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護理不良事件持續(xù)改進 PDCA2015年4月存在問題錯將29床口服藥發(fā)給26床病人。計劃(Plan)實施(DO；檢查評估(Check)總結(jié)持續(xù)改進(Action )問題原因確定 目標改 進 措 施1.查對制度落實不到位，未執(zhí)行三查七對制度;2. 核對程序過于簡單，小于3種識別方法；3. 護理人員發(fā)藥時未執(zhí)行服藥到口制度；4.理人員缺乏用藥相關(guān)知識；5.藥袋字跡難辨認；_6.護理人員配備不足、工作繁忙，護士疲勞；7.對護理人員給藥風險管理培訓不足。嚴格執(zhí)行患者身份識別制度，規(guī)范操作，雙人核對，正確發(fā)藥, 保證用藥安全。1.進一步規(guī)范細節(jié)管理工作。2.加強對護士的培訓，使其熟練掌握各項操作流程。,3.合理安排上班時間和內(nèi)容。4.護士長或組長加強督查，確保用藥安全。1.組織學習查對制度，并人人掌握，嚴格執(zhí)行三查七對制度。2.雙人核對，送藥到口。3.學習相關(guān)用藥知識。4.對于字跡難辨認的藥，必須核查清楚才能發(fā)藥，必要時請求藥房 j 重新配藥。:5.合理安排護理人員上班時間，適當休息。6.護士長或組長定期檢查，確保用藥安全。護士掌握查對制度，并嚴格執(zhí)行三查七對制度，增強了安全意識。1.經(jīng)采取以上措施，護士掌握查對制度，并能嚴格執(zhí)行三查七對制度，增強了安全意。2.護理工作持續(xù)改進。精心整理記錄周敏日期2

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