辨治胸痹心痛幾點體會(一).doc

1、辨治胸痹心痛幾點體會(一)辨治胸痹心痛的幾點體會(一)【摘要】胸痹心痛的病機(jī)是本虛標(biāo)實，本虛以宗氣不足、心陽虧虛、腎元匱乏最為重要，標(biāo)實以痰濁氣滯尤為多見。胸痹心痛關(guān)乎五臟，與心腎關(guān)系尤為密切。滋腎通陽是治療胸痹心痛的重要方法；在臨證遣方用藥時多選陰陽相配，相輔相成的藥對，并且注重靈活化裁經(jīng)方，療效滿意。【關(guān)鍵詞】胸痹；心痛；辨證論治中醫(yī)學(xué)辨治胸痹心痛理論肇始于戰(zhàn)國，形成于秦漢，發(fā)展于晉唐，成熟于明清，至今已成系統(tǒng)而日臻完善。細(xì)品前賢諸家論述，如飲佳醇，久而彌香。筆者不揣鄙陋，結(jié)合個人六十余年臨床心得，現(xiàn)將辨治點滴體會總結(jié)如下，以饗同道。1病因病機(jī)1.1正虛為本，邪實為標(biāo)黃帝內(nèi)經(jīng)云：“正氣存內(nèi)

2、，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！敝嗅t(yī)學(xué)歷來重視內(nèi)因在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，這也與辯證法內(nèi)因論相符合。胸痹心痛病證的發(fā)生,首先當(dāng)責(zé)之正氣虛弱，如五臟衰弱，氣血陰陽虧虛等；其中尤以宗氣不足，心陽虧虛，腎元匱乏為要。其次邪氣對疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸亦有一定影響，如陰寒凝滯，瘀血內(nèi)阻，痰濁氣滯；其中尤以痰濁氣滯為要。1.1.1宗氣不足是病之因宗氣乃積于胸中之氣，靈樞·五味曰：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海?！鼻?#183;張志聰指出“大氣，宗氣也”，宗氣作為胸中大氣，具“走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”作用。可見心、肺皆在胸中大氣包舉之中，其宣通氣血、敷布津液之原動力實賴此氣。肺葉布舉，主

3、司呼吸，朝百脈以助心行血。宗氣之“走息道，貫心脈”實際上是通過激發(fā)心肺陽氣而溫心脈、行氣血以維持正常心律、心率和心力。“走息道行呼吸，貫心脈行氣血”的過程和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心肺間循環(huán)及冠脈循環(huán)相類似。故胸痹心痛之證，除了心脈痹阻之胸悶、胸痛外，還常見肺失宣降之憋氣、喘息等癥。故宗氣不足是胸痹心痛發(fā)生的重要原因。1.1.2心陽虧虛是病之本金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然則，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！焙笫泪t(yī)家認(rèn)為“陽微”即關(guān)前之寸脈微，為上焦陽氣虛；“陰弦”指關(guān)后之尺脈弦，為下焦陰邪盛。因本病患者大多為中老

4、年人，隨著年齡增長，其體質(zhì)由盛轉(zhuǎn)衰，陽氣逐漸減弱，加之社會壓力，環(huán)境因素，家庭負(fù)擔(dān)等致七情內(nèi)傷，陽氣日耗。誠如唐代孫思邈千金要方所言“人年五十以后，陽氣日衰，損與日增，心力漸退”。結(jié)合數(shù)十年臨證實踐，筆者亦認(rèn)為在諸陽氣中，心陽尤為關(guān)鍵，因為心陽的推動作用是維持血液在脈管中運行的基本動力，若心陽虧虛，則血液運行無力，滯而成瘀，阻滯脈絡(luò)，甚至痹阻心脈。故心陽虧虛是胸痹心痛發(fā)生的直接原因。1.1.3腎元匱乏是病之根腎為先天之本，內(nèi)藏元陽育元陰。心的功能活動都必須以腎間命門之火為原動力。命門火衰，不能上濟(jì)于心，心陽不足，血運無力致血行不暢而成瘀。醫(yī)林改錯·卷下·論抽風(fēng)不是風(fēng)謂：“元

5、氣既虛，必不達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀?！蹦I陽虛則心陽不振，而陰寒自生，寒凝則血瘀。故有人提出“腎虛必有瘀”。腎陽虛不能溫煦心陽，陽不勝陰，陰寒內(nèi)盛或外寒侵襲，致陰盛陽微，寒性收引，心脈攣急，發(fā)為胸痹心痛。正如太平圣惠方·論胸痹諸方所言：“夫寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則為胸痹”。腎陽虛致氣化失司，水液運化失常，聚濕成痰，氣機(jī)受阻，內(nèi)阻脈道，亦發(fā)為胸痹；腎陰虛不能上濟(jì)于心，心陰虛，心脈失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)妄動，心脈痙攣發(fā)生胸痹心痛；腎精不足，不能生髓，髓不生血，血無所生，脈管失充，則痰濁內(nèi)生，運行壅滯，亦可發(fā)為胸痹心痛。正如證治匯補曰：“人之所主者心，心之所主者血，心血一虛

6、，神氣失守，神去則舍空，空則郁而停痰，痰居心位，易阻心脈，而發(fā)胸痹”。黃帝內(nèi)經(jīng)亦曰“脈者血之腑澀則心痛”?？傊?，腎之陰陽精氣不足導(dǎo)致心之陰陽氣血虧虛，心脈失于濡潤溫養(yǎng)，而發(fā)為胸痹心痛。1.1.4痰濁氣滯是病之標(biāo)痰濁既是病理產(chǎn)物，又是發(fā)病因素?；颊咚伢w正氣不足，氣虛推動無力，水液停而成痰化濁；或者嗜食肥甘厚膩、飲酒過度均可蘊濕生痰化濁，誠如證因脈治·胸痹云：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”。痰濁其性粘稠，痹阻脈管，極易導(dǎo)致氣血運行不暢，發(fā)為胸痹心痛。1.2五臟相通，心腎相關(guān)素問·靈蘭秘典論稱：“主明則下安，主不明則十二官?！?。由此可見心

7、主血脈、主神志對臟腑有主導(dǎo)作用。古代醫(yī)家把心的主導(dǎo)作用稱為君火；肝膽相連,經(jīng)絡(luò)互為表里絡(luò)屬，同司相火；君相二火協(xié)調(diào)配合以溫養(yǎng)臟腑,推動臟腑進(jìn)行各自的生理活動；脾胃與心有經(jīng)絡(luò)相連，足太陰脾之經(jīng)絡(luò)屬脾絡(luò)胃,“其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中”；肺為相傅之官，朝百脈輔助心之行血。根據(jù)中醫(yī)整體觀、臟腑相關(guān)理論,筆者認(rèn)為胸痹心痛“不離于心,亦不止于心”。如臨床上常見的腦心綜合征、膽心綜合征、心腎綜合征等,若能治愈相關(guān)臟腑之疾,則心之病證亦會明顯好轉(zhuǎn)。心腎在生理上相互依存，病理上相互影響。黃帝內(nèi)經(jīng)謂“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，這說明心之功能受腎的約束。心主血脈、主神志的功能都需要腎的資助。心腎兩臟經(jīng)

8、絡(luò)上下聯(lián)絡(luò)，相互交通。腎藏精，心主血，精血相互化生。心居上焦屬陽主火，以下降為和；腎居下焦屬陰主水，以上升為順。生理狀態(tài)下，腎水上濟(jì)于心，使心火不亢；心火下降于腎，使腎水不寒。同時，命門之火上升生心中之火，心陰下降以滋腎中之水。朱丹溪曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降無有窮已，故生意在焉?！比说纳揽啃幕鹉I水的正常升降，水火既濟(jì)，心腎交通，機(jī)體陰陽平衡協(xié)調(diào)。若水火不濟(jì)，人體陰陽失衡，則疾病叢生。2治則治法2.1扶正為主，兼通心陽本虛是胸痹心痛發(fā)病的根本原因，邪實是重要因素。根據(jù)“虛者補之，實者瀉之”之旨，“扶正祛邪”當(dāng)屬胸痹心痛治療大法。因正氣有氣、血、陰、

9、陽之別，邪氣有寒、痰、瘀、濁之異，故筆者認(rèn)為“凡欲治病，先查病源，謹(jǐn)候病機(jī)”，即仲景所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。素問·上古天真論云：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去?！笨梢娤略撍ナ抢夏耆说幕旧硖攸c，也是諸病病理基礎(chǔ)。胸痹心痛大多發(fā)生于老年人，年高下虧，治在先天。通過補腎法調(diào)整陰陽平衡，使心腎相交，精血互化，則胸痹心痛鮮有發(fā)生?！瓣栁㈥幭摇笔切乇孕耐椿静C(jī)，“陽微”即上焦陽氣虛，虛者當(dāng)補，但筆者認(rèn)為“陽無取乎補，宣而通之”。陽氣具有維持人之生命活力，體溫及臟腑功能等重要作

10、用。陽氣以通為用，走而不守，內(nèi)通臟腑，外達(dá)肌腠，上行清竅，下走濁竅，旁達(dá)四末，無所不至?！斑\行不息，貫通無阻”是其功能特點。然痰濁、瘀血、水飲，寒邪等陰邪常阻遏、蒙蔽陽氣之運行，從而導(dǎo)致諸多病證。胸痹心痛病位在胸，胸為陽位，其氣如離照當(dāng)空，胸陽更是宜通不宜阻。同時，胸背乃清曠之廓，內(nèi)藏心肺。素問·金匱真言論曰：“背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也。”故胸中如天，陽氣用事，實指心之陽氣。心主血脈、藏神均依賴于心陽。心陽通暢者血脈充盈而神明有司。心陽痹阻者血脈瘀阻而神失所養(yǎng)。由此可見心陽宜通宜暢。2.2燮理臟腑，未病先防胸痹心痛的發(fā)生，就是臟腑虛損，由輕而重，久病不繆，相互影響的過程。因此，治療冠心病要有整體觀念，注意燮理臟腑，要見微知著，未雨綢繆，以全局觀點分析病機(jī)，判斷轉(zhuǎn)歸，積極“治未病”。在治療胸