責任追究條款質控部分

1、僅供個人參考醫(yī)療責任追究條款（質控部分）凡違反以下款項者皆屬于個人責任追究范圍:1.病人入院超24小時未書寫兀纟口入院記錄2.入院記錄、首次病程記錄、病程記錄無醫(yī)師簽名3.未能在規(guī)定時間（8小時）內完成首次病程記錄4.未能在規(guī)定時間（6小時）內書寫完成搶救記錄5.因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛隱患6.未按規(guī)定及時完成病程記錄7.重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知或 未及時書寫完成醫(yī)患溝通記錄8.病程記錄對患者病情變化無分析判斷或無具體處理意見9.重要的治療措施未記錄或記錄不全10.病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析11.無重要輔助檢查記錄或無對檢查結果異常的分析及相應處

2、理意見12.重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善13.修改診斷時，未記錄修改理由14.病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄（每天至少1次，時間具體到小時、 分鐘）15.病危病人報病危后病歷中沒有病危通知書及（或）與家屬談話記錄16.搶救病人病歷中無搶救記錄17.死亡病人無死亡病例討論記錄18.輸血病人無輸血同意書或無患方簽名19.輸血病人病程中無輸血記錄或未填寫輸血記錄單20.輸血病人未做輸血前相關九項檢查21.無特殊檢查、特殊治療同意書22.無特殊檢查、特殊治療記錄23.特殊檢查、特殊治療同意書無患者或家屬或醫(yī)師（任何一方）簽字24.輔助檢查報告單因未規(guī)范粘貼而導致遺漏丟失25.手術病歷中無術前小

3、結26.手術病歷中無完整填寫的遵義市中醫(yī)院手術部位識別標示確認表27.病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論（二級以上手術包含二級）28.無手術同意書或無患者或豕屬、醫(yī)師任何一方簽子29.無麻醉同意書或無患者或家屬、醫(yī)師任何一方無簽字30.無術前1天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄31.無術前第一手術者查看病人的記錄32.無麻醉記錄單33.麻醉記錄描述不清、有缺項或記錄內谷錯誤34.手術病歷中無手術記錄35.手術記錄描述不清、有缺項或記錄內容錯誤36.24小時內未按規(guī)定書寫手術記錄37.手術記錄無第一手術者簽名38.無按規(guī)定手術應經過審批或授權的記錄（按重大手術審批制度、新手術 準入制度、手術分級

4、制度規(guī)定）39死亡病人（歷）無死亡記錄40.患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄41.患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄42.在病歷中摹仿或代替他人簽名43.篡改、偽造病歷44.違規(guī)涂改病歷45.歷中有錯別字或刮擦涂等痕跡46.醫(yī)囑無醫(yī)師簽名或醫(yī)囑有涂改47.遺失整頁病歷記錄造成病歷不完整48.因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故49.因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛50.新入院病人在入院24小時內未完整簽署住院病人入院談話記錄、住 院病人離院告知書。51.同一份住院病歷，患者姓名、性別、年齡、入出院時間以及相關資料前 后記錄不一致。52.發(fā)現不按相關規(guī)定開具精麻藥品處方，但未干預的

5、53.未按中藥飲片處方腳注進行調配的54.對沒有處方權醫(yī)生開具的處方進行發(fā)藥或調配中藥的55.中藥飲片調配總重量差異超過正負 5%勺56.發(fā)現醫(yī)生重復給藥或不合理用藥但未進仃干預的57.中藥飲片劃價差異超過正負3%勺58.醫(yī)生修改處方未簽名和與日期，但未進仃干預的59.調配處方時錯藥、錯量（少發(fā)、多發(fā)、漏發(fā)）60.檢查過程中未提供對病人（特別是兒童或其他敏感個體）的相關防護， 或未提供保護患者隱私的設施61.對待就診患者：未做到仔細講解即將進行的檢查程序、注意事項等62.特殊檢查、造影檢查等未在當個工作日內出診斷結果63.對疑難病癥，未在兩個工作日內出具檢查報告64.未按照操作規(guī)程對病人進行檢

6、查，或未按照檢查申請單上的要求進行檢 查65.不按照相應規(guī)范出具檢查報告書，或有誤診漏診66.出具錯誤檢驗報告67輔助檢查報告單有涂填、刮擦等修改痕跡68.急診生化檢驗超過2小時未出具報告69.常規(guī)生化檢驗超過6小時未出具報告70發(fā)現檢驗危急值未及時通知相關科室71.出具檢驗報告時弄錯患者姓名、性別、年齡、床號、科室等信息72.弄錯臨床科室送檢的患者血液標本73.未按照操作規(guī)程進行檢驗，或未按照申請單上的要求進行74.不按照相應規(guī)范出具檢驗報告書，或報告書有漏報情況75.出具錯誤檢驗報告75. n診醫(yī)師診治病人時病人有病歷而醫(yī)師未書寫門診病歷76.急診醫(yī)師診治病人未及時書寫急診病歷77.急診醫(yī)

7、師未及時書寫留觀記錄78.留觀病人實施中醫(yī)藥治療的，未記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等79.留觀病人實施中醫(yī)特色治療如針灸、推拿、穴位貼敷等方法未記錄80.留觀病人實施搶救未及時書寫搶救記錄僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la rech

8、erche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.TOb KOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymmflCH6yHeHuac,negoB u Huefigo 貝冶 Hbiucno 員 b3CBaTbCEb KOMMepqecKuxue 貝 ex.For personal use only in study and research; not for commercial use以下無僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa