肺部感染性疾病課件

1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)第四節(jié) 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 一、概述（一）定義（一）定義 肺炎肺炎(pneumonia)(pneumonia) 是指終末氣道、肺泡是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。感染、理化因素、免疫損傷等。 （二）病因與分類（二）病因與分類1.按解剖分類按解剖分類 大葉性肺炎大葉性肺炎 小葉性肺炎小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎2 .按病因分類按病因分類3 .按患病環(huán)境分類按患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎大葉性

2、肺炎大葉性肺炎n致病菌致病菌: 肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)n主要表現(xiàn)主要表現(xiàn): 肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管 肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔肺泡間孔（Cohn孔）孔） 肺泡肺泡肺段肺段肺葉肺葉 X線顯示線顯示: 節(jié)段性片狀密度增高節(jié)段性片狀密度增高右上葉肺炎右上葉肺炎水平裂水平裂 n 病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管和肺泡，又稱支氣管性肺炎末細(xì)支氣管和肺泡，又稱支氣管性肺炎 炎癥經(jīng)支氣管炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管細(xì)支氣管 終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡肺泡多繼發(fā)于其他疾病多繼發(fā)于其他疾病支氣管

3、炎、支氣管擴(kuò)張等支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等 X線示線示 沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影小葉性肺炎小葉性肺炎左上肺播散性斑點(diǎn)狀陰影左上肺播散性斑點(diǎn)狀陰影n 以肺間質(zhì)為主的炎癥以肺間質(zhì)為主的炎癥n 病變主要累及支氣管壁和支氣管周圍，病變主要累及支氣管壁和支氣管周圍， 有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫n X線顯示線顯示: 一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影索狀密度增高陰影間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎的條索狀陰影間質(zhì)性肺炎的條索狀陰影按病因分類按病因分類n 細(xì)菌性肺炎：最常見(jiàn)，占肺炎的細(xì)菌性肺炎：最常見(jiàn)，占肺炎的80%n 非典型

4、病原體所致肺炎非典型病原體所致肺炎原體、軍團(tuán)菌和衣原體等原體、軍團(tuán)菌和衣原體等n 病毒性肺炎病毒性肺炎n 真菌性肺炎真菌性肺炎n 其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎 n 理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAPcommunity acquired pneumonia, CAP ） n 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎。包括具有明指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。內(nèi)發(fā)病的肺炎。n 主要致病菌主要致病菌p 肺炎球

5、菌最常見(jiàn)肺炎球菌最常見(jiàn)(40%)(40%) 革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陰性桿菌(20%)(20%) 最常見(jiàn)：最常見(jiàn)： 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌n亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia NPnosocomial pneumonia NP）n指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院而在入院4848小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染n最多見(jiàn)最多見(jiàn): 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎n誤吸口咽部定植菌是誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制最主要的發(fā)病機(jī)制n主要致病菌：主要致病菌：革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿

6、菌50%50%、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌30%30%、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌10%10%醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎( hospital acquired pneumonia, HAP)( hospital acquired pneumonia, HAP)nHAPHAP：患者入院：患者入院 4848小時(shí)后發(fā)生的肺炎，且小時(shí)后發(fā)生的肺炎，且入院時(shí)未處于潛伏期。入院時(shí)未處于潛伏期。n呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAPVAP）：患者在氣管插管）：患者在氣管插管48724872小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAPHAP中。中。20052005年年ATS/IDSAATS/ID

7、SA有關(guān)有關(guān)HAP/VAPHAP/VAP的定義的定義ATS/ IDSA ：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（三）發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制n機(jī)體防御機(jī)制使下呼吸道保持無(wú)菌狀態(tài)機(jī)體防御機(jī)制使下呼吸道保持無(wú)菌狀態(tài) 氣體的濾過(guò)和濕化氣體的濾過(guò)和濕化 會(huì)厭反射和咳嗽反射會(huì)厭反射和咳嗽反射 纖毛黏液運(yùn)載系統(tǒng)纖毛黏液運(yùn)載系統(tǒng) 體液及細(xì)胞免疫體液及細(xì)胞免疫n感染與否取決于病原體和宿主感染與否取決于病原體和宿主n機(jī)體防御機(jī)制受損機(jī)體防御機(jī)制受損 受寒、疲勞、醉酒受寒、疲勞、醉酒 疾病：疾?。篊OPDCOPD、糖尿病、尿毒癥、糖尿病、尿毒癥、AIDSAIDS、營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng) 不良等不良等 應(yīng)用糖

8、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、人工氣道、鼻應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、人工氣道、鼻 胃插管等胃插管等n病原體入侵病原體入侵入侵途徑入侵途徑吸入：口咽部定植菌、胃內(nèi)容物吸入：口咽部定植菌、胃內(nèi)容物 污染的氣霧污染的氣霧血行播散血行播散其它：鄰近播散其它：鄰近播散（四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)1. 癥狀癥狀 突然畏寒、發(fā)熱突然畏寒、發(fā)熱 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 可伴胸痛可伴胸痛 呼吸困難（病變范圍大）呼吸困難（病變范圍大）2. 體征體征 早期體征不明顯早期體征不明顯 典型體征：肺實(shí)變體征典型體征：肺實(shí)變體征n觸診觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)語(yǔ)顫增強(qiáng) n叩診叩診濁音或?qū)嵰魸嵋艋驅(qū)嵰鬾聽診聽診肺泡呼吸音減弱；可聞支氣管肺泡呼吸音

9、減弱；可聞支氣管呼吸音及濕性啰音呼吸音及濕性啰音 （五）診斷（五）診斷診斷程序診斷程序是否存在肺炎（臨床診斷）是否存在肺炎（臨床診斷）病情嚴(yán)重程度的最初評(píng)估病情嚴(yán)重程度的最初評(píng)估1.確鑿的病原微生物學(xué)診斷確鑿的病原微生物學(xué)診斷1. 臨床診斷臨床診斷n新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部侵潤(rùn)性病變新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部侵潤(rùn)性病變n發(fā)熱發(fā)熱3838n新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛加重并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛n肺實(shí)變體征和肺實(shí)變體征和( (或或) )濕性濕性啰啰音音nWBC101010109 9/L/L或或420109/L或或106 m

10、ol/L或或BUN 7.1mmol/L 、 X線胸片等。線胸片等。 nICU：重癥肺炎重癥肺炎成人重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)成人重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATSIDSA/ATS，20072007主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2.感染性休克需要血管感染性休克需要血管收縮劑治療收縮劑治療 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1. 1.呼吸頻率呼吸頻率3030次次/ /分鐘分鐘2.2.氧合指數(shù)氧合指數(shù)2502503.3.多肺葉浸潤(rùn)多肺葉浸潤(rùn)4.4.意識(shí)障礙意識(shí)障礙/ /定向障礙定向障礙5.5.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥6.6.白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少7.7.血小板減少血小板減少8.8.低體溫低體溫9.9.低血壓低血壓 符

11、合符合1 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者，項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者，可診斷為重癥肺炎，可診斷為重癥肺炎，收入收入ICUICU3. 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷（1 1）痰涂片鏡檢及痰培養(yǎng)）痰涂片鏡檢及痰培養(yǎng)n最簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)最簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng) ，須規(guī)范操作，須規(guī)范操作n涂片油鏡：典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血涂片油鏡：典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值桿菌有診斷價(jià)值（2 2）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，也可）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，也可 通過(guò)防污染樣本毛刷獲取標(biāo)本通過(guò)防污染樣本毛刷獲取標(biāo)本n采集下呼吸道分泌物采集下呼吸道分泌物（3 3）血或胸腔積液培養(yǎng)到病原體）血或胸腔積液培養(yǎng)到病原體（

12、4 4）血清學(xué)檢測(cè)，如抗原、抗體的檢測(cè)）血清學(xué)檢測(cè)，如抗原、抗體的檢測(cè)抗感染抗感染+ +對(duì)癥對(duì)癥+ +支持支持（六）治療要點(diǎn)（六）治療要點(diǎn)肺炎治療肺炎治療最主要環(huán)節(jié)最主要環(huán)節(jié) 1. 抗生素治療抗生素治療nCAPCAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療n大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素；二代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素；二代頭孢nHAPHAP的抗菌治療的抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療n輕中度：首選二、三代頭孢；氟喹諾酮類等輕中度：首選二、三代頭孢；氟喹諾酮類等n重癥：三代頭孢、廣譜重癥：三代頭孢、廣譜內(nèi)酰胺類；內(nèi)酰胺類； 碳青酶烯類等碳青酶烯類等抗病原微生物治療抗病原微生物治療 病病 原原 抗生素抗生素肺炎球菌肺炎球菌 青

13、霉素青霉素/ /大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 支原體支原體 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 軍團(tuán)桿菌軍團(tuán)桿菌 大環(huán)內(nèi)酯類或聯(lián)合利福平（大環(huán)內(nèi)酯類或聯(lián)合利福平（RFPRFP）厭氧菌厭氧菌 青霉素、甲硝唑青霉素、甲硝唑 腸桿菌科腸桿菌科（大腸、克雷伯、變形桿菌等）（大腸、克雷伯、變形桿菌等） 二、三代頭孢二、三代頭孢+ +氨基糖苷類氨基糖苷類銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 氨基糖苷類及氟喹諾酮類氨基糖苷類及氟喹諾酮類( (可樂(lè)必妥可樂(lè)必妥) )真菌真菌 氟康唑氟康唑( (大扶康大扶康) )n治療后評(píng)價(jià)治療后評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間：治療后評(píng)價(jià)時(shí)間：治療后48724872小時(shí)小時(shí)有效指標(biāo)有效指標(biāo)體溫下降，呼吸道癥狀改善體溫下降，呼吸道

14、癥狀改善白細(xì)胞恢復(fù)白細(xì)胞恢復(fù)X X線胸片病灶吸收（一般較遲）線胸片病灶吸收（一般較遲）n評(píng)價(jià)后處理評(píng)價(jià)后處理有效：維持原治療；若明顯改善，可改口服有效：維持原治療；若明顯改善，可改口服療程：療程： 5757天或熱退和主要呼吸道癥狀明顯天或熱退和主要呼吸道癥狀明顯 改善后改善后3 3天停藥天停藥無(wú)效：重審診斷，確定治療無(wú)效：重審診斷，確定治療2. 對(duì)癥、支持治療對(duì)癥、支持治療n降溫、化痰、止咳降溫、化痰、止咳n補(bǔ)液、維持體液平衡補(bǔ)液、維持體液平衡n吸氧、抗休克吸氧、抗休克（七）護(hù)理（七）護(hù)理1. 1. 常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題n體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與致病菌引起的肺部感染有關(guān)與致病菌引

15、起的肺部感染有關(guān)n清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 與氣道分泌物多、痰液黏與氣道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽無(wú)力等有關(guān)稠、胸痛、咳嗽無(wú)力等有關(guān) n潛在并發(fā)癥：感染性休克潛在并發(fā)癥：感染性休克2. 主要護(hù)理措施主要護(hù)理措施（1 1 ）病情觀察或監(jiān)測(cè)）病情觀察或監(jiān)測(cè)n咳嗽、咳痰、胸痛咳嗽、咳痰、胸痛n生命體征、意識(shí)、尿量生命體征、意識(shí)、尿量n血?dú)夥治龅妊獨(dú)夥治龅龋? 2） 休息與活動(dòng)休息與活動(dòng) n急性期臥床急性期臥床n高熱消退后盡早下地活動(dòng)高熱消退后盡早下地活動(dòng)（3 3）飲食）飲食n提供足夠熱量提供足夠熱量n多飲水多飲水(12L/d)(12L/d)（4 4）癥狀護(hù)理）癥狀護(hù)理n咳嗽、咳痰護(hù)理咳嗽、咳

16、痰護(hù)理n高熱時(shí)，物理降溫高熱時(shí)，物理降溫n做好口腔、皮膚護(hù)理做好口腔、皮膚護(hù)理n胸痛者患側(cè)臥位胸痛者患側(cè)臥位（5 5）抗生素治療的護(hù)理）抗生素治療的護(hù)理n用藥的濃度、間隔、配伍禁忌，觀察療效用藥的濃度、間隔、配伍禁忌，觀察療效和副作用和副作用（6 6）協(xié)助完成有關(guān)檢查）協(xié)助完成有關(guān)檢查n指導(dǎo)標(biāo)本的留取指導(dǎo)標(biāo)本的留取指導(dǎo)標(biāo)本的留取指導(dǎo)標(biāo)本的留取n痰標(biāo)本痰標(biāo)本: : 留取下呼吸道標(biāo)本，防污染留取下呼吸道標(biāo)本，防污染1) 1) 晨起清水漱口晨起清水漱口3 3次次2)2) 用力咳出深部痰液用力咳出深部痰液3)3) 無(wú)菌容器加蓋無(wú)菌容器加蓋4)4) 2 2小時(shí)內(nèi)送檢小時(shí)內(nèi)送檢 5)5) 無(wú)痰患者，生理鹽

17、水霧化吸入導(dǎo)痰無(wú)痰患者，生理鹽水霧化吸入導(dǎo)痰6)6) 盡可能在抗生素使用（或更換）前進(jìn)行盡可能在抗生素使用（或更換）前進(jìn)行n血培養(yǎng)血培養(yǎng): : 菌血癥菌血癥1) 1) 時(shí)機(jī)時(shí)機(jī): : 抗菌治療前，寒戰(zhàn)高熱時(shí)抗菌治療前，寒戰(zhàn)高熱時(shí)2) 2) 次數(shù)次數(shù): 23: 23次次 常規(guī)常規(guī)3 3次次 3)3) 量：量：10ml/10ml/次次二、肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia）（一）概述（一）概述n占占CAPCAP半數(shù)以上，居首位半數(shù)以上，居首位n主要為散發(fā)，可借助飛沫傳播主要為散發(fā)，可借助飛沫傳播n感染后可獲得特異性免疫感染后可獲得特異性免疫n患者多為原健康的青壯年、老年和嬰

18、幼兒患者多為原健康的青壯年、老年和嬰幼兒，男男性多見(jiàn)性多見(jiàn)n病變可引起通氣病變可引起通氣/ /血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧n易累及胸膜引起滲出性胸膜炎易累及胸膜引起滲出性胸膜炎n上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群n多為內(nèi)源性感染多為內(nèi)源性感染n機(jī)體防御功能下降機(jī)體防御功能下降（受涼淋雨、疲勞、酒、（受涼淋雨、疲勞、酒、病毒感染）病毒感染）或有免疫缺陷時(shí)，可進(jìn)入下呼或有免疫缺陷時(shí)，可進(jìn)入下呼吸道而致病吸道而致病n肺炎球菌不產(chǎn)生毒素肺炎球菌不產(chǎn)生毒素 莢膜中多糖體對(duì)組織具有侵襲作用莢膜中多糖體對(duì)組織具有侵襲作用 一般不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞一般不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞（二

19、）致病菌（二）致病菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn). . 起病起病n 起病急起病急, , 病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒史病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒史. . 癥狀癥狀n 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛n 體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)3940，呈稽留熱，呈稽留熱n 患側(cè)胸痛并放射至肩部或腹部，患側(cè)胸痛并放射至肩部或腹部， 深呼吸或咳嗽時(shí)加劇深呼吸或咳嗽時(shí)加劇n 痰少，可帶血絲，痰少，可帶血絲，2448小時(shí)后可呈小時(shí)后可呈鐵銹色鐵銹色痰痰肺泡內(nèi)漿液滲出和紅肺泡內(nèi)漿液滲出和紅細(xì)胞、白細(xì)胞滲出細(xì)胞、白細(xì)胞滲出3.3.體征體征n急性病容，口角單純皰

20、疹，肺實(shí)變征急性病容，口角單純皰疹，肺實(shí)變征n累及胸膜時(shí)，有胸膜摩擦音累及胸膜時(shí)，有胸膜摩擦音n重癥：休克、重癥：休克、ARDSARDS、神經(jīng)精神癥狀、神經(jīng)精神癥狀4.4.并發(fā)癥并發(fā)癥 少見(jiàn)少見(jiàn)n感染嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)生感染性休克感染嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)生感染性休克n胸膜炎、膿胸、肺膿腫胸膜炎、膿胸、肺膿腫（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查n血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移，并有核左移或中毒顆?；蛑卸绢w粒n痰涂片：痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性n痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原：可以確定病原nPCRPCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)

21、和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)n胸片或肺胸片或肺CTCT左肺肺炎球菌肺炎左肺肺炎球菌肺炎（五）診斷要點(diǎn)（五）診斷要點(diǎn)n典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、 咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等n肺實(shí)變體征肺實(shí)變體征n胸部胸部X線檢查線檢查n病原菌檢測(cè)病原菌檢測(cè)初步判斷初步判斷確診主要依據(jù)確診主要依據(jù)（六）治療要點(diǎn)（六）治療要點(diǎn)n首選藥：首選藥：青霉素、頭孢菌素青霉素、頭孢菌素等等n療程：療程：57天或熱退后天或熱退后3天停藥或由靜脈用藥天停藥或由靜脈用藥 改為口服，維持?jǐn)?shù)日改為口服，維持?jǐn)?shù)日n并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 3天后體溫不降或降后復(fù)升，考慮肺外感染或天后體溫不降或降后復(fù)升，

22、考慮肺外感染或其他疾病存在的可能其他疾病存在的可能n 懷疑膿胸者應(yīng)積極排膿引流懷疑膿胸者應(yīng)積極排膿引流n 發(fā)生感染性休克應(yīng)積極搶救發(fā)生感染性休克應(yīng)積極搶救 三、葡萄球菌肺炎（ Staphylococcal Pneumonia）（一）概述（一）概述n葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的肺部葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的肺部急性炎癥急性炎癥n病情較重病情較重n細(xì)菌耐藥率高細(xì)菌耐藥率高n預(yù)后多較兇險(xiǎn)預(yù)后多較兇險(xiǎn) （二）致病菌（二）致病菌n葡萄球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，感染性疾病常見(jiàn)致葡萄球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，感染性疾病常見(jiàn)致病菌，幾乎所有組織、器官都可受累。病菌，幾乎所有組織、器官都可受累。n金黃色葡萄球菌（金葡

23、菌）是最重要的致病菌，金黃色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力極強(qiáng)，是化膿性感染的主要原因。致病力極強(qiáng)，是化膿性感染的主要原因。n金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，還有腋窩、金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，還有腋窩、陰道、皮膚破損處以及會(huì)陰等部位陰道、皮膚破損處以及會(huì)陰等部位皮膚黏膜的定植是金葡菌感染的重要危險(xiǎn)因素皮膚黏膜的定植是金葡菌感染的重要危險(xiǎn)因素 n致病物質(zhì)：毒素與酶致病物質(zhì)：毒素與酶n致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定n耐藥株逐漸增多耐藥株逐漸增多耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)1. 起病急驟起病急驟2. 癥狀癥狀n寒

24、戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)3940，呈稽留熱，呈稽留熱n伴咳嗽及咳痰伴咳嗽及咳痰 痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀n全身中毒癥狀全身中毒癥狀衰弱、乏力、大汗，全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛衰弱、乏力、大汗，全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛 n嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克3. 體征體征n早期：呼吸道體征輕微，與中毒癥狀和早期：呼吸道體征輕微，與中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。呼吸道癥狀不平行。 n典型大片的肺實(shí)變體征少見(jiàn)典型大片的肺實(shí)變體征少見(jiàn) 病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查n血常規(guī)：血常規(guī)：

25、 WBC，N ，有核左移，有核左移 細(xì)胞內(nèi)有中毒顆粒細(xì)胞內(nèi)有中毒顆粒n血、痰培養(yǎng)：血、痰培養(yǎng)：可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌n胸部胸部X線線 肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)，常肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)，常 有空洞和液平面，也常伴胸腔積液。有空洞和液平面，也常伴胸腔積液。 X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。重要特征。（五）診斷要點(diǎn)（五）診斷要點(diǎn)n全身毒血癥狀，咳膿痰全身毒血癥狀，咳膿痰n白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移核左移n胸部胸部X線征象（隨訪追蹤動(dòng)態(tài)變化）線征象（隨訪追蹤動(dòng)態(tài)變化）n

26、細(xì)菌學(xué)檢查是確診依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查是確診依據(jù) （六）治療要點(diǎn)（六）治療要點(diǎn)n治療關(guān)鍵：選擇敏感的抗生素治療關(guān)鍵：選擇敏感的抗生素n金葡菌對(duì)青霉素金葡菌對(duì)青霉素G的耐藥率高達(dá)的耐藥率高達(dá)90%治療應(yīng)首選耐青霉素酶的半合成青霉素或治療應(yīng)首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星，可增強(qiáng)療效聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星，可增強(qiáng)療效 1.耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA）感染）感染宜用宜用萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSAMRSA）對(duì)甲氧西林對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSAMSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄

27、球菌金黃色金黃色葡萄球菌葡萄球菌萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素新青新青II II頭孢一代頭孢一代氨基糖苷類氨基糖苷類病情相對(duì)較輕病情相對(duì)較輕但容易耐藥但容易耐藥（七）預(yù)后（七）預(yù)后n病情發(fā)展迅猛病情發(fā)展迅猛n預(yù)后與治療及時(shí)與否、有無(wú)并發(fā)癥相關(guān)預(yù)后與治療及時(shí)與否、有無(wú)并發(fā)癥相關(guān)n病死率病死率10%30%，年齡大于，年齡大于70歲的病人歲的病人病死率高達(dá)病死率高達(dá)75%四、其他肺炎 （一）革蘭陰性桿菌性肺炎（一）革蘭陰性桿菌性肺炎1.1.概述概述n多為院內(nèi)感染多為院內(nèi)感染n患者有基礎(chǔ)疾病患者有基礎(chǔ)疾病/ /使用激素、抗生素治使用激素、抗生素治療或氣管切開、機(jī)械通氣等療或氣管切開、機(jī)械通氣等 2. 2.致病菌致病

28、菌n多為院內(nèi)感染多為院內(nèi)感染n患者有基礎(chǔ)疾病患者有基礎(chǔ)疾病/ /使用激素、抗生素治療使用激素、抗生素治療或氣管切開、機(jī)械通氣等或氣管切開、機(jī)械通氣等n常見(jiàn)致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、常見(jiàn)致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌流感嗜血桿菌、大腸桿菌3.3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰( (黏稠膿性痰黏稠膿性痰) )n發(fā)熱發(fā)熱n精神萎靡精神萎靡4.4.胸部胸部X X線線n肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，易形成多發(fā)膿腫肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，易形成多發(fā)膿腫5.5.治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)n選用敏感抗生素選用敏感抗生素氨基糖苷類、二、三代頭孢菌素氨基糖苷類、二、三代頭孢菌素n劑量大、療程長(zhǎng)劑量大

29、、療程長(zhǎng)（二）肺炎克雷伯桿菌肺炎（二）肺炎克雷伯桿菌肺炎 （Klebsiella Pneumonia） 1.1.致病菌致病菌n肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌存在于正常人的上呼吸道及腸道存在于正常人的上呼吸道及腸道機(jī)體免疫力機(jī)體免疫力，經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)而感染，經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)而感染2.2.易感者易感者n年齡年齡40歲歲n男性占男性占90%n長(zhǎng)期酗酒、久病體弱長(zhǎng)期酗酒、久病體弱尤其慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、尤其慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能低下或全身衰竭的住院病人免疫功能低下或全身衰竭的住院病人 3.3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n起病：急驟起?。杭斌En寒戰(zhàn)、高熱、胸痛寒戰(zhàn)、高熱、胸痛

30、n痰液痰液為黏稠膿性為黏稠膿性量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀n嚴(yán)重者：嚴(yán)重者：可早期出現(xiàn)休克可早期出現(xiàn)休克n預(yù)后差預(yù)后差4.4.胸部胸部X X線線n典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)為肺葉實(shí)變，凝膠樣沉重的痰液引起的葉間為肺葉實(shí)變，凝膠樣沉重的痰液引起的葉間隙下垂。隙下垂。尤其是右上葉實(shí)變伴葉間隙下墜，對(duì)肺炎桿尤其是右上葉實(shí)變伴葉間隙下墜，對(duì)肺炎桿菌感染有診斷意義。菌感染有診斷意義。 肺炎桿菌肺炎（右肺下葉）肺炎桿菌肺炎（右肺下葉）5.5.治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)n首選藥物首選藥物頭孢菌素類藥物和氨基糖苷類頭孢菌素類藥物和氨基糖苷類n嚴(yán)重者聯(lián)合用藥嚴(yán)重者聯(lián)合用藥頭孢菌素類氨基糖苷類藥物頭孢菌素類氨基糖苷類藥物 （三）肺炎支原體肺炎（三）肺炎支原體肺炎 （mycoplasmal pneumonia） 1.1.概述概述n肺炎支原體引起的呼吸道和肺部急性炎癥。肺炎支原體引起的呼吸道和肺部急性炎癥。n常同時(shí)有咽