.1.2 4.1.2 事故報(bào)告與查處原則、任務(wù)事故報(bào)告與查處原則、任務(wù)原則原則: :實(shí)事求是、尊重科學(xué)實(shí)事求是、尊重科學(xué) 任務(wù)：任務(wù)： 查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失 查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任， 總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整

3、改措施 對事故責(zé)任者依法追究責(zé)任。對事故責(zé)任者依法追究責(zé)任。 第4頁4.1.3 4.1.3 事故報(bào)告與查處責(zé)任劃分（事故報(bào)告與查處責(zé)任劃分（NO.5NO.5）縣級以上人民政府縣級以上人民政府 及時(shí)、準(zhǔn)確地完成事故調(diào)查處理工作及時(shí)、準(zhǔn)確地完成事故調(diào)查處理工作 事故發(fā)生地有關(guān)地方人民政府事故發(fā)生地有關(guān)地方人民政府 支持、配合支持、配合上級人民政府或者有關(guān)部門的事故調(diào)查上級人民政府或者有關(guān)部門的事故調(diào)查處理工作，并處理工作，并提供提供必要的便利條件必要的便利條件。參加事故調(diào)查處理的部門和單位參加事故調(diào)查處理的部門和單位 互相配合，提高事故調(diào)查處理工作的效率互相配合，提高事故調(diào)查處理工作的效率 第5頁

4、4.2 4.2 事故報(bào)告（事故報(bào)告（9-18;9-18;共共1010條）條）l事故現(xiàn)場有關(guān)人員和單位負(fù)責(zé)人的報(bào)告（事故現(xiàn)場有關(guān)人員和單位負(fù)責(zé)人的報(bào)告（NO.9NO.9，1414）（1小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）現(xiàn)場人員現(xiàn)場人員負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人控制事故控制事故組織援救組織援救主管部門主管部門安全監(jiān)管部門、有關(guān)部門安全監(jiān)管部門、有關(guān)部門越級上報(bào)越級上報(bào)第6頁l安全監(jiān)管部門和有關(guān)部門的報(bào)告和通知（安全監(jiān)管部門和有關(guān)部門的報(bào)告和通知（NO.10NO.10，1111）事故等級事故等級上報(bào)上報(bào)報(bào)告報(bào)告通知通知備注備注特別重大事故特別重大事故 上報(bào)至國務(wù)院上報(bào)至國務(wù)院安全監(jiān)管部門安全監(jiān)管部門和有關(guān)部門和有關(guān)部門國務(wù)院國務(wù)院

5、l公安機(jī)關(guān)公安機(jī)關(guān)l勞動(dòng)保障部勞動(dòng)保障部門門l工會(huì)工會(huì)l人民檢察院人民檢察院逐級上報(bào)逐級上報(bào)有關(guān)部門指有關(guān)部門指負(fù)有安全監(jiān)管負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門職責(zé)的部門每一級上報(bào)每一級上報(bào)時(shí)限不超過時(shí)限不超過2 2小時(shí)小時(shí)越級上報(bào)：越級上報(bào)：必要時(shí)必要時(shí)重大事故重大事故較大事故較大事故省、自治區(qū)、省、自治區(qū)、直轄市人民政直轄市人民政府安全監(jiān)管部府安全監(jiān)管部門和有關(guān)部門門和有關(guān)部門本級人民政本級人民政府府一般事故一般事故設(shè)區(qū)的市級人設(shè)區(qū)的市級人民政府安全監(jiān)民政府安全監(jiān)管部門和有關(guān)管部門和有關(guān)部門部門第7頁l事故報(bào)告的內(nèi)容（事故報(bào)告的內(nèi)容（NO.12NO.12）（一）事故發(fā)生單位概況；（一）事故發(fā)生單位概況；

6、（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況；（三）事故的簡要經(jīng)過；（三）事故的簡要經(jīng)過；（四）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不（四）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不 明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。l關(guān)于事故補(bǔ)報(bào)的規(guī)定（關(guān)于事故補(bǔ)報(bào)的規(guī)定（NO.13NO.13）：）：3030日；日；7 7日。日。第8頁例題分析生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)采取的生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人接到事故

7、報(bào)告后，應(yīng)采取的措施不包括：（措施不包括：（ ）A.A.組織搶救，防止事故擴(kuò)大；組織搶救，防止事故擴(kuò)大；B.B.按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門；按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門；C.C.盡快清除事故現(xiàn)場，恢復(fù)生產(chǎn)秩序；盡快清除事故現(xiàn)場，恢復(fù)生產(chǎn)秩序；D. D. 監(jiān)測事態(tài)的進(jìn)展。監(jiān)測事態(tài)的進(jìn)展。第9頁4.3 4.3 事故調(diào)查分析事故調(diào)查分析GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則事故調(diào)查工作原則與程序事故調(diào)查工作原則與程序第10頁4.3.1 4.3.1 關(guān)于事故調(diào)查權(quán)的確定關(guān)于事故調(diào)查權(quán)的確定事故等級事故等級調(diào)查組織調(diào)查組織備注備注特別重大特別重大事故事故國務(wù)院國務(wù)院或

8、同級人或同級人民政府有民政府有關(guān)部門關(guān)部門有關(guān)部門或事故發(fā)生單位有關(guān)部門或事故發(fā)生單位應(yīng)經(jīng)同級政府授權(quán)或委托應(yīng)經(jīng)同級政府授權(quán)或委托按照屬地原則，事故調(diào)查按照屬地原則，事故調(diào)查組織由事故發(fā)生地負(fù)責(zé)組織由事故發(fā)生地負(fù)責(zé)未造成人員傷亡未造成人員傷亡的一般事的一般事故，縣級人民政府也可以故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故重大事故省級人民政府省級人民政府較大事故較大事故設(shè)區(qū)的市級人民政府設(shè)區(qū)的市級人民政府一般事故一般事故縣級人民政府縣級人民政府第11頁l事故的提級調(diào)查和變更事故調(diào)查權(quán)（事故的提級調(diào)查和變更事故調(diào)查權(quán)（NO.20）

9、上級人民政府認(rèn)為上級人民政府認(rèn)為必要必要時(shí)，可以調(diào)查由下級人民政時(shí)，可以調(diào)查由下級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故。府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故。自事故發(fā)生之日起自事故發(fā)生之日起3030日內(nèi)日內(nèi)（道路交通事故、火災(zāi)事（道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起故自發(fā)生之日起7 7日內(nèi)日內(nèi)），因事故傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致），因事故傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級發(fā)生事故等級發(fā)生變化變化，依照，依照493493號令應(yīng)當(dāng)由上級人民政號令應(yīng)當(dāng)由上級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的，上級人民政府可以府負(fù)責(zé)調(diào)查的，上級人民政府可以另行組織另行組織事故調(diào)事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。查組進(jìn)行調(diào)查。 第12頁l跨行政區(qū)域發(fā)生的事故調(diào)查（跨行政區(qū)域發(fā)生的事故調(diào)查（NO.21）特

10、別重大事故以下等級事故：特別重大事故以下等級事故： 事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級以上行事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級以上行政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查 事故發(fā)生單位所在地人民政府派人參加事故發(fā)生單位所在地人民政府派人參加第13頁4.3.2 4.3.2 事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查組的組成由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成邀請人民檢察院派人參加邀請人民檢察

11、院派人參加可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查第14頁4.3.3 4.3.3 事故調(diào)查過程中有關(guān)人員和單位的職責(zé)事故調(diào)查過程中有關(guān)人員和單位的職責(zé)（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；接經(jīng)濟(jì)損失；（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議；（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議；（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。4.3.3.1 4.3.3.1 事故調(diào)查組的職責(zé)與權(quán)限事故調(diào)查

12、組的職責(zé)與權(quán)限l事故調(diào)查組的職責(zé)：事故調(diào)查組的職責(zé)：第15頁l事故調(diào)查組的權(quán)限：事故調(diào)查組的權(quán)限：有權(quán)向有關(guān)單位和個(gè)人了解與事故有關(guān)的情況有權(quán)向有關(guān)單位和個(gè)人了解與事故有關(guān)的情況要求提供相關(guān)文件、資料。要求提供相關(guān)文件、資料。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)及事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機(jī)關(guān)處理。時(shí)將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機(jī)關(guān)處理。第16頁4.3.3.2 4.3.3.2 事故發(fā)生單位及主要負(fù)責(zé)人、有關(guān)人員職責(zé)事故發(fā)生單位及主要負(fù)責(zé)人、有關(guān)人員職責(zé)事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員在事故調(diào)查事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員在事故調(diào)查期間不得擅

13、離職守，期間不得擅離職守，并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問，如實(shí)提供并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問，如實(shí)提供有關(guān)情況。有關(guān)情況。不得拒絕接受調(diào)查不得拒絕接受調(diào)查第17頁4.3.3.3 4.3.3.3 事故調(diào)查組成員條件及行為規(guī)范事故調(diào)查組成員條件及行為規(guī)范知識、專長、無利害關(guān)系知識、專長、無利害關(guān)系誠信公正、恪盡職守誠信公正、恪盡職守遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律保守事故調(diào)查的秘密保守事故調(diào)查的秘密未經(jīng)事故調(diào)查組組長允許，事故調(diào)查組成員不得擅未經(jīng)事故調(diào)查組組長允許，事故調(diào)查組成員不得擅自發(fā)布有關(guān)事故的信息。自發(fā)布有關(guān)事故的信息。 第18頁4.3.4 4.3.4 事故調(diào)查的取證事故調(diào)查的

14、取證有關(guān)物證的收集有關(guān)物證的收集事故材料的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故人證材料的收集記錄事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則第19頁4.3.4.1有關(guān)物證的收集有關(guān)物證的收集 現(xiàn)場物證：破損部件、碎片、殘留物、致害物等?，F(xiàn)場物證：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。 所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。 對

15、健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。第20頁4.3.4.2事故材料的收集事故材料的收集1. 1. 發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間2. 2. 受害人和肇事者的有關(guān)情況受害人和肇事者的有關(guān)情況 姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；工齡、本工種工齡、支付工資的形式； 技術(shù)狀況、接受安全教育情況；技術(shù)狀況、接受安全教育情況； 出事當(dāng)天情況；出事當(dāng)天情況； 受害人和肇事者過去的事故記錄。受害人和肇事者過去的事故記錄。 健康狀

16、況健康狀況3. 3. 設(shè)備、設(shè)施狀況設(shè)備、設(shè)施狀況 事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；4. 4. 使用的材料情況使用的材料情況 GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則第21頁5. 5. 資料、指令、制度資料、指令、制度 有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。章制度方面的資料及執(zhí)行情況。6. 6. 工作環(huán)境工作環(huán)境 照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、路面照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、路面狀況狀況 工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；工作環(huán)境中的有毒

17、、有害物質(zhì)取樣分析記錄；7. 7. 個(gè)人防護(hù)措施狀況：個(gè)人防護(hù)措施狀況： 有效性、質(zhì)量、使用范圍；有效性、質(zhì)量、使用范圍；8. 8. 其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。 GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則第22頁4.3.4.3事故人證材料的收集記錄事故人證材料的收集記錄當(dāng)事人、目擊者、有關(guān)單位的領(lǐng)導(dǎo)的口述當(dāng)事人、目擊者、有關(guān)單位的領(lǐng)導(dǎo)的口述GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 盡快向被調(diào)查者搜集材料盡快向被調(diào)查者搜集材料認(rèn)真考證證人口述材料的真實(shí)程度認(rèn)真考證證人口述材料的真實(shí)程度 做好記錄存留做

18、好記錄存留第23頁4.3.4.4事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制 現(xiàn)場攝影現(xiàn)場攝影 顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被踐踏的痕跡可能被清除或被踐踏的痕跡 事故現(xiàn)場全貌。事故現(xiàn)場全貌。 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。 事故圖事故圖 事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。 包括了解事故情況所必需的信息。包括了解事故情況所必需的信息。GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則第24頁4.3.

19、4.5事故技術(shù)鑒定事故技術(shù)鑒定委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進(jìn)行技術(shù)鑒定。委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進(jìn)行技術(shù)鑒定。直接組織專家進(jìn)行技術(shù)鑒定。直接組織專家進(jìn)行技術(shù)鑒定。 技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)入事故調(diào)查期限。技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)入事故調(diào)查期限。 第25頁例題：按照例題：按照事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例下列不屬于事故下列不屬于事故調(diào)查組的職責(zé)范圍的是（調(diào)查組的職責(zé)范圍的是（ ）。）。A A查明事故原因和性質(zhì)查明事故原因和性質(zhì)B B組織進(jìn)行善后處理組織進(jìn)行善后處理C C確定事故責(zé)任，提出對責(zé)任者的處理建議確定事故責(zé)任，提出對責(zé)任者的處理建議D D提出防止事故的措施建議提出防止事故的措施建議

20、第26頁案例案例3 3： 20022002年年3 3月月1414日，北京基恒建筑安裝工程公司在朝陽區(qū)石佛日，北京基恒建筑安裝工程公司在朝陽區(qū)石佛營小區(qū)營小區(qū)1818號住宅樓基礎(chǔ)土方開挖施工中，發(fā)生土方坍塌事故，號住宅樓基礎(chǔ)土方開挖施工中，發(fā)生土方坍塌事故，造成造成4 4人死亡、人死亡、1 1人輕傷。人輕傷。 朝陽區(qū)石佛營小區(qū)朝陽區(qū)石佛營小區(qū)1818、1919號樓由基恒公司業(yè)務(wù)二部承建，號樓由基恒公司業(yè)務(wù)二部承建，經(jīng)順南公司、運(yùn)土個(gè)體戶司機(jī)楊順、凱豐車隊(duì)多次轉(zhuǎn)包后，由經(jīng)順南公司、運(yùn)土個(gè)體戶司機(jī)楊順、凱豐車隊(duì)多次轉(zhuǎn)包后，由凱豐車隊(duì)實(shí)施挖運(yùn)土方作業(yè)。凱豐車隊(duì)實(shí)施挖運(yùn)土方作業(yè)。 20022002年年3

21、 3月月1313日，凱豐車隊(duì)進(jìn)場挖運(yùn)土方，基恒公司業(yè)務(wù)二日，凱豐車隊(duì)進(jìn)場挖運(yùn)土方，基恒公司業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人部負(fù)責(zé)人孫某孫某安排本單位使用的勞務(wù)單位安排本單位使用的勞務(wù)單位江蘇省通州市第江蘇省通州市第五建筑安裝公司配合開挖（雙方未簽勞務(wù)合同，無安全教育），五建筑安裝公司配合開挖（雙方未簽勞務(wù)合同，無安全教育），該單位即指使一人負(fù)責(zé)放線測量，該單位即指使一人負(fù)責(zé)放線測量，6 6人跟隨挖槽機(jī)清槽。由于人跟隨挖槽機(jī)清槽。由于基恒公司業(yè)務(wù)二部未對施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未派自身基恒公司業(yè)務(wù)二部未對施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未派自身管理人員到現(xiàn)場組織指揮且業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人管理人員到現(xiàn)場組織指揮且業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)

22、人孫某孫某擅自更改了原擅自更改了原施工組織設(shè)計(jì)中關(guān)于放坡措施。施工組織設(shè)計(jì)中關(guān)于放坡措施。第27頁 當(dāng)晚當(dāng)晚1010時(shí)至?xí)r至1111時(shí)，放線員時(shí)，放線員邢某邢某雖發(fā)現(xiàn)基坑坡度嚴(yán)重不雖發(fā)現(xiàn)基坑坡度嚴(yán)重不足，并向挖掘司機(jī)反映了這一情況，但最終也未解決坡度足，并向挖掘司機(jī)反映了這一情況，但最終也未解決坡度嚴(yán)重不足的這一隱患。嚴(yán)重不足的這一隱患。 次日凌晨次日凌晨2-32-3時(shí)，坑壁先后出現(xiàn)了小塊土方塌落和坑壁時(shí)，坑壁先后出現(xiàn)了小塊土方塌落和坑壁開裂等征兆，但未能引起施工人員的重視。凌晨開裂等征兆，但未能引起施工人員的重視。凌晨4 4時(shí)許，時(shí)許，放線測量員換班，清土的農(nóng)民工向換班后的放線員錢某反放線測

23、量員換班，清土的農(nóng)民工向換班后的放線員錢某反映土方塌落等情況，映土方塌落等情況，錢某錢某認(rèn)為沒事，要求繼續(xù)施工，也未認(rèn)為沒事，要求繼續(xù)施工，也未向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人報(bào)告。向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人報(bào)告。 凌晨凌晨5 5時(shí)，基坑南側(cè)坑壁突然大面積坍塌，將在下方作時(shí)，基坑南側(cè)坑壁突然大面積坍塌，將在下方作業(yè)的業(yè)的7 7名工人埋住，經(jīng)搶救名工人埋住，經(jīng)搶救3 3人脫險(xiǎn)，人脫險(xiǎn)，1 1人輕傷，人輕傷，4 4人死亡。人死亡。第28頁案例三分析1 1、 這起事故應(yīng)由誰組織調(diào)查？這起事故應(yīng)由誰組織調(diào)查？2 2、 事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門參加？事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門參加？朝陽區(qū)人民政府或授權(quán)有關(guān)部門組織調(diào)查朝陽區(qū)人民政府或授權(quán)有關(guān)部

24、門組織調(diào)查事故調(diào)查參加部門：朝陽區(qū)安全監(jiān)管局、公安事故調(diào)查參加部門：朝陽區(qū)安全監(jiān)管局、公安局、工會(huì)、監(jiān)察部門、朝陽區(qū)建委、局、工會(huì)、監(jiān)察部門、朝陽區(qū)建委、邀請朝陽區(qū)人民檢察院參加邀請朝陽區(qū)人民檢察院參加第29頁2、事故調(diào)查組的主要職責(zé)有哪些？事故調(diào)查組的主要職責(zé)有哪些？（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；接經(jīng)濟(jì)損失；（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議；（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議；（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施

25、；（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。第30頁3 3、簡述開展該事故調(diào)查的程序。、簡述開展該事故調(diào)查的程序。第31頁4 4、請指出事故調(diào)查組應(yīng)在現(xiàn)場收集哪些方面的證據(jù)？、請指出事故調(diào)查組應(yīng)在現(xiàn)場收集哪些方面的證據(jù)？收集有關(guān)物證收集有關(guān)物證收集事故材料收集事故材料收集事故人證材料收集事故人證材料第32頁4.3.5 4.3.5 事故原因分析事故原因分析事事 故故 原原 因因直直 接接 原原 因因間間 接接 原原 因因GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則第33頁 事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型管理失誤起因物加害物行為人不安全狀

26、態(tài)不安全行為事故人物 企業(yè)職工傷亡事故分類企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/6441-86GB/6441-86）第34頁4.3.5.1 4.3.5.1 事故原因分析基本步驟事故原因分析基本步驟GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 整理和調(diào)閱調(diào)查材料整理和調(diào)閱調(diào)查材料 分析事故基本信息：分析事故基本信息： 受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為不安全狀態(tài)、不安全行為 確定事故的直接原因確定事故的直接原因 確定事故的間接原因確定事故的間接原因 確定事故的責(zé)任者確定事故的責(zé)任者第35頁4

27、.3.5.2 4.3.5.2 事故直接原因分析事故直接原因分析機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 個(gè)人防護(hù)用品用具個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、 呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷等缺少或有缺陷 生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986GB6441-1

28、986）第36頁防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷（1 1）無防護(hù)，）無防護(hù)，主要包括：主要包括：企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986GB6441-1986） 絕緣不良絕緣不良 噪聲大的設(shè)備無消音系統(tǒng)噪聲大的設(shè)備無消音系統(tǒng) 危房內(nèi)作業(yè)危房內(nèi)作業(yè) 未安裝防止未安裝防止“跑車跑車”的檔的檔車器或檔車欄和其它無安車器或檔車欄和其它無安全防護(hù)措施的情形。全防護(hù)措施的情形。 無防護(hù)罩無防護(hù)罩 無安全保險(xiǎn)裝置無安全保險(xiǎn)裝置 無報(bào)警裝置無報(bào)警裝置 無安全標(biāo)志無安全標(biāo)志 無護(hù)欄或護(hù)欄損壞無護(hù)欄或護(hù)欄損壞 （電氣）未接地（電氣）未接地第37頁

29、（2 2）防護(hù)不當(dāng)，）防護(hù)不當(dāng)，主要包括：主要包括：企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986GB6441-1986） 防護(hù)罩未在適當(dāng)位置防護(hù)罩未在適當(dāng)位置 防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng) 支撐不當(dāng)支撐不當(dāng) 防爆裝置不當(dāng)防爆裝置不當(dāng) 作業(yè)安全距離不夠作業(yè)安全距離不夠 作業(yè)隱蔽所有缺陷作業(yè)隱蔽所有缺陷 電氣裝置帶電部分裸露和其它防護(hù)不當(dāng)?shù)那樾?。電氣裝置帶電部分裸露和其它防護(hù)不當(dāng)?shù)那樾巍?第38頁設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 通道門遮檔視線通道門遮檔視線 制動(dòng)裝置有缺欠制動(dòng)裝置有缺欠 安全間距不夠安全間距不夠 攔車網(wǎng)有缺欠攔車網(wǎng)有缺欠 工

30、件有鋒利毛刺毛邊工件有鋒利毛刺毛邊 設(shè)施上有鋒利倒梭和其它有缺陷的情形。設(shè)施上有鋒利倒梭和其它有缺陷的情形。 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986GB6441-1986）（1 1）設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。主要包括：）設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。主要包括：第39頁（2 2）強(qiáng)度不夠。主要包括：）強(qiáng)度不夠。主要包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠機(jī)械強(qiáng)度不夠絕緣強(qiáng)度不夠絕緣強(qiáng)度不夠起吊重物的繩索不合安全要求和其它情形。起吊重物的繩索不合安全要求和其它情形。（3 3）設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。主要包括：）設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。主要包括：設(shè)備帶設(shè)備帶“病病”運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)和其

31、它情形。超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)和其它情形。 （4 4）維修、調(diào)整不良。主要包括：）維修、調(diào)整不良。主要包括：設(shè)備失修設(shè)備失修地面不平地面不平保養(yǎng)不當(dāng)保養(yǎng)不當(dāng)設(shè)備失靈和其它情形。設(shè)備失靈和其它情形。 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986GB6441-1986）第40頁 個(gè)人防護(hù)用品用具個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、 呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷等缺少或有缺陷 無個(gè)人防護(hù)用品、用具無個(gè)人防護(hù)用品、用具 所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求所用的防護(hù)用品、用

32、具不符合安全要求企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986GB6441-1986）第41頁 生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良（2 2）通風(fēng)不良，主要包括：）通風(fēng)不良，主要包括： 無通風(fēng)無通風(fēng) 通風(fēng)系統(tǒng)效率低通風(fēng)系統(tǒng)效率低 風(fēng)流短路和其它情形。風(fēng)流短路和其它情形。 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986GB6441-1986）（1 1）照明光線不良，主要包括：）照明光線不良，主要包括： 照度不足照度不足 作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清 光線過強(qiáng)光線過強(qiáng)（3 3）作業(yè)場所狹窄）作業(yè)場所狹窄第42頁

33、（4 4）作業(yè)場地雜亂，主要包括：）作業(yè)場地雜亂，主要包括： 工具、制品、材料堆放不安全；工具、制品、材料堆放不安全； 采伐時(shí)未開采伐時(shí)未開“安全安全道道”作業(yè)；其它情形。作業(yè)；其它情形。 （5 5）交通線路的配置不安全）交通線路的配置不安全（6 6）操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全）操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全 （7 7）地面滑：）地面滑：地面有油或其它液體、冰雪覆蓋地面有油或其它液體、冰雪覆蓋 、地面、地面有其它易滑物等情形。有其它易滑物等情形。 （8 8）貯存方法不安全）貯存方法不安全（9 9）環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)）環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)?shù)?3頁企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB644

34、1-1986GB6441-1986）人的不安全行為（人的不安全行為（1212類，其中進(jìn)一步細(xì)分小類）類，其中進(jìn)一步細(xì)分小類） 操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告 造成安全裝置失靈造成安全裝置失靈 使用不安全設(shè)備使用不安全設(shè)備 手替代工具操作手替代工具操作 物體存放不當(dāng)物體存放不當(dāng) 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所 攀登不安全裝置攀登不安全裝置 在起吊物下作業(yè)在起吊物下作業(yè) 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作 有分散注意力行為有分散注意力行為 在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用在必須使用個(gè)人

35、防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用 不安全裝束不安全裝束 第44頁4.3.6傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)4.3.6.1 4.3.6.1 直接經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失人身傷亡后支出的費(fèi)用人身傷亡后支出的費(fèi)用 喪葬、撫恤、補(bǔ)助、搶救、歇工工資喪葬、撫恤、補(bǔ)助、搶救、歇工工資善后處理支出的費(fèi)用善后處理支出的費(fèi)用 處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救、清理，罰款和賠償費(fèi)用處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救、清理，罰款和賠償費(fèi)用財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用 固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)損失費(fèi)用固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)損失費(fèi)用第45頁停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值工作損失價(jià)值工作損失價(jià)值資源損失價(jià)值資源損失價(jià)

36、值處理環(huán)境污染的費(fèi)用處理環(huán)境污染的費(fèi)用補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用其他損失費(fèi)用其他損失費(fèi)用4.3.6.2 4.3.6.2 間接經(jīng)濟(jì)損失間接經(jīng)濟(jì)損失第46頁4 4、 按照按照企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，下列應(yīng)列入事故直，下列應(yīng)列入事故直接經(jīng)濟(jì)損失的是（接經(jīng)濟(jì)損失的是（ ）。）。A A歇工工資歇工工資B B停產(chǎn)損失停產(chǎn)損失C C新工人培訓(xùn)費(fèi)用新工人培訓(xùn)費(fèi)用D D環(huán)境污染治理費(fèi)用環(huán)境污染治理費(fèi)用第47頁5 5、 某事故發(fā)生過程中，醫(yī)療搶救共花費(fèi)某事故發(fā)生過程中，醫(yī)療搶救共花費(fèi)1616萬元，喪葬費(fèi)萬元，喪葬費(fèi)5 5萬元，撫恤萬元，撫恤費(fèi)費(fèi)2424萬元，

37、設(shè)備損壞修理費(fèi)萬元，設(shè)備損壞修理費(fèi)2 2萬元，停產(chǎn)整改萬元，停產(chǎn)整改1 1個(gè)月，造成損失個(gè)月，造成損失8080萬元，市建委決定對該公司罰款萬元，市建委決定對該公司罰款2020萬元萬元 ，則事故的間接經(jīng)濟(jì)損，則事故的間接經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)為（失應(yīng)為（ ）萬元。）萬元。A A8080B B100100C C8282D D6767第48頁案例案例8 8： 導(dǎo)致導(dǎo)致243243人死亡，人死亡，2000020000多人受傷；多人受傷；直接經(jīng)濟(jì)損失近直接經(jīng)濟(jì)損失近92629262萬元。萬元。第49頁20032003年年1212月月2323日時(shí)日時(shí)2 2分，地處重慶市開縣高橋鎮(zhèn)小陽村境內(nèi)的中石分，地處重慶市開縣高橋

38、鎮(zhèn)小陽村境內(nèi)的中石油西南油氣田分公司川東北氣礦羅家井鉆至油西南油氣田分公司川東北氣礦羅家井鉆至4049.68m4049.68m時(shí)時(shí), ,因需更因需更換鉆具換鉆具, ,經(jīng)過經(jīng)過3535分鐘的泥漿循環(huán)后分鐘的泥漿循環(huán)后, ,開始起鉆開始起鉆1212時(shí)，起鉆至井深時(shí)，起鉆至井深1948.84m1948.84m，此時(shí)，此時(shí), ,因頂驅(qū)滑軌偏移因頂驅(qū)滑軌偏移, ,致使掛卡困難致使掛卡困難, ,于于是停止起鉆是停止起鉆, ,開始檢修頂驅(qū)。開始檢修頂驅(qū)。1616時(shí)時(shí)2020分檢修頂驅(qū)完畢分檢修頂驅(qū)完畢, ,繼續(xù)起鉆。繼續(xù)起鉆。2121時(shí)時(shí)5555分分, ,起鉆至井深起鉆至井深209.31m209.31m時(shí)時(shí)

39、, ,錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導(dǎo)出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流導(dǎo)出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1m1.1m3 3。錄井。錄井員隨即向司鉆報(bào)告發(fā)生了井涌。員隨即向司鉆報(bào)告發(fā)生了井涌。司鉆接到報(bào)告后，立即發(fā)出井噴警報(bào)，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶司鉆接到報(bào)告后，立即發(fā)出井噴警報(bào)，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。接頂驅(qū)關(guān)旋塞。2121時(shí)時(shí)5757分，當(dāng)鉆具下放分，當(dāng)鉆具下放1010余米時(shí)，大量泥漿強(qiáng)烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤的兩余米時(shí)，大量泥漿強(qiáng)烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤的兩塊大方瓦沖出，致使鉆具無支撐點(diǎn)而無法對接，搶接關(guān)旋塞

40、未成功。塊大方瓦沖出，致使鉆具無支撐點(diǎn)而無法對接，搶接關(guān)旋塞未成功。2121時(shí)時(shí)5959分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢未減，頂驅(qū)下部起分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢未減，頂驅(qū)下部起火，作業(yè)人員使用滅火器滅火，但粉末噴不到著火部位而失敗，隨后關(guān)火，作業(yè)人員使用滅火器滅火，但粉末噴不到著火部位而失敗，隨后關(guān)閉防噴器，將鉆桿壓扁，隨后的一系列壓井措施不當(dāng)，未能及時(shí)控制井閉防噴器，將鉆桿壓扁，隨后的一系列壓井措施不當(dāng)，未能及時(shí)控制井噴，導(dǎo)致大量硫化氫泄漏噴，導(dǎo)致大量硫化氫泄漏第50頁v井噴的直接原因井噴的直接原因 在起鉆前，鉆井液循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不夠；在起鉆前，鉆井液循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不夠；

41、 在起鉆過程中，違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定在起鉆過程中，違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定, ,且在長時(shí)且在長時(shí)間檢修頂驅(qū)后間檢修頂驅(qū)后, ,沒有下鉆充分循環(huán)沒有下鉆充分循環(huán), ,排出氣浸泥漿就直接起鉆；排出氣浸泥漿就直接起鉆； 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆; ;v井噴失控的直接原因井噴失控的直接原因 有關(guān)人員違章卸掉鉆柱上的回壓閥，致使井噴時(shí)鉆具內(nèi)無法控有關(guān)人員違章卸掉鉆柱上的回壓閥，致使井噴時(shí)鉆具內(nèi)無法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э刂疲咕畤娧葑優(yōu)榫畤娛Э? ;v事故擴(kuò)大的直接原因事故擴(kuò)大的直接原因 井噴失控后，井噴失控后， 沒有及時(shí)采取放噴管線點(diǎn)火措施，以致大量含沒有及時(shí)采取放噴

42、管線點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。第51頁v現(xiàn)場管理不嚴(yán)，違章指揮現(xiàn)場管理不嚴(yán)，違章指揮 違章卸掉回壓閥，井隊(duì)負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)制止；違章卸掉回壓閥，井隊(duì)負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)制止； 沒有安排專人觀察泥漿罐入量和出口變化；沒有安排專人觀察泥漿罐入量和出口變化； 錄井員嚴(yán)重失職，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)罐注泥漿量不足的異常情況，且發(fā)錄井員嚴(yán)重失職，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)罐注泥漿量不足的異常情況，且發(fā)現(xiàn)后沒有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；現(xiàn)后沒有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)； 錄井隊(duì)負(fù)責(zé)人不按規(guī)定接

43、班，對連續(xù)起鉆錄井隊(duì)負(fù)責(zé)人不按規(guī)定接班，對連續(xù)起鉆9 9柱未灌滿泥漿的異常情柱未灌滿泥漿的異常情況不掌握。況不掌握。v安全責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位安全責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位 未配備專職安全管理人員，未向井隊(duì)派出井控技術(shù)監(jiān)督；鉆井工程未配備專職安全管理人員，未向井隊(duì)派出井控技術(shù)監(jiān)督；鉆井工程監(jiān)督人員未切實(shí)履行安全監(jiān)督職責(zé)；監(jiān)督人員未切實(shí)履行安全監(jiān)督職責(zé)； 對川鉆對川鉆1212隊(duì)落實(shí)井控責(zé)任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力；隊(duì)落實(shí)井控責(zé)任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力；第52頁v設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán)設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán) 鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)未按鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)未按含硫油氣鉆井法含硫油氣

44、鉆井法、鉆井井控安全規(guī)程鉆井井控安全規(guī)程等等標(biāo)準(zhǔn)，在設(shè)計(jì)書上未標(biāo)明井場周圍標(biāo)準(zhǔn)，在設(shè)計(jì)書上未標(biāo)明井場周圍2km2km以內(nèi)的居民住宅、學(xué)校、廠礦。以內(nèi)的居民住宅、學(xué)校、廠礦。 有關(guān)人員在審查、批準(zhǔn)鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)時(shí)把關(guān)不嚴(yán)有關(guān)人員在審查、批準(zhǔn)鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)時(shí)把關(guān)不嚴(yán)v安全教育不到位，職工安全意識淡薄安全教育不到位，職工安全意識淡薄 培訓(xùn)工作缺乏實(shí)效性，職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低培訓(xùn)工作缺乏實(shí)效性，職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低 對含硫高產(chǎn)天然氣井風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未采取針對性的防范措施。對含硫高產(chǎn)天然氣井風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未采取針對性的防范措施。v事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險(xiǎn)措施不力事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險(xiǎn)措施不力

45、起鉆前，未組織制定防硫化氫中毒事故應(yīng)急預(yù)案；起鉆前，未組織制定防硫化氫中毒事故應(yīng)急預(yù)案； 未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)，未對周邊群眾進(jìn)行必要的安全知識宣傳；未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)，未對周邊群眾進(jìn)行必要的安全知識宣傳； 事故發(fā)生后，四川局未及時(shí)報(bào)告中石油集團(tuán)；事故發(fā)生后，四川局未及時(shí)報(bào)告中石油集團(tuán)；第53頁案例：案例：一日，某縣燃料公司蜂窩煤生產(chǎn)車間，王某和曾某操作一日，某縣燃料公司蜂窩煤生產(chǎn)車間，王某和曾某操作攪拌機(jī)，另有攪拌機(jī)，另有3 3人負(fù)責(zé)撿蜂窩煤。約人負(fù)責(zé)撿蜂窩煤。約8 8時(shí)時(shí)3030分，曾某有事分，曾某有事離開，由王某單獨(dú)操作。離開，由王某單獨(dú)操作。8 8時(shí)時(shí)5050分，王某見攪拌機(jī)不能分，王

46、某見攪拌機(jī)不能正常將煤料送上運(yùn)輸皮帶，便站在攪拌機(jī)有旋轉(zhuǎn)齒輪的正常將煤料送上運(yùn)輸皮帶，便站在攪拌機(jī)有旋轉(zhuǎn)齒輪的一側(cè)，用鐵鍬將機(jī)內(nèi)煤料鏟到出口處。在鏟料過程中，一側(cè)，用鐵鍬將機(jī)內(nèi)煤料鏟到出口處。在鏟料過程中，攪拌機(jī)一對離地約攪拌機(jī)一對離地約80 cm80 cm、直徑約、直徑約15 cm15 cm、相向嚙合的齒、相向嚙合的齒輪將王的衣袖夾住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量輪將王的衣袖夾住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而離他僅太小不能成功。而離他僅7 m7 m遠(yuǎn)的遠(yuǎn)的3 3個(gè)撿煤工人，竟無一個(gè)撿煤工人，竟無一人看見。事故導(dǎo)致王某右肘以下粉碎。人看見。事故導(dǎo)致王某右肘以下粉碎。第54頁

47、據(jù)調(diào)查，該公司攪拌機(jī)投入運(yùn)行據(jù)調(diào)查，該公司攪拌機(jī)投入運(yùn)行1010多年來，其齒輪一直多年來，其齒輪一直沒有安裝防護(hù)罩。在運(yùn)行過程中，多次將上機(jī)操作的工沒有安裝防護(hù)罩。在運(yùn)行過程中，多次將上機(jī)操作的工人衣服夾住，但因其轉(zhuǎn)速較慢且工人采取的措施得當(dāng)，人衣服夾住，但因其轉(zhuǎn)速較慢且工人采取的措施得當(dāng)，一般只將衣服夾爛，未出現(xiàn)傷人事故，未引起企業(yè)的重一般只將衣服夾爛，未出現(xiàn)傷人事故，未引起企業(yè)的重視。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)立即派人安裝了防護(hù)罩。但視。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)立即派人安裝了防護(hù)罩。但對于右臂僅存對于右臂僅存10 cm10 cm的王某來說，一條手臂換了一個(gè)安的王某來說，一條手臂換了一個(gè)安全防護(hù)罩，代

48、價(jià)太大了。全防護(hù)罩，代價(jià)太大了。在機(jī)械傳動(dòng)裝置中的各零件所造成的傷害事故中，齒輪在機(jī)械傳動(dòng)裝置中的各零件所造成的傷害事故中，齒輪所造成的傷害占很大比例。在齒輪傳動(dòng)中，齒輪嚙合處所造成的傷害占很大比例。在齒輪傳動(dòng)中，齒輪嚙合處以及各輪輻間的空隙是最大危險(xiǎn)點(diǎn)，工人的手或身體其以及各輪輻間的空隙是最大危險(xiǎn)點(diǎn)，工人的手或身體其他部位極易被卷入而造成傷害事故。本案例中，工人王他部位極易被卷入而造成傷害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齒輪嚙合處咬住，導(dǎo)致右肘以下粉碎。某的衣袖就是被齒輪嚙合處咬住，導(dǎo)致右肘以下粉碎。第55頁1 1根據(jù)根據(jù)企業(yè)職工工傷事故分類企業(yè)職工工傷事故分類（GB 6441GB 64

49、4119861986），確），確定這起事故的事故類型，并列舉人機(jī)系統(tǒng)中常見的事故。定這起事故的事故類型，并列舉人機(jī)系統(tǒng)中常見的事故。參考答案：參考答案：機(jī)械傷害。機(jī)械傷害。人機(jī)系統(tǒng)中常見的事故有人機(jī)系統(tǒng)中常見的事故有: :（1 1）物體打擊）物體打擊; ;（2 2）機(jī)械傷害）機(jī)械傷害; ;（3 3）觸電；）觸電；（4 4）灼燙；）灼燙；（5 5）其他傷害。）其他傷害。第56頁2. 2. 試分析造成該事故的原因。試分析造成該事故的原因。直接原因：直接原因：（1 1）齒輪部位沒有安裝安全防護(hù)裝置；）齒輪部位沒有安裝安全防護(hù)裝置；（2 2）操作人員忽視安全，憑以往經(jīng)驗(yàn)做事。）操作人員忽視安全，憑以往

50、經(jīng)驗(yàn)做事。間接原因間接原因: :（1 1）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全防護(hù)投入；）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全防護(hù)投入；（2 2）工人缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。）工人缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。第57頁4.3.7 4.3.7 事故性質(zhì)的認(rèn)定事故性質(zhì)的認(rèn)定v依照造成事故的責(zé)任不同，分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故依照造成事故的責(zé)任不同，分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故 責(zé)任事故：指由于人們違背客觀規(guī)律，違反法律法責(zé)任事故：指由于人們違背客觀規(guī)律，違反法律法 規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)等造成的事故。規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)等造成的事故。 非責(zé)任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科非責(zé)任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科 學(xué)無法預(yù)測的原因造成的事故

51、學(xué)無法預(yù)測的原因造成的事故第58頁1010、 事故的性質(zhì)一般分為（事故的性質(zhì)一般分為（ ）。）。A A責(zé)任事故和非責(zé)任事故責(zé)任事故和非責(zé)任事故B B輕傷、重傷、死亡、重大、特大事故輕傷、重傷、死亡、重大、特大事故C C技術(shù)事故和非技術(shù)事故技術(shù)事故和非技術(shù)事故D D安全生產(chǎn)事故、自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、公共安全事故安全生產(chǎn)事故、自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、公共安全事故第59頁4.3.9 4.3.9 事故調(diào)查報(bào)告事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起6060日內(nèi)日內(nèi)提交事故調(diào)查報(bào)告；提交事故調(diào)查報(bào)告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政

52、府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最長不超過長不超過6060日。日。 4.3.9.1 4.3.9.1 事故調(diào)查報(bào)告的時(shí)限事故調(diào)查報(bào)告的時(shí)限第60頁4.3.9.2 4.3.9.2 事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容和歸檔事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容和歸檔（一）事故發(fā)生單位概況；（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；（二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；（四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；（四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；（五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

53、；（五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議；（六）事故防范和整改措施。（六）事故防范和整改措施。 事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。第61頁例題：例題： 某日某日1616時(shí)時(shí)1010分，某廠維修班開始進(jìn)行連接污油池的污油管分，某廠維修班開始進(jìn)行連接污油池的污油管線作業(yè)。線作業(yè)。1616時(shí)時(shí)2020分，鉗工甲將帶有底閥的污油管線放入污油池分，鉗工甲將帶有底閥的污油管線放入污油池內(nèi)，當(dāng)時(shí)污油池內(nèi)的油水液面高度為內(nèi)，當(dāng)時(shí)污油池內(nèi)的油水液面高度為500cm500cm，上面浮有，上面浮

54、有30cm30cm厚厚的污油。在連接距離液面的污油。在連接距離液面100cm100cm高的法蘭時(shí)，由于法蘭無法對高的法蘭時(shí)，由于法蘭無法對正而連接不上，班長乙決定采取焊接方式。正而連接不上，班長乙決定采取焊接方式。 1717時(shí)時(shí)1010分電焊工丙帶著電焊機(jī)到達(dá)現(xiàn)場，由于是油氣場所分電焊工丙帶著電焊機(jī)到達(dá)現(xiàn)場，由于是油氣場所作業(yè)，電焊工丙在現(xiàn)場準(zhǔn)備好后，去車間辦理動(dòng)火票。作業(yè)，電焊工丙在現(xiàn)場準(zhǔn)備好后，去車間辦理動(dòng)火票。 1717時(shí)時(shí)2020分，鉗工甲見電焊工丙遲遲沒有回來，又快到下班分，鉗工甲見電焊工丙遲遲沒有回來，又快到下班時(shí)間，于是用電焊開始焊接。焊接進(jìn)行時(shí)間，于是用電焊開始焊接。焊接進(jìn)行3

55、 3分鐘左右，發(fā)生油氣分鐘左右，發(fā)生油氣爆炸，爆炸將污油池水泥蓋板掀翻，污油池著火，鉗工甲掉爆炸，爆炸將污油池水泥蓋板掀翻，污油池著火，鉗工甲掉入污油池內(nèi)死亡。入污油池內(nèi)死亡。 請根據(jù)上述場景回答下列問題。請根據(jù)上述場景回答下列問題。第62頁單項(xiàng)選擇題單項(xiàng)選擇題1. 1. 在油氣場所焊接必須由具有（在油氣場所焊接必須由具有（）的人員操作。）的人員操作。 A. A. 防爆基本知識防爆基本知識 B. B. 防爆基本經(jīng)驗(yàn)防爆基本經(jīng)驗(yàn) C. C. 焊工作業(yè)操作證焊工作業(yè)操作證 D. D. 經(jīng)過焊工培訓(xùn)經(jīng)過焊工培訓(xùn) E. E. 領(lǐng)導(dǎo)允許領(lǐng)導(dǎo)允許2. 2. 該起事故的性質(zhì)是（該起事故的性質(zhì)是（）。）。 A

56、. A. 自然災(zāi)害自然災(zāi)害 B. B. 刑事案件刑事案件 C. C. 責(zé)任事故責(zé)任事故 D. D. 非責(zé)任事故非責(zé)任事故 E. E. 意外事故意外事故3. 3. 該起事故中，爆炸的直接原因是（該起事故中，爆炸的直接原因是（）。）。 A. A. 通風(fēng)不良通風(fēng)不良 B. B. 作業(yè)場所狹窄作業(yè)場所狹窄 C. C. 環(huán)境溫度不當(dāng)環(huán)境溫度不當(dāng) D. D. 違章動(dòng)火違章動(dòng)火 E. E. 對易燃危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤對易燃危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤1C2C3D第63頁多項(xiàng)選擇題多項(xiàng)選擇題1. 1. 該事故中，直接與油氣爆炸有關(guān)的因素有（該事故中，直接與油氣爆炸有關(guān)的因素有（ ）。）。 A. A. 空氣空氣 B. B. 污

57、油揮發(fā)的氣體污油揮發(fā)的氣體 C. C. 環(huán)境溫度環(huán)境溫度 D. D. 電焊焊接時(shí)產(chǎn)生的火花電焊焊接時(shí)產(chǎn)生的火花 E. E. 污油污油2. 2. 鉗工甲此次作業(yè)環(huán)境中，存在的主要危險(xiǎn)有（鉗工甲此次作業(yè)環(huán)境中，存在的主要危險(xiǎn)有（ ）。）。 A. A. 電磁輻射電磁輻射 B. B. 觸電觸電 C. C. 油氣著火油氣著火 D. D. 油氣爆炸油氣爆炸 E. E. 機(jī)械傷害機(jī)械傷害1A、B、D2B、C、D第64頁3. 3. 按照按照企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986GB6441-1986），），該事故可能涉及的事故類別有（該事故可能涉及的事故類別有（ ）。）。 A

58、. A. 其他爆炸其他爆炸 B. B. 火災(zāi)火災(zāi) C. C. 淹溺淹溺 D. D. 灼燙灼燙 E. E. 機(jī)械傷害機(jī)械傷害4. 4. 該起事故中，爆炸的間接原因有（該起事故中，爆炸的間接原因有（ ）。）。 A. A. 作業(yè)組織不嚴(yán)密作業(yè)組織不嚴(yán)密 B. B. 安全教育培訓(xùn)不夠安全教育培訓(xùn)不夠 C. C. 動(dòng)火現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位動(dòng)火現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位 D. D. 沒有動(dòng)火票制度沒有動(dòng)火票制度 E. E. 安全意識不強(qiáng)安全意識不強(qiáng)3A、B、C、D4A、B、C、E第65頁案例案例9 9：20022002年年3 3月月1414日，北京基恒建筑安裝工程公司在朝陽區(qū)石佛營小區(qū)日，北京基恒建筑安裝工程公司在朝陽區(qū)石

59、佛營小區(qū)1818號住宅樓基礎(chǔ)土號住宅樓基礎(chǔ)土方開挖施工中，發(fā)生土方坍塌事故，造成方開挖施工中，發(fā)生土方坍塌事故，造成4 4人死亡、人死亡、1 1人輕傷。人輕傷。 朝陽區(qū)石佛營小區(qū)朝陽區(qū)石佛營小區(qū)1818、1919號樓由基恒公司業(yè)務(wù)二部承建，經(jīng)順南公司、運(yùn)土個(gè)體號樓由基恒公司業(yè)務(wù)二部承建，經(jīng)順南公司、運(yùn)土個(gè)體戶司機(jī)楊順、凱豐車隊(duì)多次轉(zhuǎn)包后，由凱豐車隊(duì)實(shí)施挖運(yùn)土方作業(yè)。戶司機(jī)楊順、凱豐車隊(duì)多次轉(zhuǎn)包后，由凱豐車隊(duì)實(shí)施挖運(yùn)土方作業(yè)。20022002年年3 3月月1313日，日，凱豐車隊(duì)進(jìn)場挖運(yùn)土方，基恒公司業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫繼春安排本單位使用的勞務(wù)單凱豐車隊(duì)進(jìn)場挖運(yùn)土方，基恒公司業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫繼春安排

60、本單位使用的勞務(wù)單位位江蘇省通州市第五建筑安裝公司配合開挖（雙方未簽勞務(wù)合同，無安全教江蘇省通州市第五建筑安裝公司配合開挖（雙方未簽勞務(wù)合同，無安全教育），該單位即指使一人負(fù)責(zé)放線測量，育），該單位即指使一人負(fù)責(zé)放線測量，6 6人跟隨挖槽機(jī)清槽。由于基恒公司業(yè)務(wù)人跟隨挖槽機(jī)清槽。由于基恒公司業(yè)務(wù)二部未對施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未派自身管理人員到現(xiàn)場組織指揮且業(yè)務(wù)二二部未對施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未派自身管理人員到現(xiàn)場組織指揮且業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫繼春擅自更改了原施工組織設(shè)計(jì)中關(guān)于放坡措施。當(dāng)晚部負(fù)責(zé)人孫繼春擅自更改了原施工組織設(shè)計(jì)中關(guān)于放坡措施。當(dāng)晚1010時(shí)至?xí)r至1111時(shí)，放時(shí)，放線員邢某