動(dòng)物疫病流行病學(xué)調(diào)查表(診斷送檢用)

1、動(dòng)物疫病流行病學(xué)調(diào)查表（診斷送檢用）編號(hào)： 調(diào)查日期： 年 月 日?qǐng)?戶/養(yǎng)殖小區(qū)/檢查站名稱啟 用 時(shí) 間畜（貨）主*/負(fù)責(zé)人姓名聯(lián) 系 電 話郵 編聯(lián)系地址養(yǎng)殖場(chǎng)（戶、小區(qū)）/市場(chǎng)/屠宰場(chǎng)/檢查站等疫點(diǎn)及運(yùn)輸?shù)幕緺顩r1地理特點(diǎn)：高山 山地 丘陵 平壩 河谷 盆地 其他： 2近期氣候是否異常：否 是： 3交通情況：距交通干線： KM；距居民區(qū)： KM；距最近易感動(dòng)物群： KM4場(chǎng)區(qū)面積： ；畜禽舍棟數(shù)： ；每棟畜禽舍面積： 5周邊有無河流、湖泊：無 有： 附近是否有養(yǎng)殖場(chǎng)污水排入：無 有： 6周圍是否有野生動(dòng)物（野野、野禽等）否 是： 分布情況： 7隔離野鳥、防鼠、防蚊等設(shè)施設(shè)備：無 有：

2、 8畜禽群構(gòu)成：種畜禽 商品畜禽（肉用 蛋用 奶用 皮毛用） 混合9飼養(yǎng)量：發(fā)病前存欄數(shù)： 頭/只；年出欄數(shù)： 頭/只10.飼養(yǎng)方式：全進(jìn)全出 連續(xù)飼養(yǎng) 混群前是否隔離：是 否11.混養(yǎng)情況: 否 是：禽與豬 雞與水禽 牛與羊 其他： 12.防疫設(shè)施：進(jìn)場(chǎng)洗澡更衣 進(jìn)生產(chǎn)區(qū)換膠靴 場(chǎng)舍門口有消毒池定期全場(chǎng)消毒 供料道與出糞道分開 有防鼠和蚊蟲設(shè)施13.飼養(yǎng)管理水平：好 一般 差； 畜禽場(chǎng)衛(wèi)生狀況：好 一般 差14.飼料：全價(jià)飼料 配合飼料 自產(chǎn)作物及雜糧 其它： 15.排污設(shè)施：無 有： ；病死動(dòng)物無害化處理設(shè)施：無 有： 16.飼養(yǎng)人員居住情況：駐場(chǎng) 不駐場(chǎng)：家里是否飼養(yǎng)畜禽 否 是： 17

3、.屠宰場(chǎng)：現(xiàn)代化 半機(jī)械化 手工；年屠宰量： 萬頭/只 屠宰檢疫規(guī)范：否 是；車間/隔離圈日消毒次數(shù)： 屠宰動(dòng)物來源： 耳標(biāo)：無 有： 頭；檢疫證明：無 有： 頭18.檢查站：運(yùn)輸工具： ；牌照： 承運(yùn)人： 動(dòng)物來源： ；啟運(yùn)地： ；目的地： 耳標(biāo)：無 有： 頭；檢疫證明：無 有： 頭發(fā)病情況主要發(fā)病動(dòng)物種類最初發(fā)病時(shí)間開始死亡時(shí)間發(fā)病年齡病 程臨床表現(xiàn)發(fā)病數(shù)： 頭，其中：仔畜雛禽（ 日/月齡） 頭；育成畜禽 頭；成年畜禽： ；種畜禽 頭；發(fā)病率： 死亡數(shù)： 頭，其中：仔畜雛禽（ 日/月齡） 頭；育成畜禽 頭；成年畜禽： ；種畜禽 頭；死亡率： 早產(chǎn)/流產(chǎn)/死產(chǎn)： 窩；死胎： 個(gè)；木乃伊胎：

4、個(gè)；弱仔： 個(gè)主要臨床癥狀：剖檢病理表現(xiàn)：人感染和發(fā)病情況野生動(dòng)物及其它易感動(dòng)物發(fā)病 情 況發(fā)病后治療和消毒情況以及其它防控措施及其效果治療情況使用抗菌藥物： 使用激素類藥物： 使用抗病毒藥物： 是否開展緊急接種：否 是： 其它對(duì)癥治療措施： 治療效果：療效很好 有一定療效 沒有明顯療效 加重病情其他補(bǔ)充情況： 消毒情況畜 禽 場(chǎng)：消毒時(shí)間： ；消毒次數(shù)： ；消毒劑： 運(yùn)載工具：消毒時(shí)間： ；消毒次數(shù)： ；消毒劑： 其它措施與效果周邊有無疫情無 有：本村 本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道 本區(qū)/縣；發(fā)生的時(shí)間： 發(fā)病簡(jiǎn)要情況： 免 疫 情 況疫苗名稱生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期及批號(hào)免疫時(shí)間免疫劑量免疫程序：是否開展免疫

5、效果檢測(cè)：否 是：免疫監(jiān)測(cè)結(jié)果： 疫病史過去是否發(fā)生過類似情況：否 是：發(fā)生時(shí)間： ；診斷類型：臨床 實(shí)驗(yàn)室診斷單位： 診斷結(jié)論： 過去一年確診的疫病血清學(xué)： 病原學(xué)： 過去一年疫病總發(fā)病數(shù)： 頭/只；總發(fā)病率 %過去一年疫病總死亡數(shù)： 頭/只；總死亡率 %發(fā)病前30天內(nèi)周圍有無畜禽群發(fā)生疫病：無 有：本村 本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道 本區(qū)/縣；發(fā)生的疫病種類： 發(fā)生的時(shí)間： 發(fā)病簡(jiǎn)要情況： 發(fā)病前30天內(nèi)周圍有無人感染/發(fā)生人畜共患?。簾o 有：本村 本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道本區(qū)/縣；發(fā)生的疫病種類： 發(fā)生的時(shí)間： 發(fā)病簡(jiǎn)要情況： 水 源情 況飲用水：自來水 泉水 淺井水 深井水 江河溪水 塘、庫水 其它： 沖洗水

6、：自來水 泉水 淺井水 深井水 江河溪水 塘、庫水 其它： 種畜禽（禽苗/子畜）來源本地（區(qū)縣）： 外區(qū)縣： 市外： 自繁（孵）自養(yǎng)：最初引種時(shí)間： ；引種數(shù)量： 頭/只；引種地： 最近30天內(nèi)購入畜禽情況來源：種畜禽場(chǎng) 交易市場(chǎng) 畜禽販子 其它： 購進(jìn)：時(shí)間： 數(shù)量： 來源地名： 動(dòng)物：品種： 健康狀況： 混群前是否進(jìn)行隔離：否 是 有無異常：無 有： 混群情況：同舍（戶）飼養(yǎng) 鄰舍（戶）飼養(yǎng) 單獨(dú)隔離飼養(yǎng)最近一次購飼料及原料情況來源：交易市場(chǎng) 種畜禽場(chǎng) 飼料經(jīng)銷/代理商 飼料廠 其它畜禽場(chǎng)其他： 購進(jìn)：時(shí)間： 數(shù)量： 來源地名： 發(fā)病前30天野生動(dòng)物入場(chǎng)情況野生動(dòng)物種類：野豬； 嚙齒類；

7、野鳥； 其它 數(shù)量： 頭； 只； 只； 來源： 與畜禽接觸地點(diǎn)：進(jìn)入場(chǎng)內(nèi) 畜禽欄舍四周 場(chǎng)舍建筑物上 存料處及料槽其它： 與接觸點(diǎn)的接觸頻率：每天數(shù)次 每天一次 其它： 發(fā)病前30天可疑污染物進(jìn)入情況可疑污染物品/藥品/器械名稱： 可疑污染物品/藥品/器械數(shù)量： 經(jīng)過或存放地： 運(yùn)入后使用情況： 發(fā)病前30天場(chǎng)外有關(guān)業(yè)務(wù)人員入場(chǎng)情況姓 名： 日 期： 職 業(yè)： 聯(lián)系電話： 來自何地： 是否疫區(qū)： 飼料及飼養(yǎng)方式改變發(fā)病前30天是否有飼養(yǎng)/管理方式的改變：否 是： 發(fā)病前30天是否有飼料及其原料的改變：否 是： 自發(fā)病前21天以來畜禽及產(chǎn)品的流 向名稱： 地點(diǎn)： 數(shù)量： 時(shí)間： 名稱： 地點(diǎn)： 數(shù)量： 時(shí)間： 名稱： 地點(diǎn)： 數(shù)量： 時(shí)間： 名稱： 地點(diǎn)： 數(shù)量： 時(shí)間： 名稱： 地點(diǎn)： 數(shù)量： 時(shí)間： 名稱： 地點(diǎn)： 數(shù)量： 時(shí)間： 臨床診斷與病因調(diào)查結(jié) 論臨床疑似診斷： 專家組成員： 初步結(jié)論： 疫源初步調(diào)查結(jié)果及分 析采樣送樣情況血清： 份；抗凝血： 份；水皰液/皮： 份；體液/滲出液： 份拭子（口咽 鼻 肛 腸）： 份；死胎： 份臟器（心肝脾肺腎淋巴結(jié)腦脊髓扁桃體胰腺其它 ）： 份被調(diào)查人 與單 位 被調(diào)查人： （簽名/蓋章） 聯(lián)系電話： 被調(diào)查人： （簽名/蓋章） 聯(lián)系電話： 被調(diào)查單位： （蓋章） 聯(lián)系