首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三 項內(nèi)容。一、首診醫(yī)院負(fù)責(zé)制患者到我院就診，必須及時得到最妥善的處理，即：仔細全面的 檢查，準(zhǔn)確無誤的診斷，及時有效的搶救治療。不得以任何理由推諉 病人，拒絕病人于院外。一、首診科室負(fù)責(zé)制1、凡患者在某科就診，即應(yīng)由就診科室負(fù)責(zé)進行問診、查體、進行必要的各項檢查，并予以初步診斷;2、凡考慮不屬于本科疾病，需他科室會診或需轉(zhuǎn)往他科或他院者，均需首診科室負(fù)責(zé)聯(lián)系、安排會診及協(xié)助轉(zhuǎn)院。首診科室的會診 資料必須齊全，轉(zhuǎn)診手續(xù)必須完備。參與會議的科室應(yīng)詳細填與會診 意見；73、凡因診斷不明或?qū)倥R界性疾?。磧蓚€臨床科室均可處理者,如：尿

2、路感染、溺水、電擊等），原則上由首診科室收治或觀察患者, 他科予以協(xié)助。不得以任何借口互相推諉、拖延。三、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制1、凡接診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)實施患者診斷、治療的全過程，不得以任何理由在就診過程中互相推諉病人。2、需請上級醫(yī)師及他科會診時，由首診醫(yī)師全部負(fù)責(zé)實施，并認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師及他科會診醫(yī)師醫(yī)囑。3、在堅持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的同時，同科醫(yī)護人員必須突出協(xié)作精神，不得以任何借口推諉拖延診治。三級醫(yī)師查房制度、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)由住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周 1-2 次；主治醫(yī)師查房 每日 1 次，查房一般在上午進行； 住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房2 次

3、 -3 次。二、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必 要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。三、查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片，各項有 關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要 求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需 要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分 析，并做出肯定性的指示。四、查房的內(nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī) 囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要 的教學(xué)工作。2、

4、主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論； 聽取醫(yī)師和護士的反映； 傾聽病員的陳述； 檢查病歷并糾正其中錯誤 的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí) 行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)科問題。如認(rèn)為需請外院會診或轉(zhuǎn)院 治療，應(yīng)及時向科主任匯報，由科主任決定再報醫(yī)務(wù)部。3、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員； 檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果， 提出進一步檢查或意見； 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況； 給予必要的臨時醫(yī) 囑并開出次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 檢查病員飲食情況； 主動

5、征求病員對 醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。五、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能科室各科負(fù)責(zé)人， 應(yīng)有計劃有目的地按醫(yī)院 規(guī)定參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問 題，及時研究解決。疑難病歷討論制度一、對確診困難或療效不確切的病例必須進行討論。 盡早明確診 斷、提出診治方案。二、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 的醫(yī)師主持，科室有關(guān)人員參加。三、如病情十分復(fù)雜或牽扯其它科室的， 由醫(yī)務(wù)部組織全院有關(guān) 人員參加討論。必要時可請外院會診。四、每次病例討論會時，應(yīng)事先將有關(guān)材料加以整理，由經(jīng)主治 醫(yī)師及主治醫(yī)師作發(fā)言準(zhǔn)備。五、討論必須認(rèn)真，并做好記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及 參

6、加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并歸入病例。危重病人搶救制度一、凡病情危重、短期內(nèi)可能危及生命者均應(yīng)進行積極搶救。二、在搶救過程中，各級醫(yī)護人員應(yīng)本著高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，做到觀察細致、診斷準(zhǔn)確、處理及時、記錄完整。對疑難及診斷不清、 治療效果欠佳的病例應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告或組織會診。般性搶救工作由科室主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織。主管主治醫(yī)師不在時，由值班主治醫(yī)師或住院醫(yī)師組織，并立即上報醫(yī)務(wù)科指定專人 床旁記錄，詳細交接班。四、特別重大的搶救工作，應(yīng)立即向科主任匯報，由全科統(tǒng)一組 織力量并及時向醫(yī)務(wù)部匯報，醫(yī)務(wù)部應(yīng)立即上報給院長組織搶救。五、搶救時間應(yīng)做好記錄（包括時間、藥品、經(jīng)過及其它搶救措 施

7、），如確屬來不及記錄的，搶救結(jié)束后應(yīng)隨即補充記錄，并即時歸 入病歷。六、各輔助科室及其它有關(guān)科室應(yīng)積極配合，全力搶救，不得以 任何借口耽誤搶救工作。七、各科室的搶救藥品及器材應(yīng)固定位置，有明顯標(biāo)記，不得任 意挪用、外借。每班交接清楚，指派專人負(fù)責(zé)，定期做好清潔、消毒 清理、補充工作。八、臨床各科室應(yīng)建立搶救工作臺帳，由主管醫(yī)師填寫，扼要記 錄搶救病人姓名、性別、診斷、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果，以便年終統(tǒng)計。九、所有參與者必須堅持請示報告制度。死亡病例討論制度一、凡死亡病例一般應(yīng)在一周內(nèi)進行討論。二、已進行尸解的病例待病理報告后進行， 原則上時間不超過兩 周。三、意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單

8、獨討論，并有醫(yī)務(wù)部人員參加。四、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 的醫(yī)師主持，住院醫(yī)師、護士及相關(guān)人員參加。五、討論必須認(rèn)真，對入院診斷、診療經(jīng)過（重點是病情演變搶 救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷進行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。六、做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并如實記入病歷。術(shù)分級管理制度為保證手術(shù)人的醫(yī)療安全， 對手術(shù)進行分級管理， 各級醫(yī)師按照 不同的級別進行不同范圍的手術(shù)，特制定如下制度：一、手術(shù)分類（按手術(shù)難易程度、 大小、是否曾經(jīng)手術(shù)等情況分）1、一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)； 2、二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單的中型手術(shù)

9、； 3、三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)； 4、四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級及各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、手術(shù)醫(yī)師分級：低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師、主治、副主任醫(yī)師。2、各級醫(yī)師手術(shù)范圍：1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，首先熟悉一類手術(shù)，以后逐步掌握二類手術(shù)；2）高年資住院醫(yī)師：先擔(dān)任二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步掌握三類手術(shù)；3）主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)；4）副主任醫(yī)師：指導(dǎo)三類手術(shù)，主持四類手術(shù)。三、手術(shù)審批權(quán)限：指決定對病人的手術(shù)治療方式、參加手術(shù)的 人員及具體分工。1、一類手術(shù)：主治醫(yī)師審

10、核（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審核）科室主任審批。2、二類手術(shù)：術(shù)前由專業(yè)組內(nèi)討論后，由科室主任審批。3、三類手術(shù)：術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論后，由科室主任審批。4、四類手術(shù)：致殘手術(shù)、 重要臟器切除手術(shù)以及本院新開展的重大手術(shù)，均應(yīng)在科內(nèi)討論，由科主任簽署意見，上報醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)院長或院長審批或授權(quán)醫(yī)務(wù)部主任代審批。術(shù)前討論制度一、凡因患者病情較重或手術(shù)難度較大、新開展手術(shù)、致殘手術(shù) 或門診、住院部醫(yī)師，麻醉醫(yī)師對診治方案有異議的，必須進行術(shù)前 討論。二、新開展手術(shù)討論須有醫(yī)務(wù)部人員參加。 致殘性手術(shù)必須報業(yè) 務(wù)院長或院長審批。三、術(shù)前討論由科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格

11、的醫(yī)師主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員 參加。四、術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括：1、術(shù)前診斷；2、手術(shù)指征；3、手術(shù)方案（手術(shù)入路選擇）4、麻醉方式，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況及防范措施；5、術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)后處理；6、擬向病人和 /或家屬交代病情的方式、方法及主要內(nèi)容。五、術(shù)前討論需佐作好記錄，并歸入病歷。但對分歧較大的問題 不應(yīng)記入病歷， 應(yīng)記入科室術(shù)前討論記錄本。 記錄內(nèi)容除討論的內(nèi)容 外，還要記明參加討論者的姓名、技術(shù)職稱、討論日期、記錄者的簽 名。轉(zhuǎn)院制度根據(jù)國家衛(wèi)生部、 省衛(wèi)生廳 關(guān)于加強病人轉(zhuǎn)院工作管理規(guī)定 ， 結(jié)合我院實際情況，制定本制度。、醫(yī)院各科要加強對病人轉(zhuǎn)院工作

12、的管理，需轉(zhuǎn)院的病人，應(yīng)報經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部審核，業(yè)務(wù)院長或院長審批。嚴(yán)禁以轉(zhuǎn)院名義推諉、 遺棄病人或為個人謀利。二、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前病人所在科室或醫(yī)務(wù)部 要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作。三、轉(zhuǎn)院前應(yīng)頭認(rèn)真做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作1、加強醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得患者本人或其監(jiān)護人同意。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將轉(zhuǎn)院的必要性， 轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的風(fēng)險， 以及轉(zhuǎn)往醫(yī) 院的名稱、地址、 聯(lián)系方式等如實告知患者或其監(jiān)護人，醫(yī)患溝通情 況要如實記入病歷，履行知情同意簽字手續(xù)。2、寫好轉(zhuǎn)院病情介紹，包括：轉(zhuǎn)院患者姓名、性別、年齡、病情摘要、轉(zhuǎn)院理由、轉(zhuǎn)往何醫(yī)院。3、作好轉(zhuǎn)院途中應(yīng)急搶

13、救設(shè)施與人員配備。四、病人自動轉(zhuǎn)院的，病人或家屬應(yīng)在病歷上簽字明確，醫(yī)院應(yīng) 提供病情摘要，并如實記入病歷。五、科室建立專門的轉(zhuǎn)院病人記錄本備查。醫(yī)師會診制度、凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。二、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員參加。三、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。被邀科室指派主治醫(yī)師以上人員前往， 一般情況會診時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師 陪同，會診要在兩天內(nèi)完成， 并寫會診記錄。 如需轉(zhuǎn)科會診的輕病員， 可到轉(zhuǎn)入科室檢查。四、急診會診：可直接口頭通知，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨請隨到，院內(nèi)急 會診到位時間不得超過 10 分鐘。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并確定

14、會診時間， 通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)部人員參加。六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并報業(yè)務(wù)院長或院長批準(zhǔn)， 再與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診 時間。會診由申請科主任主持，必要時請業(yè)務(wù)院長或院長參加。如需 病員去院外會診，必須攜帶病歷等有關(guān)資料，由經(jīng)治醫(yī)師陪同前往； 也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。七、科內(nèi)、科間、院外的集體會診；經(jīng)治醫(yī)師及主治醫(yī)師在會診 前要做好準(zhǔn)備工作，并詳細介紹病歷，做好會診記錄。會診中要詳細 檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真 組織實施。八、我院應(yīng)邀到院外會診，人員由醫(yī)務(wù)部指定。醫(yī)師值班交

15、接班制度、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、病情有變化的病員、新入院的病員、 手術(shù)后病員的病情和處理事項記入交接班本， 交接班記 錄本應(yīng)具有連續(xù)性并做好交接班工作， 危重病人應(yīng)進行床旁交班。 值 班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄， 并扼要記入交接 班本。二、我院實行 24 小時值班制，值班醫(yī)師接受白班醫(yī)師交辦的醫(yī) 療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員、 病情有變化的病員、 新入院的病人、手術(shù)后病員的病情情況，負(fù)責(zé)病員臨時情況的處理， 對急診入院病員及時檢查填寫病歷， 給予必要的醫(yī)療處置。 危重病人 和特殊病人應(yīng)做好床前交接。三、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理

16、。四、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿， 不得擅自離開， 護理人員 邀請時應(yīng)立即前往視診。有事離開時，必須向值班護士說明去向。五、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點在交班會上報告。處方管理制度根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法（試行） 規(guī)定，結(jié)合我院情況，特制定我院處方管理制度（試行） 。、處方是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中給患者開具的， 由藥學(xué)專業(yè)人員審核、調(diào)配、核對并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文件。二、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)院醫(yī)務(wù)部審核、 業(yè)務(wù)院長或院長批準(zhǔn)后取得處方權(quán)并留簽名字樣在藥劑科備案。 試用 期（實習(xí)）的醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方，須經(jīng)有處方權(quán)的醫(yī)師 簽名后處方才有效。三、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要、診

17、療規(guī)范及藥品說明書的藥理作用、 適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥、注意事項等開具處方，合理用藥。四、開具、配發(fā)麻醉、精神藥品，醫(yī)用毒藥，放射性藥品處方的 醫(yī)師和藥師，要嚴(yán)格遵守麻醉、精神藥，毒藥、放射性藥品的管理制 度和規(guī)定。五、處方當(dāng)天有效。 延期應(yīng)由醫(yī)師簽名確認(rèn)， 麻醉處方為淡紅色， 急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，中醫(yī)及普通處方為白色。六、處方格式含前記：科別、患者姓名、性別、年齡、病歷號、 地址或電話、疾病診斷、日期：正文：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法 用量；后記：藥品金額、醫(yī)師簽名、藥師調(diào)配、核對發(fā)藥簽名。七、處方患者的姓名應(yīng)與病歷相一致。處方應(yīng)字跡清楚，易于辨 認(rèn)。醫(yī)師若須修改處方，須在

18、修改處簽名并注明日期。處方用規(guī)范的 中文或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑量規(guī)格、用法用量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī) 范，不得使用“遵醫(yī)囑” 、“自用”等。八、每張?zhí)幏接昧恳话悴怀^ 7 天，急診處方不超過 3 天。特殊 情況：慢性病、老年病，處方用量可延長（ 14 天），但醫(yī)師須注明理 由。每張?zhí)幏降乃幤芬话悴怀^ 5 種，處方藥品的用量以藥品說明書 的常用量使用，特殊需要超劑量時，醫(yī)師應(yīng)注明原因并簽名。九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（藥師）應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)配處方。認(rèn)真審 核、準(zhǔn)確調(diào)配處方藥品，正確書寫標(biāo)簽、用法、發(fā)藥時對患者進行用 藥交待或指導(dǎo)。十、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方的調(diào)配工作，藥 師在調(diào)配處方時應(yīng)檢

19、查前記、正文、后記是否清晰，完整和合法性。卜一、藥師應(yīng)對處方用藥的適宜性進行審核。包括：處方用藥與臨床診斷是否相符、過敏試驗、用法用量、給藥途徑、是否潛在藥物 作用和配伍禁忌。十二、藥師在調(diào)配處方時要做到“四查十對，防止差錯”。對不 規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方不得調(diào)配。十三、處方作為醫(yī)療文件，應(yīng)保存?zhèn)洳?。普通、急診、兒科、毒 藥、精神藥處方保存2年，麻醉處方保存3年。期滿后辦理手續(xù)，審 批備案銷毀。病歷書寫制度病歷是醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療工作過程中的重要文書，它應(yīng)真實、 準(zhǔn)確、完整的記錄和反映醫(yī)療活動全過程。 具體反映我們醫(yī)生的診療 技術(shù)水平。在法律制度不斷健全，法律知識不斷增強的今天，病歷

20、更 是具有法律效力的醫(yī)療文書，對保護病員、保護醫(yī)務(wù)人員均具有重要 意義。根據(jù)衛(wèi)生部二0 0年三月一日新版本病歷書寫基本規(guī)范及河南省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，制定我院病歷書寫制度。一、病歷書寫以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范二 0 0年三月一日執(zhí)行的新版本及河南省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，外文拼寫、縮寫應(yīng)當(dāng)正 確清楚。四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚，無錯別字、自創(chuàng)字，書 寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不采用刮、粘、涂等 方法掩蓋或去除原來的字跡。 、五、手術(shù)、輸血以及特殊檢查、特殊治療必須告知患者，并簽

21、署 知情同意書。六、住院病歷1、病歷必須用藍黑墨水、碳素墨水書寫。按規(guī)范書寫簡化字，醫(yī)學(xué)用語不得隨意縮寫。2、實習(xí)生必須書寫住院病歷（大病歷） ，夾入病案中，見習(xí)醫(yī)師 可以書寫入院記錄和首次病程記錄，需上級醫(yī)師簽改。3、病案首頁必須填寫完全，不得留空格。入院記錄楣欄必須填4、在病史敘述中要注意與本病相關(guān)的情況和陽性體征，又要注意重要的陰性體征。5、診斷分析和鑒別診斷要認(rèn)真書寫。6、三級查房制度要堅決執(zhí)行，病程記錄應(yīng)反映上級醫(yī)師三級查房內(nèi)容。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)與患者入院 48 小時內(nèi)完成?？?主任、主治醫(yī)師在病程記錄中要實行簽名制度。7、病程記錄的書寫，新入院病人前三天必須每天記錄。入院三

22、天后，一般病人每天或隔天記錄一次， 病情穩(wěn)定的慢性病人每周記錄2 次，凡下病危通知的病人每天均應(yīng)有記錄。危重病人隨時記錄；有病情變化，搶救情況隨時記錄。8、患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入、出院 記錄；患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。9、在病程記錄中，要寫好疾病的變化、檢查情況、治療效果分析及下一步的診療意見等。10、對連續(xù)使用洋地黃類藥物的病人，要畫表記錄時間、劑型、每次劑量、累計量等。11、對糖尿病病人，特別是使用胰島素的病人，要畫表記錄早、中、晚三餐前的尿糖情況，胰島素的使用量。12、心電圖必須出具正規(guī)的心電圖報告，對各個導(dǎo)聯(lián)、波形

23、進行分析，最后作出結(jié)論。13、檢驗單整齊裁下存根聯(lián)，整齊挨線貼在檢驗粘貼單上，每張粘貼單均勻貼10張檢驗單，每張間距10mm,每張檢驗單的右上角 清楚標(biāo)明日期、檢查項目。14、X 線透視、攝片、 CT 報告，一律用正規(guī)的報告單填寫。1 5、每份病歷必須完善輔助檢查，起碼的三大常規(guī)必須完成。16 、對外科、婦產(chǎn)科、部分內(nèi)科病歷必須寫好?？魄闆r。17 、對外科部分病歷（骨傷、泌尿外科）必須畫好必要的圖示。18、科間會診應(yīng)認(rèn)真填寫會診申請單，做好會診記錄。1 9、在管床醫(yī)生交換時，須做好交接班記錄，危重病人每天寫好床旁交接班記錄。20、術(shù)后記錄必須在手術(shù)后立即完成， 包括手術(shù)時間、 術(shù)前診斷、 手術(shù)

24、過程、術(shù)中所見、術(shù)后診斷、術(shù)后注意事項。手術(shù)記錄 24 小時 必須完成。七、門（急）診病歷1、嚴(yán)格按衛(wèi)生部二 0 一 0 年三月一日執(zhí)行的病歷書寫基本規(guī) 范關(guān)于門（急）診病歷的書寫要求執(zhí)行，門（急）診病歷和需復(fù)寫 的資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆。2、門診病歷就診時間、科別、主述、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療及醫(yī)師簽名必須項 目俱全，認(rèn)真書寫。3、復(fù)診病歷要寫就診時間、科別、主述、現(xiàn)病史、必要的體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見及醫(yī)師簽名。4、急診病歷按國家衛(wèi)生部的要求和規(guī)范認(rèn)真書寫。臨床用血審核制度、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范 ，臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握

25、適應(yīng)癥，合理用血，減少臨床不必要輸血。二、凡患者血紅蛋白低于 100g/L,血球壓積低于30%的屬于輸血適應(yīng)癥。三、經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床輸血申請單 ，并由主治醫(yī)師核準(zhǔn)并簽 字后方可報血庫。四、各科室要計劃用血，一次用血、貯血1000ml以上（含1000ml） 由科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，急診用血事后應(yīng)補辦手續(xù)。臨床藥事管理制度醫(yī)院藥事管理要以服務(wù)病人為中心， 臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)， 促進臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。 醫(yī)院根據(jù)臨 床工作的實際需要， 設(shè)立藥事管理委員會， 醫(yī)院藥事管理委員會是協(xié) 調(diào)、監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)管理藥品和合理用藥的職能部門。、組織機構(gòu)醫(yī)院藥事管理委員會設(shè)主

26、任委員 1 名，由院長擔(dān)任， 副主任委員1-3 名，委員若干名。二、工作職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法 ，按照藥品管 理法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例 、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定等有關(guān) 法律、法規(guī)和衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定制定我院有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制 度，并監(jiān)督實施。2、確定我院基本用藥目錄和處方手冊，并定期進行修訂；審定增加或淘汰的藥品品種。3、建立藥品購進制度，審核我院臨床科室提出的購藥申請，制定我院新藥引進評審制度。 審定進口藥品、 貴重藥品及新藥的供應(yīng)計 劃監(jiān)督計劃的實施情況。4、定期分析我院藥物使用情況。根據(jù)處方管理辦法 、抗菌 藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） ，定期 抽查門診