機(jī)械通氣治療重癥哮喘過程中發(fā)生氣壓傷的相關(guān)因素分析

1、機(jī)械通氣治療重癥哮喘過程中發(fā)生氣壓傷的相關(guān)因素分析    作者：唐紅梅作者單位：攀枝花市攀鋼總醫(yī)院，四川 攀枝花 617023                                    &

2、#160;                【摘要】目的：分析機(jī)械通氣治療重癥哮喘過程中發(fā)生氣壓傷的相關(guān)因素，提高機(jī)械通氣治療重癥哮喘的療效。方法：將45 例無氣壓傷發(fā)生和6 例發(fā)生氣壓傷的重癥哮喘患者就通氣模式、潮氣量、吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末正壓、吸氣流量、肺順應(yīng)性、呼吸頻率等指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：6 例氣壓傷患者中4 例機(jī)械通氣的平臺壓大于35 cm H2O，其中3 例有肺大泡。結(jié)論：平臺壓過高是重癥哮喘機(jī)械通氣中致氣壓傷的關(guān)鍵因素，合理

3、的調(diào)控平臺壓是防止氣壓傷發(fā)生的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】  機(jī)械通氣;重癥哮喘;氣壓傷      Analysis on the related factors of the patients with severe asthma who suffered pulmonary barotrauma during mechanical ventilation treatmentTANG Hongmei(General Hospital of Panzhihua Iron & Steel Ltd，Panzhihua 617023，China)Abs

4、tract Objective：Analysis on the related factors of the patients with severe asthma who suffered pulmonary barotrauma during mechanical ventilation treatment.Improve treatment effects of the patients with severe asthma who were treated with mechanical ventilation.Methods：Retrospective analysis on ven

5、tilation mode，tidal volume，peak inspiratory pressure，plateau pressure，PEEP，inspiratory flow，lung compliance，respiratory rate in our hospital patients with severe asthma，in all cases who were 45 cases did not suffer barotrauma and 6 cases suffered barotrauma.Results：Four cases of the airway plateau p

6、ressure>35 cm H2O，3 cases had lung bullae in 6 cases of patients with barotraumas during mechanical ventilation treatment.Conclusion：High plateau pressure is the key factor of barotrauma during mechanical ventilation in treatment of severe asthma，reasonable control of plateau pressure is the key

7、to prevent the occurrence of barotrauma. Key words mechanical ventilation;severe asthma;barotrauma 對重癥支氣管哮喘患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，氣壓傷的發(fā)生率為0%37%，可表現(xiàn)為氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、皮下氣腫、氣腹和腹膜后氣腫及動、靜脈氣體栓塞，由此而產(chǎn)生的死亡率接近100%1。故預(yù)防氣壓傷的發(fā)生顯得特別重要。通過比較2001年2009年應(yīng)用機(jī)械通氣搶救治療的有和無氣壓傷發(fā)生的兩組重癥哮喘，以探討氣壓傷發(fā)生的相關(guān)因素。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2001年2009年因重癥哮喘住院的所有行機(jī)械

8、通氣患者51 例，全部病例支氣管哮喘的診斷及分度均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制訂的重度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)2。其中男29 例，女22 例，年齡1981 歲。51 例均經(jīng)心電圖、胸部X線片、心臟彩超排除上氣道阻塞(UAO)/氣道異物。嚴(yán)重氣胸、肺栓塞、心源性哮喘、慢性阻塞性肺病的急性加重期、大量胸腔積液、藥物中毒、急性呼吸窘迫綜合征、兩肺細(xì)菌嚴(yán)重感染等。所有病例均符合機(jī)械通氣指征3：糖皮質(zhì)激素2受體激動劑、茶堿、吸氧、補(bǔ)液、糾酸等處理效果不佳，出現(xiàn)PaCO2仍進(jìn)行性增高伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒，pH<7.207.25，伴發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血、心律失常和嚴(yán)重的代謝性酸中毒。出現(xiàn)心跳和呼吸停止、意識障礙或

9、明顯受損、呼吸淺慢或不規(guī)則、即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。所有病例均經(jīng)常規(guī)治療無效后使用機(jī)械通氣治療，由纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入低壓氣囊導(dǎo)管。經(jīng)鼻氣管插管留置時間117 d。 1.2 機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo) 機(jī)型：Birdvela加強(qiáng)型，Bear1000，DragerEvita4，NPB 760，NPB 840等。初始通氣模式：SIMV+PEEP，SIMV+PSV+PEEP，A/C+PEEP，PSV+CPAP或BIPAP等。通常初始參數(shù)：FiO2 30%100%，F(xiàn) 1218次，VT 310625 mL，I/E 1/3，PS 620，PEEP 38 cm H2O等，所有病例均應(yīng)用咪唑安定等鎮(zhèn)靜劑配合

10、治療。結(jié)合前述藥物加強(qiáng)治療，逐漸過渡通氣模式至SIMV、PSV等并逐漸減小參數(shù)至撤機(jī)或撤機(jī)后繼續(xù)堅持應(yīng)用無創(chuàng)通氣。治療結(jié)束后將患者按有否氣胸分為兩組，A組(無氣胸組)45 例，男25 例，女20 例;B組(氣胸組)6 例，男4 例，女2 例。兩組性別、年齡等差異無顯著性(P>0.05)。 1.3 方法 將兩組患者機(jī)械通氣的模式以及壓力指標(biāo)：通氣模式、吸氣峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、呼氣末正壓(PEEP)、容量指標(biāo)潮氣量、吸氣流量、肺順應(yīng)性、呼吸頻率進(jìn)行分析，各項指標(biāo)采用氣胸發(fā)生時前4 d(B組)或進(jìn)行機(jī)械通氣的前4 d(A組)各指標(biāo)的±s，兩組指標(biāo)間差異采用t檢驗

11、。 2 結(jié) 果 2.1 兩組臨床資料比較 兩組采用的通氣模式基本相似，大多為A/C+PEEP，SIMV+PEEP，SIMV+PSV+PEEP，PSV+CPAP或BIPAP等;吸氣流量和呼吸頻率基本相似，氣壓傷發(fā)生的時間多在重癥哮喘發(fā)生后行機(jī)械通氣的30 min3 d(5 例)，1 例發(fā)生在第4天，其中2 例單純氣胸，2 例氣胸并皮下氣腫，2 例氣胸并皮下氣腫及縱隔氣腫。B組氣壓傷發(fā)生時前4 d與A組進(jìn)行機(jī)械通氣的前4 d的PaO2、PaCO2比較有統(tǒng)計學(xué)意義，而且發(fā)生氣壓傷的患者多有肺大泡史，病死率也高于無氣胸組(見表1)。表1 兩組臨床資料比較 2.2 兩組通氣指標(biāo)比較 氣胸的發(fā)生與Ppea

12、k，尤其與Pplat有關(guān)，重癥哮喘患者的肺內(nèi)殘氣量增加、肺過度充氣而致的肺順應(yīng)性的減低是促使氣壓傷發(fā)生的另一重要因素(見表2)。 3 討 論 重癥支氣管哮喘的組織學(xué)特點是氣道壁水腫、黏液腺肥大、黏稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道，同時，哮喘患者支氣管平滑肌廣泛痙攣，使氣道阻力增加，呼氣時間延長，肺內(nèi)殘表2 兩組通氣指標(biāo)比較 氣量增加、肺過度充氣、呼吸功能增加而導(dǎo)致呼吸肌疲勞衰竭。重癥哮喘發(fā)作時，因黏液栓塞、氣道阻塞、呼吸窘迫、煩躁不安、精神緊張，患者常常與呼吸機(jī)對抗，可致肺部過渡充氣和胸內(nèi)壓增高。為了對抗高氣道阻力，迅速糾正低PaO2和高PaCO2，傳統(tǒng)的大潮氣量，高氣道壓的正壓通氣方法，不僅可降

13、低心輸出量和引起低血壓，還可誘發(fā)嚴(yán)重的肺部氣壓傷。肺氣壓傷指肺泡內(nèi)壓力過高使肺泡損傷，氣體泄入肺泡外組織。常見臨床表現(xiàn)：氣胸，皮下氣腫，肺間質(zhì)氣腫，肺縱隔氣腫，動、靜脈氣栓，胸膜支氣管瘺等。 機(jī)械通氣患者的高氣道壓是引起氣體外溢致氣胸、縱隔氣腫等肺損傷的主要因素，并定義為氣壓傷。由于肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度明顯增大，導(dǎo)致肺泡破裂形成肺間質(zhì)氣腫。因縱隔內(nèi)平均壓力低于周圍肺實質(zhì)壓力，氣體再沿支氣管血管鞘進(jìn)入縱隔，隨著縱隔內(nèi)氣體積聚和壓力增高，氣體可沿著其周邊的間隙進(jìn)入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔;如果縱隔胸膜破裂或胸膜下張力性氣囊破裂，氣體則進(jìn)入胸腔，從而形成縱隔和皮下氣腫、心包和腹膜后積氣以

14、及氣胸和氣腹等。如果肺間質(zhì)內(nèi)的壓力高于周邊靜脈，氣體可進(jìn)入支氣管靜脈或直接進(jìn)入肺靜脈，形成肺靜脈栓塞，再經(jīng)體循環(huán)到達(dá)其他系統(tǒng)或器官形成全身性氣體栓塞(如腦栓塞、冠狀動脈栓塞等)。真正決定肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度是跨肺泡壓(Ptp)，其與Pplat、胸內(nèi)壓(Ppl)的關(guān)系是：Ptp=Pplat-Ppl。Pplat是吸氣末停頓或屏氣時的壓力，為克服胸廓和肺的彈性阻力以及氣體在通氣管路中壓縮的壓力之和，反映機(jī)械通氣時肺泡承受的最大壓力，決定肺泡的擴(kuò)張程度，是對吸氣末平均肺泡壓的估算，因而被認(rèn)為是引起氣壓傷的直接原因。測定時患者也必須完全處于肌松狀態(tài);在吸氣末短暫阻斷呼氣口，首先可見氣道峰壓，接著

15、該壓力與肺泡壓達(dá)到平衡，遂迅速下降達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，即Pplat。Ppl一定時，Pplat是引起氣壓傷的決定因素，當(dāng)Ptp>22.125.8 mm Hg或Pplat>25.829.5 mm Hg時，發(fā)生肺泡外氣體的可能性明顯增加，為安全起見美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦機(jī)械通氣時Pplat應(yīng)<25.05 mm Hg4。 機(jī)械通氣治療重癥哮喘時發(fā)生氣胸多為Ppeak和Pplat較高者，Pplat最大為(36.7±3.9) cm H2O，說明氣壓傷的發(fā)生與通氣Pplat有密切的關(guān)系，當(dāng)Pplat<30 cm H2O時較少發(fā)生氣壓傷。另外，有3名重癥哮喘出現(xiàn)氣胸的患者，Pplat及

16、潮氣量均較低，但均有肺大泡史及肺順應(yīng)性的較低。因此，肺順應(yīng)性降低也是機(jī)械通氣過程中氣壓傷發(fā)生的因素。 肺氣壓傷主要在于預(yù)防。機(jī)械通氣患者應(yīng)行氣道壓力監(jiān)測。呼吸參數(shù)設(shè)定時，只要能滿足機(jī)體需要，各參數(shù)不宜過高。比較以上兩組病例不難看出，無氣壓傷組病例機(jī)械通氣選擇的潮氣量偏小，就其原因考慮支氣管哮喘急性發(fā)作時，肺壓力-容積曲線處于高位平坦段，為避免機(jī)械通氣所致肺損傷，機(jī)械通氣方式宜采用低潮氣量輔助通氣或壓力支持通氣，同時還要減少呼吸頻率，控制分鐘通氣量5，6，允許二氧化碳適當(dāng)增高，在控制通氣時運(yùn)用較慢的呼吸頻率，保證足夠的呼氣時間，使氣道壓力降低7，這與治療ARDS采用的“低通氣、低頻率、可允許性高

17、碳酸血癥(PHC)的通氣方式的限壓-低容通氣”策略是一致的。本組所有病例機(jī)械通氣過程中均加用PEEP，應(yīng)用低水平PEEP的目的是擴(kuò)張已陷閉的狹窄氣道，降低氣道阻力，縮短吸氣時間，減少呼吸功，改善肺順應(yīng)性，功能殘氣量(FRC)不變或減少，增加每分通氣量。應(yīng)用PEEP小于PEEPi的85%時并不增加甚至降低Pplat，則可從中受益;在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用略低于PEEPi的外源性PEEP，有利于促發(fā)呼吸機(jī)，并可以對抗PEEPi，減輕呼吸肌群的負(fù)荷，降低呼吸道阻力，降低近端氣道與肺泡之間壓力差，減少空氣陷閉，因而能降低呼吸功，并減輕患者呼吸困難的感覺1。實踐證明，加用合適水平PEEP，保持肺泡始終

18、開放和一定的功能殘氣量，避免肺泡在潮氣呼吸時反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷6，可使機(jī)體獲得最好的動脈氧合，同時對心輸出量、血壓影響最小。因此，本組患者在機(jī)械通氣過程中均未發(fā)生氣壓傷。 【參考文獻(xiàn)】  1蔡柏薔.協(xié)和呼吸病學(xué)M.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2005：1 7901 793. 2中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3)：177185. 3林榮海，沈華浩，應(yīng)可凈，等.機(jī)械通氣在危重型哮喘中的應(yīng)用J.實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(12)：1 3831 384. 4朱光發(fā)，周新，蔡映云.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的研究進(jìn)展J.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2001，21(1)：5051. 5Bellomo R，Mclaughlin P，Tai E，et al.Asthma requiring mechanical ventilation：a low morbidity approachJ