對現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點質(zhì)疑

1、對現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點質(zhì)疑            【關(guān)鍵詞】  膽囊結(jié)石;腹腔鏡;外科手術(shù);異議和爭論    國內(nèi)近年來采用“新式微創(chuàng)保膽”方法治療膽囊結(jié)石的現(xiàn)象頗為時髦，并給人以如日中天的感覺;在各種專業(yè)期刊上亦不時見到相關(guān)工作的短期臨床觀察和總結(jié)，該方法倡導(dǎo)者共同的觀點是，“新式微創(chuàng)保膽”足以顛覆以膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)認(rèn)識，而百余年來一直在犯著原則性錯誤的外科醫(yī)師應(yīng)從改變觀念的高度接受和推廣這種“新概念”1-3

2、，因為膽囊切除術(shù)已不合時宜，僅適用于少數(shù)微創(chuàng)保膽不能解決問題的情況了。這種觀點和實踐是我們一直在探尋的治療膽囊結(jié)石的真理嗎?筆者結(jié)合臨床實踐體會對此提出若干質(zhì)疑，希望廣大同道理性、客觀地深入探討相關(guān)問題。需強調(diào)的是，筆者在此討論和爭論的不是簡單的對錯問題，而是合理的治療理念和策略選擇問題，這對外科醫(yī)師和廣大患者都有非常重要的現(xiàn)實意義，希望讀者正確解讀。1 關(guān)于治療理念方面的質(zhì)疑明確致病原因、闡明發(fā)病機(jī)理、認(rèn)清疾病相關(guān)的病理生理變化、采用合理有效的方法從根本上祛除病因并恢復(fù)正常功能狀況，是人類應(yīng)對各種疾病侵害的一般原則，而通過無創(chuàng)手段取得滿意結(jié)果更是臨床治療的終極目標(biāo)，但現(xiàn)今條件下，對很多疾病、

3、尤其是外科疾病的治療尚無法達(dá)到如此理想的水平。就膽囊結(jié)石而言，雖然在膽石成因研究方面取得了很多進(jìn)展，但膽囊結(jié)石形成的真實環(huán)節(jié)和具體過程，不同形態(tài)、不同質(zhì)地、不同色澤、不同大小的結(jié)石是否具有相同的成石條件，遺傳傾向、特殊基因功能狀況、脂肪代謝各環(huán)節(jié)的客觀影響因素、免疫功能狀況、肝功能及胃腸道功能狀況、膽囊及膽管結(jié)構(gòu)和功能狀況，以及膽胰腸結(jié)合部的結(jié)構(gòu)及功能狀況對結(jié)石形成究竟有何具體影響，或在成石過程中各扮演何種角色均尚未明確闡述。筆者曾處理一特殊病例，其膽囊中包含三種不同色澤、形狀和大小的結(jié)石，膽石成因的復(fù)雜性由此可見一斑。盡管膽囊結(jié)石的成因還有待深入研究，但膽囊結(jié)石相關(guān)的病理生理改變和實際危害已

4、眾所周知。大量臨床病理檢驗結(jié)果已反復(fù)證實，含有結(jié)石的膽囊均存在膽囊壁炎癥及黏膜上皮不同程度增生等改變，至少目前還未見含石膽囊完全正常的報道。膽囊炎與膽囊結(jié)石曾被描述為互為因果，但兩者的確切關(guān)系其實并未明確。不爭的事實是，膽囊炎與膽囊結(jié)石往往同時存在，膽囊炎會導(dǎo)致膽囊的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)改變，而這種改變在何種情況和條件下、是否會單純因為結(jié)石的取除而終止或逆轉(zhuǎn)尚屬未知。此外，膽囊慢性炎癥除造成纖維組織增生、膽囊壁增厚萎縮之外，還會導(dǎo)致黏膜上皮出現(xiàn)單純增生、不典型增生、直至原位癌和浸潤癌等系列變化4，而這一過程是否會因為單純?nèi)〕鼋Y(jié)石而有所改變亦未被認(rèn)知。曾有文章提到，部分病例取石后膽囊壁增厚明顯好轉(zhuǎn)，但

5、這僅僅提示可能是急性炎癥確有消退，并不能從組織病理學(xué)層面證明慢性炎癥及其后續(xù)進(jìn)展過程已經(jīng)根本逆轉(zhuǎn)或不再復(fù)現(xiàn)?！氨Ａ裟懩业恼９δ堋笔浅珜?dǎo)保膽取石的基石，但目前關(guān)于膽囊功能的檢測和客觀評價并無敏感的方法和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，至于如何評判已有明顯炎癥改變的膽囊的功能更是見仁見智。筆者不禁要問，那些包含2 cm以上較大結(jié)石、或數(shù)十粒甚至數(shù)百粒較小結(jié)石的膽囊還有“正常功能”嗎?如何認(rèn)定及由誰來認(rèn)定其功能狀況呢?對接受保膽取石治療的患者做過多少例、多長時間的膽囊功能監(jiān)測呢?綜上所述，現(xiàn)階段針對膽囊炎膽囊結(jié)石這一常見病、多發(fā)病的治療手段仍處于比較初級的階段，尚缺乏標(biāo)本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch

6、描述的“膽囊不僅含有結(jié)石，而且還能生長結(jié)石”的事實仍然存在，這一事實并未因現(xiàn)有治療手段方面的變化而有些許改變。毋需諱言，膽囊切除術(shù)絕對不是完美的、不可替代的膽囊結(jié)石治療措施，但卻是經(jīng)歷了百余年實踐檢驗、有確切良好療效的確定性手段。如何保證手術(shù)過程的安全是另外一個范疇的問題，似不宜將其與是否應(yīng)當(dāng)選擇該術(shù)式本身混為一談。反觀“新式微創(chuàng)保膽”方法，仍然是通過手術(shù)途徑簡單“取凈”了已經(jīng)存在的膽囊結(jié)石，但對結(jié)石形成的諸多環(huán)節(jié)并未產(chǎn)生可以證實的影響，對膽囊慢性炎癥過程和膽囊功能的可能影響亦有待客觀論證。由于保留了形成膽囊結(jié)石的靶器官，但并未改變其他相關(guān)環(huán)境因素，結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊慢性炎癥持續(xù)存在、并逐步進(jìn)展從

7、而導(dǎo)致或合并其他嚴(yán)重情況的風(fēng)險會隨著時間推移而持續(xù)增大，這與良性疾病治療的基本理念明顯相悖。同樣經(jīng)歷了麻醉風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、但問題的靶點并未得到徹底解決，反而為日后年老體弱時出現(xiàn)更嚴(yán)重的臨床問題(膽囊炎、膽囊結(jié)石的嚴(yán)重合并癥已無須贅述)留下隱患，這樣的有著“將簡單問題復(fù)雜化”嫌疑的方法真的能顛覆百余年的臨床實踐嗎?這種僅將結(jié)石這一結(jié)果簡單移除便宣稱就此已妥善解決問題的方法真的比膽囊切除術(shù)更合理、更有效嗎?不幸的是，現(xiàn)有的保膽文章已經(jīng)證實，結(jié)石復(fù)發(fā)在相應(yīng)時間段內(nèi)確有一定比例，但接受保膽治療者中是否還有其他嚴(yán)重情況出現(xiàn)尚未見描述，希望今后能夠看到相關(guān)內(nèi)容的客觀報道。2 關(guān)于技術(shù)細(xì)節(jié)方面的質(zhì)疑保膽取石

8、并不是全新的臨床治療技術(shù)，早在多年前國內(nèi)外多家醫(yī)院就已進(jìn)行過較大范圍的嘗試，均因不能達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)而遭到摒棄?，F(xiàn)今國內(nèi)再次興起“新式微創(chuàng)保膽”方法，僅僅是在腹腔鏡的配合下用纖維膽道鏡取代以往的無鏡或硬鏡取石，并在取石器械和取凈結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)上做出了一些改變1-2。無論老式還是新式的保膽取石都必須切開膽囊壁，取出結(jié)石時還可能需要擴(kuò)開膽囊壁切口，這本身都是對膽囊結(jié)構(gòu)的機(jī)械性損傷，都會啟動組織炎癥反應(yīng)和修復(fù)的過程、并最終形成疤痕愈合。此外，網(wǎng)籃取石能夠保證對膽囊黏膜不造成機(jī)械損傷嗎?膽囊黏膜受損處及膽囊切開縫合處會有滲液或滲血嗎?這些滲出物會成為新的結(jié)石核心嗎?取石過程中，膽囊多發(fā)結(jié)石的細(xì)小結(jié)石顆粒以

9、及碎石過程中產(chǎn)生的碎屑會進(jìn)入膽總管進(jìn)而導(dǎo)致其他問題嗎?可見，僅從技術(shù)操作層面而言，“新式微創(chuàng)保膽”取石也并非絕對安全，也有可能在膽囊結(jié)石的諸多成石環(huán)節(jié)和膽囊炎癥變化的過程中增加新的不利因素，并完全有可能導(dǎo)致繼發(fā)性膽總管結(jié)石及相關(guān)的Oddi括約肌機(jī)械性損傷等新的病理情況。在這些基本問題沒有得到客觀解答之前，將“新式微創(chuàng)保膽”表述為已經(jīng)具有本質(zhì)的、革命性改變，至少在邏輯上有欠嚴(yán)謹(jǐn)。3 關(guān)于潛在風(fēng)險方面的質(zhì)疑保膽取石客觀存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率已如前述。盡管保膽文章提到結(jié)石的10年復(fù)發(fā)率僅為2%7%，但并未涉及結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素和針對復(fù)發(fā)結(jié)石者具體采取了何種應(yīng)對措施。就客觀存在的膽囊結(jié)石而言，無論是原有

10、的還是復(fù)發(fā)的結(jié)石，其病理生理變化和疾病進(jìn)展規(guī)律是相同或類似的，導(dǎo)致嚴(yán)重合并情況的機(jī)會亦無本質(zhì)區(qū)別。眾所周知，膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，而后者恰恰是膽囊炎膽囊結(jié)石沒有得到及時和妥善處理后經(jīng)常出現(xiàn)的最嚴(yán)重最致命的合并情況之一。筆者每周都會接診與膽囊炎膽囊結(jié)石相關(guān)的新發(fā)膽囊癌病例，而很多患者都是沒有及時處理膽囊炎膽囊結(jié)石或受到不當(dāng)信息誤導(dǎo)而最終導(dǎo)致病情發(fā)展如斯?；颊叩臒o助、家人的怨悔、醫(yī)師的無奈，每每都會交織成巨大的心靈沖擊并劃出一連串大大的、無形的問號：為什么?為什么不及時、合理地處理原本可以獲得滿意療效、相對簡單的良性疾病?為什么要等到疾病進(jìn)展到無法有效治療的程度才想到要采取確定性的治療手

11、段?為什么有些醫(yī)師對膽囊炎膽囊結(jié)石可以導(dǎo)致膽囊癌的風(fēng)險置若罔聞?這是很多膽囊結(jié)石患者都早已了解的常識，難道這些醫(yī)師確實缺乏相關(guān)知識，還是其他因素使然?當(dāng)然，究竟多少比例不經(jīng)治療的膽囊炎膽囊結(jié)石患者會最終出現(xiàn)膽囊癌并無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對個體而言，一旦出現(xiàn)膽囊癌變就100%是嚴(yán)重問題。膽囊癌總體療效欠佳不是本文討論的重點，但缺乏早期診斷的有效方法卻是醫(yī)患雙方面臨的現(xiàn)實問題。對膽囊炎膽囊結(jié)石這類高危人群廣泛宣教相關(guān)后果、促使醫(yī)患雙方對膽囊炎膽囊結(jié)石可能發(fā)展成為膽囊癌提高警惕性，可能是現(xiàn)今條件下及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理膽囊癌變的有效途徑。雖然接受保膽取石治療者是否存在膽囊癌變的情況尚無文獻(xiàn)資料記載，但結(jié)石復(fù)發(fā)

12、者客觀存在日后合并膽囊癌變的風(fēng)險。保膽取石治療的更大潛在風(fēng)險在于，缺乏專業(yè)知識的患者和家人在接受治療后徹底放松了對膽囊可能癌變的警惕性，而在病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的進(jìn)展時原經(jīng)治醫(yī)師會做出客觀分析和判斷嗎?會及時與患者溝通建議再次手術(shù)切除膽囊嗎?目前的保膽實踐中對結(jié)石或病情復(fù)發(fā)者采取了何種后續(xù)治療呢?患者或家人有質(zhì)疑過初次保膽取石的合理性嗎?有多少人愿意接受分次手術(shù)來解決原本可以通過一次手術(shù)就妥善處理的良性疾病、并甘愿承擔(dān)可能出現(xiàn)更嚴(yán)重病情的風(fēng)險呢?保膽實踐者認(rèn)真分析研究過該方法的缺陷和風(fēng)險嗎?筆者以為，保膽取石在合理性方面仍有很多疑問，其可能的潛在風(fēng)險和危害更應(yīng)引起重視，必須深入研究探討才能給出定論

13、。4 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)方面的質(zhì)疑循證醫(yī)學(xué)逐漸成為評判臨床診療方法是否合理有效的標(biāo)準(zhǔn)途徑。然而在“新式微創(chuàng)保膽”的相關(guān)文獻(xiàn)中很難看到隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)和結(jié)論，在研的RCT注冊登記中也查不到與保膽取石有關(guān)的項目。保膽經(jīng)典文獻(xiàn)中有些結(jié)論性的論述頗顯突兀，如“舊式保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率實際上大部為術(shù)中殘留所致，應(yīng)為殘留率”、“膽囊癌的真正發(fā)病率是2/10萬;不能以癌癥為借口大開殺戒!為了2例膽囊癌預(yù)防發(fā)生而殺掉10萬例良性膽囊合理嗎!”、“膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高”等，而引用外科大師的只言片語、用口號式的語言強調(diào)自己的觀點正確、合理、領(lǐng)先亦出現(xiàn)數(shù)次，這顯然都不符合循證醫(yī)學(xué)的基本原則。試問，“舊式保膽術(shù)后

14、復(fù)發(fā)率應(yīng)為殘留率”的證據(jù)何在?國內(nèi)有膽囊癌人群標(biāo)化發(fā)病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)嗎?做為標(biāo)化發(fā)病率基數(shù)的10萬人群都有膽囊疾病而需要切除嗎?哪家醫(yī)院的哪些醫(yī)師為了預(yù)防膽囊癌變而切除正常膽囊了?膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高是哪項研究的結(jié)論?膽囊結(jié)石的形成真的是突發(fā)事件嗎?這種學(xué)術(shù)思考能成為下結(jié)論的依據(jù)嗎?筆者無意大玩文字游戲，只想表明在闡述學(xué)術(shù)觀點時必須要有客觀依據(jù)作為支撐，否則既不科學(xué)又會犯常識性的錯誤。其實，在了解保膽取石的核心觀點和具體實踐之后，筆者認(rèn)為其注重膽囊結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)的出發(fā)點符合醫(yī)療活動的基本原則，在現(xiàn)今的環(huán)境和要求下有其合理的成分。但在缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提下，將區(qū)區(qū)數(shù)千例的保膽取石治

15、療顯示出的近期優(yōu)點，與歷經(jīng)百余年實踐、數(shù)以千萬計的膽囊切除術(shù)累積出現(xiàn)的問題進(jìn)行簡單比對，進(jìn)而作出保膽取石優(yōu)于膽囊切除術(shù)、并可取代膽囊切除成為治療膽囊結(jié)石新標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論，顯然容易引起質(zhì)疑和爭議。醫(yī)療原則的變更具有導(dǎo)向效應(yīng)，不僅關(guān)乎一大批相關(guān)患者的治療和生存，而且對青年醫(yī)師的培養(yǎng)和成長亦有實質(zhì)性影響，廣大同道、尤其是各類專家必須以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和高度的社會責(zé)任感慎重對待有關(guān)醫(yī)療原則的事宜。關(guān)于保膽取石的應(yīng)用，目前可能仍僅適于在較小范圍內(nèi)有計劃地開展以研究為目的的試驗性治療，待取得合適的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后再全面進(jìn)行評價、并作出結(jié)論。以目前的方式推廣該方法可能不符合醫(yī)療原則，畢竟對一種治療措施的客觀評價需要實踐加時間的反復(fù)檢驗，而誤導(dǎo)大眾的隱憂則已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)療活動本身的范疇了!    【參考文獻(xiàn)】  1 張寶善. 腹腔鏡