腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合

1、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合                        【摘要】  目的  探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合技巧。方法  回顧性總結(jié)我院2004年1月2005年12月對(duì)18例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)。結(jié)果  18例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間90200mi

2、n，出血量3050ml，未發(fā)生由于器械故障或手術(shù)配合不良，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長或改變術(shù)式、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論  術(shù)前充分的準(zhǔn)備，并得到患者的最佳配合；術(shù)中熟練的配合技巧；術(shù)后注重器械的處理及保養(yǎng)工作，是手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要保證。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；手術(shù)配合隨著微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科日益廣泛的應(yīng)用、腹腔鏡技術(shù)的普及、外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的日益豐富及腹腔鏡技能的不斷提高，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)式（LCBDE）正在普遍地得到開展，成為處理膽總管結(jié)石疾病的有效手段1。我院2004年1月2005年12月在熟練應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的基礎(chǔ)上，成功地實(shí)施了18例

3、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。1  臨床資料本組患者18例，男12例，女6例，年齡4265歲，平均49歲。其中原發(fā)性膽總管結(jié)石5例，膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石13例，均無肝內(nèi)膽管結(jié)石。2  術(shù)前準(zhǔn)備2.1  特殊器械準(zhǔn)備  腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)及專用器械1套；纖維膽道鏡器械1套；超聲刀器械1套；高頻電刀；水槽；保溫杯。2.2  麻醉與體位  本組均采用氣管內(nèi)插管全麻2?；颊呷∑脚P，左側(cè)傾斜30°，頭高腳低位。3  手術(shù)經(jīng)過配合醫(yī)生常規(guī)消毒、鋪巾后，按腹腔鏡膽囊切除術(shù)法常規(guī)置入腹腔鏡全套，

4、建立氣腹，如需同時(shí)行膽囊切除，則先用電凝鉤、超聲刀或分離鉗等解剖游離膽囊三角，處理膽囊動(dòng)脈，鈦夾夾閉或絲線結(jié)扎膽囊管，用彈簧鉗將膽囊向右外側(cè)牽引。再用電凝鉤、超聲刀或剪刀解剖充分暴露膽總管術(shù)野，用7號(hào)穿刺針穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，于網(wǎng)膜孔處放置紗布1塊，防止膽汁及結(jié)石漏入小網(wǎng)膜囊，用剪刀縱行剪開膽總管，約1020mm切口，用取石鉗取出或用鉗擠出膽總管結(jié)石，接著在腹腔鏡的監(jiān)視下從劍突下10mm Trocar戳孔置入膽道鏡行膽總管探查和網(wǎng)籃套石，隨時(shí)將結(jié)石放入標(biāo)本收集袋，以防結(jié)石流失。取凈結(jié)石后沖洗膽總管，選擇合適的T管，修剪好后從劍突下戳孔全程置入，用分離鉗將2短臂分別置入膽總管內(nèi)，用持針器

5、、3-0可吸收線間斷全層縫合膽總管35針，然后經(jīng)右肋緣下鎖骨中線5mm Trocar戳孔處將T形管引出體外，向管腔內(nèi)注入生理鹽水5060ml，觀察膽總管縫合處周圍有無滲漏。接著切除膽囊，徹底止血，用生理鹽水沖洗右上腹，吸盡沖洗液2。小網(wǎng)膜孔置引流管，從右肋緣下腋前線5mm Trocar戳孔處引出。取出膽囊和結(jié)石，放盡氣腹，同時(shí)觀察各引流管位置及各戳孔處是否出血。取出各切口器械，縫合各切口，覆蓋傷口，固定并標(biāo)識(shí)各引流管。待生命體征平穩(wěn)后送患者回病房，做好交接班。4  結(jié)果18例患者均在腹腔鏡下完成膽總管切開取石T型管引流術(shù)，其中13例同時(shí)行膽囊切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間90200min，出血量3

6、050ml。由于熟練的配合，未發(fā)生由于器械故障或手術(shù)配合不良，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長或改變術(shù)式、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。                             5  手術(shù)配合體會(huì)5.1  加強(qiáng)患者心理護(hù)理  術(shù)前訪視，親切地與患者交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的思想顧慮，及時(shí)

7、給予解釋、安慰和鼓勵(lì)?？上蚱湫逃嘘P(guān)疾病知識(shí)，講解腹腔鏡手術(shù)方式、優(yōu)點(diǎn)和成功率及醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等，使其建立起對(duì)手術(shù)治療的信心，緩解患者術(shù)前的不安和恐懼心理，穩(wěn)定患者的情緒，使其以最佳的心態(tài)接受次日的手術(shù)，保證手術(shù)順利進(jìn)行3。5.2  術(shù)前備物齊全、保證性能、確保無菌，是手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要條件  備物的思路是：手術(shù)臺(tái)上的器械、臺(tái)下的儀器、臺(tái)上與臺(tái)下之間的線路；滅菌的原則：嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（我院使用無環(huán)氧乙烷消毒機(jī)），器械首選高壓蒸汽滅菌，次選2%戊二醛浸泡10h，導(dǎo)線類套一次性鏡套。5.3  術(shù)中確?；颊呤孢m安全  患者平臥，給全麻患者

8、涂眼膏保護(hù)球結(jié)膜；左上肢測血壓自然平放在身體側(cè)，避免袖帶管道折疊；靜脈穿刺的右上肢不可過度外展，防止?fàn)坷瓝p傷臂叢神經(jīng)；右側(cè)腋下及左側(cè)髖旁放沙枕，雙膝下墊軟墊，固定牢固，防止患者下滑和左滑；注意電刀的安全使用，防止灼傷患者。5.4  器械護(hù)士  應(yīng)提早洗手,用大水槽加滅菌蒸餾水徹底沖洗浸泡的器械兩遍，擦干，按使用先后順序擺放，管理好器械臺(tái)。在熟練掌握手術(shù)步驟的前提下，主動(dòng)、準(zhǔn)確地配合手術(shù)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)中要特別注意清點(diǎn)置入患者腹腔內(nèi)的止血紗布和鈦夾的數(shù)目，并留意每一粒結(jié)石的去向。5.5  巡回護(hù)士  不僅要完成手術(shù)常規(guī)的配合任務(wù)，還要負(fù)責(zé)腹腔鏡手術(shù)

9、系統(tǒng)、膽道鏡、超聲刀等設(shè)備的啟動(dòng)和管理，使其處于最佳工作狀態(tài)。所以，巡回護(hù)士必須要以高度的責(zé)任心和熟練度來密切配合，縮短手術(shù)時(shí)間。5.6  儀器及器械的保養(yǎng)  （1）所有的護(hù)士均應(yīng)熟練掌握各儀器的名稱、性能、使用步驟、連接方式和保養(yǎng)要求，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。如關(guān)機(jī)前先將各旋鈕回復(fù)零位、排盡氣腹機(jī)內(nèi)余氣后，再關(guān)機(jī)器開關(guān)，最后關(guān)總電源等。待機(jī)散熱后套上機(jī)罩，保護(hù)儀器，延長使用壽命。（2）所有儀器和器械在使用或清洗時(shí)，均應(yīng)輕拿輕放，避免碰撞、摔跌或受壓，使用后放置專用儀器室和專用器械柜內(nèi)保存。建立專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，使用登記制度。（3）術(shù)后嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，對(duì)內(nèi)鏡器械

10、先進(jìn)行水洗酶洗清洗處理后，再浸泡消毒30min，洗凈擦干表面，用空氣吹干管腔，最后放入3040恒溫干燥箱內(nèi)12h后，上油保存。特別注意關(guān)節(jié)、管腔及腔隙等部位的清潔，打開各關(guān)節(jié)，凡能拆卸的全部拆開，可用刷洗、沖洗或吸洗，吹干或烘干的方法，保證器械的清潔干燥。（4）導(dǎo)線類使用后，去除外套，先用柔軟的濕布擦，再用75%酒精擦拭，晾干，不可折疊及過度彎曲，應(yīng)無角度地盤旋平放在圓篩中。纖維膽道鏡屬于軟鏡，操作時(shí)應(yīng)特別注意避免折曲，清潔消毒處理后，懸掛保存。（5）特別注意攝像頭、內(nèi)鏡及導(dǎo)光纖兩端的鏡面保護(hù)，使用前后均應(yīng)用擦鏡紙擦凈，確保攝像監(jiān)視系統(tǒng)清晰的視野，禁用粗糙的物品清潔，以免破壞鏡面。6  總結(jié)手術(shù)的成功，一方面取決于醫(yī)生的操作技術(shù)，另一方面則取決于護(hù)士熟練、