合理使用醫(yī)?；鹜晟贫鄬哟窝a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系

1、    合理使用醫(yī)?；?完善多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系         由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r差異，醫(yī)療保障水平層次參差不齊，大多數(shù)地區(qū)保障水平較低，總體來(lái)說(shuō)看病難看病貴和個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題依然非常突出。在政府投入不夠充足的情況下，如何進(jìn)一步提高人民群眾的醫(yī)療保障待遇，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)是關(guān)鍵，可以通過(guò)三個(gè)方面的工作得以實(shí)現(xiàn)：1.合理控制醫(yī)療費(fèi)用的支出；2.科學(xué)地管理和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金；3.建立多形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，完善多層次的醫(yī)療保障體系。由于醫(yī)療費(fèi)剛性增長(zhǎng)，降低醫(yī)療費(fèi)用幾乎不可實(shí)現(xiàn)，

2、本文通過(guò)分析鄭州基本醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，設(shè)想通過(guò)合理使用醫(yī)?；?、建立多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法破解這一難題。一、鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況概述（一）鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策1.鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)分為單位職工集體繳費(fèi)和個(gè)體職工參保繳費(fèi)兩種類型單位職工集體參保。繳費(fèi)由單位按職工工資的8%繳納，個(gè)人繳納2%，共計(jì)繳費(fèi)10%，退休人員不繳費(fèi)，其中平均6%納入統(tǒng)籌基金，作為住院統(tǒng)籌，其余約4%納入個(gè)人賬戶（在職人員45歲以下、45歲以上、退休人員分別按工資3%、4%、4.5%劃入個(gè)人賬戶）。個(gè)體職工參保。不設(shè)個(gè)人賬戶，按上年度社會(huì)平均工資的6%繳費(fèi)，全部納入統(tǒng)籌基金，2007年全年繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)為1132

3、元，2008年全年繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)為1462元。鄭州市醫(yī)保中心與中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司合作，為全體參保職工購(gòu)買(mǎi)團(tuán)險(xiǎn)做為補(bǔ)充。商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)每人每年繳費(fèi)80元。2.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方面分為統(tǒng)籌基金支付和商業(yè)保險(xiǎn)支付兩個(gè)階段符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，省、市、區(qū)級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1138元、759元、380元；報(bào)銷比例分別為退休人員93%、95%、97%，在職人員85%、90%、95%；扣除起付金和乙類自付比例之后，由統(tǒng)籌基金按上述比例支付，最高支付限額為30348元。統(tǒng)籌基金支付限額以上的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院和門(mén)診慢性疾病醫(yī)療費(fèi)，由商業(yè)保險(xiǎn)按90%支付，最高支付限額為18萬(wàn)元人民幣。3.統(tǒng)籌和

4、商業(yè)保險(xiǎn)支付的門(mén)診病種。如透析、器官移植后的抗排異治療、惡性腫瘤的門(mén)診放化療等一些慢性病、重大疾病可以不用住院，又需要長(zhǎng)期檢查治療的病人，可以在門(mén)診按照規(guī)定的限額和用藥范圍，按比例進(jìn)行報(bào)銷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)運(yùn)行九年以來(lái)，鄭州市職工參保人數(shù)逐步增加，目前已達(dá)75萬(wàn)，統(tǒng)籌基金能夠保持收支平衡略有結(jié)余，商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)，解決了參保人2/3以上的醫(yī)療費(fèi)用，總體狀況良好。但是，對(duì)于重大疾病的人員，個(gè)人負(fù)擔(dān)依然相對(duì)較重。（二）鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員補(bǔ)助制度符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)、統(tǒng)籌支付的門(mén)診特定病種、超商業(yè)保險(xiǎn)支付限額以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員補(bǔ)助60%、退休人員補(bǔ)助90%.超商業(yè)保險(xiǎn)最高支

5、付以上的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助90%。2007、2008全體參保公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用，人均每年分?jǐn)偧s為200元。以下為2007-2008年醫(yī)療消費(fèi)狀況統(tǒng)計(jì)表：二、從影響醫(yī)療消費(fèi)的幾個(gè)因素分析降低醫(yī)療費(fèi)用支出的可行性1.科技發(fā)展帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增加。隨著現(xiàn)代科學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件的改善，醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)不斷增長(zhǎng)，是社會(huì)發(fā)展的必然結(jié)果。2.人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增加。3.藥品價(jià)格虛高帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增加。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，藥品生產(chǎn)和流通必然遵循市場(chǎng)規(guī)律，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)客觀存在，藥價(jià)虛高現(xiàn)象嚴(yán)重；藥品招標(biāo)等措施雖然收到了一些效果，依然不能從根本上解決問(wèn)題；由于地方保護(hù)，新特藥定價(jià)不透明，占臨床較多費(fèi)用的往往是

6、一些價(jià)格虛高的新特藥。4.醫(yī)用材料價(jià)格虛高帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增加。如各類支架、人工晶體、骨科材料、各種一次性耗材等醫(yī)用衛(wèi)材，生產(chǎn)廠家不同，種類規(guī)格繁多，材質(zhì)、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量和性能差異較大，還有進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)的區(qū)別，價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，缺乏健全的價(jià)格監(jiān)管機(jī)制，各生產(chǎn)廠家以及醫(yī)療器械公司之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格虛高現(xiàn)象短期內(nèi)難以解決。5.追求經(jīng)濟(jì)效益帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增加。我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是醫(yī)療收入，醫(yī)務(wù)人員大部分的工資獎(jiǎng)金也主要來(lái)自醫(yī)療收入，醫(yī)療服務(wù)提供者為了追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，想方設(shè)法“創(chuàng)收”。6.過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增加。由于醫(yī)患之間信息的嚴(yán)重不對(duì)稱性，患者處于被動(dòng)消

7、費(fèi)的弱勢(shì)地位，醫(yī)療服務(wù)的提供者處于相對(duì)壟斷的主動(dòng)地位，有明顯的不公平性。某些醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)消費(fèi)換取利益，往往對(duì)治療效果期望值過(guò)高，提出過(guò)多不理性要求，各方共同推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的增加。三、遵循共濟(jì)原則，合理使用醫(yī)?；?，在降低個(gè)人負(fù)擔(dān)方面有肯定的作用醫(yī)保管理系統(tǒng)就好比是一部汽車(chē)，基金就好比是汽油，同樣數(shù)量的汽油對(duì)于不同質(zhì)量的車(chē)子來(lái)說(shuō)，行駛的路程是有差距的，這就要求努力把醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)打造成為一部“好車(chē)暠。目前許多地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率不高，不能發(fā)揮到最佳狀態(tài)。如何提高基金使用效率，建議從以下幾個(gè)方面著手：1.建立分段報(bào)銷制度。個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，主要是那些患有重大疾病或者慢性疾病長(zhǎng)期治療，需要較高醫(yī)療

8、費(fèi)用的病人。分段報(bào)銷制度在調(diào)節(jié)重大疾病人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)方面作用顯著。隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，不同階段報(bào)銷比例也相應(yīng)逐步提高，使參保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不隨醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)而加重。2.提高支付比例。其中分為整體支付比例、乙類診療項(xiàng)目及藥品支付比例。支付比例的高低主要取決于統(tǒng)籌基金的籌集水平，在目前統(tǒng)籌基金有一定結(jié)余的情況下，適當(dāng)調(diào)整支付比例，可在一定程度上提高支付待遇，但是其調(diào)整范圍相對(duì)有限，約在10%左右。3.降低起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于控制小病大養(yǎng)無(wú)病療養(yǎng)方面起到了無(wú)可替代的作用，不可取消，也不可過(guò)低，過(guò)低就起不到控制隨意住院的作用。4.建立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)招標(biāo)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)代表政府行使職能，是廣大參保人群

9、的代理人，基本職責(zé)是在保持醫(yī)?；鹗罩胶馇疤嵯铝η髤⒈Ｈ死娴淖畲蠡?，合理協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保三方關(guān)系。在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境中，作為參保人醫(yī)療費(fèi)用的主要管理和支付方，即醫(yī)療消費(fèi)的主要購(gòu)買(mǎi)方，有責(zé)任和義務(wù)向醫(yī)療消費(fèi)的提供方討價(jià)還價(jià)，為參保人群爭(zhēng)取最大權(quán)益，理所應(yīng)當(dāng)參與招標(biāo)，盡可能將醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)用衛(wèi)材的虛高價(jià)格予以控制，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。5.建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付額度與商業(yè)保險(xiǎn)支付額度之間的平衡聯(lián)動(dòng)機(jī)制。統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)當(dāng)在合理范圍，研究設(shè)定適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)籌和商業(yè)保險(xiǎn)支付額度，有利于更好發(fā)揮基金效益。由于基金收入存在相對(duì)固定性、有限性，以上辦法可以肯定會(huì)在一定程度上減輕參保人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，但是

10、，調(diào)整范圍必然會(huì)有一定的局限性。四、建立多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)想（一）政策支持政府提倡建立多層次的醫(yī)療保障體系，大力支持各種社會(huì)力量投入到社會(huì)保障事業(yè)中。提倡企業(yè)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并出臺(tái)了相關(guān)指導(dǎo)性文件。1.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)199844號(hào)）；2.財(cái)政部勞動(dòng)保障部關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知（財(cái)社200218號(hào)）；3.河南省省直企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（豫政199938號(hào)）；4.鄭州市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法（鄭政辦20022號(hào)）。5.新醫(yī)改政策進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)建立多層次醫(yī)療保障的重要性。以上政策的核心內(nèi)容是要求企業(yè)在工資4%限額以內(nèi)稅前列支，建立

11、補(bǔ)充保險(xiǎn)基金，進(jìn)一步解決個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（二）社會(huì)需要我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度很不完善，覆蓋面較窄，保障待遇較低，還存在因病至貧的狀況。隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)健康需求的提高，醫(yī)療消費(fèi)對(duì)家庭影響愈加明顯，對(duì)那些有重大疾病和長(zhǎng)期慢性疾病的人員，特別是經(jīng)濟(jì)困難家庭來(lái)說(shuō)，面對(duì)巨額的醫(yī)療費(fèi)用存在有錢(qián)就有命，沒(méi)錢(qián)就沒(méi)命的客觀現(xiàn)實(shí)，其經(jīng)濟(jì)上的打擊可能是災(zāi)難性的。（三）有可以參照的成功模式解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付和商業(yè)保險(xiǎn)賠付之外的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可以參照商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的模式。五、職工基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)設(shè)計(jì)方案（一）設(shè)定賠付范圍1.個(gè)人負(fù)擔(dān)的主要構(gòu)成：乙類項(xiàng)目個(gè)人自負(fù)、按比例個(gè)人自負(fù)、住院起

12、付金免賠額、限額以上個(gè)人自負(fù)、目錄外自費(fèi)部分。補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)賠付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)主要有、三個(gè)方面。2.目錄外自費(fèi)部分，由于目錄外自費(fèi)部分是可選可控的，個(gè)體條件和需求不同，差異很大，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好的人員，可選擇好的住院條件、高檔服務(wù)、貴重自費(fèi)藥品等等。對(duì)于管理部門(mén)不可控制，如果例如賠付范圍，易誘發(fā)無(wú)節(jié)制的醫(yī)療消費(fèi)，故暫不列入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。但是，有些自費(fèi)項(xiàng)目是不可避免的，在資金允許的情況下，可以有限制的納入補(bǔ)充保險(xiǎn)的賠付范圍。比如市醫(yī)保中心與醫(yī)院協(xié)議要求目錄外自費(fèi)平均應(yīng)當(dāng)限制在醫(yī)療費(fèi)總額的5%以下，補(bǔ)充保險(xiǎn)可以在5%限額以內(nèi)按比例給予賠付。3.住院起付金免賠額部分，有利于

13、控制住院的隨意性、調(diào)節(jié)資金平衡，占重大疾病人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例很少，不列入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)需要解決的個(gè)人負(fù)擔(dān)=（現(xiàn)金支付+賬戶支付）（起付金自負(fù)+目錄外自費(fèi)），按此公式計(jì)算07、08年需要解決的個(gè)人負(fù)擔(dān)人均費(fèi)用分別為224元、250元?？梢詤⒖甲鳛榛I資標(biāo)準(zhǔn)。（三）設(shè)計(jì)賠付辦法1.目的是把個(gè)人負(fù)擔(dān)盡可能的降低，根據(jù)現(xiàn)狀個(gè)人負(fù)擔(dān)控制在最高1萬(wàn)元左右比較合理而且可行。賠付可以分階段進(jìn)行，按自負(fù)費(fèi)用增加提高賠付率，自負(fù)1萬(wàn)元以下按60%賠付；1-2萬(wàn)按70%賠付；2-3萬(wàn)按80%賠付；3萬(wàn)元以上90%按賠付。3.超商業(yè)保險(xiǎn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，要到最高支付標(biāo)準(zhǔn)，總醫(yī)療費(fèi)用一般應(yīng)當(dāng)在32.4

14、萬(wàn)元以上，07、08年發(fā)生率在十萬(wàn)分之一，不具有普遍性，可以忽略。（四）計(jì)劃籌資渠道渠道一是按相關(guān)政策在職工工資4%限額以內(nèi)的福利中稅前列支。渠道二是在不增加繳費(fèi)的情況下，合理利用賬戶資金進(jìn)行籌資。1.個(gè)人賬戶政策的設(shè)計(jì)原理：主要是兩方面的作用，一是解決參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，二是無(wú)病時(shí)積累，住院時(shí)支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，減輕大病時(shí)的負(fù)擔(dān)。2.08年個(gè)人賬戶情況：統(tǒng)籌基金人均劃入賬戶285元，個(gè)人繳費(fèi)人均劃入賬戶213元，至08年底人均賬戶結(jié)余890元。3.個(gè)人賬戶沒(méi)有起到理論預(yù)想的作用：實(shí)踐證明個(gè)人賬戶籌集和管理成本高、難度大、效率低，基金大量沉淀，造成浪費(fèi)；對(duì)重大疾病的患者，在解決個(gè)人負(fù)擔(dān)方面是杯水

15、車(chē)薪，起不到保障作用；部分健康人群沒(méi)有用于醫(yī)療消費(fèi)，移做他用，甚至變相套現(xiàn)；沒(méi)有發(fā)揮共濟(jì)作用，不符合社會(huì)保障的根本原理。4.充分發(fā)掘利用個(gè)人賬戶：統(tǒng)籌基金每年人均劃入賬戶285元，與建立補(bǔ)充保險(xiǎn)所需資金基本持平，統(tǒng)籌使用，便于操作，應(yīng)當(dāng)可以解決個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。六、建立復(fù)合式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：補(bǔ)充險(xiǎn)加短期壽險(xiǎn)在不影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情況下，從籌集資金之中提取少量資金，為參保人購(gòu)買(mǎi)一年期團(tuán)體短期壽險(xiǎn)，今年以來(lái)年河南人口死亡率平均為6.3，賠付率相對(duì)穩(wěn)定，可以將死亡賠償金統(tǒng)籌使用，按照所交保費(fèi)金額給付，相當(dāng)于死亡時(shí)返還了所交保費(fèi)，等于不花錢(qián)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于提高大家的參保積極性。七、發(fā)展變化及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)1.醫(yī)療費(fèi)過(guò)度增加帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)保障水平提高之后，基本上免除了個(gè)人負(fù)擔(dān)，解除了參保人的醫(yī)療消費(fèi)壓力，勢(shì)必造成過(guò)度醫(yī)療的局面，需要各醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)科學(xué)管理，加強(qiáng)審核，合理調(diào)整，避免不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。2.2009年1月鄭州市降低了起付標(biāo)準(zhǔn)和乙