財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)

1、財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)活體器官移植術(shù)前評(píng)估表（腎臟）97.02修訂一、基本資料捐贈(zèng)者家系圖（捐贈(zèng)者與受贈(zèng)者之關(guān)係）受贈(zèng)者姓名：姓名：病歷號(hào)：病歷號(hào)：出生日期：出生日期：性別：性別：身份證字號(hào)：身份證字號(hào)：1.教育程度：無(wú)小學(xué)國(guó)中高中大專碩博士1.教育程度：無(wú)小學(xué)國(guó)中高中大專碩博士2.婚姻狀態(tài)：2.婚姻狀態(tài)：3.工作狀態(tài)：3.工作狀態(tài)：二、醫(yī)療評(píng)估捐贈(zèng)者受贈(zèng)者1.心電圖： 1.心電圖： 2.CXR： TB：2.CXR： TB：3.腹部超音波： 3.腹部超音波： 4.肝功能：GOT GPT B肝 HCV 4.肝功能：GOT GPT B肝 HCV 5.腎功能：Bun Cr 5.腎功能：Bun

2、 Cr 6.血 型：A B O AB RH陰性 陽(yáng)性 6.血 型：A B O AB RH陰性 陽(yáng)性 7.HLA配對(duì)： 符合 不符合HLA-A HLA-B HLA-C HLA-DQ HLA-DR 7.HLA配對(duì)： 符合 不符合HLA-A HLA-B HLA-C HLA-DQ HLA-DR 8.梅毒：陰性陽(yáng)性8.梅毒： 陰性 陽(yáng)性9.HIV：陰性陽(yáng)性9.HIV： 陰性 陽(yáng)性10.是否長(zhǎng)期服用藥物：是 ；否11.相關(guān)疾病史：10.是否長(zhǎng)期服用藥物：是 ；否11.相關(guān)疾病史：整體醫(yī)療評(píng)估結(jié)果：整體醫(yī)療評(píng)估結(jié)果：評(píng)估者簽名及評(píng)估日期：評(píng)估者簽名及評(píng)估日期：財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)活體器官移植術(shù)前評(píng)

3、估表（腎臟）捐贈(zèng)者三、精神狀態(tài)評(píng)估97.02修訂心理社會(huì)特質(zhì)與比重第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)權(quán)重小計(jì)一先前精神科病史DSM-IV診斷系統(tǒng)第一軸之病【1分】無(wú)【2分】目前有因健康問(wèn)題產(chǎn)生的適應(yīng)疾患；先前第一軸的診斷曾治療過(guò)，目前已緩解；目前有明顯第一軸疾患的癥狀【3分】目前有第一軸診斷（非因健康問(wèn)題產(chǎn)生的適應(yīng)疾患）；持續(xù)有慢性第一軸疾患的癥狀Î4二先前精神科病史DSM-IV診斷系統(tǒng)第二軸之病【1分】無(wú)診斷；僅有第二軸人格違常C群診斷中部份癥狀【2分】有第二軸人格違常C群診斷；有人格違常A群或B群診斷中的部分癥狀【3分】有第二軸人格違常A群或B群診斷Î4三物質(zhì)使用/濫用【1分】無(wú)酒精或

4、藥物大量使用濫用病史；只有社交性飲酒；有限的嚐試藥物經(jīng)驗(yàn)【2分】明顯使用/濫用的病史：在下內(nèi)科診斷前已治療或已停用【3分】在下內(nèi)科診斷後只有一段時(shí)間停止使用濫用的行為；目前仍繼續(xù)使用濫用Î3四服藥順從性【1分】治療過(guò)程能配合【2分】治療過(guò)程中只能部分配合或配合有困難【3分】最近無(wú)法配合治療或目前仍無(wú)法配合治療Î3五健康行為【1分】在內(nèi)科疾病發(fā)展前保持良好的健康行為（運(yùn)動(dòng)、不抽煙、飲食等）【2分】在內(nèi)科疾病確立診斷後改變?cè)鹊牟涣冀】敌袨椤?分】持續(xù)有不良之健康行為Î2.5六家庭/社會(huì)支持的品質(zhì)【1分】好佳有朋友/家屬幫得上忙；願(yuàn)意關(guān)注病人的需求【2分】尚可好並不住

5、在一起；有些衝突或有依賴的問(wèn)題【3分】尚可差家庭關(guān)係過(guò)度緊密或鬆散，衝突大；對(duì)病人的付出著眼在個(gè)人利益上Î2.5七先前調(diào)適的情形【1分】好佳對(duì)問(wèn)題及改變可作彈性地調(diào)適；有相當(dāng)多的調(diào)適方式【2分】尚可好調(diào)適方式有一些彈性和一些變通型式，但有一般的限制；在壓力下表現(xiàn)出一些消極、被動(dòng)的反應(yīng)【3分】尚可差在壓力下代償失調(diào)；消極性類型，頑固型態(tài)；曾經(jīng)出現(xiàn)自我毀滅的行為；衝動(dòng)或攻擊性反應(yīng)Î2.5八對(duì)疾病和治療的調(diào)適【1分】對(duì)內(nèi)科診斷可接受；會(huì)平衡現(xiàn)實(shí)與希望，放眼未來(lái)來(lái)考慮治療意見(jiàn)【2分】否認(rèn)的心理；不清楚了解；對(duì)治療選擇難下決定【3分】極度的否認(rèn)心理；對(duì)疾病的病程混淆不清；對(duì)治療有明顯

6、之矛盾心理Î2.5九情緒品質(zhì)【1分】適度的害怕；一些焦慮；適度的悲傷【2分】中等程度的害怕和焦慮；中等程度的憂鬱【3分】廣泛性的焦慮；嚴(yán)重憂鬱；極度的害怕及憤怒Î1.5十精神狀況（過(guò)去和現(xiàn)在）【1分】無(wú)認(rèn)知上的障礙或注意力疾患；正常醒睡週期；正常的活動(dòng)及反應(yīng)度【2分】過(guò)去或現(xiàn)在認(rèn)知功能、注意力、醒睡週期、活動(dòng)度、反應(yīng)度上有障礙【3分】認(rèn)知功能和注意力整體有障礙；醒睡周期明顯破壞；減少或增加活動(dòng)度及反應(yīng)度Î1【第一項(xiàng)至第十項(xiàng)加權(quán)後得分總計(jì)】 +整體精神狀態(tài)評(píng)估結(jié)果評(píng)估者簽名及評(píng)估日期【註】本評(píng)估表修改自李明濱著，醫(yī)學(xué)的人性面:情緒與疾病，表38-1移植衡量評(píng)估表（T

7、ransplant Evaluation Rating Scale）。財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)活體器官移植術(shù)前評(píng)估表（腎臟）受贈(zèng)者三、精神狀態(tài)評(píng)估97.02修訂心理社會(huì)特質(zhì)與比重第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)權(quán)重小計(jì)一先前精神科病史DSM-IV診斷系統(tǒng)第一軸之病【1分】無(wú)【2分】目前有因健康問(wèn)題產(chǎn)生的適應(yīng)疾患；先前第一軸的診斷曾治療過(guò)，目前已緩解；目前有明顯第一軸疾患的癥狀【3分】目前有第一軸診斷（非因健康問(wèn)題產(chǎn)生的適應(yīng)疾患）；持續(xù)有慢性第一軸疾患的癥狀Î4二先前精神科病史DSM-IV診斷系統(tǒng)第二軸之病【1分】無(wú)診斷；僅有第二軸人格違常C群診斷中部份癥狀【2分】有第二軸人格違常C群診斷；有

8、人格違常A群或B群診斷中的部分癥狀【3分】有第二軸人格違常A群或B群診斷Î4三物質(zhì)使用/濫用【1分】無(wú)酒精或藥物大量使用濫用病史；只有社交性飲酒；有限的嚐試藥物經(jīng)驗(yàn)【2分】明顯使用/濫用的病史：在下內(nèi)科診斷前已治療或已停用【3分】在下內(nèi)科診斷後只有一段時(shí)間停止使用濫用的行為；目前仍繼續(xù)使用濫用Î3四服藥順從性【1分】治療過(guò)程能配合【2分】治療過(guò)程中只能部分配合或配合有困難【3分】最近無(wú)法配合治療或目前仍無(wú)法配合治療Î3五健康行為【1分】在內(nèi)科疾病發(fā)展前保持良好的健康行為（運(yùn)動(dòng)、不抽煙、飲食等）【2分】在內(nèi)科疾病確立診斷後改變?cè)鹊牟涣冀】敌袨椤?分】持續(xù)有不良之健

9、康行為Î2.5六家庭/社會(huì)支持的品質(zhì)【1分】好佳有朋友/家屬幫得上忙；願(yuàn)意關(guān)注病人的需求【2分】尚可好並不住在一起；有些衝突或有依賴的問(wèn)題【3分】尚可差家庭關(guān)係過(guò)度緊密或鬆散，衝突大；對(duì)病人的付出著眼在個(gè)人利益上Î2.5七先前調(diào)適的情形【1分】好佳對(duì)問(wèn)題及改變可作彈性地調(diào)適；有相當(dāng)多的調(diào)適方式【2分】尚可好調(diào)適方式有一些彈性和一些變通型式，但有一般的限制；在壓力下表現(xiàn)出一些消極、被動(dòng)的反應(yīng)【3分】尚可差在壓力下代償失調(diào)；消極性類型，頑固型態(tài)；曾經(jīng)出現(xiàn)自我毀滅的行為；衝動(dòng)或攻擊性反應(yīng)Î2.5八對(duì)疾病和治療的調(diào)適【1分】對(duì)內(nèi)科診斷可接受；會(huì)平衡現(xiàn)實(shí)與希望，放眼未來(lái)來(lái)考

10、慮治療意見(jiàn)【2分】否認(rèn)的心理；不清楚了解；對(duì)治療選擇難下決定【3分】極度的否認(rèn)心理；對(duì)疾病的病程混淆不清；對(duì)治療有明顯之矛盾心理Î2.5九情緒品質(zhì)【1分】適度的害怕；一些焦慮；適度的悲傷【2分】中等程度的害怕和焦慮；中等程度的憂鬱【3分】廣泛性的焦慮；嚴(yán)重憂鬱；極度的害怕及憤怒Î1.5十精神狀況（過(guò)去和現(xiàn)在）【1分】無(wú)認(rèn)知上的障礙或注意力疾患；正常醒睡週期；正常的活動(dòng)及反應(yīng)度【2分】過(guò)去或現(xiàn)在認(rèn)知功能、注意力、醒睡週期、活動(dòng)度、反應(yīng)度上有障礙【3分】認(rèn)知功能和注意力整體有障礙；醒睡周期明顯破壞；減少或增加活動(dòng)度及反應(yīng)度Î1【第一項(xiàng)至第十項(xiàng)加權(quán)後得分總計(jì)】 +整體精神狀態(tài)評(píng)估結(jié)果評(píng)估者簽名及評(píng)估日期【註】本評(píng)估表修改自李明濱著，醫(yī)學(xué)的人性面:情緒與疾病，表38-1移植衡量評(píng)估表（Transplant Evaluation Rating Scale）。財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)活體器官移植術(shù)前評(píng)估表（腎臟）97.02修訂四、社會(huì)心理評(píng)估捐贈(zèng)者受贈(zèng)者1.捐贈(zèng)意願(yuàn)高普通低2.捐贈(zèng)動(dòng)機(jī)情感因素經(jīng)濟(jì)因素宗教因素其他 3.是否了解捐贈(zèng)行為不能有金錢(qián)交易是否4.本次捐贈(zèng)行為是否涉及金錢(qián)交易是否5.家屬對(duì)捐贈(zèng)者術(shù)後照顧能力佳普通差6.日後自我照顧能力佳普通差7.家庭支持系統(tǒng)佳普通差8.經(jīng)濟(jì)狀況佳普通差1.接受意願(yuàn)高普通低2