心臟病手術(shù)護(hù)理及注意事項(xiàng)

1、心臟病手術(shù)護(hù)理及注意事項(xiàng)先天性心臟病的家庭養(yǎng)護(hù)全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-2320:45 發(fā)表者：王新良（訪問人次：1673）先天性心臟病的孩子屬于需要細(xì)心呵護(hù)的特殊 人群，我們應(yīng)該從生活細(xì)節(jié)上進(jìn)行全方位的護(hù) 理。1、勞逸結(jié)合應(yīng)為患兒安排合理的生活制度，既 要增強(qiáng)鍛煉、提高機(jī)體的抵抗力，又要適當(dāng)休息， 避免勞累過度。如果患兒能夠勝任，應(yīng)盡量和正 常兒童一起生活和學(xué)習(xí)，但應(yīng)防止劇烈活動。同 時(shí)，應(yīng)教育兒童對治療疾病抱有信心， 減少悲觀 恐懼心理。2、室內(nèi)空氣要流通。冬天應(yīng)定時(shí)打開窗戶，以 加強(qiáng)空氣對流。有持續(xù)青紫的患兒，應(yīng)避免室內(nèi) 溫度過高，導(dǎo)致患兒出汗、脫水。3、供給營養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、富含

2、維生素 的飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)。進(jìn)食避免過飽。對青紫型 心臟病患兒須給以足夠的飲水量，以免脫水而導(dǎo) 致血栓形成。4、滴管喂奶 有先天性心臟病的嬰兒，喂養(yǎng)比較 困難，吸奶時(shí)往往易氣促乏力而停止吮吸， 且易 嘔吐和大量出汗，故喂奶時(shí)可用滴管滴入，以減 輕患兒體力消耗。喂哺后輕輕放下側(cè)臥，以防嘔 吐物吸入而吸起窒息。5、控制情緒避免患兒情緒激動，盡量不使患兒 哭鬧，減少不必要的刺激，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。6、保持大便通暢 對青紫型患兒注意大便時(shí)勿太 用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。如兩天無大便，可用 開塞露通便。7、適時(shí)接種 對平時(shí)心臟功能和活動耐力都較好 的患兒，應(yīng)當(dāng)按當(dāng)時(shí)接受預(yù)防接種，但在接種后， 應(yīng)多觀察全身

3、和局部反應(yīng)，以便及時(shí)處理。8、預(yù)防感染 先天性心臟病的患兒體質(zhì)弱，易感 染疾病，尤以呼吸道疾病為多見，且易并發(fā)心力 衰竭，故應(yīng)仔細(xì)護(hù)理，隨著季節(jié)的變換，及進(jìn)增 減衣服。如家庭成員中有上呼道感染時(shí)，應(yīng)采取 隔離措施，平時(shí)應(yīng)盡量少帶患兒去公共場所， 在 傳染病好發(fā)季節(jié)，尤應(yīng)及早采取預(yù)防措施。一旦 患兒出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染。9、及時(shí)就醫(yī) 如發(fā)現(xiàn)患兒有氣急煩躁、心率過快、 呼吸困難等癥狀，可能發(fā)生心力衰竭，應(yīng)及時(shí)送 醫(yī)院就診。另外還要注意一些細(xì)節(jié)問題。先天性心臟病患兒 禁止大量輸液，如必須輸液時(shí)，滴液速度須緩慢，以防加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭。法樂氏四聯(lián) 癥的患兒多取蹲踞位，在行走或玩耍時(shí)常會主

4、動 蹲下片刻。這是因?yàn)槎拙岷罂墒谷毖醢Y狀得到緩 解，患兒如有這種現(xiàn)象，家長切不可強(qiáng)行將患兒 拉起。心臟手術(shù)后常見的異常表現(xiàn)及其處理全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:37 發(fā)表者：# （訪問人次：3301）不論是簡單的心臟缺損修復(fù)，還是冠狀動脈、瓣 膜置換、大血管等復(fù)雜心臟手術(shù)住院治療過程對 每位手術(shù)患者和家屬都帶來了巨大的心理壓力，心臟手術(shù)后的恢復(fù)過程相對于其他手術(shù)要緩慢 而復(fù)雜，因此出院后患者還有很長的恢復(fù)過程， 常會有許多不適癥狀和表現(xiàn)，作為患者和患者家屬應(yīng)該隨時(shí)注意鑒別哪些是正常的表現(xiàn)哪些是 異常情況，以便能及時(shí)救治，以免延誤治療。下面介紹平時(shí)在接診病人中常遇到的患者主述的 不適癥狀

5、和對策。1、 食欲減退，這是患者最常見的感受，大多 數(shù)心臟手術(shù)后的患者食欲明顯不如術(shù)前， 而此時(shí) 做為家屬心情很急，想方設(shè)法給病人補(bǔ)充營養(yǎng)， 這往往適得其反，更加重了病人的心理負(fù)擔(dān)，心 臟手術(shù)后食欲減退是正常的表現(xiàn)，因?yàn)樾呐K手術(shù) 是大手術(shù)，患者存在應(yīng)急反應(yīng)以及心臟體外循環(huán)引起的全身損失，這種情況恢復(fù)都需要幾周時(shí) 間，所以在 手術(shù)后的早期不宜讓病人進(jìn)食過多， 也不要進(jìn)過多的蛋白質(zhì)等不易消化的飲食， 可以 根據(jù)病人以往的愛好，選擇其平時(shí)喜歡的飲食為 佳。2、 全身浮腫，手術(shù)后早期患者會感覺身上有 緊彭感，尤其雙下肢比較明顯，這與心臟手術(shù)過 程中體外循環(huán)和心臟功能恢復(fù)過程中的正常反應(yīng)，所以患者手術(shù)后

6、每天都要過稱體重， 服用適 當(dāng)量的利尿劑，讓體內(nèi)過多的水分排出，減輕心 臟的負(fù)荷，有利于手術(shù)后的康復(fù)。3、 睡眠不好，大多數(shù)病人都會有這種情況， 即使病人出院回家后仍有不能入睡或早醒等困擾，這與手術(shù)后治療恢復(fù)過程中的不正常睡眠節(jié) 奏紊亂、手術(shù)后的切口不適、機(jī)械瓣膜的響聲等 干擾有關(guān)，如患者有這問題，可以服用安眠藥助 眠，部分患者對服用安眠藥有顧慮， 這可大可不 必，因?yàn)樗哒系K對手術(shù)后的康復(fù)有極大的影 響，服用安眠藥也不會成癮，它對調(diào)整睡眠有很 大的幫助。4、 便秘，部分病人手術(shù)后大便不正常，有點(diǎn) 幾天才解一次，而且比較干燥，這與手術(shù)后胃腸 功能紊亂有關(guān)，需要恢復(fù)一段時(shí)間，手術(shù)后可以 進(jìn)食水果

7、、果汁和纖維成分的蔬菜等，如大便困 難可以用開塞露。5、 情緒上的變化，這表現(xiàn)為多個(gè)方面，有的 抑郁、有的亢奮、有的急躁等，嚴(yán)重的會表現(xiàn)為 認(rèn)知障礙等，有患者家屬會感覺患者手術(shù)后脾氣 明顯改變，這與心臟手術(shù)應(yīng)激、體外循環(huán)對大腦 的影響等有關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)心臟體外循環(huán)手術(shù)后有2 0%左右表現(xiàn)為不同程度的精神上的障礙和紊亂，但大多數(shù)都能恢復(fù)正常，手術(shù)前的心理指導(dǎo)和手術(shù)的心理開導(dǎo)都會有利于患者精神和心理 上的調(diào)整。先天性心臟病術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)1 .術(shù)后日常生活：精神：大病初愈，可能還會有些不適，應(yīng)該持樂觀的精神狀態(tài)，以利于康 復(fù)。飲食：因進(jìn)食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，并添加：肉、魚、蛋、奶、蔬 菜、水果等

8、?；顒樱盒g(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免較劇烈的活動，以后可逐漸增大活動量，根據(jù)自 身情況參加鍛煉,三個(gè)月后可恢復(fù)學(xué)習(xí)或工作（非體力工作）。沐?。盒g(shù)后即可淋浴，傷口脫痂前不要洗池浴。2 .術(shù)后刀口及疼痛：術(shù)后13個(gè)月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活 動不方便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可應(yīng)用口服止疼藥或?qū)ΠY治療。應(yīng)注意不要讓患兒摳傷口，以減少傷口愈合或感染。如有刀口局部紅月中、隆起等，應(yīng)找醫(yī)生治療。3 . 口服藥物：強(qiáng)心藥物（地高辛）：一般情況下不需要服用地高辛：如患者心功能較差， 醫(yī)生在患者出院時(shí)會建議服用一段時(shí)間的地高辛，該藥有一定的毒副作用，不 可隨意增減劑量，以免引起中毒。如出現(xiàn)地高辛

9、中毒，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。降低肺動脈壓力的藥物：如患者有 肺動脈高壓,出院后應(yīng)服用開博通、卡 托普力或一平蘇等血管活性藥物，具體用藥時(shí)間和劑量出院時(shí)主管醫(yī)師會詳細(xì) 告知。利尿劑：根據(jù)醫(yī)生囑咐服藥，一般情況下出院后 12周應(yīng)逐漸停用之。其他特殊藥物，應(yīng)按醫(yī)生醫(yī)囑服用，不能任意加減藥量。4 .復(fù)查：一般出院3個(gè)月時(shí)應(yīng)復(fù)診，以利醫(yī)生了解您的康復(fù)情況，確定下一步的康 復(fù)或?qū)W習(xí)、工作計(jì)劃。進(jìn)一步的復(fù)診時(shí)間復(fù)查時(shí)醫(yī)生會詳細(xì)告知。病情有變化 時(shí)及時(shí)復(fù)診。心臟病手術(shù)前個(gè)人還應(yīng)做些什么準(zhǔn)備除了醫(yī)生為你安排的進(jìn)一步險(xiǎn)查項(xiàng)目外，你還應(yīng)該每天 根據(jù)自己的身體狀況堅(jiān)持有規(guī)律地散步、按時(shí)起床、按時(shí)休 息，如果你入院之前還在吸煙的

10、話，應(yīng)該立即停止吸煙，因 為吸煙能夠引起冠狀動脈血管的收縮、痙攣，引起心肌缺血 和心絞痛；吸煙使血液的粘稠性增加，易于引起狹窄的冠狀 動脈堵塞，圍手術(shù)期發(fā)生腦血栓栓塞或下肢靜脈血栓形成； 吸煙使肺和支氣管的粘液產(chǎn)生增加，易于引起術(shù)后肺部并發(fā) 癥如肺炎、肺不張等；吸煙還使血壓升高或不易使用藥物控 制血壓，甚至還使小率加快。每天多做深呼吸運(yùn)動，促進(jìn)肺 的充分膨脹和徹底清理呼吸道有助于減少術(shù)后的并發(fā)癥和促 進(jìn)術(shù)后恢復(fù)?？戳怂湍芸炊碾妶D室大部分心電圖閱讀前須懂的幾個(gè)基本問題:1、各波形的意義(1) P波：代表心房除極過程：故 P波的異常常是代表心房的問題，例如一個(gè) COPLB者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅0.

11、25mv,診斷右房肥大。(2) PR問期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除 極，故其時(shí)間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。(3) QR皺群：心室除極全過程。正常的 QR皺群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大 畸形的QR皺群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRSU態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心 室,而QR皺就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會， 一份ECGg連異常的QR徽都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。(4) ST-T:心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高， 但其改變特異性欠佳。(5) QT問期

12、：整個(gè)心室活動過程。主要看 QTc問期，即校正后的QT間期，因 心率慢QT間期必長，為使各種心率下的 QT間期具有可比性，故產(chǎn)生 QTc間期 =QT問期/ (根號R-R),其中R-R單位為S, 一般只能由看電腦打出或查表獲 得，或靠感覺)，QTc間期才是有意義的值。2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不 欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：（1） 一份ECGt幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定 的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二 位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。（

13、2） EC酸斷內(nèi)容分為三類：A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷 心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常 Q波、ST-T改變，請結(jié)合臨床， 但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心?？赡?，請 結(jié)合臨床；單靠ECG-般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如 對于一份左室高電壓的ECG若有高血壓或其他可致左室大的病史， 可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）

14、 如此等等。B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的， 各類心律失常是主力，例如房顫、 預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。 4、看圖的方法：對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理； 而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從 P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、 形態(tài)有無異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才 能談看圖。其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)120ms若延長和或成雙峰，要注 意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)0.25mg,若增高，注意有無右房肥大或肺

15、動脈高 壓；PR問期應(yīng)120-200ms,若200,注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若 120,看看有無預(yù)激綜合征；QR皺應(yīng)200ms若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc問期，正常是430ms的，若明顯延長，500ms要看是否QT問期延長綜合征、 電解質(zhì)紊亂等。二、危重心電圖臨床醫(yī)生懂看危重ECB當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都 可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對一個(gè) 危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān) 護(hù)的內(nèi)容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免

16、危害人問！但你看懂本文后， 就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。臨床所見，筆者認(rèn)為，危重 ECGfc要以下五大類：A:急性心梗對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查EC8鑒別急性 心梗。臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2） ECGt心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)¥ 300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型

17、心絞痛可微量升 高，正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKM曲很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣； 其他的心肌酶如CK LDHt異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實(shí) 際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1） + （3）的表現(xiàn)而ECG 無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉 塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以 ECGg易診斷或排除急性心梗。臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEM）和非ST段抬高型心梗（NSTEM）I 因臨床最常見的，

18、致心源性休克、急性肺水月中、死亡的心梗主要是 ECG艮典型 的STEM）這里只講它。典型急性心梗ECG （1）病理性Q波（2） ST段明顯抬高特別是弓背型（3） T 波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型 ECG且是相鄰二個(gè) 以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若 僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ECG但若只有相鄰二個(gè)以上的病理 Q而ST-T無改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。 廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間=0.04S（2）振幅 =同導(dǎo)1/4R波。除了 aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到

19、符合其中一項(xiàng)， 你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理 Q!須注意白是：（1） III、aVR和V1正常亦 可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS （2）臨床常見一些rS圖與QS波有點(diǎn) 難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理 Q,難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無抬高，不 屬危重ECG最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間=0.03S、 振幅=1mm Q波上有切跡，符合之一即為病理 Q。心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正 確的應(yīng)該是

20、“急性廣泛前壁心梗”等。但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上解 剖學(xué)也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。若看內(nèi)科學(xué)的表就死定了，要看的是下面這二張圖實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右 冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其 他XX壁就先不管了。左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示： II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如 圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故具有表現(xiàn)時(shí)，是

21、廣泛前壁心梗；若只有V3-V5 就是前壁；相應(yīng)的，若 V7-V9 （做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此 VI、V2、V3是間隔在左右室之 問的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將 18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將 V3R-V6RW為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正常可有 Q波，主要看ST段有 無明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。mx|rO mm/rnV此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁

22、梗死少見，多是股是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內(nèi)急會診；而內(nèi)科醫(yī)生除請會診還應(yīng)該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈 300mg+ 波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常 而死。上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。10 nwn/mV(23?-出力第MM；室速的可怕之處在于具有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S上圖上寬大畸形QRStf無P波，故診斷短陣室速，若有 P波（或與前的T波融

23、 合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，醫(yī)內(nèi)網(wǎng)EC朋的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動，這里的室上速不包括竇性。因 此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對整齊，心室率160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性 P 波，基本可以診斷；若還找到房性 P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速 心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)。其跟2: 1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)若有心絞痛、月中水月中、 360J電除顫。

24、則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。無癥狀短陣室速者不須緊急處理， 可予口服可達(dá)龍0.2Tid 是冠心病）治療。持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml泵, 低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接（二）室上性心動過速,主要是尋找病因（常by 1 迎，1 7oy is iy 的更y 聞 丫儂，嘩，1 &of 1 鴕sa，”理 1 里 p nun/mV -龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速 鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。（三）房顫伴快速心室率房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典

25、型房顫初級篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會看但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖） 教一個(gè)簡單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各 RR同期差別 較大的，基本上80%Z可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫， 不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是 房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則） 房顫常常伴快速心室率，若150,應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮 不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓

26、塞。若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20m慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴 或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲 一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。C:可迅速死亡的惡性心電圖（一）室顫和室撲本來不想說，但當(dāng)問了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺得有必要提一下最嚴(yán)重最 容易看的心律失常。MV)室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予 300J電除顫；若無條件或不懂，立即 心臟按壓、搶救。我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。（二）尖端扭

27、轉(zhuǎn)型室速J35 1 51用轉(zhuǎn)審中件。動在注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。其極易變?yōu)槭翌?。硫酸鎂 2g+5%GS40m慢 iv 再 8mg/min ivdrip 。（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率預(yù)激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了nr bVR aVL且 VF.A.（1） PR期間120ms （正常是120-200） （2） QR鬼始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫 delta 波）。符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實(shí)際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS波向上為A型，向下為B型。若無癥

28、狀，無心動過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫， 一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非 有之前無癥狀時(shí)的ECG寸比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預(yù)激綜合征病 史，非專科水平我想無法正確診斷這個(gè)看起來像室速的圖。圖土也20預(yù)激堞臺征3開通房鯽電R一，如何看心率看R-R或P-P間距3 5大格：正常心率（100 60 ）小于3大格：心率過快大于5大格：心率過慢二，如何看心律A：有P波:竇性心律無P波：異位心律B:整齊（PP或RR間差值小于0.12s ）:規(guī)律心律不整齊（PP或RR間差值大于 0.12s ）:早博（房，室，交界性）逸搏阻滯（房，室，交界性

29、）C:房性的P波形態(tài)不一樣交界性前無p波或逆?zhèn)魇倚詫挻?QRS波，大于0.12阻滯：測PR間期，P后有無QRS陣發(fā)性室上性心動過速心率：160 -250次/分P波存在，P-R>0.12- 房性無P波或逆行P波，P-R<0.12S- 交界性P波與T波融合一通稱室上性f波：350 -600次/分（房顫）房室傳導(dǎo)阻滯2型1 : PR逐漸延長，直至 p波不能下傳2型2: PR間距不變，p波有脫落不能下傳3型：P波與QRS波無關(guān)，PP與RR間距相等三，看電軸看1.AVF,的主波方向，確定電軸1下3上：右偏（提示可能右室肥大：V1電壓大于1.0mv ）1上3下：左偏（提示是否有左室傳導(dǎo)阻滯）四

30、，看肥大V1V5 R波和p波，看是否有房室肥大證據(jù)左室肥厚：V5R波大于2.5mv右室肥厚：V1R波大于1.0mv 伴有心電軸右偏五，看梗塞找大Q波,Q>0.04,或>主波1/3?如有，表明梗塞，再區(qū)分新的，陳舊的？（看ST段有無抬高） 再看是哪個(gè)壁？（前v1-v6,后v1,側(cè)1,2,avL,下3,avF）,有一個(gè)特殊的是后壁，是大R波,V1 , V2心肌梗死早期：高尖T波，或ST段抬高與T波融合急性：Q波冠狀T波亞急性：Q波冠T波變淺陳舊性：Q波或消失關(guān)于心肌梗死的定位前間壁：V1-V3前壁：V3-V5側(cè)壁：1 ,AVL V5-V6廣泛前壁：V1-V6,1,AVL下壁：2, 3,

31、 AVF后壁：V7-V9 有V1,V2R 波增高及 T波高聳六，看M樣波6,看有無M樣波室內(nèi)阻滯：v1v2 右v5V6 左七，看T波冠狀T波的特點(diǎn)：波形窄，頂尖，兩側(cè)對稱，倒置通常出現(xiàn)在 1,2, 3,AVF ,V3,V5當(dāng)合并有ST段下移時(shí)，可以明確心肌缺血超聲縮略詞血管: 大腦前動脈：ACA 大腦中動脈：MCA 大腦后動脈：PCA 基底動脈：BA椎動脈：VA 頸總動脈：CCA 頸外動脈：ECA 頸內(nèi)動脈：ICA無名動脈：INA鎖骨下動脈：SCA 上肢動脈：UEA上肢靜脈：UEV腋動脈：AxA肱動脈：BA 稅動脈：RA尺動脈：UA骼總動脈：CIA器內(nèi)動脈：IIA器外動脈：股總動脈：CFA 股

32、淺動脈：SFA 股深動脈:動脈：PEA脛后動脈：PTA足背動脈：DPAEIADFA胴動脈：POA 脛前動脈：ATA腓大隱靜脈：GSV小隱靜脈：SSV 上腔靜脈：SVC下腔靜脈：IVC下肢深靜脈血栓：DVT下肢深靜脈瓣功能不全:DVI心臟：二尖瓣：MV二尖瓣前葉： AMLTV肺動脈瓣：PV主動脈瓣：AV 升主動脈：AAO AAN主動脈夾層動脈瘤：DAANAC主動脈瓣關(guān)133不全：AI左室下壁：LVIW 左室側(cè)壁：LVLW 尖：AP二尖瓣狹窄：MS主動脈弓：AOA二尖瓣關(guān)閉不全： MI三尖瓣:降主動脈：DAO主動脈瘤:主動脈瓣狹窄：AS主動脈縮窄:房間隔：IAS室間隔：IVS心內(nèi)膜：En 心先天性

33、心臟?。篊HD 右室雙出口： DORV主-肺動脈隔缺損：APSD心內(nèi)膜墊缺損:ECD永存動脈干：PTA馬凡綜合征：MS原發(fā)性肺動脈高壓：PPH 大動脈轉(zhuǎn)位：TGA永存左上腔靜脈：LSVC雙腔心：CB共同房室瓣：CAV 冠狀動脈屢：CAF房心：CTA房間隔膨出瘤：IASAN 主動脈竇瘤破裂：RASADPM左室室壁瘤:冠心病：CAD左冠瓣：LCA乳頭肌斷裂:LVAN陳舊性心梗：OMI急性心肌梗塞： AMI 冠狀動脈瘤： CAAN川畸?。篕D心包積液：PE急性肺動脈栓塞：APE縮窄性心包炎：CP非對稱性肥厚性心肌?。篈SHCM感染性心內(nèi)膜炎：IE心包鈣化：CP心包填塞：CT擴(kuò)張性心肌?。?DCM 限

34、制性心肌病:體表面積：BSA 心臟指數(shù)：CI心輸出量：CO 加速時(shí)間：AT加速度:Ac消化系統(tǒng)：肝左葉：LL肝右葉：RL尾狀葉：CL 膽囊：GB 膽總管：CBD膽道、膽管:BD左肝管：LHD胰腺：PA 胰頭：PAH 胰體：PAB 胰尾：PAT 胰管：PAD門靜脈：PV肝動脈：HA脾動脈：SA脾靜脈：SV 腸系膜上動脈動脈：IMA胃：STO 腸道：BO其它：動脈瘤：AA 膿腫：ABS血管瘤：ANG 腹水：ASC 聲影：ASH腫：CY 皮樣囊腫：DCY血腫：HMA假性囊腫：PCY淋巴：LN 包塊：M 肌瘤：MYONT 結(jié)石：ST脾：SPSMA腸系膜下鈣化：CAL 囊結(jié)節(jié)：N 針尖:腫瘤：T 靶團(tuán)：

35、TAR 結(jié)核：TB 血栓：TH心臟病患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持治療根據(jù)多項(xiàng)調(diào)查，住院患者中僅有50 %左右的患者營養(yǎng)狀況正常，其中80%以上 的風(fēng)濕性心瓣膜病患者、25%左右的缺血性心臟病患者存在不同程度的營養(yǎng)不 良。心臟手術(shù)前即存在心臟惡液質(zhì)的患者，術(shù)后需要更長時(shí)間的機(jī)械通氣輔助 和更長的監(jiān)護(hù)時(shí)間。雖然風(fēng)濕性瓣膜病患者瓣膜矯正（置換和/或成型）手術(shù)后由于心功能的改善，術(shù)后一周時(shí)蛋白一熱量營養(yǎng)狀況得以顯著改善，但瓣膜手 術(shù)的總體死亡率不到4%的情況下，其中68%的患者即死于術(shù)后心臟惡液質(zhì)。 由此可見心臟外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的重要性。一、術(shù)前的營養(yǎng)支持術(shù)前積極改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥

36、的發(fā)生率已獲得整個(gè)外科系 統(tǒng)的共識，但對于預(yù)期行心臟手術(shù)的患者尤為重要。蛋白質(zhì)和能量的攝入不足 會導(dǎo)致骨骼肌和心肌細(xì)胞的損失，心輸出量隨之下降，增加心衰的發(fā)生率；反 過來，嚴(yán)重的心臟衰竭也會導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況急劇下降，繼而出現(xiàn)意想不到而 臨床癥狀很明顯的心肌萎縮。心臟外科術(shù)前的患者主要存在兩種營養(yǎng)不良：瓣 膜病和先心病患者的營養(yǎng)缺乏、冠心病患者的營養(yǎng)失衡，因此在術(shù)前應(yīng)分別給 予相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療。冠心病患者多數(shù)都合并肥胖癥、糖尿病、高血脂癥等代謝性疾病以及高血壓病 等與代謝相關(guān)的疾病。在手術(shù)前應(yīng)以通過調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)而達(dá)到均衡營養(yǎng)為主要 目的。給予高維生素、高食物纖維飲食；對于合并高血壓的患者應(yīng)該根

37、據(jù)情況 給予低鹽和/或低脂飲食，另外應(yīng)同時(shí)給予軟化大便或輕度通便的藥物。術(shù)前使 用降糖藥或胰島素嚴(yán)格控制血糖水平。風(fēng)濕性心瓣膜病的患者由于有效心排血量下降導(dǎo)致外周灌注不良；同時(shí)由于心 功能衰竭導(dǎo)致肝瘀血、消化道水月中等情況，營養(yǎng)素的攝入、吸收不足，繼而出 現(xiàn)各重要臟器（心臟、肝臟、骨骼肌等）糖原等能量儲備下降，長期如此各臟 器出現(xiàn)淀粉樣變或空泡樣變，直至出現(xiàn)心臟惡液質(zhì)。而心肌糖原含量升高可以 提高手術(shù)中心肌對缺血的耐受能力，因此我們在風(fēng)濕性心瓣膜病患者術(shù)前常規(guī) 每日給予250500ml改良GIK極化液（包括FDP、肌甘、ATP、輔酶A、 維生素C等）持續(xù)一周以上，以改善心肌能量儲備。對于心臟惡

38、液質(zhì)的患者， 應(yīng)間斷給予靜脈部分營養(yǎng)支持（能量提供主要以葡萄糖實(shí)現(xiàn)，間斷給予脂肪乳 劑）。但由于惡液質(zhì)患者出現(xiàn)胰島素耐受、能量利用率下降；并且營養(yǎng)支持可能會提高心衰的發(fā)生率5,因此對于重癥患者給予靜脈營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)慎重，準(zhǔn)確 監(jiān)測患者出入量平衡。大多數(shù)營養(yǎng)不良的患者均存在不同程度的貧血、免疫力 下降，可以根據(jù)情況間斷補(bǔ)充少量新鮮全血。需要注意的是，心臟惡液質(zhì)患者 可能存在比較嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂（最常見的是甲狀腺功能低下，其他 如腎上腺皮質(zhì)功能不全、空泡蝶鞍等），但常常被患者的臨床癥狀所掩蓋，應(yīng) 給予高度重視，術(shù)前完善檢查，必要時(shí)給予替代治療。先天性心臟病患兒除了部分出生時(shí)即有明顯癥狀而確診

39、得到早期治療之外，大 多數(shù)患兒是由于喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲滯、反復(fù)發(fā)生肺部感染等原因而就診。這一類患兒均有不同程度的營養(yǎng)不良（佝僂病等），部分還合并其他系統(tǒng)先天性畸 形。在術(shù)前應(yīng)正確評價(jià)患兒營養(yǎng)狀況，注意糾正患兒電解質(zhì)失衡、維生素和微 量元素缺乏，提供足夠的攝入熱量。二、術(shù)后早期（48小時(shí)內(nèi)）可以自行飲食患者的營養(yǎng)支持成功的心臟手術(shù)后心肌供血改善，心臟的前后負(fù)荷減輕，有效心排血量明顯增 加，外周灌注增加。但這時(shí)患者處于術(shù)后急性應(yīng)激期，整體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)， 而由于胰島素水平降低、胰島素抵抗等作用，雖然血糖升高，但機(jī)體能量攝取 率降低。因此，我們認(rèn)為在術(shù)后早期（48小時(shí)內(nèi)）沒有必要給予額外的靜脈營 養(yǎng)

40、支持。心臟手術(shù)沒有涉及到消化道，雖然體外循環(huán)后，胃腸道粘膜可能有微 循環(huán)灌注不良，出現(xiàn)水月中、通透性增加、微環(huán)境紊亂等情況，但早期經(jīng)口進(jìn)食 可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)（精氨酸、谷氨酰胺、胃腸動力等作用）。從我們的 臨床工作經(jīng)驗(yàn)中看，無論 on-pump或off-pump 的心臟手術(shù)后，若無其他意外 情況，一般在術(shù)后68小時(shí)即可脫離機(jī)械通氣，絕大多數(shù)患者在術(shù)后1218小時(shí)均可直接經(jīng)口正常飲食。一般從半流食（1520 kcal/kg/d ）開始，在23天內(nèi)即可過渡到普食（2035 kcal/kg/d ）。在術(shù)后早期內(nèi)要注意 根據(jù)血漿蛋白水平適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿。對于術(shù)前為心臟惡液質(zhì)的患者，雖然在術(shù)

41、后早期可能順利過渡到經(jīng)口正常飲食， 但患者術(shù)前的能量儲備太差，在經(jīng)受手術(shù)打擊后又往往能量攝入不足，并且患 者機(jī)體代償能力差，肝臟功能失常，代謝失衡持續(xù)的時(shí)間會很長，可能會導(dǎo)致 在術(shù)后一周左右才顯現(xiàn)出來的慢性心力衰竭，因此對這類患者仍應(yīng)持續(xù)的給予 部分靜脈營養(yǎng)支持。與普通外科營養(yǎng)支持相似，每日總熱量（ PN + EN ）在 20 kcal/kg/d 左右為宜，總熱量逐漸提高，PN所占比例逐漸減少。在 PN中仍應(yīng)以葡萄糖為主要的能量物質(zhì)（占非蛋白熱量的60%以上），氮熱比在1:150200左右，同時(shí)應(yīng)提供充足的維生素和微量元素。對于晚期衰竭需要長期 部分靜脈營養(yǎng)支持患者，應(yīng)注意定期檢查患者各激素系

42、統(tǒng)水平（甲狀腺素、腎 上腺皮質(zhì)激素、性激素），在提供足夠能量的前提下，必要時(shí)可考慮給予合成 類激素（生長激素、苯丙酸諾龍等）。三、術(shù)后早期不能自行飲食患者的營養(yǎng)支持心臟大血管外科手術(shù)大，風(fēng)險(xiǎn)高，即使在最近的 20余年中手術(shù)技巧和圍手術(shù)期 器官保護(hù)等均有了長足的進(jìn)步，術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率還在 5%左右。術(shù)后一 且出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定（圍術(shù)期心肌梗塞，術(shù)后頑固的低心排綜合征，使用IABP或 心室輔助）、肺功能損傷（灌注肺、ARDS以及COPD患者需要長時(shí)間機(jī)械通氣）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（缺血缺氧性腦病、腦梗塞等）等情況時(shí)，患者均在術(shù) 后一段時(shí)間內(nèi)不能按照正常流程恢復(fù)經(jīng)口飲食，這時(shí)即應(yīng)注意患者的營養(yǎng)支持 治

43、療。心臟外科術(shù)后營養(yǎng)支持治療與普通外科的營養(yǎng)治療相比，有其自身的特點(diǎn)：A、心臟外科術(shù)后的危重患者循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，對循環(huán)負(fù)荷的改變非常敏感，往往 要求嚴(yán)格而精確的控制出入量平衡。因此，單就營養(yǎng)素容量來說，心臟術(shù)后的 營養(yǎng)治療不可能達(dá)到普通外科營養(yǎng)所要求的標(biāo)準(zhǔn)容量。B、低溫手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)后，各器官都有不同程度的水月中、功能損傷，各營養(yǎng)要素的利用率明顯要 低于普通外科患者，在營養(yǎng)素的配比上與普通外科存在一定的差異。C、心臟術(shù)后的危重患者，常規(guī)概念上的“外科營養(yǎng)治療”可能會由于呼吸商的增加而增 加心臟作功和通氣支持的需要。因此在能量的供給上，僅僅要求達(dá)到“代謝支 持”，避免出現(xiàn)“過度營養(yǎng)”。目前對

44、于心臟外科術(shù)后危重患者的營養(yǎng)支持治療尚沒有一個(gè)得到大家公認(rèn)的統(tǒng) 一的標(biāo)準(zhǔn)和方案，在不同時(shí)期各單位都有不同治療常規(guī)和醫(yī)療習(xí)慣，有些甚至 在原則、概念上截然相反，但作為危重癥患者治療的一部分，盡可能“把一切 指標(biāo)置于可控狀態(tài)下”仍是首要的原則。這里我僅就一些共同的原則性問題作 一簡單的探討。1、營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)開始支持治療的時(shí)機(jī)選擇是目前爭論最多的話題。從術(shù)后2小時(shí)到術(shù)后5天都有報(bào)道，綜合各文獻(xiàn)所報(bào)道的結(jié)果來看，術(shù)后早期給予PN可以促進(jìn)代謝平衡向合成代謝轉(zhuǎn)化，但對于術(shù)前心臟惡液質(zhì)的患者并沒有明顯改善預(yù)后。各文獻(xiàn) 報(bào)告中營養(yǎng)支持治療的構(gòu)成（PN或PN + EN或單純EN ）、能量的提供并 不一致，

45、其結(jié)果也只能作為參考。在我們的臨床實(shí)踐中，考慮到術(shù)后早期的急 性應(yīng)激反應(yīng)，一般選擇在術(shù)后 4872小時(shí)開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。2、營養(yǎng)支持治療的方式和途徑由于認(rèn)識到了早期EN可以促進(jìn)腸道內(nèi)膜修復(fù)、改善胃腸道動力和免疫活性， 還可以減少使用廣譜抗生素帶來的腸道菌群失調(diào)，因此在這個(gè)問題上各家原則 上已取得了比較一致的共識，就是“早期 PN ,迅速實(shí)現(xiàn)PN + EN ,盡早轉(zhuǎn) 為EN”，但在EN的具體實(shí)施中仍有不小的差異。雖然EN有著很多的優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)施過程中出現(xiàn)嘔吐、腹瀉或胃腸漲氣、胃管 脫落等并發(fā)癥非常常見，大大增加了護(hù)理工作量。另外，對于一些放置IABP或 心室輔助等不宜搬動的患者，由 EN引起

46、的腹瀉也增加了褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。 更重要的是，在EN期間（尤其在EN初期），消化道動力恢復(fù)不良、消化腺 的分泌-重吸收失衡，導(dǎo)致胃腸道液體大量潴留，總體出入量與有效循環(huán)容量并 不平行，出現(xiàn)有效血容量“不可控”，使我們對患者循環(huán)容量的判斷產(chǎn)生偏差 而誤導(dǎo)治療，這可能是部分醫(yī)師不愿意對重癥患者在術(shù)后早期即開始EN的主要原因。在我們的臨床實(shí)踐過程中，營養(yǎng)支持治療的應(yīng)用也經(jīng)歷了一個(gè)過程。目前，我們一般在術(shù)后4872小時(shí)開始給予部分PN支持（2025 kcal/kg/d ）,同 時(shí)開始分次間斷經(jīng)胃管灌注5 %葡萄糖水250ml/d開始，逐漸加至 500ml/d ;術(shù)后35 天PN逐漸達(dá)到REE標(biāo)準(zhǔn)（2

47、530 kcal/kg/d ）, 并且在45天腸鳴音恢復(fù)后開始給予1/4濃度EN合劑500ml/d分次問 斷胃灌，逐漸過渡到原濃度EN合劑500ml/d ; 一般在術(shù)后6天左右才完成EN 的過渡。在此期間，應(yīng)根據(jù)情況給予胃腸道動力藥或解痙收斂藥物，必要時(shí)應(yīng) 用中藥湯劑（大成氣湯加減等）進(jìn)行調(diào)整。另外， EN合劑劑型的選擇對EN的 成功也有一定的影響，瓶裝液態(tài) EN合劑避免了粉劑沖配時(shí)可能造成的人為污 染，并且使用也更為方便。3、能量的提供和營養(yǎng)配比對于心臟術(shù)后能量供應(yīng)和配比爭論頗多，隨著對術(shù)后能量代謝研究的逐步深入， 許多概念發(fā)生了改變。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科術(shù)后有效循環(huán)血量明顯升高， 并且代

48、謝率增加，REE也較術(shù)前明顯增加，而使用IABP的患者REE增加更 為明顯，第二天增加33%,第三天增加56%。雖然PN可能會增加術(shù)后患者的 心臟作功和機(jī)械通氣需求3,但按照REE給予PN是必要的，也是安全的。目 前對于心臟術(shù)后危重患者 PN的應(yīng)用有以下幾條原則：A、按照REE （ 30 kcal/kg/d 左右）進(jìn)行營養(yǎng)配給，避免營養(yǎng)過剩，底物應(yīng)為脂肪+葡萄糖+氨 基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例（4060 % ） ; C、提高蛋白質(zhì) 供給，降低氮熱比在1 : 100150左右。對于PN的配置，由于心臟外科 術(shù)后的特殊性（總量控制，避免循環(huán)容量波動等），PN的實(shí)現(xiàn)應(yīng)以all in on

49、e （三開袋）形式配置，由微量泵經(jīng)中心靜脈恒速泵入為好，成人營養(yǎng)液總量應(yīng)控制在10001500 ml/d 左右（要注意量出為入）。為減少 PN的并發(fā)癥， 脂肪乳應(yīng)盡量選用中長鏈脂乳，并且其乳化微粒越小越好；氨基酸制劑應(yīng)覆蓋 所有必須氨基酸，必要時(shí)需補(bǔ)充支鏈氨基酸。EN的選擇和治療尚沒有固定標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)市售的 EN合劑差別很大。各產(chǎn)品按標(biāo)準(zhǔn) 配制后所提供的能量均為1 kcal/ml ,其中脂肪含量相仿，但其蛋白質(zhì)形式從 氨基酸到水解凍各不相同。對于心臟外科術(shù)后的患者來說，由于不存在消化道 的問題，理想的EN合劑應(yīng)該包含食物纖維，并且應(yīng)以水解粗蛋白或整蛋白作 為蛋白供應(yīng)（含有酪蛋白等），以促進(jìn)胃腸道功

50、能的恢復(fù)；并且配制后的滲透 壓要低，接近正常腸道正常滲透壓，以減少高滲性腹瀉的發(fā)生。我們比較常用 的是能全力和能全素。4、電解質(zhì)的補(bǔ)充心臟外科術(shù)后患者容易在電解質(zhì)紊亂時(shí)出現(xiàn)心律失常，因此對 K +、Na + 等電解質(zhì)要求較高。一般需要每天至少監(jiān)測兩次血清K +、Na +等離子水平。為了便于精確控制電解質(zhì)的出入，K +、Na +等離子的補(bǔ)充不是加入混和營養(yǎng)液中，而是由中心靜脈單獨(dú)補(bǔ)充，原則是“量出為入”。K +的補(bǔ)充一般都是配制15%的KCl溶液100ml ,緩慢經(jīng)中心靜脈滴入。雖然由于體 外循環(huán)導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂，心臟術(shù)后患者常常超常量補(bǔ)鉀（最多達(dá)20g/d ）, 但“見尿補(bǔ)鉀”這句話仍然適

51、用。需要特別指出的是Ca2 +和Mg2 +的補(bǔ)充。這兩種二價(jià)陽離子的水平的異常 對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響。對于 Ca2 +來說，它在血中以游離 Ca2 +和結(jié) 合鈣兩種形式存在，但對血流動力學(xué)和凝血系統(tǒng)功能產(chǎn)生明顯的影響的是血漿 游離Ca2 +水平，而不是總Ca2 +水平的高低。在術(shù)后早期補(bǔ)充 Ca2 +要 根據(jù)不同的目的來決定補(bǔ) Ca2 +時(shí)鈣劑的劑型(CaCl2或葡萄糖酸鈣)、齊 量和給藥方式。Mg2 +作為細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，在心臟外科手術(shù)后發(fā)揮重要作用， 但血漿Mg2 +水平并不代表機(jī)體鎂的水平，判斷“鎂缺乏”必須通過“鎂負(fù)荷 試驗(yàn)”或者是“補(bǔ)鎂試驗(yàn)”。在術(shù)后早期，基于“可控”原則，不應(yīng)該把

52、“補(bǔ) 鎂”作為營養(yǎng)要素補(bǔ)充常規(guī)，這不僅是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)鎂的儲存足夠維持一段時(shí)間， 而是因?yàn)槊つ垦a(bǔ)鎂造成的鎂過量對心血管系統(tǒng)的負(fù)性作用非常難以糾正，尤其 在腎功能受損的時(shí)候。另一方面，Mg2 +不僅是細(xì)胞膜上依賴 Mg2 +的ATP 轉(zhuǎn)運(yùn)酶必要的組成部分，而且對K +入胞有促進(jìn)作用，尤其在低鉀血癥的時(shí)候。 因此在心臟外科術(shù)后，由于 K +的大量缺乏，在補(bǔ)鉀的同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充 Mg2 十。一般認(rèn)為鎂鉀比例在1 : 5左右的時(shí)候能夠產(chǎn)生最佳的作用(10ml 15%KCl + 2ml 25%MgSO4),在有腎功能不全時(shí)補(bǔ)鎂要慎重心臟彩超對肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓二維上可見肺動脈增寬，右心室增大 等表現(xiàn)，

53、但是估測肺動脈的壓力還是診斷它的準(zhǔn) 確方法，關(guān)于測量肺動脈壓（收縮壓），方法如 下：一正常情況下肺動脈壓力的估測：我們先弄清正常情況下如何估測肺動脈壓。我們 知道，在沒有右心室流出道梗阻或肺動脈狹窄 時(shí)，肺動脈壓=右室收縮壓，這時(shí)候我們常規(guī)利 用三尖瓣返流法估測肺動脈收縮壓（PASP）。 我們計(jì)算的公式是：RVSP= P+RASP （其中RVSP=右室收縮壓；RASP=收縮期右房壓（右房 收縮壓）； P二三尖瓣返流的最大壓差）所以我 們在測量出三尖瓣返流最大壓差后， 加上右心房 收縮壓即得出肺動脈收縮壓。右心房的正常壓力是5-7mmHg ;當(dāng)出現(xiàn)右房中 度增大者為10 mmHg ;右房重度增大

54、者為 15 mmHg。二當(dāng)存在心室間分流時(shí)肺動脈壓的估測： 假如左右心室之間存在分流，如VSD,這時(shí)候左右心室的壓力階差 P= LVSP-RVSP （LVSP: 左室收縮壓；RVSP:右室收縮壓）如果左心室流出道無梗阻出現(xiàn)，這時(shí)左室收縮壓 可用肱動脈收縮壓（BASP ）代替，這樣 PASP=BASP-AP,其中左右室之間的壓力階差 P=4V2, V為連續(xù)多普勒測得的收縮期室水平 左向右最大分流速度。舉例說明：如果測得一個(gè)VSD患者的室水平左向右分流的 最大峰速為5m/s,肱動脈收縮壓為120mmHg , 貝U PASP=120-4< 25=20 mmHg ,即肺動脈收縮壓 為 20 mm

55、Hg。但是當(dāng)室間隔缺損合并重度肺動脈高壓出現(xiàn)雙 向分流時(shí)，右室收縮壓與左室收縮壓幾乎相等， 甚至高于左室收縮壓，應(yīng)用分流速度間接估計(jì)肺 動脈收縮壓已無意義。三存在大動脈水平分流如動脈導(dǎo)管未閉時(shí) 動脈導(dǎo)管兩端的收縮壓差 Ps=AOSP-PASP（AOSP:主動脈收縮壓；PASP:肺動脈收縮壓）。 在無左室流出道狹窄時(shí)，AOSP與肱動脈收縮壓（BASP）相近，可替代主動壓力，這樣肺動脈 收縮壓PASP=BASP-ZPs。應(yīng)用簡化的伯努力方 程Ps=4V2,即收縮期左向右最大分流速度計(jì) 算動脈導(dǎo)管兩端的收縮期壓差。簡單總結(jié)來說:1）正常時(shí)用三尖瓣反流壓差法：肺動脈收縮壓 二三尖瓣返流壓差+右心房收縮

56、壓（RASP）,前 提是無右室流出道、肺動脈狹窄2）出現(xiàn)室水平分流時(shí)計(jì)算法：肺動脈收縮壓=RV收縮壓=肱動脈收縮期血壓室缺分流壓差;3）出現(xiàn)大動脈水平分流計(jì)算法:肺動脈收縮壓=肱動脈收縮期血壓-PDA分流壓在超聲上出現(xiàn)怎樣的特征時(shí)診斷為輕度、中度、 重度呢?根據(jù)三尖瓣返流壓差+5、10、15診斷，我們的標(biāo)準(zhǔn)是30-35可疑，結(jié)合臨床，35-50輕度，50-70 中度，大于70重度冒，是一種自愈性疾病，總體上分為普通感冒cold和流行感冒influenza,epidemic influenza,grippe0普通感冒，中醫(yī)稱“傷風(fēng)”，是由多種病毒引起的一種呼吸道常見病，其中 30%50%是由某種血清型的鼻病毒引起。 普通感冒雖多發(fā)于初冬，但任何季節(jié)，如春天、夏天也可發(fā)生，不同季節(jié)的感 冒的致病病毒并非完全一樣。流行性感冒，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳 染病。病毒存在于病人的呼吸道中，在病人咳嗽、打噴嚏時(shí)經(jīng)飛沫傳染給別人。 感冒的發(fā)生主要由于體虛，抗病能力減弱，當(dāng)氣候劇變時(shí)，人體內(nèi)外功能不能 適應(yīng)，邪氣乘虛由皮毛、口鼻而入，引起一系列肺衛(wèi)癥狀。偏寒者，則致寒邪 束表，肺氣不宣，陽氣郁阻，