臨床科室技術(shù)操作規(guī)范

⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)：可接受的電解質(zhì)水平。并發(fā)癥及處置（一）通氣不足管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應(yīng)性下降的患者，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足；自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗時(shí)，通氣量也下降。（二）通氣過(guò)度潮氣量過(guò)大、呼吸頻率太快可造成通氣過(guò)度，短期內(nèi)排出大量二氧化碳，導(dǎo)致PaCO2驟降和呼吸性堿中毒。（三）低血壓機(jī)械通氣時(shí)，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。對(duì)血壓明顯下降的患者，除適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量、吸/呼之比及選用最佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，恢復(fù)正常的心輸出量；②應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力。（四）肺部氣壓傷機(jī)械通氣時(shí)，如氣道壓力過(guò)高或潮氣量過(guò)大，或患者肺部順應(yīng)性差、原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部氣壓傷。包括肺間質(zhì)水腫、縱隔氣腫、氣胸等。為預(yù)防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。（五）肺部感染呼吸機(jī)的應(yīng)用，原有的肺部感染可加重或肺部繼發(fā)感染。這與氣管插管或切開后，上呼吸道失去應(yīng)用的防衛(wèi)機(jī)制及與吸引導(dǎo)管、呼吸機(jī)和濕化器消毒不嚴(yán)有關(guān)。（六）胃腸道并發(fā)癥如氣囊充氣不足，吸入氣體可從氣囊旁經(jīng)口鼻逸出，引起吞咽反射亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸充氣。第七章兒科第一節(jié)新生兒科臍靜脈插管1.適應(yīng)癥：a.中心靜脈壓測(cè)定；b.緊急靜脈輸液或給藥；c.交換輸血或部分交換輸血；d.超低出生體重兒的長(zhǎng)時(shí)間中心靜脈輸液。2.禁忌癥：a.臍炎b.壞死性小腸結(jié)腸炎c.腹膜炎d.出血e.臍膨出。.3.操作前準(zhǔn)備：臍靜脈插管（體重<1500g用3.5Fr，》1500g用5.0Fr），頓頭針（連接臍血管和三通開關(guān)），三通開關(guān)，5ml注射器，眼科鑷、彎頭鑷，有齒鉗，細(xì)繩（結(jié)扎臍帶用），剪刀，手術(shù)刀，無(wú)菌巾，縫合線，肝素生理鹽水，輸液泵，消毒用品，壓舌板，膠布，繃帶，測(cè)量尺。4.操作方法：（1）嚴(yán)格洗手，無(wú)菌操作：將患兒置于無(wú)菌輻射臺(tái)上，仰臥，手足縛好，術(shù)者嚴(yán)格洗手，穿戴手術(shù)衣、帽、口罩、手套。（2）計(jì)算置管的長(zhǎng)度測(cè)量患兒的肩至臍的距離以確定插管的長(zhǎng)度。（3）嚴(yán)格消毒臍部及其周圍皮膚，覆蓋無(wú)菌孔巾。（4）用手術(shù)刀在距臍根部約1cm處將臍帶切斷，暴露臍動(dòng)脈和臍靜脈，可見(jiàn)兩條臍動(dòng)脈位于切面的4點(diǎn)和7點(diǎn)處，動(dòng)脈較靜脈細(xì)，孔小壁厚，呈白色。臍靜脈位于12點(diǎn)處，管壁通暢塌陷。（5）將插管接上頓頭針和三通管，再連接上內(nèi)有肝素生理鹽水的注射器，將肝素生理鹽水充滿整個(gè)插管系統(tǒng)，使不得有氣體。（6）識(shí)別臍靜脈：臍靜脈為一條大的薄壁血管，位于臍帶切面12點(diǎn)鐘位置進(jìn)入腹壁。（7）用充滿肝素鹽水的插管插入臍靜脈并推至理想的深度，一般為2-4cm。如未進(jìn)入臍靜脈時(shí)導(dǎo)管可感受到阻力，此時(shí)可將導(dǎo)管抽出1-2cm后再次插入。（8）將插管插到預(yù)定深度后，用注射器抽吸見(jiàn)血液回流后連接管道。（9）立即做床旁X線攝片定位，并調(diào)整插管深度。（10）將臍切面做荷包縫合并將線繞導(dǎo)管數(shù)圈后系牢。然后將膠布粘成橋狀以固定插管。5.并發(fā)癥：（1）感染嚴(yán)格無(wú)菌操作。固定后的導(dǎo)管不能向內(nèi)推進(jìn)。（2）血栓或栓塞避免空氣進(jìn)入導(dǎo)管；不要試圖沖洗導(dǎo)管末端的血凝塊。（3）肝壞死、門靜脈血栓和高血壓由于輸注高滲液體和長(zhǎng)時(shí)間留置插管引起。避免插管長(zhǎng)時(shí)間停留在門脈系統(tǒng)。緊急情況下，插管只要進(jìn)入大約3cm見(jiàn)到血液回流即可。（4）心律失常由于插管太深刺激心臟引起。應(yīng)將插管抽出1-2cm。（5）壞死性小腸結(jié)腸炎。6.注意事項(xiàng)：a.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；b.做完每項(xiàng)操作后均要認(rèn)真檢查臍靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度標(biāo)記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無(wú)松動(dòng)、脫出。c.臍周消毒：0.5%安爾碘，每天2次。d.尿布覆蓋在臍部以下。經(jīng)口氣管插管1.適應(yīng)癥：a.新生兒窒息復(fù)蘇。b.呼吸心搏驟停。c.胎糞性羊水吸入需氣管內(nèi)吸引d.人工呼吸機(jī)械通氣e.獲取氣管內(nèi)分泌物做培養(yǎng)。2.禁忌癥：無(wú)絕對(duì)的禁忌癥，但有喉頭急性炎癥時(shí)，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙者，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜謹(jǐn)慎?；颊咭察o，避免躁動(dòng)。3.術(shù)前準(zhǔn)備：新生兒喉鏡、氣管插管、吸痰管、可彎曲的頓頭金屬管芯、有儲(chǔ)氧袋的面罩復(fù)蘇囊、剪刀、布膠布、聽(tīng)診器。4.操作方法：(1)將患兒放置在輻射保溫臺(tái)或保溫箱中，呈仰臥位，讓頸部輕微伸展，抽空胃液，吸盡咽部的粘液。(2)觀察新生兒的心率和呼吸，必要時(shí)用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧1分鐘。(3)將患兒頭部置于正中位，頭后仰，在頸后墊以棉布卷，以保持氣道平直。(4)術(shù)者立于患兒頭側(cè)，以左手拇、示、中指持喉鏡，余兩指固定于患兒下頜部，喉鏡從口腔右邊插入并將舌推向左側(cè)，進(jìn)到會(huì)厭軟骨處使鏡片尖略向上翹，以暴露聲門。如聲門暴露不清，可用左手小指從頸外按壓喉部，更有助于暴露聲門。如有粘液，可予以吸引。(5)右手持氣管插管從喉鏡右側(cè)經(jīng)聲門插入氣管，插入深度可按下述方法判斷:a.在氣管插管的前端2cm處有一圈黑線，示進(jìn)入聲門深度，可在喉鏡直視下將插管插入聲門至黑線處。b.插管本身有刻度標(biāo)記，患兒體重為1、2、3Kg，插入深度距門齒分別為7、8、9cm。c.插管完成后行胸部X線檢查，正確位置導(dǎo)管前端應(yīng)位于第2胸椎水平。(6)抽出喉鏡，用手固定插管位置接復(fù)蘇囊，進(jìn)行正壓通氣。助手用聽(tīng)診器聽(tīng)診雙側(cè)胸部，如左右兩側(cè)呼吸音相等、胸廓起伏一致、心率回升、面色轉(zhuǎn)紅、則提示插管位置正確。如果在插管后復(fù)蘇囊通氣時(shí)，心率不回升，面色無(wú)轉(zhuǎn)紅，雙肺呼吸音微弱，提示插入過(guò)淺或誤插入食管，需重新插管或調(diào)整深度。如兩側(cè)呼吸不對(duì)癥，右側(cè)強(qiáng)于左側(cè)，提示插管插入過(guò)深，進(jìn)入了右側(cè)支氣管。此時(shí)應(yīng)將插管緩緩?fù)瞥鲋敝羶蓚?cè)呼吸音對(duì)稱為止。插管固定好后接上人工呼吸機(jī)、持續(xù)氣道正壓給氧裝置或復(fù)蘇囊后即可進(jìn)行人工輔助呼吸。(7)整個(gè)插管過(guò)程要求在20秒內(nèi)完成（不包括插管固定）。如超過(guò)了20秒，或者在操作過(guò)程中患兒出現(xiàn)發(fā)紺、心率減慢時(shí)應(yīng)立即停止操作，用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧，直至面色轉(zhuǎn)紅、心率回升后再重新插管。5.并發(fā)癥:(1)感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（2）喉頭水腫避免反復(fù)插管；導(dǎo)管內(nèi)徑合適，避免導(dǎo)管過(guò)粗壓迫聲門引起水腫。（3）出血插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷聲門或氣管。6.注意事項(xiàng)：（1）動(dòng)作要輕柔，待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部黏膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。（2）檢查導(dǎo)管的位置：氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。（3）防止插管意外。氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患兒的呼吸、心跳驟停，故插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，進(jìn)行檢測(cè)。腹腔穿刺1.適應(yīng)癥：a.為查明腹水性質(zhì)做診斷性穿刺。b.作為治療措施，如抽出腹水或腹腔積氣，解除腹脹。2.禁忌癥：躁動(dòng)、不能合作者；電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥；結(jié)核性腹膜炎廣泛粘連、包快；有明顯出血傾向者；腸麻痹、腹部脹氣明顯者；膀胱充盈，未行導(dǎo)尿者等。3.術(shù)前準(zhǔn)備：無(wú)菌孔巾和紗布，無(wú)菌手套，彎盤，22-24G套管針，20ml注射器，裝腹水標(biāo)本的無(wú)菌管。 4.操作方法：（1）患兒取仰臥位，助手幫助固定。（2）取前正中線臍與恥骨聯(lián)合連線上，中上1/3交界處或臍與髂前上棘連線中下1/3交接處為穿刺點(diǎn)。用安爾碘從內(nèi)向外做環(huán)形消毒。（3）戴無(wú)菌手套和口罩，鋪無(wú)菌孔巾，用套管針在穿刺點(diǎn)以“Z形軌跡”進(jìn)針，即首先與皮膚垂直進(jìn)針到皮下，再平移0.5cm后穿過(guò)腹壁進(jìn)入腹腔后與注射器連接。“Z形軌跡”可防止穿刺后腹水漏出。（4）邊進(jìn)針邊抽取，直到注射器中出現(xiàn)腹水或氣體，抽出足夠的腹水或氣體后即可撤出套管針，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)直至無(wú)液體漏出。然后再次消毒穿刺點(diǎn)皮膚并用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布粘貼。5.并發(fā)癥：（1）感染未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，尤其是在反復(fù)進(jìn)行此操作時(shí)易發(fā)生。（2）低血壓抽出腹水或氣體過(guò)多過(guò)快所致，操作時(shí)動(dòng)作要緩慢，并注意抽取腹水的量。（3）腸穿孔用盡可能短的針，動(dòng)作要緩慢輕柔。（4）持續(xù)漏液作為沒(méi)有很好地按“Z形軌跡”進(jìn)針。（5）膀胱穿孔通常自限性，不需特別處理。.6.注意事項(xiàng)：a.腹腔放液不宜過(guò)多過(guò)快；b.在放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺點(diǎn)稍作移動(dòng)或變換體位；c.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)不適應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理；d.注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。腰椎穿刺【適應(yīng)癥】：1.懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦膜炎、腦炎或顱內(nèi)出血的診斷性檢查。2.腦脊液引流。3.鞘內(nèi)注射給藥。4.檢查腦脊液以監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗生素療效?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】：新生兒腰椎穿刺包（無(wú)菌孔巾，4個(gè)無(wú)菌標(biāo)本管，無(wú)菌紗布，5ml注射器，新生兒腰椎穿刺針或5號(hào)頭皮針），測(cè)壓管，無(wú)菌手套，安爾碘液，膠布等?！静僮鞑襟E】：1.患兒側(cè)臥，助手固定住患兒的肩部和臀部，使腰椎段盡量彎曲，頸部不必過(guò)度彎曲，以保持呼吸道通暢。必要時(shí)患兒需要鎮(zhèn)靜。2.術(shù)者戴好口罩、手套、帽子，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪好無(wú)菌孔巾。3.以脊柱中線第4-5腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，緩慢進(jìn)針并向臍部緩緩?fù)七M(jìn)。新生兒通常沒(méi)有進(jìn)針突破感，早產(chǎn)兒一般進(jìn)針0.5-0.7cm，足月兒進(jìn)針1cm可達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔。如用腰椎穿刺針應(yīng)經(jīng)常撤出針芯查看有無(wú)腦脊液流出；如用頭皮針穿刺，可見(jiàn)到針管中有腦脊液流出。先接測(cè)壓管進(jìn)行壓力測(cè)定。4.測(cè)量腦脊液壓力后用無(wú)菌標(biāo)本管收集腦脊液標(biāo)本。每管分別留取腦脊液0.5-1ml左右（一般第1管送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，第2管送糖和蛋白質(zhì)等生化檢查，第3管送細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類檢查，第4管送其他檢查。5.插回針芯，拔出穿刺針，重新消毒穿刺點(diǎn)皮膚并用紗布?jí)K覆蓋，膠布固定。6.術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，并觀察患兒生命體征?！静l(fā)癥】：1.感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作可減少細(xì)菌進(jìn)入腦脊液的機(jī)會(huì)；穿刺針接觸污染的腦脊液后再刺破血管可導(dǎo)致菌血癥。2.出血：穿刺時(shí)易誤入周圍血管，血藥重新定位穿刺。3.脊髓和神經(jīng)損傷：在第4腰椎以下穿刺可避免。4.椎管內(nèi)表皮樣瘤：使用沒(méi)有針芯的穿刺針可引起上皮組織成為針管內(nèi)的填充物。為防止針管內(nèi)的上皮組織移植到硬腦膜，應(yīng)盡量使用帶針芯的腰椎穿刺針。5.呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩：由于患兒被過(guò)緊束縛所致胸腔穿刺【適應(yīng)征】1.氣胸或胸腔積液的診斷2.氣胸或胸腔積液的引流【術(shù)前準(zhǔn)備】：胸腔穿刺用彈簧套針導(dǎo)管，蚊式鉗，三通開關(guān)，20ml注射器，紗布?jí)K，無(wú)菌孔巾。如需持續(xù)引流，需備切開縫合刀，帶有針芯的透明導(dǎo)管，氣胸引流裝置，吸引器。常規(guī)用消毒用品，無(wú)菌巾，紗布，膠布等?！静僮鞑襟E】1.患兒置仰臥位，選取穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌孔巾。如為排出氣體，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)應(yīng)放置在胸前第2肋間鎖骨中線上或腋前線第4肋間下一緣的上緣；液體引流應(yīng)以腋前線第4、5、6肋間為穿刺點(diǎn)。乳頭是第四肋間的標(biāo)志。2.術(shù)者戴無(wú)菌口罩、手套、帽子，將盛有部分生理鹽水的注射器、三通開關(guān)與針頭連接后，在穿刺點(diǎn)沿著肋骨上緣向內(nèi)側(cè)與平面呈45°進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)以蚊式鉗夾住距針尖1~1.5cm處，防止刺入過(guò)深損傷肺組織，進(jìn)針至有落空感時(shí)即提示進(jìn)入胸膜腔，抽吸時(shí)可見(jiàn)盛有生理鹽水的注射器中不斷有氣泡或積液抽出。3.用注射器通過(guò)三通開關(guān)分次抽出氣體或積液。拔針后重新消毒皮膚并覆蓋紗布?jí)K，貼上膠布固定。4.需要持續(xù)引流者，需在局麻后在穿刺點(diǎn)的上緣做一切口，切開皮膚和皮下組織，鈍性分離肌肉，再以蚊式鉗夾持帶管芯的透明導(dǎo)管距離前端1.5~2cm處，按前述方法進(jìn)針，待進(jìn)入胸腔后，去除針芯（拔出一半時(shí)夾緊導(dǎo)管，再全部拔出，防止氣體進(jìn)入）。將導(dǎo)管緊貼胸前壁向胸骨方向或向氣胸部位推進(jìn)2~3cm。5.切口處用3號(hào)絲線做荷包縫合，將絲線交叉纏繞于導(dǎo)管壁固定，局部涂以抗生素軟膏，覆蓋紗布?jí)K，膠布固定后行X線檢查導(dǎo)管位置。6.將導(dǎo)管與氣胸引流裝置連接，再與吸引器連接，吸引負(fù)壓?jiǎn)艳k調(diào)到-0.098~-0.196kPa(-10~-20cmH2O)。7.嚴(yán)重張力性氣胸，尤其在應(yīng)用持續(xù)CPAP給氧或人工呼吸機(jī)的情況下，有時(shí)需要在多個(gè)穿刺點(diǎn)插入導(dǎo)管引流，此時(shí)可將吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)到-0.294kPa（-30cmH2O)。8.當(dāng)患兒呼吸窘迫消失，胸腔導(dǎo)管無(wú)氣體吸出，X線胸片示氣胸消失24-48小時(shí)后，可停止負(fù)壓吸引并夾住導(dǎo)管，如6-12小時(shí)后仍無(wú)氣漏征象，可以拔管。9.拔管后收緊荷包縫合，局部重新消毒，用紗布?jí)K覆蓋，貼上膠布固定?！静l(fā)癥】1.感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作有助于減少感染。常見(jiàn)的感染為蜂窩織炎，推薦在放置胸導(dǎo)管時(shí)預(yù)防性使用抗生素。2.出血：如在操作過(guò)程中遇到大血管被刺破或發(fā)生肺損傷，可以發(fā)生大出血。要求術(shù)前確認(rèn)各標(biāo)志以免損傷。如持續(xù)出血，可請(qǐng)外科會(huì)診。3.神經(jīng)損傷：導(dǎo)管從肋骨的上緣進(jìn)針可避免肋間神經(jīng)的損傷。4.肺損傷：避免過(guò)度用力強(qiáng)行進(jìn)針，能減少肺損傷。5.膈肌損傷6.皮下氣腫第二節(jié)兒科給氧療法【適應(yīng)證】1.由呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)病變及其他疾病引起的呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度<0.85(85％)，Pa02<7.33kPa者。2.重度貧血、休克及有缺氧表現(xiàn)的其他危重患兒。3.一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、溺水、電擊等意外。4.新生兒窒息?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.鼻導(dǎo)管給氧法：選擇質(zhì)軟的鼻導(dǎo)管，管壁的前端涂以石蠟油，清潔鼻孔后插入鼻腔，插入深度一般為1.5～2cm。若用有雙側(cè)孔的鼻導(dǎo)管，則應(yīng)將側(cè)孔對(duì)準(zhǔn)患兒的鼻孔。用膠布(對(duì)皮膚無(wú)刺激)將鼻導(dǎo)管固定在鼻旁，另一端接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至2～3L/min，或至水瓶?jī)?nèi)有連續(xù)氣泡逸出。用此方法吸氧時(shí)，吸人氧濃度一般低于30％。本方法雖簡(jiǎn)便易行，但小兒不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此應(yīng)用此方法給氧要經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，及時(shí)清洗。2.面罩法：將用塑料或橡膠制成的面罩固定于口鼻上方，另一端與通過(guò)水瓶的氧氣管道相連接。此方法需要較大的氧流量，一般為5～8L/min，此時(shí)吸人氧濃度為35％～45％。當(dāng)患兒不能耐受鼻導(dǎo)管給氧或效果不好時(shí)，則可改用本方法。但用此方法時(shí)，漏斗容易移位，故應(yīng)注意密切觀察，隨時(shí)調(diào)整面罩的位置。3.頭罩給氧法：頭罩大多由有機(jī)玻璃制成，按年齡的不同選用大小合適的頭罩。給氧時(shí)，將小兒的頭部置于頭罩內(nèi)，頭罩上有兩個(gè)孔，一個(gè)用來(lái)連接氧氣，另一個(gè)為出氣孔，將氧氣流量調(diào)整到5～8L/min，則吸人氧濃度可達(dá)50％～60％。應(yīng)用此方法不用在鼻腔內(nèi)插入導(dǎo)管，也不必在面部固定面罩，因此小兒容易接受，但是頭罩內(nèi)應(yīng)保持一定的空間。如果頭罩內(nèi)的容積太小，患兒容易感到憋悶而出現(xiàn)煩躁不安。另外還應(yīng)注意頭罩內(nèi)的溫度及濕度，若溫度較高可放置冰塊降溫，使頭罩內(nèi)的空氣濕冷舒適，達(dá)到良好的給氧效果。4.連續(xù)正壓給氧法：此方法主要是使呼吸道保持正壓，避免肺泡早期閉合，使一部分失去通氣的肺泡擴(kuò)張，增加氧氣的交換面積，提高血氧濃度。對(duì)經(jīng)用各種給氧方法仍不能緩解缺氧癥狀者，可使用此方法。本方法可通過(guò)簡(jiǎn)易正壓給氧裝置或呼吸機(jī)來(lái)完成。【注意事項(xiàng)】1.在給氧過(guò)程中應(yīng)注意保持呼吸道及管道通暢，須經(jīng)常檢查氧氣流量及管道情況、面罩位置、頭罩內(nèi)的溫度及濕度。2.吸人的氧氣必須通過(guò)水瓶，以減少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以l/2為宜，以防止當(dāng)氧氣泡過(guò)大時(shí)將水沖入輸氧管內(nèi)。若為肺水腫患兒，則可將水換成35％的乙醇。超聲霧化吸入【適應(yīng)證】1.各種原因引起的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎等。2.氣管切開的患兒，由于失去上呼吸道的濕化功能，導(dǎo)致痰液黏稠等?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.霧化器水瓶?jī)?nèi)放人生理鹽水20～40ml，或按醫(yī)囑加入藥液。2.調(diào)整定時(shí)開關(guān)，一般定時(shí)為15～20min，接上電源，開機(jī)，指示燈亮；將霧量、風(fēng)量由小到大調(diào)至符合使用要求量，將由螺紋管連接的面罩或咬嘴接至患兒。3.霧化結(jié)束后，清洗水槽、水瓶、螺紋管、面罩等附件，消毒后以備再用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.霧化過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患兒的面色、呼吸情況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應(yīng)立即停止治療。2，霧化吸人的藥物劑量應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)增減。3.應(yīng)注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加強(qiáng)口腔的清潔，以防呼吸道繼發(fā)感染。氣管插管術(shù)氣管插管是建立人工氣道簡(jiǎn)單有效的方法，是窒息、心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭必不可少的治療手段。其目的是開放氣道，確保通氣；清除呼吸道分泌物，以維持氣道通暢及減少氣道阻力；為正壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥、機(jī)械通氣提供條件?！具m應(yīng)證】1.功能性氣道梗阻，如喉痙攣；異物致氣道梗阻。2.呼吸道痰堵或誤吸，須行氣管、支氣管沖洗。3.任何原因?qū)е伦灾骱粑荒芫S持正常氣體交換，須使用機(jī)械通氣時(shí)。如窒息、心臟停搏和(或)呼吸停止、神經(jīng)肌肉麻痹、嚴(yán)重胸廓損傷或開胸手術(shù)、呼吸衰竭等?！窘勺C】1.頸椎損傷，顱底骨折。2.頜面、鼻咽部、上呼吸道畸形或損傷。3.口咽部灼燒傷，吞食腐蝕性物質(zhì)。說(shuō)明：作為搶救生命的呼吸支持措施，上述禁忌證有時(shí)僅為相對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒ㄅc程序】(一)插管前準(zhǔn)備除窒息、心肺復(fù)蘇須立即插管外，插管前應(yīng)盡力完成下列準(zhǔn)備工作，以利安全插管，減少并發(fā)癥。1.下胃管排空胃內(nèi)容物。2.開放靜脈，有條件時(shí)接好心電監(jiān)護(hù)。3.阿托品0.0l～0.02mg/kg，小壺靜滴或肌內(nèi)注射，并酌情給予鎮(zhèn)靜劑。(二)經(jīng)鼻氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直，由助手扶持并固定。用復(fù)蘇器(口罩法)加壓給氧，改善全身缺氧狀態(tài)。2.聲門運(yùn)動(dòng)活躍者，用1％丁卡因咽部噴霧做表面麻醉(新生兒除外)。3.觀察鼻腔有無(wú)堵塞。4.將氣管導(dǎo)管用無(wú)菌注射用水或生理鹽水濕潤(rùn)。5.由一側(cè)鼻孔插入鼻腔，向鼻內(nèi)側(cè)方向旋轉(zhuǎn)式推進(jìn)，通過(guò)后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可適當(dāng)改變頭部前后位置；也可加用金屬導(dǎo)引芯改變導(dǎo)管曲度，使之順利通過(guò)鼻腔。6.用示指撥開上下唇，左手持喉鏡由口腔右側(cè)放人，將舌推向左側(cè)，使口、咽和氣管軸成一直線，直接暴露聲門，直視下經(jīng)口腔用插管鉗將導(dǎo)管插入聲門下2～3cm(達(dá)標(biāo)示線)。新生兒、小嬰兒喉位置靠前，助手可輕壓環(huán)狀軟骨，以利聲門暴露。小兒上呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨環(huán)，導(dǎo)管若不能順利通過(guò)聲門下，不可粗暴用力，應(yīng)換小一號(hào)導(dǎo)管重插。7.插管成功，立即用復(fù)蘇器加壓給氧，以改善缺氧狀態(tài)，并借此檢查插管位置是否正確。插管位置正確時(shí)雙肺呼吸音對(duì)稱。如雙肺無(wú)呼吸音，腹部逐漸膨隆，仍能發(fā)聲，示導(dǎo)管誤入胃，須拔出重插。如左側(cè)呼吸音明顯減弱或消失，則導(dǎo)管插人過(guò)深，須在聽(tīng)診呼吸音的同時(shí)略向外拔出。8.確定插管位置無(wú)誤后，用膠布固定，并記錄導(dǎo)管留在鼻外的長(zhǎng)度。9.清理氣道分泌物，有條件時(shí)應(yīng)將吸出的第1管分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。10.約束患兒四肢，頭、肩部用沙袋固定，盡可能保持頭及軀干抬高15～20度。11.根據(jù)病情連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣或氣囊給氧。12.拍胸片了解插管位置，導(dǎo)管末端應(yīng)在氣管隆嵴上1～2cm。(三)經(jīng)口氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直。2.左手持喉鏡，將鏡片由舌和硬腭間放人，在中線位向前插入，一旦鏡片尖達(dá)到舌的基底部，即人會(huì)厭軟骨凹內(nèi)(彎鏡片)。3.暴露聲門(用彎鏡片時(shí))，或?qū)⒅辩R片跨過(guò)會(huì)厭下方，將其挑起直接暴露聲門。若暴露不完全，可在環(huán)狀軟骨外壓迫氣管。4.右手持裝有導(dǎo)引芯的導(dǎo)管(彎曲部向上)插人聲門。5.拔出管芯，放置牙墊，用膠布纏繞固定。6.其他同本節(jié)“經(jīng)鼻氣管插管”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.患兒嚴(yán)重發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)停止操作，用復(fù)蘇器加壓給氧至癥狀緩解再行，插管。2.待聲門開放時(shí)(吸氣時(shí))將導(dǎo)管送入，不可用暴力插入。3.注意無(wú)菌操作。4.觀察導(dǎo)管位置，及時(shí)更換浸濕的固定膠布。5.監(jiān)測(cè)并記錄生命指征。6.注意插管各時(shí)期的并發(fā)癥。(1)插管時(shí)：舌、牙齦、會(huì)厭、聲門、食管及喉?yè)p傷。(2)插管后：感染、肺不張、鼻翼壞死及因脫管、堵管致窒息。(3)拔管后：喉水腫、聲帶麻痹、喉狹窄(喉肉芽腫、聲帶纖維化)。洗胃法洗胃目的在于清除胃內(nèi)有害物?！具m應(yīng)證】1.誤服藥物、毒物。2.新生兒出生后反復(fù)嘔吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽門梗阻。4.急、慢性胃擴(kuò)張。5.小嬰兒鋇餐造影術(shù)后，預(yù)防嘔吐時(shí)誤吸鋇劑?！静僮鞣椒ㄅc程序】(一)人工洗胃法1.患兒右側(cè)臥位，置橡膠圍裙于胸前，盛水桶放在頭下，彎盤放在口角處。2.按鼻胃插管法插入胃管，證實(shí)胃管位置正確。3.抽盡胃內(nèi)容物，并留標(biāo)本送檢。4.用注射器緩慢注人洗胃液200～500ml，然后再盡可能將其全部抽出，若回流不暢，可變換體位或改變胃管深度以抽出更多的注入液體。新生兒洗胃時(shí)，每次注入胃內(nèi)5ml溶液后即吸出。洗胃應(yīng)反復(fù)進(jìn)行，直至抽出液澄清無(wú)味。5.根據(jù)需要向胃內(nèi)注入藥物。6.拔管時(shí)應(yīng)將胃管折返，用手捏緊管腔后迅速拔出。7.記錄灌洗液名稱、液量，洗出液顏色、氣味，患兒目前情況，并及時(shí)將標(biāo)本送檢。8.鋇劑造影結(jié)束后，可插入較粗胃管吸出殘余鋇劑，然后用溫開水或生理鹽水清洗。(二)自動(dòng)洗胃機(jī)操作方法同成人。青霉素皮試【適應(yīng)證】凡3d內(nèi)未使用青霉素者，在使用青霉素前必須進(jìn)行青霉素皮試?！窘勺C】有青霉素過(guò)敏史者，忌用青霉素，也不宜做青霉素皮試?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.皮內(nèi)注射法取青霉素試驗(yàn)液0.1ml(含20～50U)，前臂屈面皮內(nèi)注射，20min后觀察結(jié)果。(1)陰性反應(yīng)：皮丘無(wú)改變，周圍無(wú)紅腫和紅暈，無(wú)自覺(jué)不適。(2)陽(yáng)性反應(yīng)：局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈和硬塊，直徑>lcm，或紅暈周圍有偽足和癢感。嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。2.青霉素快速過(guò)敏試驗(yàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng)快速實(shí)驗(yàn)器離子導(dǎo)人部的3個(gè)頭子分別用雙層紗布包扎。將以下液體各1滴分別加樣于3個(gè)頭子上：青霉素試驗(yàn)液(1萬(wàn)U/ml)于負(fù)極板，注射用水和0.25％普魯卡因(只用于普魯卡因青霉素)分別于2個(gè)正極板作為對(duì)照。前臂屈面用注射用水或蒸餾水浸濕的紗布清潔皮膚(忌用乙醇)。電極板束于前臂屈面，開啟電源(電流50～80μA，電壓9～12V)，通電5min。試驗(yàn)完成后5min觀察結(jié)果。(1)陰性反應(yīng)：局部皮膚壓痕和紅斑在正、負(fù)極間無(wú)區(qū)別，l～2min后消失，無(wú)全身不適。(2)陽(yáng)性反應(yīng)：負(fù)極(青霉素試驗(yàn)液)局部皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、斑塊，部分有紅暈，少數(shù)呈白斑。部分患兒有局部癢、刺、熱等感覺(jué)或全身反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.青霉素皮試液應(yīng)為注射用青霉素液的同一批號(hào)產(chǎn)品，新鮮配制或存放于4℃，不得超過(guò)7d。2.采用青霉素快速過(guò)敏試驗(yàn)者，須在注射前觀察一次皮試結(jié)果，以防遲緩反應(yīng)。3.注射青霉素后，宜再觀察30min，以防遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。第八章口腔科根管治療術(shù)【適應(yīng)癥】1.各型牙髓病變（不包括可復(fù)性牙髓炎）。2.各型根尖周炎。3.再植牙和移植牙。4.義齒修復(fù)需要的健康牙齒。5.頜面外科手術(shù)涉及的鄰近健康牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.（1）開髓。根據(jù)不同牙位和齲壞情況選擇正確的開髓位置，有“落空感”表明進(jìn)入髓腔。（2）拔髓。選取與根管粗細(xì)相應(yīng)的拔髓針或根管銼，如患牙為活髓，可沿管壁斜插拔髓針達(dá)根管深度的2/3，順時(shí)針90°輕旋轉(zhuǎn)后將拔髓針抽出，完整地拔除條狀成形牙髓；如牙髓已分解壞死，先在髓腔置入少許根管沖洗劑，用拔髓針由淺及深地分次拔髓，同時(shí)用沖洗劑多次蕩洗直至除凈碎屑；如根管細(xì)窄彎曲，可用根管銼插入根管，在沖洗劑伴隨下，旋轉(zhuǎn)絞碎牙髓然后沖洗，反復(fù)數(shù)次去凈牙髓。（3）牙髓失活法。去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。取適量失活劑，準(zhǔn)確地放在穿髓孔處，緊貼暴露的牙髓。中等壓力暫封窩洞。2.確定工作長(zhǎng)度。3.根管預(yù)備。根管預(yù)備有多種方法，可根據(jù)不同方法中每一步操作的具體情況選用手工預(yù)備或機(jī)用器械預(yù)備。（1）逐步后退法又稱后退臺(tái)階法。第1步：預(yù)備根管的尖部，形成根尖屏障。第2步：逐步后退至根管中段。第3步：預(yù)備根管的冠部。（2）根向預(yù)備技術(shù)。第1步：探查根管中上2/3。第2步：預(yù)備根管中上2/3。第3步：探查根管尖1/3。第4步：逐步向根尖方向預(yù)備，完成根管尖1/3的預(yù)備。在整個(gè)預(yù)備過(guò)程中，應(yīng)使用沖洗液反復(fù)沖洗根管并潤(rùn)滑根管壁。4.根管消毒。根據(jù)患牙情況，決定根管消毒的必要和選擇消毒藥物。干燥根管后，將浸有藥液的棉捻放在根管內(nèi)，用暫封劑封閉窩洞。后牙也可在髓腔內(nèi)放浸有藥液的棉球。5.根管充填。（1）確定患牙充填時(shí)機(jī)：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，檢查無(wú)異常、根管中棉捻無(wú)異味、無(wú)滲出液。（2）檢查工作長(zhǎng)度：用有工作長(zhǎng)度標(biāo)記的主銼，探查是否能順利到達(dá)工作長(zhǎng)度。（3）試主牙膠尖：選擇與主銼相同型號(hào)的牙膠尖，取出備用；若未達(dá)或超出工作長(zhǎng)度，則換不同型號(hào)的牙膠尖或剪去牙膠尖超出長(zhǎng)度的根尖部，再次放入根管內(nèi)比試。（4）干燥根管：用消毒的紙尖或棉捻干燥根管。（5）涂根管封閉劑：用螺旋充填器或“K”銼蘸少量根管封閉劑在根管壁上均勻涂布一層。（6）充填牙膠尖：使用側(cè)方加壓、垂直加壓、固核載體插入技術(shù)或熱塑牙膠注射技術(shù)等方法充填根管。6.X線片檢查根充情況。若為恰填，則可立即或擇期墊底后永久修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.為保證治療成功，在條件許可下，盡可能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后拍X線片。2.根尖周組織處于急性炎癥期的患牙，不應(yīng)做根管預(yù)備。3.防止器械折斷。使用根管治療器械前要對(duì)器械進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)折痕、螺紋變密或變疏則不能使用；器械在根管內(nèi)擴(kuò)銼遇阻力時(shí)不能強(qiáng)行推進(jìn)。4.根管沖洗時(shí)不宜加壓過(guò)大，避免將感染物推出根尖孔。5.根管預(yù)備和根管充填后，均應(yīng)向患者講清術(shù)中或術(shù)后根尖周組織發(fā)生反應(yīng)的可能性和處理方法。6.根管治療過(guò)程中可出現(xiàn)慢性炎癥的急性發(fā)作，變現(xiàn)為劇烈的疼痛、腫脹等。另外還可能發(fā)生器械的斷裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、臺(tái)階的形成及根尖孔的敞開等問(wèn)題，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，這些并發(fā)癥不能完全避免，在治療過(guò)程中應(yīng)向患者交代清楚，并講清處理方法。7.嚴(yán)防器械誤吸或誤吞。根管預(yù)備時(shí)用橡皮障隔濕法或給器械拴上安全線，可以有效地防止誤吸或誤吞。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即請(qǐng)耳鼻咽喉科急診處理；若發(fā)生誤吞，應(yīng)住院觀察，問(wèn)明患者胃腸疾病史，做X線檢查，吃富含纖維食物，禁用瀉藥，追蹤大便排出的誤吞器械，并向患者及其家屬顯示。8.牙膠尖充填時(shí)注意勿超填或欠填。若發(fā)生欠填，則需查明原因，在根管暢通的情況下取出根充物，重做根管充填；在根管阻塞情況下，可以不處理。若發(fā)生超填，在無(wú)癥狀情況下可不予處理，有癥狀情況下給予消炎止痛藥，在根尖周組織反應(yīng)消失后永久修復(fù)；如仍不能治愈者，可用根尖手術(shù)取出超填牙膠尖并做根尖倒充填。普通牙拔除術(shù)【適應(yīng)癥】1.齲病。牙體嚴(yán)重廣泛的齲壞而不能有效治療利用者。2.根尖病。根尖周圍病變，不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者。3.牙周病。晚期牙周病，牙周骨組織已大部分破壞，牙極為松動(dòng)者。4.隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。5.牙外傷。如牙根折斷且折斷線與口腔相同，難以治療利用者。6.牙內(nèi)吸收牙。髓腔壁吸收過(guò)多或穿通者。7.埋伏牙。引起鄰牙疼痛或壓迫吸收時(shí)，在鄰牙可以保留的情況下可拔除。8.阻生牙。常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、齲壞者。9.額外牙。使鄰牙遲萌或錯(cuò)位萌出、牙根吸收或?qū)е卵懒袚頂D者。10.融合牙及雙生牙。發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙的萌出，應(yīng)予拔除。恒牙列中的融合牙及雙生牙應(yīng)根據(jù)具體情況決定去除或保留。11.滯留乳牙。影響恒牙萌出者應(yīng)拔出。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌時(shí)，可保留。12.錯(cuò)位牙。致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者。13.治療需要。正畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙；義齒修復(fù)需要拔除的牙；惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前需要拔除的牙；囊腫或良性腫瘤累及的牙等。14.骨折累及的牙。頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷性治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留?！窘砂Y】1.心臟病。2.高血壓。3.血液系統(tǒng)疾病。4.糖尿病。5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥。6.腎臟疾病。7.肝炎。8.妊娠。9.月經(jīng)期。10.口腔頜面部感染急性期。11.惡性腫瘤。12.長(zhǎng)期抗凝藥物治療。13.長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療。14.神經(jīng)精神病患。15.其他原因不宜拔牙者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備包括：要求患者正確敘述病情，向患者說(shuō)明拔牙術(shù)中可能發(fā)生的情況及交代術(shù)后注意事項(xiàng)等。對(duì)復(fù)雜而手術(shù)難度較大以及其他治療所需的牙拔除，應(yīng)征得患者同意并簽署手術(shù)同意書。2.術(shù)前檢查（1）詢問(wèn)病史：包括藥物過(guò)敏史，全身健康及出血情況等。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。對(duì)存在拔牙禁忌癥的患者，必要時(shí)應(yīng)做有關(guān)檢查。（2）口腔檢查：口腔全面檢查，預(yù)拔除牙的檢查。必要時(shí)拍攝X線片以進(jìn)一步了解患牙及其牙周情況，以及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（3）患者體位：拔牙時(shí)患者多采用坐位。拔上頜牙時(shí)，患者上頜頜平面約于地平面成45°角。拔除下頜牙時(shí)，患者下頜牙頜平面與地面平行。（4）手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：使用消毒滅菌的器械和敷料，拔牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應(yīng)予消毒，鋪巾。口內(nèi)術(shù)區(qū)及麻醉穿刺區(qū)以1%碘酊消毒。術(shù)者洗手并消毒，有條件者應(yīng)戴手套操作。（5）根據(jù)手術(shù)準(zhǔn)備相應(yīng)的器械。3.基本方法和操作步驟（1）仔細(xì)分離牙齦。（2）挺松牙齒。對(duì)堅(jiān)固不松動(dòng)的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破壞較大時(shí)，應(yīng)用牙挺將牙齒挺松后換用牙鉗。（3）正確選用及安防拔牙鉗，夾緊牙齒，夾緊程度以鉗喙不易滑動(dòng)為宜。注意核對(duì)牙位，勿傷及鄰牙。（4）拔除患牙。牙鉗夾緊后，分別應(yīng)用搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)和牽引的方式拔牙。搖動(dòng)拔牙，使用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭轉(zhuǎn)拔牙，適用于根為圓錐形的牙拔除，如上頜前牙。牽引拔除，應(yīng)與搖動(dòng)或扭轉(zhuǎn)動(dòng)作結(jié)合，向阻力最小的方向進(jìn)行。如牙根有彎曲，應(yīng)沿彎曲的弧線進(jìn)行。【注意事項(xiàng)】1.拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無(wú)撕裂，如有應(yīng)予縫合。以刮匙探查牙槽窩，如有異物或肉芽腫等應(yīng)及時(shí)刮除。2.拔牙窩應(yīng)用手指墊以紗布或棉球做頰舌側(cè)向壓迫使之復(fù)位。如有牙槽骨壁折斷應(yīng)壓迫復(fù)位。骨折片已游離并與骨膜脫離者，應(yīng)去除。3.過(guò)高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁應(yīng)予修整。4.拔多個(gè)牙出現(xiàn)牙齦緣游離外翻時(shí)，應(yīng)予縫合。5.拔牙窗口表面置消毒紗布棉卷并囑患者咬緊20~30min后棄去。有出血傾向的患者，應(yīng)觀察30min以上不再出血后方可離院。復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)癥】1.前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類窩洞的修復(fù)。2.前牙和后牙Ⅴ類窩洞的修復(fù)。3.可用后牙修復(fù)樹脂修復(fù)后牙承受咬合力小的Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ類窩洞。4.形態(tài)或色澤異常牙的美容修復(fù)。5.大面積齲壞的修復(fù)。6.冠修復(fù)前牙體充填?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.牙體預(yù)備洞型制備時(shí)不要求底平壁直，但點(diǎn)、線角要圓鈍，倒凹呈圓弧形，洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成短斜面；美齒修復(fù)時(shí)釉質(zhì)短斜面范圍視修復(fù)要求決定。2.清洗清洗窩洞、隔濕。3.護(hù)髓洞深達(dá)牙本質(zhì)層的窩洞應(yīng)襯洞和墊底。4.色度選擇在自然光下比色，選擇合適色度的復(fù)合樹脂。5.牙面處理用30%~50%磷酸處理洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面及墊底表面1min，處理時(shí)間也可按廠家說(shuō)明進(jìn)行，用水徹底沖洗后，吹干牙面，可見(jiàn)牙面呈白堊色。6.涂布粘接劑用小棉球或小刷子蘸粘接劑均勻涂布整個(gè)洞壁，光照10~20s。7.充填復(fù)合樹脂將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照40~60s。8.修整外形樹脂完全固化后，用石尖或金剛砂修整外形。9.調(diào)整咬合充填后應(yīng)用咬合紙檢查咬合情況，調(diào)整高點(diǎn)。10. 打磨拋光依次用粗、細(xì)砂片打磨，橡皮輪或細(xì)絨輪蘸打磨膏拋光。【注意事項(xiàng)】1.注意勿用洞漆和含酚類物質(zhì)的材料，以免影響樹脂的聚合。2.注意前牙美容修復(fù)和切角缺損修復(fù)的患牙不能咬物。3.化學(xué)固化型復(fù)合樹脂的修復(fù)方法基本同前，待其自然固化后再進(jìn)行相應(yīng)處理。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)【適應(yīng)癥】不能正常萌出且本身患有牙體或牙周疾患、影響健康鄰牙者均應(yīng)拔除?！窘砂Y】1.急性炎癥期應(yīng)暫緩拔除。2.伴有全身系統(tǒng)性疾病者【操作程序及方法】1.口外檢查注意頰部有無(wú)紅腫，如有應(yīng)觸診其軟硬程度。檢查下頜下及頸部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。檢查下唇有無(wú)麻木或感覺(jué)異常。2.口內(nèi)檢查檢查患者有無(wú)張口困難。檢查第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū)，注意第三磨牙阻生情況及有無(wú)炎癥。必要時(shí)對(duì)全口牙及口腔黏膜等做檢查。3.X線片檢查常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊間隙、下頜管情況及其與第三磨牙牙根的關(guān)系等。4.拔除方法及步驟（1）麻醉：除常規(guī)的下頜阻滯麻醉外，應(yīng)在第三磨牙頰側(cè)近中角及遠(yuǎn)中三點(diǎn)做黏膜下注射。（2）切開及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需要翻瓣，低位阻生者應(yīng)切開覆蓋的軟組織并翻瓣。遠(yuǎn)中切口應(yīng)在下頜支外斜線的舌側(cè)，頰側(cè)切口從遠(yuǎn)中切口的末端向下，切至前庭溝上緣處。遠(yuǎn)中切口勿過(guò)分偏向舌側(cè)。切開時(shí)應(yīng)直達(dá)骨面，做黏骨膜全層切開。翻瓣時(shí)，有遠(yuǎn)中切口的前端開始，向下掀起頰側(cè)黏膜骨膜瓣。（3）去骨：翻瓣后決定應(yīng)去除的骨量及所在部位。如頜面、頰側(cè)及遠(yuǎn)中皆有骨質(zhì)覆蓋，需去骨直至牙頸部以下，去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度、傾斜情況及根的形態(tài)等。將冠部骨阻力解除后，可根據(jù)牙根情況或?qū)⒀琅_，或再去除部分骨質(zhì)，以解除根部骨阻力。去骨可用骨鉆或骨鑿。去骨的多少應(yīng)以牙挺能否插入牙冠的近中面下方為宜。如水平阻生牙的牙冠位于第二磨牙遠(yuǎn)中面下方時(shí)，還需將牙冠及牙根分開方能拔除。（4）劈開：常用的劈開方向?yàn)檎信_方向?yàn)檎信_，置骨鑿于正中發(fā)育溝處，骨鑿的長(zhǎng)軸與牙長(zhǎng)軸一致。劈開后應(yīng)用薄挺先挺出遠(yuǎn)中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。劈開時(shí)如將牙的遠(yuǎn)中冠劈去，可試用窄而薄的雙面鑿從髓室底部將牙根分開，再分別去除?！咀⒁馐马?xiàng)】1.拔牙時(shí)如用劈開法或去骨法，皆有可能產(chǎn)生牙碎片或骨碎片，應(yīng)注意檢查并清除。2.拔牙后應(yīng)探查有無(wú)肉芽腫，如有應(yīng)予刮除。拔除阻生牙第三磨牙后，特別是低位者，常有牙囊遺留，多與牙齦相連，應(yīng)將其去除。3.鄰牙遠(yuǎn)中牙頸部，特別是在有齲洞時(shí)，有食物殘?jiān)把缐乃澜M織等存留，拔牙后應(yīng)將其清除。4.拔牙后應(yīng)將擴(kuò)大的牙槽窩壓縮復(fù)位。5.去骨后如有銳利骨緣存在，應(yīng)以咬骨鉗及骨銼修整。6.切口應(yīng)縫合。加壓止血與普通拔牙相同。7.術(shù)中去骨劈開時(shí)切勿使用暴力，以避免舌側(cè)骨板和下頜體的意外骨折。8.復(fù)雜阻生第三磨牙拔除后，常有腫脹、疼痛、開口困難、吞咽疼痛等現(xiàn)象。拔除后可立即給以冰袋冷敷，并給以消炎、止痛藥物。9.對(duì)低位的復(fù)雜阻生第三磨牙，拔牙前應(yīng)說(shuō)明可能傷及下牙槽神經(jīng)及發(fā)生下頜骨折斷，并征得患者同意，簽署手術(shù)同意書。舌系帶矯正術(shù)【適應(yīng)癥】舌系帶過(guò)短影響舌的自由運(yùn)動(dòng)者；嬰兒影響哺乳吸吮者；成人影響發(fā)音及義齒修復(fù)者。手術(shù)矯正可在幼兒學(xué)說(shuō)話之前進(jìn)行。嬰兒期因發(fā)育原因，舌系帶附著較高，但隨著學(xué)會(huì)發(fā)音會(huì)逐漸降低，不必急于手術(shù)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā渴中g(shù)可在兩側(cè)舌神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行。用血管鉗夾住舌腹部舌系帶上端并向上提起，切斷舌系帶直達(dá)其根部，將切口做縱向拉攏縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】切斷舌系帶時(shí)，注意勿切過(guò)深。第九章皮膚科皮膚劃痕試驗(yàn)適應(yīng)癥1蕁麻疹2皮膚化痕癥3癢疹等禁忌癥無(wú)特殊禁忌操作方法及程序1用鈍器用力劃過(guò)皮膚2觀察劃過(guò)處皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)三聯(lián)反應(yīng)者為陽(yáng)性。（1）第一反應(yīng)：劃后15s，劃過(guò)處產(chǎn)生紅色線條。（2）第二反應(yīng)：劃后30s，紅色線條兩側(cè)發(fā)生紅斑。（3）第三反應(yīng)：劃后1-3min，劃過(guò)處發(fā)生隆起，蒼白色的條狀風(fēng)團(tuán)。陰虱檢查適應(yīng)癥陰虱病禁忌癥無(wú)特殊禁忌操作方法及程序1.用密集的篦子將陰毛上的陰虱梳下，或用小鑷子直接取下陰虱，或用眼科剪剪下黏附有陰虱或陰虱卵的陰毛。2.將上述標(biāo)本置于載玻片上，加一滴10%KOH，在酒精燈上微加熱，于顯微鏡下檢查，尋找陰虱或陰虱卵。注意事項(xiàng)1.由于陰虱和陰虱卵常黏附于陰毛的近根部，因此在采集陰毛標(biāo)本時(shí)應(yīng)在毛干根部采集。2.陰性也不能完全排除陰虱病的診斷。醋酸白（甲苯胺藍(lán)）試驗(yàn)適應(yīng)癥尖銳濕疣禁忌癥無(wú)特殊禁忌癥操作方法及程序暴露疣體或可疑皮損，用蘸有5%醋酸的棉拭子壓于可疑皮疹及附近的皮膚粘膜上，觀察3-5min（肛門皮疹須觀察10min左右）結(jié)果判定作用部位呈均勻一致的變白區(qū)，邊緣清楚，為陽(yáng)性。注意事項(xiàng)1.敏感度較高。2.有時(shí)在上皮增厚或有外傷擦破情況下有假陽(yáng)性反應(yīng)。3.該試驗(yàn)診斷尖銳濕疣并非絕對(duì)特異反應(yīng)，應(yīng)作為臨床參考。可能有假陽(yáng)性或假陰性。藥浴用不同溫度和含有不同藥物的水做全身或局部浸浴。適應(yīng)癥銀屑病，瘙癢癥，特應(yīng)性皮炎，泛發(fā)性神經(jīng)性皮炎，剝脫性皮炎等。操作方法及程序常用的有溫泉浴，淀粉浴，糠浴，小蘇打浴，高錳酸鉀浴和中藥浴等，藥物濃度及治療時(shí)間依據(jù)不同藥物及病情，可酌情而定。注意事項(xiàng)1.年老體弱者以及有嚴(yán)重心血管疾病患者慎用。2.治療期間應(yīng)注意觀察患者，如有不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止治療并給予適當(dāng)處理。3.浴盆，浴巾等應(yīng)嚴(yán)格消毒，以免交叉感染。冷凍療法是利用制冷物資產(chǎn)生低溫度導(dǎo)致組織壞死，以達(dá)到治療目的。制冷劑有液氮（-196C）。適應(yīng)癥1.各種疣，如尋常疣，跖疣，扁平疣，尖銳濕疣。2.雀斑。3.脂溢性角化病。4.血管瘤。5.化膿性肉芽腫。6.結(jié)節(jié)性癢疹。7.基底細(xì)胞癌。8.鱗狀細(xì)胞癌。禁忌癥1.寒冷性蕁麻疹。2.冷球蛋白血癥。3.冷纖維蛋血癥。4.雷諾現(xiàn)象。5.嚴(yán)重的凍瘡部位6.對(duì)冷凍治療不能耐受者。操作方法及程序1.液氮冷凍治療方法（1）棉簽法：最為簡(jiǎn)便，是用棉簽浸蘸液氮后迅速放置于皮損上進(jìn)行冷凍。小的淺表?yè)p害可選用。（2）接觸法：用特制的治療器械，按皮損的大小選用適當(dāng)?shù)睦鋬鲱^進(jìn)行冷凍。較深的損害可選用。（3）噴射法：用液氮冷凍治療器，將液氮從噴嘴直接噴于皮損上。2.治療后反應(yīng)過(guò)程冷凍時(shí)，局部組織變白，數(shù)分鐘后發(fā)紅，腫脹，部分患者1-2d局部可發(fā)生水皰或大庖。注意事項(xiàng)1.治療前應(yīng)向患者說(shuō)明冷凍治療的反應(yīng)過(guò)程，取得患者同意和合作。2.治療后局部組織腫脹，起皰和疼痛。若起大庖，庖液多而張力大時(shí)，可用注射器抽取庖液，疼痛嚴(yán)重時(shí)可對(duì)癥處理。3.保持局部清潔，不易接觸水。4.創(chuàng)面結(jié)痂不要強(qiáng)行剝脫，讓其自動(dòng)脫落。5.根據(jù)病情程度，冷凍時(shí)施加的壓力和冷凍時(shí)間要把握適當(dāng)，以免過(guò)度損傷。6.需要重復(fù)治療時(shí)，應(yīng)在痂皮完全脫落后進(jìn)行。7.對(duì)年老體弱者，精神緊張者，最好采取臥位治療，以免虛脫。第十章急診科氣管插管術(shù)一、適應(yīng)證1．嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開者。2．不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物或出血，有誤吸危險(xiǎn)者。3．下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差者。4．存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸者。5．患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。二、禁忌證1．主動(dòng)脈瘤壓迫氣管。2．咽喉部膿腫，血腫，喉水腫，急性咽喉炎。3．張口困難或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管。4．無(wú)法后仰（如疑有頸椎骨折）。三、術(shù)前準(zhǔn)備1．口咽通氣道、喉罩、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣、負(fù)壓吸引設(shè)備、吸痰管、開口器、噴霧器、橡膠手套。2．喉鏡及各型葉片、各型氣管導(dǎo)管、管芯、牙墊、氣管插管固定帶、10mL注射器、插管鉗。3．使用鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松、抗膽堿和鼻黏膜收縮藥物，潤(rùn)滑劑，建立靜脈通路。4．搶救車。5．連續(xù)心電、SpO2、血壓監(jiān)測(cè)，ETCO2（呼氣末CO2濃度）監(jiān)測(cè)。6．可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)師及家屬交代清楚，對(duì)插管的必要性和危險(xiǎn)性取得理解和一致認(rèn)識(shí)?；挤胶炇鹬橥鈺Ｋ?、操作方法氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，以下以經(jīng)口明視氣管插管來(lái)說(shuō)明。1．清除口、鼻、咽腔中的分泌物、血液的胃反流物，取下義齒，檢查有無(wú)牙齒松動(dòng)，松動(dòng)明顯可拔除。2．若選用清醒插管，可經(jīng)環(huán)甲膜向氣管內(nèi)注入1%地卡因1~2m L，并用噴霧器向咽喉部噴入1%地卡因進(jìn)行表面麻醉，也可用2%~4%利多卡因代替。對(duì)神志不清、下頜不松、牙齒緊閉者可予地西泮10~20mg靜注，若仍下頜不松可予萬(wàn)可松0.08~0.1mg/kg或本可松、琥珀酰膽堿等。3．插管前如患者呼吸不佳、缺氧嚴(yán)重或用肌松劑者，可通過(guò)連接面罩的簡(jiǎn)易呼吸器正壓高濃度氧人工呼吸后再行氣管插管。4．固定頭部，取頭后仰位。5．左手持喉鏡，右手持導(dǎo)管芯，將喉鏡片從右側(cè)口角放入口腔，滑向正中，向前推進(jìn)依次可見(jiàn)舌根部、懸雍垂、咽后壁、會(huì)厭；若用彎喉鏡片，將鏡片前端送至?xí)捄蜕喔唤绺浚蝗粲弥辩R桃起會(huì)大厭，向前向上提喉鏡，即可看見(jiàn)食管出口—食管和咽喉的交界—聲門，對(duì)準(zhǔn)聲門送入氣管，放入牙墊，退出喉鏡。6．給氣囊充氣，接簡(jiǎn)易呼吸器，用聽(tīng)診器檢查兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。7．選合適刻度固定好插管位置，吸除氣道內(nèi)分泌物。五、注意事項(xiàng)1．術(shù)前，病人和器工均需充分準(zhǔn)備。操作動(dòng)作輕柔，切忌粗暴。2．選擇合適的導(dǎo)管，一般男性選用F36~40號(hào)，女性可用F32~32號(hào)。3．套管內(nèi)的氣囊應(yīng)每6小時(shí)放一次氣。4．插管后要認(rèn)真檢查導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，注意病情變經(jīng)，應(yīng)及時(shí)吸除導(dǎo)管內(nèi)的痰液。有創(chuàng)機(jī)械通氣一、適應(yīng)癥：1、經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后病情無(wú)改善或仍繼續(xù)惡化；2、意識(shí)障礙，氣道保護(hù)能力差；3、嚴(yán)重的臟器功能不全，包括上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；4、呼吸形式嚴(yán)重異常，如RR>35次/分或<8次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；5、嚴(yán)重的通氣和（或）氧合障礙，尤其是充分氧療后PaO2<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降。二、禁忌癥：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，有創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但合并下列情況可能會(huì)導(dǎo)致病情加重：1、氣胸及縱膈氣腫未行引流；2、肺大泡和肺囊腫；3、低血容量休克未補(bǔ)充血容量；4、嚴(yán)重DIC有出血傾向、大咯血、呼吸道積血等癥狀；5、氣管-食管瘺；6、急性心肌梗死合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂。三、操作規(guī)程：1、判斷是否有有創(chuàng)機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理；2、確定機(jī)械通氣方式；3、初始參數(shù)設(shè)置：a）預(yù)設(shè)潮氣量（VT）一般為5-12ml/kg、成人通氣頻率（f）為15-25次/分，吸呼比1:1.5-2.5；b）初始FiO2可以設(shè)置為100%，長(zhǎng)時(shí)間通氣是FiO2不超過(guò)60%；c）初始PEEP可以設(shè)置3-5cmH2O，當(dāng)FiO2>60%而PaO2<60mmHg時(shí)，增加PEEP；PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增；d）觸發(fā)靈敏度一般為2-5L/min；4、設(shè)定報(bào)警界限，氣道壓力限制一般為35-40cmH2O；5、調(diào)節(jié)濕化；6、設(shè)置以上參數(shù)后連接患者，開始機(jī)械通氣；7、根據(jù)病情、血?dú)庾兓{(diào)整機(jī)械通氣的參數(shù)；四、注意事項(xiàng)：1、密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血?dú)馇闆r并予記錄，尤其是在機(jī)械通氣的初期（2-4小時(shí)內(nèi)）；血?dú)夥治雒咳罩辽?次；2、對(duì)于需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者，做到每日喚醒，以評(píng)估意識(shí)狀態(tài)；3、謹(jǐn)慎使用肌松劑；4、抬高床頭30-45度，加強(qiáng)氣道及口鼻咽腔的管理，常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，盡量使用可進(jìn)行聲門下吸引的導(dǎo)管；5、必須實(shí)施氣道濕化；6、做到每日評(píng)估，盡早拔管及最大限度的防止機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；7、積極處理原發(fā)疾?。?、對(duì)于準(zhǔn)備撤機(jī)的患者做好評(píng)估篩查，并進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)。非同步電復(fù)律除顫術(shù)一、適應(yīng)證1．室顫。2．無(wú)脈性室速。3．尖端扭轉(zhuǎn)性室速。二、術(shù)前準(zhǔn)備1．施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。2．除顫器、電極板、導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。3．急救藥口、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。三、操作方法電除顫的操作步驟是：1．首先通過(guò)心電圖監(jiān)測(cè)確認(rèn)存在室顫。2．打開除顫器電源開關(guān)，選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。3．電極板涂上導(dǎo)電糊或包以數(shù)層浸過(guò)鹽水的紗布。4．將電極分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器會(huì)提示是否按緊。5．按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。6．按緊“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。7．放電后立即觀察患者的心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。8．除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆?。四、并發(fā)癥及其防治（一）皮膚灼傷可見(jiàn)局部紅斑，尤其是操作時(shí)按壓不緊、導(dǎo)電糊不足時(shí)尤為明顯。通常無(wú)需特殊處理。（二）心律失常多數(shù)除顫后即刻出現(xiàn)心律失常，主要有各種期前收縮（早搏）和逸搏，分鐘為電刺激和竇房結(jié)暫時(shí)受抑制所引起，無(wú)需特殊處理。但如出現(xiàn)室早頻發(fā)呈二聯(lián)律或短陣室性心動(dòng)過(guò)速（CT），可靜注利多卡因治療。（三）心肌損害臨床表現(xiàn)為局部性ST段抬高，血清GOT、LDH、CK輕度升高，血沉上升，低熱，血壓暫時(shí)性輕度下降等。心肌損害的程度與除顫能量、電極面積及兩電極安置的距離有關(guān)。因此，應(yīng)避免使用不必要的高能量，宜用適當(dāng)?shù)碾姌O，并避免兩有為距離過(guò)近。（四）呼吸抑制通常持續(xù)1～2分鐘，予以人工呼吸可見(jiàn)迅速恢復(fù)。（五）急性肺水腫常在電擊后1～3小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可能是經(jīng)電擊后雖恢復(fù)了竇性心律，但左心房、室功能不全所致。按急性左心衰竭處理。洗胃技術(shù)洗胃技術(shù)是利用正負(fù)壓原理向胃內(nèi)反復(fù)灌注一定量溶液并將胃內(nèi)容物沖洗出胃的一種常用急救技術(shù)，主要目的是清除或中和胃內(nèi)未被吸收的有毒物質(zhì)或潴留物，減少毒吸收；減輕胃黏膜水腫；為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備。洗胃法有自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法、口服洗胃法、漏斗式胃管洗胃法、注射器抽吸洗胃法一、適應(yīng)證1、清除或中和胃內(nèi)未被吸收的有毒物質(zhì)或潴留物，減少毒吸收；2、減輕胃黏膜水腫；3、為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備二、禁忌證1、強(qiáng)腐蝕性食物中毒,2、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張,近期內(nèi)有上消化道出血及穿孔病人.3、上消化道潰瘍,胃癌三、術(shù)前準(zhǔn)備1、核對(duì)醫(yī)囑查對(duì)患者、洗胃液藥名及量。2、評(píng)估患者（1）對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時(shí)間等。（2）評(píng)估患者病情：生命體征、意識(shí)等，檢查口鼻腔皮膚及黏膜有無(wú)損傷、炎癥或者其他情況。（3）了解患者年齡、文化程度等，有無(wú)恐懼感，向患者說(shuō)明目的，安撫患者，取得患者配合。3、評(píng)估環(huán)境是否環(huán)境寬敞、空氣對(duì)流，并備好吸痰機(jī)、氧氣、搶救車等急救設(shè)備。4、評(píng)估用物要求用物齊全，洗胃裝置完好。用物包括：治療盤內(nèi)備漏斗洗胃管、鑷子、紗布、量杯、液狀石蠟、棉簽、彎盤、合適的洗胃液或灌洗液、壓舌板、開口器、治療巾，輸液架，盛水根2只。使用電動(dòng)洗胃機(jī)時(shí)，應(yīng)檢查機(jī)器各管道銜接是否正確牢靠，運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。5、操作者自身評(píng)估操作者熟悉患者病情，熟悉洗胃操作流程，需著裝備整齊，戴手套。四、操作步驟1、自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法。（1）連接洗胃機(jī)并打開電源。（2）患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。（3）取下患者活動(dòng)性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于口角旁。（4）潤(rùn)滑胃等，根據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度。（5）確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢。（6）連接洗胃機(jī)管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300～500mL。（7）洗胃過(guò)程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。（8）洗畢，反折胃管迅速拔出。（9）協(xié)助患者漱口、洗臉、整理床單位，清理用物。（10）觀察記錄灌洗液名稱、液量、洗出液的顏色、性質(zhì)、氣味。2、催吐法適用于神志清醒尚能合作患者。（1）患者取坐位，取下患者活動(dòng)性義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前。（2）用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢。（3）協(xié)助患者每次飲洗胃液300～500mL，用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直至洗出液水清，嗅之無(wú)味為止。3、漏斗洗胃法（1）患者取坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位。（2）置盛水桶于頭下，患者胸前輔治療巾，彎盤置于患者口角旁，如有活動(dòng)義齒應(yīng)先取下。（3)插胃管，并檢查胃管是否在胃內(nèi)。（4）將漏斗放置低于胃部位置部的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物，并留取標(biāo)本送驗(yàn)。（5）舉漏斗高過(guò)頭部30～50cm，將300林～500mL洗胃液慢慢倒入漏斗，當(dāng)漏斗內(nèi)尚余小量溶液時(shí)，迅速將漏斗降至低于胃位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃內(nèi)灌洗液。若此流不暢時(shí)，可擠壓橡膠球吸引，直至排盡灌洗液，然后再高舉漏著呢，灌入溶液，如此反復(fù)進(jìn)行，直至排出液與洗胃液的顏色、澄清度相同為止。4、注射器抽吸洗胃法，適用于重度衰竭或休克的患者。方法是用50mL注射器經(jīng)胃管注入洗胃液，再用注射器抽吸。反復(fù)進(jìn)行，直至抽吸液與洗胃液的顏色澄清度相同為止。五、注意事項(xiàng)1、插管時(shí)運(yùn)作要輕快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。2、患者中毒物質(zhì)不明時(shí)，及時(shí)抽取胃內(nèi)溶物送檢，應(yīng)用溫開水或生理鹽水洗胃。3、患者洗胃過(guò)程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。4、幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后4～6小時(shí)或空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補(bǔ)液參考。5、吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6、及時(shí)準(zhǔn)確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過(guò)程。7、保證洗胃機(jī)性能處于備用狀態(tài)。六、健康指導(dǎo)1、洗胃前向患者及家屬說(shuō)明洗胃的目的和必要性。2、交代洗胃過(guò)程會(huì)給患者不良感受甚至難以耐受，請(qǐng)患者積極配合。七、效果評(píng)價(jià)1、患者的胃內(nèi)毒物被洗出或中和，中毒癥狀改善。2、胃黏膜水腫、炎癥減輕。3、胃內(nèi)清潔，符合手術(shù)或檢查要求。4、配合良好。八、洗胃并發(fā)癥:急性胃擴(kuò)張,胃穿孔,水cv電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào),窒息,反射性心臟驟停。成人徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)一、適應(yīng)證：各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）、呼吸停止、意識(shí)喪失等所采取的旨在恢復(fù)生命活動(dòng)的及時(shí)、規(guī)范、有效的一種急救措施。。二、禁忌證：胸壁開放性損傷、肋骨骨折、胸廓畸形或心臟壓塞應(yīng)慎用此法。三、操作步驟：（一）評(píng)估1.評(píng)估患者（1）判斷患者意識(shí)：呼叫患者、輕拍患者肩部。（2）判斷患者呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)：判斷時(shí)間不超過(guò)10秒，無(wú)反應(yīng)立即呼叫啟動(dòng)心肺復(fù)蘇術(shù)2.評(píng)估環(huán)境患者是否睡在堅(jiān)硬、平坦地面或木板，或硬板床上。3.操作者自身評(píng)估運(yùn)作迅速，具有急救意識(shí)。（二）根據(jù)急救場(chǎng)所與施救者人數(shù)決定采用單人或雙人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。1.胸外心臟按壓將床放平，如果是軟床，患者背下需墊胸外按壓板，將患者取仰臥位，移開被蓋，將患者雙手放于軀干兩側(cè)，解開上衣暴露胸廓，松解褲帶。（1）按壓部位：兩乳連線、胸骨正中。（2）按壓手法：術(shù)者以一手掌概部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。（3）按壓幅度：為保證按壓有效，成人至少5—6cm，而后放松，反復(fù)進(jìn)行。（4）按壓時(shí)間：放松時(shí)間=1：1。（5）按壓頻率：100—120次/min，每連續(xù)按壓30次后給予2次人工呼吸（胸外按壓：人工呼吸=30：2）。2.開放呼吸道：如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當(dāng)清理患者呼吸道，取下活動(dòng)義齒。開放呼吸道，采用仰頭抬頦法。3.人工呼吸：（1）口對(duì)口人工呼吸：送氣時(shí)捏住患者鼻腔，口唇包緊患者口唇，保持密封不漏氣，送氣量見(jiàn)胸廊起即可，送氣時(shí)間1秒，然后松開患者鼻腔讓患者呼氣，呼氣時(shí)間1秒，呼氣時(shí)間時(shí)側(cè)眼看胸廓是否回應(yīng)。（2）應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8～10L/min,一手以“EC”手法固定面罩；另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400～600mL，頻率10～12次/min。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。盡早電除顫。4.對(duì)于復(fù)蘇有效患者，進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)和繼續(xù)高級(jí)生命支持治療。5.對(duì)于意識(shí)恢復(fù)患者，整理患者衣服、保暖，給予心理安撫和床旁守護(hù)，記錄搶救經(jīng)過(guò)。四、注意事項(xiàng)1.人工呼吸時(shí)送氣量不宜過(guò)大，以免引起患者胃部脹氣。2.胸外心臟按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。3.胸外心臟按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開胸壁。五、效果評(píng)價(jià)1.缺氧情況明顯改善。2.瞳孔由大變小。3.動(dòng)脈收縮壓＞60mmHg。4.有知覺(jué)反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。5.患者情緒穩(wěn)定，無(wú)恐懼和緊張感。第十一章外科門急診腹腔穿刺術(shù)操作步驟1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。2.病人說(shuō)明穿刺目的。3.備消毒器械及穿刺包。4.告訴病人先排尿，以免損傷膀胱。5.病人坐在靠背椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位均可。6.一般選擇左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。必要時(shí)超聲波定位穿刺。7.規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾。8.2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。9.查穿刺針是否通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉點(diǎn)逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)停止。10.50ml注射器抽液或引流腹腔積液，同時(shí)記量。11.術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定（診斷性穿刺可直接用無(wú)菌的20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺抽液）。12.必要時(shí)，將抽出的腹腔積液送檢驗(yàn)。13.詢問(wèn)病人有何不適，安置好病人。14.整理物品。重要提示：①為防止腹腔積液沿穿刺針線路外滲，當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，稍向周圍移動(dòng)一下針頭，然后再刺向腹腔；②術(shù)中病人出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、脈搏明顯增快時(shí)，應(yīng)立即停止操作；③放液不能過(guò)快、過(guò)多，肝硬化病人一次放液一般不超過(guò)3000ml.胸腔穿刺1、核對(duì)患者信息。2、向患者說(shuō)明操作目的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。因疾病診斷和治療的需要，現(xiàn)在給您行胸腔穿刺術(shù)，因個(gè)體差異，手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)：（如麻醉意外；胸膜反應(yīng)；血、氣胸；出血、感染；心血管意外；或因病情需要，需反復(fù)胸穿術(shù)/胸水檢查；穿刺失敗；胸腔內(nèi)組織損傷，神經(jīng)血管損傷）但我們會(huì)盡量避免若發(fā)生會(huì)及時(shí)采取措施，術(shù)前已行血常規(guī)、凝血常規(guī)排除禁忌癥，請(qǐng)您簽署知情同意書。3、洗手、口罩、帽子，測(cè)量生命體征，擺體位，定位穿刺點(diǎn)。測(cè)量生命體征平穩(wěn)，囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上（臥床患者可采取仰臥高坡臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部），暴露穿刺點(diǎn)，叩診，選胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)；氣胸選取鎖骨中線第2肋間。可結(jié)合X線或超聲檢查確定穿刺部位、標(biāo)記。4、助手準(zhǔn)備物品并打開穿刺包。穿刺包在有效期內(nèi)，可以使用。5、消毒。（消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過(guò)持鑷手指的水平），以穿刺點(diǎn)為中心，向周邊環(huán)形擴(kuò)展至少15cm，待干（消毒劑選取2%—3%碘酒消毒一遍，75%乙醇脫碘兩遍；或0.5%碘伏消毒兩遍）6、鋪巾。7、麻醉。2%利多卡因雙人核對(duì)，抽取2—5ml，或1%普魯卡因（普魯卡因需用0.25%稀釋液皮試），排氣，左手拿一塊紗布，先打一皮丘，沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，回抽無(wú)血后逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜，（退針時(shí)右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離）。退針后立即用左手紗布按壓。麻醉后觀察進(jìn)針長(zhǎng)度。8、穿刺。16號(hào)或18號(hào)胸穿針，檢查穿刺針通暢、密閉性良好。血管鉗夾閉橡皮管。囑患者保持體位，平靜呼吸，勿劇烈咳嗽，如有不適及時(shí)示意。穿刺過(guò)程中注意觀察病人情況。左手繃緊局部皮膚，右手執(zhí)穿刺針，沿麻醉區(qū)域所在肋間的肋骨上緣，垂直于皮膚，緩緩刺入，參考麻醉時(shí)記錄的進(jìn)針深度，至有突破感，見(jiàn)有液體流出，停止穿刺。（如無(wú)液體流出，則改變穿刺角度、深度再穿，直到有液體流出。）9、抽液、留取標(biāo)本。助手用血管鉗近貼皮膚固定穿刺針，術(shù)者將乳膠管連接50ml注射器，松開夾閉乳膠管的止血鉗，負(fù)壓回抽注射器。夾閉橡皮管，助手留取標(biāo)本（培養(yǎng)、生化、常規(guī)、細(xì)胞，第一管不留常規(guī)，培養(yǎng)在無(wú)菌操作下留?。?。抽液量：一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快①診斷性穿刺，抽50-100ml，分別裝入各標(biāo)本小瓶，留取生化、常規(guī)、培養(yǎng)，必要時(shí)加留腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)。（第一管不送常規(guī)，常規(guī)管應(yīng)加抗凝劑）；②治療性穿刺，一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快；首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml；若檢查腫瘤細(xì)胞，應(yīng)至少100ml；若為膿胸，應(yīng)盡量抽盡膿液。兒童：嬰幼兒每次不超過(guò)150-200ml，年長(zhǎng)兒每次不超過(guò)300-500ml，約20ml/kg?？鼓齽┦褂茫旱鞍琢扛叩男厍环e液或血性胸腔積液，應(yīng)在注射器內(nèi)加1ml肝素液，防止胸液凝固阻塞注射器。10、呼氣末屏住氣拔針、紗布按壓、貼敷料。11、測(cè)量生命體征，協(xié)助患者取舒適體位。術(shù)后交代。如有什么不適及時(shí)呼叫醫(yī)生。12、整理用物，洗手，操作完畢。二、相關(guān)知識(shí)1.存在的并發(fā)癥包括：胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、血胸、氣胸、皮下氣腫、穿刺點(diǎn)出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞。2.胸膜反應(yīng)：往往發(fā)生在穿刺早期，常見(jiàn)于緊張、痛覺(jué)過(guò)敏患者，迷走神經(jīng)興奮引起血壓下降、出汗、面色蒼白。處理：術(shù)前可適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜藥物，痛覺(jué)敏感患者皮丘要打好，同時(shí)胸水不能放太快。立即停止操作，吸氧，予0.1%腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射。3.復(fù)張性肺水腫：往往發(fā)生在穿刺中、后期，變現(xiàn)為胸悶、氣短、咳泡沫樣痰。處理：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，糖皮質(zhì)激素。4.氣胸治療時(shí)，如何選擇胸腔穿刺或閉式引流？穿刺抽氣適用于治療閉合性氣胸，對(duì)開放性氣胸及張力性氣胸是只是起暫時(shí)減壓作用。開放性氣胸及張力性氣胸一般需采取胸腔閉式引流，對(duì)破口不愈合或肺臟持久不復(fù)張者必要時(shí)需持續(xù)負(fù)壓抽吸治療。液氣胸時(shí)宜選擇胸腔閉式引流。5.漏出液與滲出液的鑒別：漏出液滲出液外觀草黃色、淡黃色、清晰草黃色或膿性或血色，清晰或混濁癌，肺梗塞；WBL>10,000考慮膿胸比重<1.018>1.018（多數(shù)>1.020）Rivaltatest陰性陽(yáng)性細(xì)胞總數(shù)<100/mm3>500/mm3如RBL>10,000提示癌性或結(jié)核，如RBL>100,000提示創(chuàng)傷，蛋白總量<30g/L胸水蛋白量/血漿蛋白量<0.5不能自凝>30g/L胸水蛋白量/血漿蛋白量>0.5可自凝葡萄糖和血糖基本相同低于血糖，類風(fēng)濕性<30mg%；化膿性<20mg%；TB:30～60mg%；腫瘤>60mg%LDH<200u/L>200u/L,胸水中LDH/血漿中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性。ADA陰性感染、結(jié)核>45u/L,腫瘤<40u/L淀粉酶>500u/L并且胸水中/血漿中>2,約10%為癌PH>7.36.8-7.3之間細(xì)菌陰性可培養(yǎng)出相應(yīng)致病菌特殊蛋白無(wú)SLE，類風(fēng)濕等C3.C4水平降低。CEA陰性癌性升高并胸水的CEA>血清的CEA腰穿操作技術(shù)操作步驟：1.操作者穿戴工作服、帽、口罩，洗手。2.向病人說(shuō)明穿刺目的。3.準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包。4.協(xié)助病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直。5.使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。6.確定穿刺點(diǎn)，以髂嵴連線與后正中線的交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于3.4腰椎棘突間隙），也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。7.常規(guī)消毒皮膚后，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。8.檢查器械，注意穿刺針是否通暢，針芯是否配套。9.用2％利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉。10.左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺人，針尖可稍傾向頭部方向，當(dāng)感覺(jué)兩次突破感后可將針芯慢慢抽出，即可見(jiàn)腦脊液流出。成人一般進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm.11.接上測(cè)壓管測(cè)壓，此時(shí)可囑病人雙腿慢慢伸直。12.撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2～5ml送檢（如需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用無(wú)菌培養(yǎng)管留標(biāo)本）。13.插人針芯后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。14.病人保持去枕平臥體位4-6小時(shí)。15.記錄穿刺過(guò)程。16.嚴(yán)密觀察病人4－6小時(shí)。重要提示：①嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)高壓者穿刺應(yīng)慎重，最好先作眼底檢查證實(shí)無(wú)明顯視乳頭水腫及腦疝表現(xiàn)。休克、瀕危狀態(tài)、顱后窩有占位病變及穿刺局部有皮膚炎癥者禁忌穿刺；②操作過(guò)程中密切觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常者應(yīng)停止操作，并作相應(yīng)處理；③腦脊液流出不宜過(guò)快，應(yīng)隨時(shí)用針芯控制，腦壓偏高時(shí)更應(yīng)緩慢放出，否則易發(fā)生腦疝。膿腫切開引流術(shù)【適應(yīng)證】1.淺表膿腫已有明顯波動(dòng)。2.深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液。3.口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)?！窘勺C】結(jié)核性冷膿腫無(wú)混合性感染?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．洗凈局部皮膚，需要時(shí)應(yīng)剃毛。2．器械準(zhǔn)備：膿腫切開引流包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等）?！静僮鳌?.局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無(wú)菌巾。2.淺部膿腫：（1）一般不用麻醉。（2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。（3）切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對(duì)口引流。（4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。3.深部膿腫：（1）先適當(dāng)有效地麻醉。（2）切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。（3）先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。（4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無(wú)菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口；8小時(shí)以上無(wú)明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)?！窘勺C】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2．如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。3．應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。4．如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5．注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻?！臼中g(shù)步驟】1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。（1）清洗皮膚：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。2．清理傷口：（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。（2）對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。（3）對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。（4）如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過(guò)深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。（6）傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶局部止血?jiǎng)?．修復(fù)傷口：（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無(wú)感染或水腫時(shí)，再縫合。（2）頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。（3）縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g(shù)中注意事項(xiàng)】1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活