臨床科室技術(shù)操作規(guī)范

⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)：可接受的電解質(zhì)水平。并發(fā)癥及處置（一）通氣不足管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應(yīng)性下降的患者，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足；自主呼吸與呼吸機拮抗時，通氣量也下降。（二）通氣過度潮氣量過大、呼吸頻率太快可造成通氣過度，短期內(nèi)排出大量二氧化碳，導(dǎo)致PaCO2驟降和呼吸性堿中毒。（三）低血壓機械通氣時，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。對血壓明顯下降的患者，除適當調(diào)節(jié)潮氣量、吸/呼之比及選用最佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當補充血容量，使靜脈回流量增加，恢復(fù)正常的心輸出量；②應(yīng)用增強心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強心肌收縮力。（四）肺部氣壓傷機械通氣時，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患者肺部順應(yīng)性差、原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部氣壓傷。包括肺間質(zhì)水腫、縱隔氣腫、氣胸等。為預(yù)防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。（五）肺部感染呼吸機的應(yīng)用，原有的肺部感染可加重或肺部繼發(fā)感染。這與氣管插管或切開后，上呼吸道失去應(yīng)用的防衛(wèi)機制及與吸引導(dǎo)管、呼吸機和濕化器消毒不嚴有關(guān)。（六）胃腸道并發(fā)癥如氣囊充氣不足，吸入氣體可從氣囊旁經(jīng)口鼻逸出，引起吞咽反射亢進，導(dǎo)致胃腸充氣。第七章兒科第一節(jié)新生兒科臍靜脈插管1.適應(yīng)癥：a.中心靜脈壓測定；b.緊急靜脈輸液或給藥；c.交換輸血或部分交換輸血；d.超低出生體重兒的長時間中心靜脈輸液。2.禁忌癥：a.臍炎b.壞死性小腸結(jié)腸炎c.腹膜炎d.出血e.臍膨出。.3.操作前準備：臍靜脈插管（體重<1500g用3.5Fr，》1500g用5.0Fr），頓頭針（連接臍血管和三通開關(guān)），三通開關(guān)，5ml注射器，眼科鑷、彎頭鑷，有齒鉗，細繩（結(jié)扎臍帶用），剪刀，手術(shù)刀，無菌巾，縫合線，肝素生理鹽水，輸液泵，消毒用品，壓舌板，膠布，繃帶，測量尺。4.操作方法：（1）嚴格洗手，無菌操作：將患兒置于無菌輻射臺上，仰臥，手足縛好，術(shù)者嚴格洗手，穿戴手術(shù)衣、帽、口罩、手套。（2）計算置管的長度測量患兒的肩至臍的距離以確定插管的長度。（3）嚴格消毒臍部及其周圍皮膚，覆蓋無菌孔巾。（4）用手術(shù)刀在距臍根部約1cm處將臍帶切斷，暴露臍動脈和臍靜脈，可見兩條臍動脈位于切面的4點和7點處，動脈較靜脈細，孔小壁厚，呈白色。臍靜脈位于12點處，管壁通暢塌陷。（5）將插管接上頓頭針和三通管，再連接上內(nèi)有肝素生理鹽水的注射器，將肝素生理鹽水充滿整個插管系統(tǒng)，使不得有氣體。（6）識別臍靜脈：臍靜脈為一條大的薄壁血管，位于臍帶切面12點鐘位置進入腹壁。（7）用充滿肝素鹽水的插管插入臍靜脈并推至理想的深度，一般為2-4cm。如未進入臍靜脈時導(dǎo)管可感受到阻力，此時可將導(dǎo)管抽出1-2cm后再次插入。（8）將插管插到預(yù)定深度后，用注射器抽吸見血液回流后連接管道。（9）立即做床旁X線攝片定位，并調(diào)整插管深度。（10）將臍切面做荷包縫合并將線繞導(dǎo)管數(shù)圈后系牢。然后將膠布粘成橋狀以固定插管。5.并發(fā)癥：（1）感染嚴格無菌操作。固定后的導(dǎo)管不能向內(nèi)推進。（2）血栓或栓塞避免空氣進入導(dǎo)管；不要試圖沖洗導(dǎo)管末端的血凝塊。（3）肝壞死、門靜脈血栓和高血壓由于輸注高滲液體和長時間留置插管引起。避免插管長時間停留在門脈系統(tǒng)。緊急情況下，插管只要進入大約3cm見到血液回流即可。（4）心律失常由于插管太深刺激心臟引起。應(yīng)將插管抽出1-2cm。（5）壞死性小腸結(jié)腸炎。6.注意事項：a.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；b.做完每項操作后均要認真檢查臍靜脈導(dǎo)管的長度標記，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無松動、脫出。c.臍周消毒：0.5%安爾碘，每天2次。d.尿布覆蓋在臍部以下。經(jīng)口氣管插管1.適應(yīng)癥：a.新生兒窒息復(fù)蘇。b.呼吸心搏驟停。c.胎糞性羊水吸入需氣管內(nèi)吸引d.人工呼吸機械通氣e.獲取氣管內(nèi)分泌物做培養(yǎng)。2.禁忌癥：無絕對的禁忌癥，但有喉頭急性炎癥時，由于插管可以使炎癥擴散，故應(yīng)謹慎；喉頭嚴重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴重凝血功能障礙者，宜待凝血功能糾正后進行；巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜謹慎?；颊咭察o，避免躁動。3.術(shù)前準備：新生兒喉鏡、氣管插管、吸痰管、可彎曲的頓頭金屬管芯、有儲氧袋的面罩復(fù)蘇囊、剪刀、布膠布、聽診器。4.操作方法：(1)將患兒放置在輻射保溫臺或保溫箱中，呈仰臥位，讓頸部輕微伸展，抽空胃液，吸盡咽部的粘液。(2)觀察新生兒的心率和呼吸，必要時用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧1分鐘。(3)將患兒頭部置于正中位，頭后仰，在頸后墊以棉布卷，以保持氣道平直。(4)術(shù)者立于患兒頭側(cè)，以左手拇、示、中指持喉鏡，余兩指固定于患兒下頜部，喉鏡從口腔右邊插入并將舌推向左側(cè)，進到會厭軟骨處使鏡片尖略向上翹，以暴露聲門。如聲門暴露不清，可用左手小指從頸外按壓喉部，更有助于暴露聲門。如有粘液，可予以吸引。(5)右手持氣管插管從喉鏡右側(cè)經(jīng)聲門插入氣管，插入深度可按下述方法判斷:a.在氣管插管的前端2cm處有一圈黑線，示進入聲門深度，可在喉鏡直視下將插管插入聲門至黑線處。b.插管本身有刻度標記，患兒體重為1、2、3Kg，插入深度距門齒分別為7、8、9cm。c.插管完成后行胸部X線檢查，正確位置導(dǎo)管前端應(yīng)位于第2胸椎水平。(6)抽出喉鏡，用手固定插管位置接復(fù)蘇囊，進行正壓通氣。助手用聽診器聽診雙側(cè)胸部，如左右兩側(cè)呼吸音相等、胸廓起伏一致、心率回升、面色轉(zhuǎn)紅、則提示插管位置正確。如果在插管后復(fù)蘇囊通氣時，心率不回升，面色無轉(zhuǎn)紅，雙肺呼吸音微弱，提示插入過淺或誤插入食管，需重新插管或調(diào)整深度。如兩側(cè)呼吸不對癥，右側(cè)強于左側(cè)，提示插管插入過深，進入了右側(cè)支氣管。此時應(yīng)將插管緩緩?fù)瞥鲋敝羶蓚?cè)呼吸音對稱為止。插管固定好后接上人工呼吸機、持續(xù)氣道正壓給氧裝置或復(fù)蘇囊后即可進行人工輔助呼吸。(7)整個插管過程要求在20秒內(nèi)完成（不包括插管固定）。如超過了20秒，或者在操作過程中患兒出現(xiàn)發(fā)紺、心率減慢時應(yīng)立即停止操作，用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧，直至面色轉(zhuǎn)紅、心率回升后再重新插管。5.并發(fā)癥:(1)感染嚴格執(zhí)行無菌操作。（2）喉頭水腫避免反復(fù)插管；導(dǎo)管內(nèi)徑合適，避免導(dǎo)管過粗壓迫聲門引起水腫。（3）出血插管時動作要輕柔，避免損傷聲門或氣管。6.注意事項：（1）動作要輕柔，待聲門開啟時再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護聲門、后部黏膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。（2）檢查導(dǎo)管的位置：氣管插管后或機械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。（3）防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患兒的呼吸、心跳驟停，故插管時應(yīng)充分吸氧，進行檢測。腹腔穿刺1.適應(yīng)癥：a.為查明腹水性質(zhì)做診斷性穿刺。b.作為治療措施，如抽出腹水或腹腔積氣，解除腹脹。2.禁忌癥：躁動、不能合作者；電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥；結(jié)核性腹膜炎廣泛粘連、包快；有明顯出血傾向者；腸麻痹、腹部脹氣明顯者；膀胱充盈，未行導(dǎo)尿者等。3.術(shù)前準備：無菌孔巾和紗布，無菌手套，彎盤，22-24G套管針，20ml注射器，裝腹水標本的無菌管。 4.操作方法：（1）患兒取仰臥位，助手幫助固定。（2）取前正中線臍與恥骨聯(lián)合連線上，中上1/3交界處或臍與髂前上棘連線中下1/3交接處為穿刺點。用安爾碘從內(nèi)向外做環(huán)形消毒。（3）戴無菌手套和口罩，鋪無菌孔巾，用套管針在穿刺點以“Z形軌跡”進針，即首先與皮膚垂直進針到皮下，再平移0.5cm后穿過腹壁進入腹腔后與注射器連接?！癦形軌跡”可防止穿刺后腹水漏出。（4）邊進針邊抽取，直到注射器中出現(xiàn)腹水或氣體，抽出足夠的腹水或氣體后即可撤出套管針，用無菌紗布覆蓋穿刺點直至無液體漏出。然后再次消毒穿刺點皮膚并用無菌紗布覆蓋，膠布粘貼。5.并發(fā)癥：（1）感染未嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是在反復(fù)進行此操作時易發(fā)生。（2）低血壓抽出腹水或氣體過多過快所致，操作時動作要緩慢，并注意抽取腹水的量。（3）腸穿孔用盡可能短的針，動作要緩慢輕柔。（4）持續(xù)漏液作為沒有很好地按“Z形軌跡”進針。（5）膀胱穿孔通常自限性，不需特別處理。.6.注意事項：a.腹腔放液不宜過多過快；b.在放腹水時若流出不暢，可將穿刺點稍作移動或變換體位；c.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)不適應(yīng)立即停止操作，并作適當處理；d.注意無菌操作，以防止腹腔感染。腰椎穿刺【適應(yīng)癥】：1.懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦膜炎、腦炎或顱內(nèi)出血的診斷性檢查。2.腦脊液引流。3.鞘內(nèi)注射給藥。4.檢查腦脊液以監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗生素療效?！拘g(shù)前準備】：新生兒腰椎穿刺包（無菌孔巾，4個無菌標本管，無菌紗布，5ml注射器，新生兒腰椎穿刺針或5號頭皮針），測壓管，無菌手套，安爾碘液，膠布等。【操作步驟】：1.患兒側(cè)臥，助手固定住患兒的肩部和臀部，使腰椎段盡量彎曲，頸部不必過度彎曲，以保持呼吸道通暢。必要時患兒需要鎮(zhèn)靜。2.術(shù)者戴好口罩、手套、帽子，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪好無菌孔巾。3.以脊柱中線第4-5腰椎間隙為穿刺點，緩慢進針并向臍部緩緩?fù)七M。新生兒通常沒有進針突破感，早產(chǎn)兒一般進針0.5-0.7cm，足月兒進針1cm可達到蛛網(wǎng)膜下腔。如用腰椎穿刺針應(yīng)經(jīng)常撤出針芯查看有無腦脊液流出；如用頭皮針穿刺，可見到針管中有腦脊液流出。先接測壓管進行壓力測定。4.測量腦脊液壓力后用無菌標本管收集腦脊液標本。每管分別留取腦脊液0.5-1ml左右（一般第1管送細菌培養(yǎng)和藥敏，第2管送糖和蛋白質(zhì)等生化檢查，第3管送細胞計數(shù)和分類檢查，第4管送其他檢查。5.插回針芯，拔出穿刺針，重新消毒穿刺點皮膚并用紗布塊覆蓋，膠布固定。6.術(shù)后去枕平臥6小時，并觀察患兒生命體征。【并發(fā)癥】：1.感染：嚴格執(zhí)行無菌操作可減少細菌進入腦脊液的機會；穿刺針接觸污染的腦脊液后再刺破血管可導(dǎo)致菌血癥。2.出血：穿刺時易誤入周圍血管，血藥重新定位穿刺。3.脊髓和神經(jīng)損傷：在第4腰椎以下穿刺可避免。4.椎管內(nèi)表皮樣瘤：使用沒有針芯的穿刺針可引起上皮組織成為針管內(nèi)的填充物。為防止針管內(nèi)的上皮組織移植到硬腦膜，應(yīng)盡量使用帶針芯的腰椎穿刺針。5.呼吸暫停和心動過緩：由于患兒被過緊束縛所致胸腔穿刺【適應(yīng)征】1.氣胸或胸腔積液的診斷2.氣胸或胸腔積液的引流【術(shù)前準備】：胸腔穿刺用彈簧套針導(dǎo)管，蚊式鉗，三通開關(guān)，20ml注射器，紗布塊，無菌孔巾。如需持續(xù)引流，需備切開縫合刀，帶有針芯的透明導(dǎo)管，氣胸引流裝置，吸引器。常規(guī)用消毒用品，無菌巾，紗布，膠布等。【操作步驟】1.患兒置仰臥位，選取穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾。如為排出氣體，導(dǎo)管穿刺點應(yīng)放置在胸前第2肋間鎖骨中線上或腋前線第4肋間下一緣的上緣；液體引流應(yīng)以腋前線第4、5、6肋間為穿刺點。乳頭是第四肋間的標志。2.術(shù)者戴無菌口罩、手套、帽子，將盛有部分生理鹽水的注射器、三通開關(guān)與針頭連接后，在穿刺點沿著肋骨上緣向內(nèi)側(cè)與平面呈45°進針，進針時以蚊式鉗夾住距針尖1~1.5cm處，防止刺入過深損傷肺組織，進針至有落空感時即提示進入胸膜腔，抽吸時可見盛有生理鹽水的注射器中不斷有氣泡或積液抽出。3.用注射器通過三通開關(guān)分次抽出氣體或積液。拔針后重新消毒皮膚并覆蓋紗布塊，貼上膠布固定。4.需要持續(xù)引流者，需在局麻后在穿刺點的上緣做一切口，切開皮膚和皮下組織，鈍性分離肌肉，再以蚊式鉗夾持帶管芯的透明導(dǎo)管距離前端1.5~2cm處，按前述方法進針，待進入胸腔后，去除針芯（拔出一半時夾緊導(dǎo)管，再全部拔出，防止氣體進入）。將導(dǎo)管緊貼胸前壁向胸骨方向或向氣胸部位推進2~3cm。5.切口處用3號絲線做荷包縫合，將絲線交叉纏繞于導(dǎo)管壁固定，局部涂以抗生素軟膏，覆蓋紗布塊，膠布固定后行X線檢查導(dǎo)管位置。6.將導(dǎo)管與氣胸引流裝置連接，再與吸引器連接，吸引負壓喲辦調(diào)到-0.098~-0.196kPa(-10~-20cmH2O)。7.嚴重張力性氣胸，尤其在應(yīng)用持續(xù)CPAP給氧或人工呼吸機的情況下，有時需要在多個穿刺點插入導(dǎo)管引流，此時可將吸引負壓調(diào)節(jié)到-0.294kPa（-30cmH2O)。8.當患兒呼吸窘迫消失，胸腔導(dǎo)管無氣體吸出，X線胸片示氣胸消失24-48小時后，可停止負壓吸引并夾住導(dǎo)管，如6-12小時后仍無氣漏征象，可以拔管。9.拔管后收緊荷包縫合，局部重新消毒，用紗布塊覆蓋，貼上膠布固定?！静l(fā)癥】1.感染：嚴格無菌操作有助于減少感染。常見的感染為蜂窩織炎，推薦在放置胸導(dǎo)管時預(yù)防性使用抗生素。2.出血：如在操作過程中遇到大血管被刺破或發(fā)生肺損傷，可以發(fā)生大出血。要求術(shù)前確認各標志以免損傷。如持續(xù)出血，可請外科會診。3.神經(jīng)損傷：導(dǎo)管從肋骨的上緣進針可避免肋間神經(jīng)的損傷。4.肺損傷：避免過度用力強行進針，能減少肺損傷。5.膈肌損傷6.皮下氣腫第二節(jié)兒科給氧療法【適應(yīng)證】1.由呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)病變及其他疾病引起的呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度<0.85(85％)，Pa02<7.33kPa者。2.重度貧血、休克及有缺氧表現(xiàn)的其他危重患兒。3.一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、溺水、電擊等意外。4.新生兒窒息?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.鼻導(dǎo)管給氧法：選擇質(zhì)軟的鼻導(dǎo)管，管壁的前端涂以石蠟油，清潔鼻孔后插入鼻腔，插入深度一般為1.5～2cm。若用有雙側(cè)孔的鼻導(dǎo)管，則應(yīng)將側(cè)孔對準患兒的鼻孔。用膠布(對皮膚無刺激)將鼻導(dǎo)管固定在鼻旁，另一端接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至2～3L/min，或至水瓶內(nèi)有連續(xù)氣泡逸出。用此方法吸氧時，吸人氧濃度一般低于30％。本方法雖簡便易行，但小兒不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此應(yīng)用此方法給氧要經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，及時清洗。2.面罩法：將用塑料或橡膠制成的面罩固定于口鼻上方，另一端與通過水瓶的氧氣管道相連接。此方法需要較大的氧流量，一般為5～8L/min，此時吸人氧濃度為35％～45％。當患兒不能耐受鼻導(dǎo)管給氧或效果不好時，則可改用本方法。但用此方法時，漏斗容易移位，故應(yīng)注意密切觀察，隨時調(diào)整面罩的位置。3.頭罩給氧法：頭罩大多由有機玻璃制成，按年齡的不同選用大小合適的頭罩。給氧時，將小兒的頭部置于頭罩內(nèi)，頭罩上有兩個孔，一個用來連接氧氣，另一個為出氣孔，將氧氣流量調(diào)整到5～8L/min，則吸人氧濃度可達50％～60％。應(yīng)用此方法不用在鼻腔內(nèi)插入導(dǎo)管，也不必在面部固定面罩，因此小兒容易接受，但是頭罩內(nèi)應(yīng)保持一定的空間。如果頭罩內(nèi)的容積太小，患兒容易感到憋悶而出現(xiàn)煩躁不安。另外還應(yīng)注意頭罩內(nèi)的溫度及濕度，若溫度較高可放置冰塊降溫，使頭罩內(nèi)的空氣濕冷舒適，達到良好的給氧效果。4.連續(xù)正壓給氧法：此方法主要是使呼吸道保持正壓，避免肺泡早期閉合，使一部分失去通氣的肺泡擴張，增加氧氣的交換面積，提高血氧濃度。對經(jīng)用各種給氧方法仍不能緩解缺氧癥狀者，可使用此方法。本方法可通過簡易正壓給氧裝置或呼吸機來完成?！咀⒁馐马棥?.在給氧過程中應(yīng)注意保持呼吸道及管道通暢，須經(jīng)常檢查氧氣流量及管道情況、面罩位置、頭罩內(nèi)的溫度及濕度。2.吸人的氧氣必須通過水瓶，以減少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以l/2為宜，以防止當氧氣泡過大時將水沖入輸氧管內(nèi)。若為肺水腫患兒，則可將水換成35％的乙醇。超聲霧化吸入【適應(yīng)證】1.各種原因引起的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛細支氣管炎、肺炎等。2.氣管切開的患兒，由于失去上呼吸道的濕化功能，導(dǎo)致痰液黏稠等?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.霧化器水瓶內(nèi)放人生理鹽水20～40ml，或按醫(yī)囑加入藥液。2.調(diào)整定時開關(guān)，一般定時為15～20min，接上電源，開機，指示燈亮；將霧量、風(fēng)量由小到大調(diào)至符合使用要求量，將由螺紋管連接的面罩或咬嘴接至患兒。3.霧化結(jié)束后，清洗水槽、水瓶、螺紋管、面罩等附件，消毒后以備再用?！咀⒁馐马棥?.霧化過程中，應(yīng)密切觀察患兒的面色、呼吸情況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應(yīng)立即停止治療。2，霧化吸人的藥物劑量應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)來增減。3.應(yīng)注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加強口腔的清潔，以防呼吸道繼發(fā)感染。氣管插管術(shù)氣管插管是建立人工氣道簡單有效的方法，是窒息、心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭必不可少的治療手段。其目的是開放氣道，確保通氣；清除呼吸道分泌物，以維持氣道通暢及減少氣道阻力；為正壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥、機械通氣提供條件。【適應(yīng)證】1.功能性氣道梗阻，如喉痙攣；異物致氣道梗阻。2.呼吸道痰堵或誤吸，須行氣管、支氣管沖洗。3.任何原因?qū)е伦灾骱粑荒芫S持正常氣體交換，須使用機械通氣時。如窒息、心臟停搏和(或)呼吸停止、神經(jīng)肌肉麻痹、嚴重胸廓損傷或開胸手術(shù)、呼吸衰竭等?！窘勺C】1.頸椎損傷，顱底骨折。2.頜面、鼻咽部、上呼吸道畸形或損傷。3.口咽部灼燒傷，吞食腐蝕性物質(zhì)。說明：作為搶救生命的呼吸支持措施，上述禁忌證有時僅為相對禁忌證?！静僮鞣椒ㄅc程序】(一)插管前準備除窒息、心肺復(fù)蘇須立即插管外，插管前應(yīng)盡力完成下列準備工作，以利安全插管，減少并發(fā)癥。1.下胃管排空胃內(nèi)容物。2.開放靜脈，有條件時接好心電監(jiān)護。3.阿托品0.0l～0.02mg/kg，小壺靜滴或肌內(nèi)注射，并酌情給予鎮(zhèn)靜劑。(二)經(jīng)鼻氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直，由助手扶持并固定。用復(fù)蘇器(口罩法)加壓給氧，改善全身缺氧狀態(tài)。2.聲門運動活躍者，用1％丁卡因咽部噴霧做表面麻醉(新生兒除外)。3.觀察鼻腔有無堵塞。4.將氣管導(dǎo)管用無菌注射用水或生理鹽水濕潤。5.由一側(cè)鼻孔插入鼻腔，向鼻內(nèi)側(cè)方向旋轉(zhuǎn)式推進，通過后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可適當改變頭部前后位置；也可加用金屬導(dǎo)引芯改變導(dǎo)管曲度，使之順利通過鼻腔。6.用示指撥開上下唇，左手持喉鏡由口腔右側(cè)放人，將舌推向左側(cè)，使口、咽和氣管軸成一直線，直接暴露聲門，直視下經(jīng)口腔用插管鉗將導(dǎo)管插入聲門下2～3cm(達標示線)。新生兒、小嬰兒喉位置靠前，助手可輕壓環(huán)狀軟骨，以利聲門暴露。小兒上呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨環(huán)，導(dǎo)管若不能順利通過聲門下，不可粗暴用力，應(yīng)換小一號導(dǎo)管重插。7.插管成功，立即用復(fù)蘇器加壓給氧，以改善缺氧狀態(tài)，并借此檢查插管位置是否正確。插管位置正確時雙肺呼吸音對稱。如雙肺無呼吸音，腹部逐漸膨隆，仍能發(fā)聲，示導(dǎo)管誤入胃，須拔出重插。如左側(cè)呼吸音明顯減弱或消失，則導(dǎo)管插人過深，須在聽診呼吸音的同時略向外拔出。8.確定插管位置無誤后，用膠布固定，并記錄導(dǎo)管留在鼻外的長度。9.清理氣道分泌物，有條件時應(yīng)將吸出的第1管分泌物送細菌培養(yǎng)。10.約束患兒四肢，頭、肩部用沙袋固定，盡可能保持頭及軀干抬高15～20度。11.根據(jù)病情連接呼吸機機械通氣或氣囊給氧。12.拍胸片了解插管位置，導(dǎo)管末端應(yīng)在氣管隆嵴上1～2cm。(三)經(jīng)口氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直。2.左手持喉鏡，將鏡片由舌和硬腭間放人，在中線位向前插入，一旦鏡片尖達到舌的基底部，即人會厭軟骨凹內(nèi)(彎鏡片)。3.暴露聲門(用彎鏡片時)，或?qū)⒅辩R片跨過會厭下方，將其挑起直接暴露聲門。若暴露不完全，可在環(huán)狀軟骨外壓迫氣管。4.右手持裝有導(dǎo)引芯的導(dǎo)管(彎曲部向上)插人聲門。5.拔出管芯，放置牙墊，用膠布纏繞固定。6.其他同本節(jié)“經(jīng)鼻氣管插管”。【注意事項】1.患兒嚴重發(fā)紺、心動過緩應(yīng)停止操作，用復(fù)蘇器加壓給氧至癥狀緩解再行，插管。2.待聲門開放時(吸氣時)將導(dǎo)管送入，不可用暴力插入。3.注意無菌操作。4.觀察導(dǎo)管位置，及時更換浸濕的固定膠布。5.監(jiān)測并記錄生命指征。6.注意插管各時期的并發(fā)癥。(1)插管時：舌、牙齦、會厭、聲門、食管及喉損傷。(2)插管后：感染、肺不張、鼻翼壞死及因脫管、堵管致窒息。(3)拔管后：喉水腫、聲帶麻痹、喉狹窄(喉肉芽腫、聲帶纖維化)。洗胃法洗胃目的在于清除胃內(nèi)有害物?！具m應(yīng)證】1.誤服藥物、毒物。2.新生兒出生后反復(fù)嘔吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽門梗阻。4.急、慢性胃擴張。5.小嬰兒鋇餐造影術(shù)后，預(yù)防嘔吐時誤吸鋇劑?！静僮鞣椒ㄅc程序】(一)人工洗胃法1.患兒右側(cè)臥位，置橡膠圍裙于胸前，盛水桶放在頭下，彎盤放在口角處。2.按鼻胃插管法插入胃管，證實胃管位置正確。3.抽盡胃內(nèi)容物，并留標本送檢。4.用注射器緩慢注人洗胃液200～500ml，然后再盡可能將其全部抽出，若回流不暢，可變換體位或改變胃管深度以抽出更多的注入液體。新生兒洗胃時，每次注入胃內(nèi)5ml溶液后即吸出。洗胃應(yīng)反復(fù)進行，直至抽出液澄清無味。5.根據(jù)需要向胃內(nèi)注入藥物。6.拔管時應(yīng)將胃管折返，用手捏緊管腔后迅速拔出。7.記錄灌洗液名稱、液量，洗出液顏色、氣味，患兒目前情況，并及時將標本送檢。8.鋇劑造影結(jié)束后，可插入較粗胃管吸出殘余鋇劑，然后用溫開水或生理鹽水清洗。(二)自動洗胃機操作方法同成人。青霉素皮試【適應(yīng)證】凡3d內(nèi)未使用青霉素者，在使用青霉素前必須進行青霉素皮試?！窘勺C】有青霉素過敏史者，忌用青霉素，也不宜做青霉素皮試?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.皮內(nèi)注射法取青霉素試驗液0.1ml(含20～50U)，前臂屈面皮內(nèi)注射，20min后觀察結(jié)果。(1)陰性反應(yīng)：皮丘無改變，周圍無紅腫和紅暈，無自覺不適。(2)陽性反應(yīng)：局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈和硬塊，直徑>lcm，或紅暈周圍有偽足和癢感。嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。2.青霉素快速過敏試驗青霉素過敏反應(yīng)快速實驗器離子導(dǎo)人部的3個頭子分別用雙層紗布包扎。將以下液體各1滴分別加樣于3個頭子上：青霉素試驗液(1萬U/ml)于負極板，注射用水和0.25％普魯卡因(只用于普魯卡因青霉素)分別于2個正極板作為對照。前臂屈面用注射用水或蒸餾水浸濕的紗布清潔皮膚(忌用乙醇)。電極板束于前臂屈面，開啟電源(電流50～80μA，電壓9～12V)，通電5min。試驗完成后5min觀察結(jié)果。(1)陰性反應(yīng)：局部皮膚壓痕和紅斑在正、負極間無區(qū)別，l～2min后消失，無全身不適。(2)陽性反應(yīng)：負極(青霉素試驗液)局部皮膚出現(xiàn)風(fēng)團、斑塊，部分有紅暈，少數(shù)呈白斑。部分患兒有局部癢、刺、熱等感覺或全身反應(yīng)?！咀⒁馐马棥?.青霉素皮試液應(yīng)為注射用青霉素液的同一批號產(chǎn)品，新鮮配制或存放于4℃，不得超過7d。2.采用青霉素快速過敏試驗者，須在注射前觀察一次皮試結(jié)果，以防遲緩反應(yīng)。3.注射青霉素后，宜再觀察30min，以防遲發(fā)性過敏反應(yīng)。第八章口腔科根管治療術(shù)【適應(yīng)癥】1.各型牙髓病變（不包括可復(fù)性牙髓炎）。2.各型根尖周炎。3.再植牙和移植牙。4.義齒修復(fù)需要的健康牙齒。5.頜面外科手術(shù)涉及的鄰近健康牙。【操作程序及方法】1.（1）開髓。根據(jù)不同牙位和齲壞情況選擇正確的開髓位置，有“落空感”表明進入髓腔。（2）拔髓。選取與根管粗細相應(yīng)的拔髓針或根管銼，如患牙為活髓，可沿管壁斜插拔髓針達根管深度的2/3，順時針90°輕旋轉(zhuǎn)后將拔髓針抽出，完整地拔除條狀成形牙髓；如牙髓已分解壞死，先在髓腔置入少許根管沖洗劑，用拔髓針由淺及深地分次拔髓，同時用沖洗劑多次蕩洗直至除凈碎屑；如根管細窄彎曲，可用根管銼插入根管，在沖洗劑伴隨下，旋轉(zhuǎn)絞碎牙髓然后沖洗，反復(fù)數(shù)次去凈牙髓。（3）牙髓失活法。去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。取適量失活劑，準確地放在穿髓孔處，緊貼暴露的牙髓。中等壓力暫封窩洞。2.確定工作長度。3.根管預(yù)備。根管預(yù)備有多種方法，可根據(jù)不同方法中每一步操作的具體情況選用手工預(yù)備或機用器械預(yù)備。（1）逐步后退法又稱后退臺階法。第1步：預(yù)備根管的尖部，形成根尖屏障。第2步：逐步后退至根管中段。第3步：預(yù)備根管的冠部。（2）根向預(yù)備技術(shù)。第1步：探查根管中上2/3。第2步：預(yù)備根管中上2/3。第3步：探查根管尖1/3。第4步：逐步向根尖方向預(yù)備，完成根管尖1/3的預(yù)備。在整個預(yù)備過程中，應(yīng)使用沖洗液反復(fù)沖洗根管并潤滑根管壁。4.根管消毒。根據(jù)患牙情況，決定根管消毒的必要和選擇消毒藥物。干燥根管后，將浸有藥液的棉捻放在根管內(nèi)，用暫封劑封閉窩洞。后牙也可在髓腔內(nèi)放浸有藥液的棉球。5.根管充填。（1）確定患牙充填時機：無明顯自覺癥狀，檢查無異常、根管中棉捻無異味、無滲出液。（2）檢查工作長度：用有工作長度標記的主銼，探查是否能順利到達工作長度。（3）試主牙膠尖：選擇與主銼相同型號的牙膠尖，取出備用；若未達或超出工作長度，則換不同型號的牙膠尖或剪去牙膠尖超出長度的根尖部，再次放入根管內(nèi)比試。（4）干燥根管：用消毒的紙尖或棉捻干燥根管。（5）涂根管封閉劑：用螺旋充填器或“K”銼蘸少量根管封閉劑在根管壁上均勻涂布一層。（6）充填牙膠尖：使用側(cè)方加壓、垂直加壓、固核載體插入技術(shù)或熱塑牙膠注射技術(shù)等方法充填根管。6.X線片檢查根充情況。若為恰填，則可立即或擇期墊底后永久修復(fù)。【注意事項】1.為保證治療成功，在條件許可下，盡可能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后拍X線片。2.根尖周組織處于急性炎癥期的患牙，不應(yīng)做根管預(yù)備。3.防止器械折斷。使用根管治療器械前要對器械進行檢查，發(fā)現(xiàn)折痕、螺紋變密或變疏則不能使用；器械在根管內(nèi)擴銼遇阻力時不能強行推進。4.根管沖洗時不宜加壓過大，避免將感染物推出根尖孔。5.根管預(yù)備和根管充填后，均應(yīng)向患者講清術(shù)中或術(shù)后根尖周組織發(fā)生反應(yīng)的可能性和處理方法。6.根管治療過程中可出現(xiàn)慢性炎癥的急性發(fā)作，變現(xiàn)為劇烈的疼痛、腫脹等。另外還可能發(fā)生器械的斷裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、臺階的形成及根尖孔的敞開等問題，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，這些并發(fā)癥不能完全避免，在治療過程中應(yīng)向患者交代清楚，并講清處理方法。7.嚴防器械誤吸或誤吞。根管預(yù)備時用橡皮障隔濕法或給器械拴上安全線，可以有效地防止誤吸或誤吞。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即請耳鼻咽喉科急診處理；若發(fā)生誤吞，應(yīng)住院觀察，問明患者胃腸疾病史，做X線檢查，吃富含纖維食物，禁用瀉藥，追蹤大便排出的誤吞器械，并向患者及其家屬顯示。8.牙膠尖充填時注意勿超填或欠填。若發(fā)生欠填，則需查明原因，在根管暢通的情況下取出根充物，重做根管充填；在根管阻塞情況下，可以不處理。若發(fā)生超填，在無癥狀情況下可不予處理，有癥狀情況下給予消炎止痛藥，在根尖周組織反應(yīng)消失后永久修復(fù)；如仍不能治愈者，可用根尖手術(shù)取出超填牙膠尖并做根尖倒充填。普通牙拔除術(shù)【適應(yīng)癥】1.齲病。牙體嚴重廣泛的齲壞而不能有效治療利用者。2.根尖病。根尖周圍病變，不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者。3.牙周病。晚期牙周病，牙周骨組織已大部分破壞，牙極為松動者。4.隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。5.牙外傷。如牙根折斷且折斷線與口腔相同，難以治療利用者。6.牙內(nèi)吸收牙。髓腔壁吸收過多或穿通者。7.埋伏牙。引起鄰牙疼痛或壓迫吸收時，在鄰牙可以保留的情況下可拔除。8.阻生牙。常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、齲壞者。9.額外牙。使鄰牙遲萌或錯位萌出、牙根吸收或?qū)е卵懒袚頂D者。10.融合牙及雙生牙。發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙的萌出，應(yīng)予拔除。恒牙列中的融合牙及雙生牙應(yīng)根據(jù)具體情況決定去除或保留。11.滯留乳牙。影響恒牙萌出者應(yīng)拔出。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌時，可保留。12.錯位牙。致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者。13.治療需要。正畸治療需要進行減數(shù)的牙；義齒修復(fù)需要拔除的牙；惡性腫瘤進行放射治療前需要拔除的牙；囊腫或良性腫瘤累及的牙等。14.骨折累及的牙。頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷性治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留?！窘砂Y】1.心臟病。2.高血壓。3.血液系統(tǒng)疾病。4.糖尿病。5.甲狀腺功能亢進癥。6.腎臟疾病。7.肝炎。8.妊娠。9.月經(jīng)期。10.口腔頜面部感染急性期。11.惡性腫瘤。12.長期抗凝藥物治療。13.長期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療。14.神經(jīng)精神病患。15.其他原因不宜拔牙者。【操作程序及方法】1.術(shù)前準備。術(shù)前準備包括：要求患者正確敘述病情，向患者說明拔牙術(shù)中可能發(fā)生的情況及交代術(shù)后注意事項等。對復(fù)雜而手術(shù)難度較大以及其他治療所需的牙拔除，應(yīng)征得患者同意并簽署手術(shù)同意書。2.術(shù)前檢查（1）詢問病史：包括藥物過敏史，全身健康及出血情況等。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。對存在拔牙禁忌癥的患者，必要時應(yīng)做有關(guān)檢查。（2）口腔檢查：口腔全面檢查，預(yù)拔除牙的檢查。必要時拍攝X線片以進一步了解患牙及其牙周情況，以及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（3）患者體位：拔牙時患者多采用坐位。拔上頜牙時，患者上頜頜平面約于地平面成45°角。拔除下頜牙時，患者下頜牙頜平面與地面平行。（4）手術(shù)區(qū)準備：使用消毒滅菌的器械和敷料，拔牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應(yīng)予消毒，鋪巾?？趦?nèi)術(shù)區(qū)及麻醉穿刺區(qū)以1%碘酊消毒。術(shù)者洗手并消毒，有條件者應(yīng)戴手套操作。（5）根據(jù)手術(shù)準備相應(yīng)的器械。3.基本方法和操作步驟（1）仔細分離牙齦。（2）挺松牙齒。對堅固不松動的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破壞較大時，應(yīng)用牙挺將牙齒挺松后換用牙鉗。（3）正確選用及安防拔牙鉗，夾緊牙齒，夾緊程度以鉗喙不易滑動為宜。注意核對牙位，勿傷及鄰牙。（4）拔除患牙。牙鉗夾緊后，分別應(yīng)用搖動、扭轉(zhuǎn)和牽引的方式拔牙。搖動拔牙，使用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭轉(zhuǎn)拔牙，適用于根為圓錐形的牙拔除，如上頜前牙。牽引拔除，應(yīng)與搖動或扭轉(zhuǎn)動作結(jié)合，向阻力最小的方向進行。如牙根有彎曲，應(yīng)沿彎曲的弧線進行?！咀⒁馐马棥?.拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無撕裂，如有應(yīng)予縫合。以刮匙探查牙槽窩，如有異物或肉芽腫等應(yīng)及時刮除。2.拔牙窩應(yīng)用手指墊以紗布或棉球做頰舌側(cè)向壓迫使之復(fù)位。如有牙槽骨壁折斷應(yīng)壓迫復(fù)位。骨折片已游離并與骨膜脫離者，應(yīng)去除。3.過高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁應(yīng)予修整。4.拔多個牙出現(xiàn)牙齦緣游離外翻時，應(yīng)予縫合。5.拔牙窗口表面置消毒紗布棉卷并囑患者咬緊20~30min后棄去。有出血傾向的患者，應(yīng)觀察30min以上不再出血后方可離院。復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)癥】1.前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類窩洞的修復(fù)。2.前牙和后牙Ⅴ類窩洞的修復(fù)。3.可用后牙修復(fù)樹脂修復(fù)后牙承受咬合力小的Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ類窩洞。4.形態(tài)或色澤異常牙的美容修復(fù)。5.大面積齲壞的修復(fù)。6.冠修復(fù)前牙體充填。【操作程序及方法】1.牙體預(yù)備洞型制備時不要求底平壁直，但點、線角要圓鈍，倒凹呈圓弧形，洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成短斜面；美齒修復(fù)時釉質(zhì)短斜面范圍視修復(fù)要求決定。2.清洗清洗窩洞、隔濕。3.護髓洞深達牙本質(zhì)層的窩洞應(yīng)襯洞和墊底。4.色度選擇在自然光下比色，選擇合適色度的復(fù)合樹脂。5.牙面處理用30%~50%磷酸處理洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面及墊底表面1min，處理時間也可按廠家說明進行，用水徹底沖洗后，吹干牙面，可見牙面呈白堊色。6.涂布粘接劑用小棉球或小刷子蘸粘接劑均勻涂布整個洞壁，光照10~20s。7.充填復(fù)合樹脂將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照40~60s。8.修整外形樹脂完全固化后，用石尖或金剛砂修整外形。9.調(diào)整咬合充填后應(yīng)用咬合紙檢查咬合情況，調(diào)整高點。10. 打磨拋光依次用粗、細砂片打磨，橡皮輪或細絨輪蘸打磨膏拋光?！咀⒁馐马棥?.注意勿用洞漆和含酚類物質(zhì)的材料，以免影響樹脂的聚合。2.注意前牙美容修復(fù)和切角缺損修復(fù)的患牙不能咬物。3.化學(xué)固化型復(fù)合樹脂的修復(fù)方法基本同前，待其自然固化后再進行相應(yīng)處理。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)【適應(yīng)癥】不能正常萌出且本身患有牙體或牙周疾患、影響健康鄰牙者均應(yīng)拔除。【禁忌癥】1.急性炎癥期應(yīng)暫緩拔除。2.伴有全身系統(tǒng)性疾病者【操作程序及方法】1.口外檢查注意頰部有無紅腫，如有應(yīng)觸診其軟硬程度。檢查下頜下及頸部有無腫大的淋巴結(jié)。檢查下唇有無麻木或感覺異常。2.口內(nèi)檢查檢查患者有無張口困難。檢查第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū)，注意第三磨牙阻生情況及有無炎癥。必要時對全口牙及口腔黏膜等做檢查。3.X線片檢查常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊間隙、下頜管情況及其與第三磨牙牙根的關(guān)系等。4.拔除方法及步驟（1）麻醉：除常規(guī)的下頜阻滯麻醉外，應(yīng)在第三磨牙頰側(cè)近中角及遠中三點做黏膜下注射。（2）切開及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需要翻瓣，低位阻生者應(yīng)切開覆蓋的軟組織并翻瓣。遠中切口應(yīng)在下頜支外斜線的舌側(cè)，頰側(cè)切口從遠中切口的末端向下，切至前庭溝上緣處。遠中切口勿過分偏向舌側(cè)。切開時應(yīng)直達骨面，做黏骨膜全層切開。翻瓣時，有遠中切口的前端開始，向下掀起頰側(cè)黏膜骨膜瓣。（3）去骨：翻瓣后決定應(yīng)去除的骨量及所在部位。如頜面、頰側(cè)及遠中皆有骨質(zhì)覆蓋，需去骨直至牙頸部以下，去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度、傾斜情況及根的形態(tài)等。將冠部骨阻力解除后，可根據(jù)牙根情況或?qū)⒀琅_，或再去除部分骨質(zhì)，以解除根部骨阻力。去骨可用骨鉆或骨鑿。去骨的多少應(yīng)以牙挺能否插入牙冠的近中面下方為宜。如水平阻生牙的牙冠位于第二磨牙遠中面下方時，還需將牙冠及牙根分開方能拔除。（4）劈開：常用的劈開方向為正中劈開方向為正中劈開，置骨鑿于正中發(fā)育溝處，骨鑿的長軸與牙長軸一致。劈開后應(yīng)用薄挺先挺出遠中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。劈開時如將牙的遠中冠劈去，可試用窄而薄的雙面鑿從髓室底部將牙根分開，再分別去除。【注意事項】1.拔牙時如用劈開法或去骨法，皆有可能產(chǎn)生牙碎片或骨碎片，應(yīng)注意檢查并清除。2.拔牙后應(yīng)探查有無肉芽腫，如有應(yīng)予刮除。拔除阻生牙第三磨牙后，特別是低位者，常有牙囊遺留，多與牙齦相連，應(yīng)將其去除。3.鄰牙遠中牙頸部，特別是在有齲洞時，有食物殘渣及牙壞死組織等存留，拔牙后應(yīng)將其清除。4.拔牙后應(yīng)將擴大的牙槽窩壓縮復(fù)位。5.去骨后如有銳利骨緣存在，應(yīng)以咬骨鉗及骨銼修整。6.切口應(yīng)縫合。加壓止血與普通拔牙相同。7.術(shù)中去骨劈開時切勿使用暴力，以避免舌側(cè)骨板和下頜體的意外骨折。8.復(fù)雜阻生第三磨牙拔除后，常有腫脹、疼痛、開口困難、吞咽疼痛等現(xiàn)象。拔除后可立即給以冰袋冷敷，并給以消炎、止痛藥物。9.對低位的復(fù)雜阻生第三磨牙，拔牙前應(yīng)說明可能傷及下牙槽神經(jīng)及發(fā)生下頜骨折斷，并征得患者同意，簽署手術(shù)同意書。舌系帶矯正術(shù)【適應(yīng)癥】舌系帶過短影響舌的自由運動者；嬰兒影響哺乳吸吮者；成人影響發(fā)音及義齒修復(fù)者。手術(shù)矯正可在幼兒學(xué)說話之前進行。嬰兒期因發(fā)育原因，舌系帶附著較高，但隨著學(xué)會發(fā)音會逐漸降低，不必急于手術(shù)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā渴中g(shù)可在兩側(cè)舌神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉下進行。用血管鉗夾住舌腹部舌系帶上端并向上提起，切斷舌系帶直達其根部，將切口做縱向拉攏縫合。【注意事項】切斷舌系帶時，注意勿切過深。第九章皮膚科皮膚劃痕試驗適應(yīng)癥1蕁麻疹2皮膚化痕癥3癢疹等禁忌癥無特殊禁忌操作方法及程序1用鈍器用力劃過皮膚2觀察劃過處皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)三聯(lián)反應(yīng)者為陽性。（1）第一反應(yīng)：劃后15s，劃過處產(chǎn)生紅色線條。（2）第二反應(yīng)：劃后30s，紅色線條兩側(cè)發(fā)生紅斑。（3）第三反應(yīng)：劃后1-3min，劃過處發(fā)生隆起，蒼白色的條狀風(fēng)團。陰虱檢查適應(yīng)癥陰虱病禁忌癥無特殊禁忌操作方法及程序1.用密集的篦子將陰毛上的陰虱梳下，或用小鑷子直接取下陰虱，或用眼科剪剪下黏附有陰虱或陰虱卵的陰毛。2.將上述標本置于載玻片上，加一滴10%KOH，在酒精燈上微加熱，于顯微鏡下檢查，尋找陰虱或陰虱卵。注意事項1.由于陰虱和陰虱卵常黏附于陰毛的近根部，因此在采集陰毛標本時應(yīng)在毛干根部采集。2.陰性也不能完全排除陰虱病的診斷。醋酸白（甲苯胺藍）試驗適應(yīng)癥尖銳濕疣禁忌癥無特殊禁忌癥操作方法及程序暴露疣體或可疑皮損，用蘸有5%醋酸的棉拭子壓于可疑皮疹及附近的皮膚粘膜上，觀察3-5min（肛門皮疹須觀察10min左右）結(jié)果判定作用部位呈均勻一致的變白區(qū)，邊緣清楚，為陽性。注意事項1.敏感度較高。2.有時在上皮增厚或有外傷擦破情況下有假陽性反應(yīng)。3.該試驗診斷尖銳濕疣并非絕對特異反應(yīng)，應(yīng)作為臨床參考。可能有假陽性或假陰性。藥浴用不同溫度和含有不同藥物的水做全身或局部浸浴。適應(yīng)癥銀屑病，瘙癢癥，特應(yīng)性皮炎，泛發(fā)性神經(jīng)性皮炎，剝脫性皮炎等。操作方法及程序常用的有溫泉浴，淀粉浴，糠浴，小蘇打浴，高錳酸鉀浴和中藥浴等，藥物濃度及治療時間依據(jù)不同藥物及病情，可酌情而定。注意事項1.年老體弱者以及有嚴重心血管疾病患者慎用。2.治療期間應(yīng)注意觀察患者，如有不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止治療并給予適當處理。3.浴盆，浴巾等應(yīng)嚴格消毒，以免交叉感染。冷凍療法是利用制冷物資產(chǎn)生低溫度導(dǎo)致組織壞死，以達到治療目的。制冷劑有液氮（-196C）。適應(yīng)癥1.各種疣，如尋常疣，跖疣，扁平疣，尖銳濕疣。2.雀斑。3.脂溢性角化病。4.血管瘤。5.化膿性肉芽腫。6.結(jié)節(jié)性癢疹。7.基底細胞癌。8.鱗狀細胞癌。禁忌癥1.寒冷性蕁麻疹。2.冷球蛋白血癥。3.冷纖維蛋血癥。4.雷諾現(xiàn)象。5.嚴重的凍瘡部位6.對冷凍治療不能耐受者。操作方法及程序1.液氮冷凍治療方法（1）棉簽法：最為簡便，是用棉簽浸蘸液氮后迅速放置于皮損上進行冷凍。小的淺表損害可選用。（2）接觸法：用特制的治療器械，按皮損的大小選用適當?shù)睦鋬鲱^進行冷凍。較深的損害可選用。（3）噴射法：用液氮冷凍治療器，將液氮從噴嘴直接噴于皮損上。2.治療后反應(yīng)過程冷凍時，局部組織變白，數(shù)分鐘后發(fā)紅，腫脹，部分患者1-2d局部可發(fā)生水皰或大庖。注意事項1.治療前應(yīng)向患者說明冷凍治療的反應(yīng)過程，取得患者同意和合作。2.治療后局部組織腫脹，起皰和疼痛。若起大庖，庖液多而張力大時，可用注射器抽取庖液，疼痛嚴重時可對癥處理。3.保持局部清潔，不易接觸水。4.創(chuàng)面結(jié)痂不要強行剝脫，讓其自動脫落。5.根據(jù)病情程度，冷凍時施加的壓力和冷凍時間要把握適當，以免過度損傷。6.需要重復(fù)治療時，應(yīng)在痂皮完全脫落后進行。7.對年老體弱者，精神緊張者，最好采取臥位治療，以免虛脫。第十章急診科氣管插管術(shù)一、適應(yīng)證1．嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開者。2．不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物或出血，有誤吸危險者。3．下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差者。4．存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等嚴重影響正常呼吸者。5．患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣者。二、禁忌證1．主動脈瘤壓迫氣管。2．咽喉部膿腫，血腫，喉水腫，急性咽喉炎。3．張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管。4．無法后仰（如疑有頸椎骨折）。三、術(shù)前準備1．口咽通氣道、喉罩、簡易呼吸器、氧氣、負壓吸引設(shè)備、吸痰管、開口器、噴霧器、橡膠手套。2．喉鏡及各型葉片、各型氣管導(dǎo)管、管芯、牙墊、氣管插管固定帶、10mL注射器、插管鉗。3．使用鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松、抗膽堿和鼻黏膜收縮藥物，潤滑劑，建立靜脈通路。4．搶救車。5．連續(xù)心電、SpO2、血壓監(jiān)測，ETCO2（呼氣末CO2濃度）監(jiān)測。6．可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)師及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險性取得理解和一致認識?；挤胶炇鹬橥鈺?。四、操作方法氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，以下以經(jīng)口明視氣管插管來說明。1．清除口、鼻、咽腔中的分泌物、血液的胃反流物，取下義齒，檢查有無牙齒松動，松動明顯可拔除。2．若選用清醒插管，可經(jīng)環(huán)甲膜向氣管內(nèi)注入1%地卡因1~2m L，并用噴霧器向咽喉部噴入1%地卡因進行表面麻醉，也可用2%~4%利多卡因代替。對神志不清、下頜不松、牙齒緊閉者可予地西泮10~20mg靜注，若仍下頜不松可予萬可松0.08~0.1mg/kg或本可松、琥珀酰膽堿等。3．插管前如患者呼吸不佳、缺氧嚴重或用肌松劑者，可通過連接面罩的簡易呼吸器正壓高濃度氧人工呼吸后再行氣管插管。4．固定頭部，取頭后仰位。5．左手持喉鏡，右手持導(dǎo)管芯，將喉鏡片從右側(cè)口角放入口腔，滑向正中，向前推進依次可見舌根部、懸雍垂、咽后壁、會厭；若用彎喉鏡片，將鏡片前端送至?xí)捄蜕喔唤绺浚蝗粲弥辩R桃起會大厭，向前向上提喉鏡，即可看見食管出口—食管和咽喉的交界—聲門，對準聲門送入氣管，放入牙墊，退出喉鏡。6．給氣囊充氣，接簡易呼吸器，用聽診器檢查兩側(cè)呼吸音是否對稱。7．選合適刻度固定好插管位置，吸除氣道內(nèi)分泌物。五、注意事項1．術(shù)前，病人和器工均需充分準備。操作動作輕柔，切忌粗暴。2．選擇合適的導(dǎo)管，一般男性選用F36~40號，女性可用F32~32號。3．套管內(nèi)的氣囊應(yīng)每6小時放一次氣。4．插管后要認真檢查導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，注意病情變經(jīng)，應(yīng)及時吸除導(dǎo)管內(nèi)的痰液。有創(chuàng)機械通氣一、適應(yīng)癥：1、經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后病情無改善或仍繼續(xù)惡化；2、意識障礙，氣道保護能力差；3、嚴重的臟器功能不全，包括上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等；4、呼吸形式嚴重異常，如RR>35次/分或<8次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；5、嚴重的通氣和（或）氧合障礙，尤其是充分氧療后PaO2<50mmHg；PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降。二、禁忌癥：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，有創(chuàng)機械通氣無絕對禁忌癥，但合并下列情況可能會導(dǎo)致病情加重：1、氣胸及縱膈氣腫未行引流；2、肺大泡和肺囊腫；3、低血容量休克未補充血容量；4、嚴重DIC有出血傾向、大咯血、呼吸道積血等癥狀；5、氣管-食管瘺；6、急性心肌梗死合并嚴重心源性休克或心律紊亂。三、操作規(guī)程：1、判斷是否有有創(chuàng)機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理；2、確定機械通氣方式；3、初始參數(shù)設(shè)置：a）預(yù)設(shè)潮氣量（VT）一般為5-12ml/kg、成人通氣頻率（f）為15-25次/分，吸呼比1:1.5-2.5；b）初始FiO2可以設(shè)置為100%，長時間通氣是FiO2不超過60%；c）初始PEEP可以設(shè)置3-5cmH2O，當FiO2>60%而PaO2<60mmHg時，增加PEEP；PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增；d）觸發(fā)靈敏度一般為2-5L/min；4、設(shè)定報警界限，氣道壓力限制一般為35-40cmH2O；5、調(diào)節(jié)濕化；6、設(shè)置以上參數(shù)后連接患者，開始機械通氣；7、根據(jù)病情、血氣變化調(diào)整機械通氣的參數(shù)；四、注意事項：1、密切監(jiān)測患者的生命體征、血氣情況并予記錄，尤其是在機械通氣的初期（2-4小時內(nèi)）；血氣分析每日至少1次；2、對于需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者，做到每日喚醒，以評估意識狀態(tài)；3、謹慎使用肌松劑；4、抬高床頭30-45度，加強氣道及口鼻咽腔的管理，常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力，盡量使用可進行聲門下吸引的導(dǎo)管；5、必須實施氣道濕化；6、做到每日評估，盡早拔管及最大限度的防止機械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；7、積極處理原發(fā)疾病；8、對于準備撤機的患者做好評估篩查，并進行自主呼吸試驗。非同步電復(fù)律除顫術(shù)一、適應(yīng)證1．室顫。2．無脈性室速。3．尖端扭轉(zhuǎn)性室速。二、術(shù)前準備1．施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。2．除顫器、電極板、導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。3．急救藥口、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。三、操作方法電除顫的操作步驟是：1．首先通過心電圖監(jiān)測確認存在室顫。2．打開除顫器電源開關(guān)，選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。3．電極板涂上導(dǎo)電糊或包以數(shù)層浸過鹽水的紗布。4．將電極分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器會提示是否按緊。5．按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。6．按緊“放電”按鈕，當觀察到除顫器放電后再放開按鈕。7．放電后立即觀察患者的心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。8．除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆?。四、并發(fā)癥及其防治（一）皮膚灼傷可見局部紅斑，尤其是操作時按壓不緊、導(dǎo)電糊不足時尤為明顯。通常無需特殊處理。（二）心律失常多數(shù)除顫后即刻出現(xiàn)心律失常，主要有各種期前收縮（早搏）和逸搏，分鐘為電刺激和竇房結(jié)暫時受抑制所引起，無需特殊處理。但如出現(xiàn)室早頻發(fā)呈二聯(lián)律或短陣室性心動過速（CT），可靜注利多卡因治療。（三）心肌損害臨床表現(xiàn)為局部性ST段抬高，血清GOT、LDH、CK輕度升高，血沉上升，低熱，血壓暫時性輕度下降等。心肌損害的程度與除顫能量、電極面積及兩電極安置的距離有關(guān)。因此，應(yīng)避免使用不必要的高能量，宜用適當?shù)碾姌O，并避免兩有為距離過近。（四）呼吸抑制通常持續(xù)1～2分鐘，予以人工呼吸可見迅速恢復(fù)。（五）急性肺水腫常在電擊后1～3小時內(nèi)發(fā)生，可能是經(jīng)電擊后雖恢復(fù)了竇性心律，但左心房、室功能不全所致。按急性左心衰竭處理。洗胃技術(shù)洗胃技術(shù)是利用正負壓原理向胃內(nèi)反復(fù)灌注一定量溶液并將胃內(nèi)容物沖洗出胃的一種常用急救技術(shù)，主要目的是清除或中和胃內(nèi)未被吸收的有毒物質(zhì)或潴留物，減少毒吸收；減輕胃黏膜水腫；為某些手術(shù)或檢查做準備。洗胃法有自動洗胃機洗胃法、口服洗胃法、漏斗式胃管洗胃法、注射器抽吸洗胃法一、適應(yīng)證1、清除或中和胃內(nèi)未被吸收的有毒物質(zhì)或潴留物，減少毒吸收；2、減輕胃黏膜水腫；3、為某些手術(shù)或檢查做準備二、禁忌證1、強腐蝕性食物中毒,2、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張,近期內(nèi)有上消化道出血及穿孔病人.3、上消化道潰瘍,胃癌三、術(shù)前準備1、核對醫(yī)囑查對患者、洗胃液藥名及量。2、評估患者（1）對中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時間等。（2）評估患者病情：生命體征、意識等，檢查口鼻腔皮膚及黏膜有無損傷、炎癥或者其他情況。（3）了解患者年齡、文化程度等，有無恐懼感，向患者說明目的，安撫患者，取得患者配合。3、評估環(huán)境是否環(huán)境寬敞、空氣對流，并備好吸痰機、氧氣、搶救車等急救設(shè)備。4、評估用物要求用物齊全，洗胃裝置完好。用物包括：治療盤內(nèi)備漏斗洗胃管、鑷子、紗布、量杯、液狀石蠟、棉簽、彎盤、合適的洗胃液或灌洗液、壓舌板、開口器、治療巾，輸液架，盛水根2只。使用電動洗胃機時，應(yīng)檢查機器各管道銜接是否正確牢靠，運轉(zhuǎn)是否正常。5、操作者自身評估操作者熟悉患者病情，熟悉洗胃操作流程，需著裝備整齊，戴手套。四、操作步驟1、自動洗胃機洗胃法。（1）連接洗胃機并打開電源。（2）患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。（3）取下患者活動性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于口角旁。（4）潤滑胃等，根據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度。（5）確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標本送檢。（6）連接洗胃機管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300～500mL。（7）洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。（8）洗畢，反折胃管迅速拔出。（9）協(xié)助患者漱口、洗臉、整理床單位，清理用物。（10）觀察記錄灌洗液名稱、液量、洗出液的顏色、性質(zhì)、氣味。2、催吐法適用于神志清醒尚能合作患者。（1）患者取坐位，取下患者活動性義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前。（2）用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標本送檢。（3）協(xié)助患者每次飲洗胃液300～500mL，用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進行，直至洗出液水清，嗅之無味為止。3、漏斗洗胃法（1）患者取坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位。（2）置盛水桶于頭下，患者胸前輔治療巾，彎盤置于患者口角旁，如有活動義齒應(yīng)先取下。（3)插胃管，并檢查胃管是否在胃內(nèi)。（4）將漏斗放置低于胃部位置部的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物，并留取標本送驗。（5）舉漏斗高過頭部30～50cm，將300林～500mL洗胃液慢慢倒入漏斗，當漏斗內(nèi)尚余小量溶液時，迅速將漏斗降至低于胃位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃內(nèi)灌洗液。若此流不暢時，可擠壓橡膠球吸引，直至排盡灌洗液，然后再高舉漏著呢，灌入溶液，如此反復(fù)進行，直至排出液與洗胃液的顏色、澄清度相同為止。4、注射器抽吸洗胃法，適用于重度衰竭或休克的患者。方法是用50mL注射器經(jīng)胃管注入洗胃液，再用注射器抽吸。反復(fù)進行，直至抽吸液與洗胃液的顏色澄清度相同為止。五、注意事項1、插管時運作要輕快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。2、患者中毒物質(zhì)不明時，及時抽取胃內(nèi)溶物送檢，應(yīng)用溫開水或生理鹽水洗胃。3、患者洗胃過程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。4、幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后4～6小時或空腹時進行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補液參考。5、吞服強酸、強堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6、及時準確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過程。7、保證洗胃機性能處于備用狀態(tài)。六、健康指導(dǎo)1、洗胃前向患者及家屬說明洗胃的目的和必要性。2、交代洗胃過程會給患者不良感受甚至難以耐受，請患者積極配合。七、效果評價1、患者的胃內(nèi)毒物被洗出或中和，中毒癥狀改善。2、胃黏膜水腫、炎癥減輕。3、胃內(nèi)清潔，符合手術(shù)或檢查要求。4、配合良好。八、洗胃并發(fā)癥:急性胃擴張,胃穿孔,水cv電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào),窒息,反射性心臟驟停。成人徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)一、適應(yīng)證：各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）、呼吸停止、意識喪失等所采取的旨在恢復(fù)生命活動的及時、規(guī)范、有效的一種急救措施。。二、禁忌證：胸壁開放性損傷、肋骨骨折、胸廓畸形或心臟壓塞應(yīng)慎用此法。三、操作步驟：（一）評估1.評估患者（1）判斷患者意識：呼叫患者、輕拍患者肩部。（2）判斷患者呼吸、頸動脈搏動：判斷時間不超過10秒，無反應(yīng)立即呼叫啟動心肺復(fù)蘇術(shù)2.評估環(huán)境患者是否睡在堅硬、平坦地面或木板，或硬板床上。3.操作者自身評估運作迅速，具有急救意識。（二）根據(jù)急救場所與施救者人數(shù)決定采用單人或雙人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。1.胸外心臟按壓將床放平，如果是軟床，患者背下需墊胸外按壓板，將患者取仰臥位，移開被蓋，將患者雙手放于軀干兩側(cè)，解開上衣暴露胸廓，松解褲帶。（1）按壓部位：兩乳連線、胸骨正中。（2）按壓手法：術(shù)者以一手掌概部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。（3）按壓幅度：為保證按壓有效，成人至少5—6cm，而后放松，反復(fù)進行。（4）按壓時間：放松時間=1：1。（5）按壓頻率：100—120次/min，每連續(xù)按壓30次后給予2次人工呼吸（胸外按壓：人工呼吸=30：2）。2.開放呼吸道：如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當清理患者呼吸道，取下活動義齒。開放呼吸道，采用仰頭抬頦法。3.人工呼吸：（1）口對口人工呼吸：送氣時捏住患者鼻腔，口唇包緊患者口唇，保持密封不漏氣，送氣量見胸廊起即可，送氣時間1秒，然后松開患者鼻腔讓患者呼氣，呼氣時間1秒，呼氣時間時側(cè)眼看胸廓是否回應(yīng)。（2）應(yīng)用簡易呼吸器：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8～10L/min,一手以“EC”手法固定面罩；另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400～600mL，頻率10～12次/min。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及人工呼吸，如已恢復(fù)，進行進一步生命支持；如頸動脈搏動及人工呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設(shè)備的到達。盡早電除顫。4.對于復(fù)蘇有效患者，進行床旁監(jiān)護和繼續(xù)高級生命支持治療。5.對于意識恢復(fù)患者，整理患者衣服、保暖，給予心理安撫和床旁守護，記錄搶救經(jīng)過。四、注意事項1.人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。2.胸外心臟按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。3.胸外心臟按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。五、效果評價1.缺氧情況明顯改善。2.瞳孔由大變小。3.動脈收縮壓＞60mmHg。4.有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。5.患者情緒穩(wěn)定，無恐懼和緊張感。第十一章外科門急診腹腔穿刺術(shù)操作步驟1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。2.病人說明穿刺目的。3.備消毒器械及穿刺包。4.告訴病人先排尿，以免損傷膀胱。5.病人坐在靠背椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位均可。6.一般選擇左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點為穿刺點。必要時超聲波定位穿刺。7.規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。8.2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。9.查穿刺針是否通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉點逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時停止。10.50ml注射器抽液或引流腹腔積液，同時記量。11.術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定（診斷性穿刺可直接用無菌的20ml或50ml注射器和7號針頭進行穿刺抽液）。12.必要時，將抽出的腹腔積液送檢驗。13.詢問病人有何不適，安置好病人。14.整理物品。重要提示：①為防止腹腔積液沿穿刺針線路外滲，當針尖通過皮膚到達皮下后，稍向周圍移動一下針頭，然后再刺向腹腔；②術(shù)中病人出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、脈搏明顯增快時，應(yīng)立即停止操作；③放液不能過快、過多，肝硬化病人一次放液一般不超過3000ml.胸腔穿刺1、核對患者信息。2、向患者說明操作目的風(fēng)險并簽署知情同意書。因疾病診斷和治療的需要，現(xiàn)在給您行胸腔穿刺術(shù)，因個體差異，手術(shù)有一定風(fēng)險：（如麻醉意外；胸膜反應(yīng)；血、氣胸；出血、感染；心血管意外；或因病情需要，需反復(fù)胸穿術(shù)/胸水檢查；穿刺失?。恍厍粌?nèi)組織損傷，神經(jīng)血管損傷）但我們會盡量避免若發(fā)生會及時采取措施，術(shù)前已行血常規(guī)、凝血常規(guī)排除禁忌癥，請您簽署知情同意書。3、洗手、口罩、帽子，測量生命體征，擺體位，定位穿刺點。測量生命體征平穩(wěn)，囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上（臥床患者可采取仰臥高坡臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部），暴露穿刺點，叩診，選胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點；氣胸選取鎖骨中線第2肋間?？山Y(jié)合X線或超聲檢查確定穿刺部位、標記。4、助手準備物品并打開穿刺包。穿刺包在有效期內(nèi)，可以使用。5、消毒。（消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過持鑷手指的水平），以穿刺點為中心，向周邊環(huán)形擴展至少15cm，待干（消毒劑選取2%—3%碘酒消毒一遍，75%乙醇脫碘兩遍；或0.5%碘伏消毒兩遍）6、鋪巾。7、麻醉。2%利多卡因雙人核對，抽取2—5ml，或1%普魯卡因（普魯卡因需用0.25%稀釋液皮試），排氣，左手拿一塊紗布，先打一皮丘，沿肋骨上緣垂直進針，回抽無血后逐層浸潤麻醉至胸膜，（退針時右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離）。退針后立即用左手紗布按壓。麻醉后觀察進針長度。8、穿刺。16號或18號胸穿針，檢查穿刺針通暢、密閉性良好。血管鉗夾閉橡皮管。囑患者保持體位，平靜呼吸，勿劇烈咳嗽，如有不適及時示意。穿刺過程中注意觀察病人情況。左手繃緊局部皮膚，右手執(zhí)穿刺針，沿麻醉區(qū)域所在肋間的肋骨上緣，垂直于皮膚，緩緩刺入，參考麻醉時記錄的進針深度，至有突破感，見有液體流出，停止穿刺。（如無液體流出，則改變穿刺角度、深度再穿，直到有液體流出。）9、抽液、留取標本。助手用血管鉗近貼皮膚固定穿刺針，術(shù)者將乳膠管連接50ml注射器，松開夾閉乳膠管的止血鉗，負壓回抽注射器。夾閉橡皮管，助手留取標本（培養(yǎng)、生化、常規(guī)、細胞，第一管不留常規(guī)，培養(yǎng)在無菌操作下留?。?。抽液量：一次抽液不應(yīng)過多、過快①診斷性穿刺，抽50-100ml，分別裝入各標本小瓶，留取生化、常規(guī)、培養(yǎng)，必要時加留腫瘤細胞培養(yǎng)。（第一管不送常規(guī)，常規(guī)管應(yīng)加抗凝劑）；②治療性穿刺，一次抽液不應(yīng)過多、過快；首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；若檢查腫瘤細胞，應(yīng)至少100ml；若為膿胸，應(yīng)盡量抽盡膿液。兒童：嬰幼兒每次不超過150-200ml，年長兒每次不超過300-500ml，約20ml/kg。抗凝劑使用：蛋白量高的胸腔積液或血性胸腔積液，應(yīng)在注射器內(nèi)加1ml肝素液，防止胸液凝固阻塞注射器。10、呼氣末屏住氣拔針、紗布按壓、貼敷料。11、測量生命體征，協(xié)助患者取舒適體位。術(shù)后交代。如有什么不適及時呼叫醫(yī)生。12、整理用物，洗手，操作完畢。二、相關(guān)知識1.存在的并發(fā)癥包括：胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、血胸、氣胸、皮下氣腫、穿刺點出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞。2.胸膜反應(yīng)：往往發(fā)生在穿刺早期，常見于緊張、痛覺過敏患者，迷走神經(jīng)興奮引起血壓下降、出汗、面色蒼白。處理：術(shù)前可適當給與鎮(zhèn)靜藥物，痛覺敏感患者皮丘要打好，同時胸水不能放太快。立即停止操作，吸氧，予0.1%腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射。3.復(fù)張性肺水腫：往往發(fā)生在穿刺中、后期，變現(xiàn)為胸悶、氣短、咳泡沫樣痰。處理：利尿、擴血管、強心，糖皮質(zhì)激素。4.氣胸治療時，如何選擇胸腔穿刺或閉式引流？穿刺抽氣適用于治療閉合性氣胸，對開放性氣胸及張力性氣胸是只是起暫時減壓作用。開放性氣胸及張力性氣胸一般需采取胸腔閉式引流，對破口不愈合或肺臟持久不復(fù)張者必要時需持續(xù)負壓抽吸治療。液氣胸時宜選擇胸腔閉式引流。5.漏出液與滲出液的鑒別：漏出液滲出液外觀草黃色、淡黃色、清晰草黃色或膿性或血色，清晰或混濁癌，肺梗塞；WBL>10,000考慮膿胸比重<1.018>1.018（多數(shù)>1.020）Rivaltatest陰性陽性細胞總數(shù)<100/mm3>500/mm3如RBL>10,000提示癌性或結(jié)核，如RBL>100,000提示創(chuàng)傷，蛋白總量<30g/L胸水蛋白量/血漿蛋白量<0.5不能自凝>30g/L胸水蛋白量/血漿蛋白量>0.5可自凝葡萄糖和血糖基本相同低于血糖，類風(fēng)濕性<30mg%；化膿性<20mg%；TB:30～60mg%；腫瘤>60mg%LDH<200u/L>200u/L,胸水中LDH/血漿中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性。ADA陰性感染、結(jié)核>45u/L,腫瘤<40u/L淀粉酶>500u/L并且胸水中/血漿中>2,約10%為癌PH>7.36.8-7.3之間細菌陰性可培養(yǎng)出相應(yīng)致病菌特殊蛋白無SLE，類風(fēng)濕等C3.C4水平降低。CEA陰性癌性升高并胸水的CEA>血清的CEA腰穿操作技術(shù)操作步驟：1.操作者穿戴工作服、帽、口罩，洗手。2.向病人說明穿刺目的。3.準備消毒器械及穿刺包。4.協(xié)助病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直。5.使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。6.確定穿刺點，以髂嵴連線與后正中線的交點處為穿刺點（相當于3.4腰椎棘突間隙），也可在上一或下一腰椎間隙進行。7.常規(guī)消毒皮膚后，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。8.檢查器械，注意穿刺針是否通暢，針芯是否配套。9.用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉。10.左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺人，針尖可稍傾向頭部方向，當感覺兩次突破感后可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。成人一般進針深度4～6cm，兒童2～4cm.11.接上測壓管測壓，此時可囑病人雙腿慢慢伸直。12.撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml送檢（如需作細菌培養(yǎng)，應(yīng)用無菌培養(yǎng)管留標本）。13.插人針芯后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。14.病人保持去枕平臥體位4-6小時。15.記錄穿刺過程。16.嚴密觀察病人4－6小時。重要提示：①嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)高壓者穿刺應(yīng)慎重，最好先作眼底檢查證實無明顯視乳頭水腫及腦疝表現(xiàn)。休克、瀕危狀態(tài)、顱后窩有占位病變及穿刺局部有皮膚炎癥者禁忌穿刺；②操作過程中密切觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常者應(yīng)停止操作，并作相應(yīng)處理；③腦脊液流出不宜過快，應(yīng)隨時用針芯控制，腦壓偏高時更應(yīng)緩慢放出，否則易發(fā)生腦疝。膿腫切開引流術(shù)【適應(yīng)證】1.淺表膿腫已有明顯波動。2.深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液。3.口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)?！窘勺C】結(jié)核性冷膿腫無混合性感染?！拘g(shù)前準備】1．洗凈局部皮膚，需要時應(yīng)剃毛。2．器械準備：膿腫切開引流包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等）?！静僮鳌?.局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。2.淺部膿腫：（1）一般不用麻醉。（2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。（3）切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。（4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。3.深部膿腫：（1）先適當有效地麻醉。（2）切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。（3）先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。（4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】8小時以內(nèi)的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)?！窘勺C】污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。【術(shù)前準備】1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。2．如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。3．應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。4．如傷口較大，污染嚴重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5．注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U?！韭樽怼可现鍎?chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴重的則可選用全麻。【手術(shù)步驟】1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。（1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。2．清理傷口：（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。（2）對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。（3）對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。（4）如同時有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。（6）傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。3．修復(fù)傷口：（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。（2）頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。（3）縫合時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應(yīng)修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g(shù)中注意事項】1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活