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文檔簡介
1、標準實用文案大全*醫(yī)院病程記錄書寫規(guī)范與范例為了改進我科病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(2010版)為標準,參照相關病歷質量評審標準,制 定我科病程記錄書寫規(guī)范與范例,供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控項目:首次病程記錄,日常病程記錄(包括上級醫(yī)師查房), 術前談話,術前小結,術前討論,疑難病例討論,手術記錄,術后 病程記錄,重要搶救記錄,特殊有創(chuàng)檢查操作記錄,麻醉前談話, 輸血前談話,出院診斷證明,出院記錄等重要記錄內容;由本院主 管醫(yī)師書寫或審查簽名。一、病程記錄概念病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果 及
2、臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所 采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、 受委托人告知的重要事項等。二、病程記錄書寫規(guī)范與范例(一)日常病程記錄書寫規(guī)范 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員 書寫,但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄 時間,另起一行記錄具體內容。對病?;颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時 書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。長期住院患者每月一次階段小結。
3、(二)特殊病程記錄 書寫規(guī)范與范例1. 首次病程記錄1.1【規(guī)定】首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第 一次病程記錄,應當在患者入院 8小時內完成。1.2【解讀】1.2.1單列標題-首次病程記錄。122記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。1.2.3病例特點應高度概括,重點突出,避免復制病史、體征(重點記錄陽性癥狀和體征,以及與診斷、鑒別診斷有關的陰性癥狀和體 征)。1.2.4鑒別診斷及其依據(jù):外傷(單純性)、有病理結果、妊娠(非病理性)及同病再次入院者,可免寫鑒別診斷。1.2.5診療計劃包括診斷和治療兩個方面。在診斷方面,要列出患者住
4、院期間需要進行的檢查項目,名稱和大約實施日期。在治療方 面,制定出治療方案,寫出藥名、理由(醫(yī)務科質控員要求寫出劑量 及用法)。1.3【范例】12013-03-12:09:20:20首次病程記錄患者唐XX,男,68歲,已婚,漢族,*市人。因突發(fā)胸骨后疼痛3小時于2013.03.12 09:00 急診入院。病例特點1. 老年(68歲)男性。2. 發(fā)病急,病程短(3小時)。3. 主要癥狀為3小時前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,無惡心嘔吐,含化硝酸甘油片未 見效。原有高血壓病史,平時血壓波動在180200/95105mmHg。4. 體檢:T36.4OC, P 10
5、0 次/分,R 18 次/分,BP 108/80mmHg, 精神差。兩肺呼吸音粗,未聞及羅音,心率 100次/分,心音低鈍,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5. ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷及診斷依據(jù)1. 急性廣泛前壁心肌梗塞心功能2級。診斷依據(jù)(1)老年、男性,有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素;(2)用 力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓, 含化硝酸甘油片未見效;(3)心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。2. 高血壓病 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)(1)原有高血壓病史, 平時血壓波動在180200/95105mmHg ; (2)入院BP108/8
6、0mmHg; (3)已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷1. 心絞痛:支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持點(1 )心絞痛疼痛一般不超過15分鐘,本例達3小時;(2)心絞痛心電圖無變化或有 S T段暫時性壓低或抬高,本例心電圖為典型急性心肌梗塞;(3)心絞痛心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜。2. 主動脈夾層動脈瘤:以劇烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓 及脈搏可有明顯差別,少數(shù)有主動脈瓣關閉不全,可有下肢暫時性癱 瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬,心電圖無心肌梗死圖形,心 肌酶譜正??少Y鑒別。3.
7、急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混 淆。但仔細詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。四、病情評估:D型。五、診療計劃1.I級護理。2. 低鹽、低脂流質飲食。3. 吸氧、心電血壓監(jiān)護、動態(tài)觀察心電圖變化。4. 急查凝血四項、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項檢查。5. 予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝;尿激酶靜脈溶栓;辛伐他汀調脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊;硝酸甘油擴冠;激 化液改善心肌代謝等藥物治療。1.4【示例】2013-05-07 15
8、:30:20首次病程記錄患者劉XX,女,35歲,巳婚、漢族,重慶市人。因轉移性右下腹疼痛7小時,于今15:00時步行入院。、病例特點1. 中年(35歲)女性。2. 發(fā)病急,病程(7小時)。3. 主要癥狀為持續(xù)性腹痛,陣發(fā)性加劇,疼痛逐漸轉移至右下腹,伴畏冷、惡心欲嘔,大便意強。末次月經2013.04.28。4. 查體:T37.8oC, R20 次/分,P88 次/分,Bp 110/70mmHg。急性痛苦表情,皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦, 無胃腸型及蠕動波,右下腹腹肌稍緊張,臍部及右下腹輕度深壓痛, 伴反跳痛,以右下腹麥氏點區(qū)為甚,未捫及明顯包塊,肝脾肋下末觸 及,無移動性濁音
9、,腸鳴音稍弱。結腸充氣試驗陽性、閉孔內肌試驗 陽性、腰大肌試驗可疑陽性,肛門外生殖器無異常。5. 輔助檢查:(1)血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11 ;( 2)尿常規(guī):淡黃、RBC0 2, WBC( + ), HCG (-); (3) B超瀾尾炎聲像。二、初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。依據(jù)(1 )轉移性右下腹疼痛病史 7小時,伴畏泠惡心欲嘔;(2)體查右下腹肌緊張,具壓痛及反跳痛,結腸充 氣試驗與閉孔內肌試驗陽性;(3)輔助檢查血象增高提示感染存在;(4) B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診斷宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經史,腹痛以下腹部為主,伴下腹墜脹痛,常伴陰道流
10、血,出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn),尿HCG常為陽性,B超常可見盆腔大量積液或血。本例(1 )末次月經2013.04.28 ; (2)癥狀與上述不同;(3 )尿HCG為陰性;(4) B超檢查未見盆腔大量積液或血,而見闌尾腫大,可以排除。四、病例分型:B型。五、診療計劃1.立即完善術前檢查(凝血四項、肝功、腎功等)及術前準備(備皮、頭孢替唑皮試)。2.急診(闌尾切除)手術。3. 術前術后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療。何XX2.上級醫(yī)師查房記錄2.1【規(guī)定】上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別 診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2.2【解讀】2.2.1單
11、列標題-上級醫(yī)師查房記錄。2.2.2記錄時限:(1 )新入院的病危病人入院24小時之內,必 須有主治醫(yī)師查房記錄,48小時之內必須有副主任醫(yī)師(或以上) 查房記錄;(2) 一般病人入院48小時之內必須有主治醫(yī)師首次查 房記錄,3天之內必須有副主任醫(yī)師(或以上)查房記錄;(3)入 院后病危病人隨時記錄上級醫(yī)師的查房 (每日至少1次),病重病人2日1次上級醫(yī)師查房記錄,一般患者每周要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄(僅限無高級 職稱科室);病情穩(wěn)定的病人每 7日有1次副主任醫(yī)師(或以上)查房記錄。223記錄內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病史體征有無補充
12、、病情的分析(診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評估) 和診療意見等。2.2.4記錄人簽名,查房人簽名。2.3【范例】1 (完整版)2013-03-12:11:00:20主治醫(yī)師查房記錄今日10:00主任醫(yī)師廖XX代主治醫(yī)師查房,聽取病史匯報、詢問病史、查體后對病史體征無補充??偨Y病例特點如下:1.老年(68歲)男性;2.發(fā)病急,病程短(3小時);3.主要癥狀為3小時前用 力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史,平時血壓波動在180 200/95 105mmHg ; 4.體檢:T36.4oC, P 100 次/分,R 18 次/分,BP
13、108/80mmHg,精神差,兩肺未聞及羅音,心率100次/分, 心音低鈍,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;5.ECG示急性廣泛性前 壁心肌梗塞。綜上所述,診斷:1.急性廣泛前壁心肌梗塞心功能2級。診斷 依據(jù)(1)老年、男性,有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 易患因素;(2)用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢 放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未見效;(3)心電圖示急性廣泛 前壁心肌梗死。2.咼血壓病 血壓正常 極咼危。診斷依據(jù)(1)原有 高血壓病史,平時血壓波動在 180200/95105mmHg ; (2 )入院BP 108/80mmHg; (3)已患急性心肌梗塞。鑒別診斷:
14、1.心絞痛。支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持點(1)心絞痛疼痛般不超過15分鐘,本例達3小時;(2)心絞痛心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高,本例心電圖為典型急性心肌梗塞;(3) 心絞痛心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜。 2.急性心包炎。尤其是急性非特異性心包炎,可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛,心電圖有ST段和T波變化。不支持點(1)心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽時加重,體檢??砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音,而本例無此特征;(2)心包炎 心電圖除aVR外,其他導聯(lián)均有S T段弓背向下的抬高,無異常Q波出現(xiàn),而本例心電圖為S T段弓背向上抬高,有異常Q波;(3
15、)急性心包炎心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜。3.主動脈夾層動脈瘤。以劇烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰, 常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別,少數(shù)有主動脈瓣關閉不全,可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬,心電圖無心肌梗死圖形,心肌酶譜正??少Y鑒別。4. 急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔細詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌 酶測定有助于明確診斷。病情評估:D型。診療意見:1.同意目前診療方案;2.加用美托洛爾25mg,2次/ 日,
16、以降低心肌耗氧量、降血壓;3.心源性休克、急性左心衰竭、 室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞常見并發(fā)癥, 應密切監(jiān)測心電 及血壓、呼吸及肺部體征,以便及時處理;4.目前正靜脈輸注尿激酶, 應警惕再灌注心律失常發(fā)生。當然,若出現(xiàn)再灌注心律失常,說明溶栓有效;5.告知患者授權委托人可以轉上級醫(yī)院行冠脈介入治療。上級醫(yī)師:廖XX醫(yī)師簽名:鐘XX2.4【范例】2 (簡潔版)2013-05-07 09:30:20主治醫(yī)師查房記錄今日10:00副主任醫(yī)師黃XX代主治醫(yī)師查房,聽取病史匯報、詢問病史、查體后對病史體征無補充。同意目前診斷急性化膿性闌尾 炎。診斷依據(jù)(1)轉移性右下腹疼痛病史7小時,伴畏泠惡心
17、欲嘔;(2)查體右下腹肌緊張,具壓痛及反跳痛,結腸充氣試驗與閉孔內肌試驗陽性;(3)輔助檢查血象增高提示感染存在;(4 )B超提示闌 尾腫大聲像。指出應該與宮外孕破裂出血相鑒別。 宮外孕破裂出血常 見于育齡女性,有停經史,腹痛以下腹部為主,伴下腹墜脹痛,常伴 陰道流血,出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn),尿 HCG常為陽性,B超??梢娕枨淮罅糠e液或血。本例(1 )末次月經2013.04.28 ;(2)無內 出血癥狀與體征;(3)尿HCG為陰性;(4)B超檢查未可盆腔大量 積液或血,而見闌尾腫大,可以排除。病例分型:B型。診療意見:1.立即完善術前檢查(凝血四項、肝功、腎功等)及術 前準備(備皮、頭孢替唑
18、皮試、簽署知情同意書);2.急診(闌尾切除) 手術;3.術前術后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療。上級醫(yī)師:何XX 醫(yī)師簽名:黃XX2.5【范例】3 (完整版)2013.07.2910 : 30: 24主任醫(yī)師查房記錄今日廖XX主任醫(yī)師查房,聽取病史匯報、詳細詢問病史及查體后, 對病史無補充,修正體征:心尖區(qū)可聞及 3/6期收縮期雜音。總結病例特點如下:1.老年(65歲)女性;2.起病急,病程長;3.以“乏力4+月,半小時前暈厥1次”為主要癥狀;4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為“竇性心動過緩(45次/分)”;4.查體:P48次/分BP 168/70mmHg ,神志清楚。雙肺未聞及干濕啰音
19、,心界不大,心 率48次/分,偶可聞及早搏,心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音。腹平 坦,無壓痛、反跳痛及肌緊張,未捫及腫塊,移動性濁音陰性。雙下 肢無水腫;5.輔助檢查:餐后血糖:14.2mmol/l ,床旁心電圖示:2:1)(基礎45次/分左二度n型房室傳導阻滯(2:1 ),心電監(jiān)護示偶發(fā)室性早搏,陣發(fā)性緩 慢型心房纖顫,床旁心電圖示:二度n型房室傳導阻滯( 竇性心頻率90次/分),陣發(fā)性緩慢型心房纖顫(心室率右)。綜上所述,修正診斷:1.二度n型房室傳導阻滯(2:1 ),陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,偶發(fā)室性早搏。診斷依據(jù):(1 )患者暈厥一次;(2)4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為竇性心動過緩(4
20、5次/分);(3)床旁心電圖示:二度n型房室傳導阻滯(2:1),陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,心電監(jiān)護有偶發(fā)室性早搏。2.高血壓?。?級極高危組)。診斷依據(jù):(1) 4+月前診斷此病;(2)入院時測 BP 175/70mmHg, (3)已有心臟疾病。關于心律失常的原因分析:1.患者為老年女性,既往有咼血壓病病史,查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音,基礎心臟病考慮冠狀動 脈粥樣硬化性心臟病,但是患者無心絞痛、心肌梗塞病史,待行心臟彩超等檢查后進一步診斷,必要時行冠脈造影。2.另一原因為傳導束 支硬化癥,只有在除外常見心臟病的前提下方可診斷。鑒別診斷:主動脈瓣狹窄。依據(jù)老年女性,出現(xiàn)頭昏、乏力、暈 厥,可
21、考慮,但既往無心絞痛、呼吸困難病史,查體未聞及主動脈瓣 聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音,既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn) 心臟瓣膜病變,故可排除。病情評估:D診療意見:1.同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提升心率,丹參改善心肌供 血;2.急查血常規(guī)、腎功、電解質等;3.密切監(jiān)測心電變化;4.二度II型房室傳導阻滯多屬器質性損害,病變大多位于房室束遠端或束支部分,易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯,預后差,告知患者家屬可轉上 級醫(yī)院安置心臟起搏器。上級醫(yī)師:廖 X醫(yī)師簽名:肖XX*上級醫(yī)師查房記錄可用完整版,也可用簡潔版。3.手術相關記錄3.1術前討論記錄3.1.1【規(guī)定】術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大,
22、手術前在上 級醫(yī)師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施 所作的討論。3.1.2【解讀】(1)討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、 具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。(2)病歷中的記錄要求:標題,討論時間,討論地點,主持人,參加人員(注明技術職稱),醫(yī)師匯報病史(略),醫(yī)師發(fā)言(略), 討論綜合意見:術前診斷、診斷依據(jù)、手術適應癥、手術方式、麻醉 方式、術中術后可能發(fā)生的意外及防范措施、術后注意事項,記錄人 簽名、科主任簽名。(3)術前討論記錄本中的記錄要求:按病歷書寫基本規(guī)范(2010版
23、)要求記錄(醫(yī)師發(fā)言不能省略),可以打印。3.1.3【范例】2013-05-20 09:00:25術前討論記錄、時間:2013年5月20日8:30二、地點:骨科醫(yī)生辦公室三、主持人:廖XX副主任醫(yī)師四、參加人員:鄒XX醫(yī)師、陳X醫(yī)師、李X醫(yī)師、張XX麻醉副主 任醫(yī)師、曾XX主管護師、任X護師五、主管醫(yī)生李X匯報病史(略)。六、醫(yī)師發(fā)言(略)(上述在場人員發(fā)言均要分別打印出來)七、討論綜合意見:1.術前診斷:右肱骨頭粉碎性骨折。2.診斷 依據(jù):外傷史明確;查體:右肩關節(jié)腫脹變形,局部壓痛明顯, 右肩關節(jié)叩痛明顯??蓲屑懊黠@骨擦感,右肩關節(jié)活動受限;右腕部 及各手指活動好,右手掌及各指節(jié)可見多處擦
24、傷痕,輕度滲血。右橈 動脈搏動有力,皮膚感覺稍減退,末梢血運佳; DR片示右肱骨頭粉碎性骨折。3.手術適應癥:年齡大,非手術治療肱骨頭不愈合幾 率極大,患者右肩關節(jié)功能恢復可能性極小; 采取手術治療可降低住院時間,恢復右肩關節(jié)功能。4.手術方式:右肩關節(jié)人工關節(jié)置換 術。5.麻醉方式:全麻。6.術中術后可能發(fā)生的意外及防范措施:術 中可能損傷周圍血管神經、大出血、骨水泥毒性反應致休克等,術后 可能發(fā)生感染,關節(jié)不穩(wěn)定,脫位等。手術仔細操作,徹底止血,動 作流暢,避免損傷周圍血管神經、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性反應。嚴格遵守操作規(guī)范,確保手術成功,防止術后意外發(fā)生。7.術后注意事項:術后
25、使用抗菌藥物預防感染;術后應嚴密觀察患患肢有無腫脹、紫紺,注意手指感覺、活動有無異常,常規(guī)應用低分子肝素鈣抗凝,預防深靜脈血栓的發(fā)生。記錄人簽名:李 X科主任簽名:廖XX3.2術前小結3.2.1【規(guī)定】術前小結是指在患者手術前,由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。322【解讀】單列標題一術前小結。內容包括簡要病情、術前診斷、診斷依據(jù)、手術指征、擬施手術名稱和方式、術前準備、擬施麻醉方式、注意事項、手術者、 記錄人簽名。3.2.3【范例】2011-10-26:10:25術前小結簡要病情:因右側腹股溝可復性腫物1年入院。1年前無明誘因 發(fā)現(xiàn)右側腹股溝有一腫物,大小約蛋黃樣,伴輕度脹痛不適,平臥后腫物可
26、消失。1年來,每逢站立時間長或咳嗽后腫物突出明顯, 平臥、 休息后腫物可消失。自發(fā)病以來,無肉眼血尿,大便正常,腫物無嵌頓史。入院查體:T36.6OC,P78次/分,R18次/分 ,BP 140/70mmHg 。心肺未見異常,腹部平坦,未見胃腸型及蠕動波, 全腹無壓痛、反跳痛,無肌緊張,未觸及包塊,叩鼓音,無移動性濁 音,腸鳴音正常,3-5次/分。站立位查體:右側腹股溝區(qū)可見一腫 物,大小約4X3X3cm,質地柔軟,似腸管,可還納腹腔,還納后指 壓內環(huán)口,囑咐患者增加腹內壓后,腫物不復出,松之腫物再現(xiàn)。雙 側睪丸未觸及異常。術前診斷:右側腹股溝斜疝診斷依據(jù):(1)右側腹股溝可復性腫物半年;。(
27、2)站立位查體: 右側腹股溝區(qū)可見一腫物,大小約 4X3X3cm,質地柔軟,似腸管,可還納腹腔,指壓內環(huán)口,囑咐患者增加腹內壓后,腫物不復出,松 之腫物再現(xiàn);(3 )雙側睪丸未觸及異常。手術指征:(1)右側腹股溝可復性腫物半年,影響日常生活;(2) 保守治療無效;(3 )術前檢查未發(fā)現(xiàn)手術禁忌癥。擬施手術名稱和方式:右側腹股溝疝無張力修補術。術前準備:(1)術前常規(guī)檢查;(2)備皮;(3)抗生素皮試;(4) 術晨禁食水;(5 )向患者交代病情,簽署手術知情同意書。擬施麻醉方式:連續(xù)硬膜外麻醉。助手:鄭XX手術者:何XX注意事項:暫無。記錄者:何XX3.3術前主刀醫(yī)師查看患者記錄(本院是加在術前
28、小結最后一項中記錄)3.3.1【規(guī)定】根據(jù)圍手術期管理制度規(guī)定,手術前術者必須親自查看病人, 向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務,包括:病人病情、手 術風險、麻醉風險、自付費項目等內容,征得其同意并由病人或病人 授權代理人簽字。3.3.2【解讀】(1 )單列標題-術前主刀醫(yī)師查看患者記錄(2)如遇緊急手術或急救病人不能簽字,病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時,按醫(yī)療機構管理條例相關規(guī)定執(zhí) 行,報告上級主管部門,在病歷詳細記錄。3.3.3【范例】2013.06.28 10:20術前主刀醫(yī)師查看患者記錄今日術前主刀(副主任)醫(yī)師黃 XX查看患者,聽取病史匯報、查體、查閱相關輔助檢查
29、結果后,指出診斷結石性膽囊炎明確,有手 術指征,無手術禁忌癥,術前準備已完成。向病人及其授權代理人說 明了病人病情、手術目的、手術風險、自付費項目等,征得了患者及 其授權代理人同意,決定于明日上午行經腹腔鏡膽囊切除術。3.4術后首次病程記錄(術后三天必須有病程記錄、并且有上級醫(yī)師指導意見)(手術記錄不在贅述)3.4.1【規(guī)定】術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中術后診斷、麻醉方式、手術方式、 手術簡要經過、術后處理具體措施(用藥及劑量、用法、理由,檢查 項目及理由)、術后應當特別注意觀察的事項等。342【解讀】 (1 )單列標題-術后首次病程記
30、錄(2 )內容包括:手術時間、麻醉方試、術中診斷、手術方式、手術簡要經過、引流物名稱、數(shù)量及位置,手術標本及其處理?;?者術中情況,如生命體征,異常反應,出血量估計,輸血、補液量及用藥情況,麻醉效果。術后返回病房的情況、病情(特別是生命體征)的變化及處理措施,應特別注意觀察的事項等。危重患者需要 急診手術搶救時,術后第一次搶救記錄可與術后首次病程記錄合寫作“術后首次病程記錄并搶救記錄”,以后視病情變化隨時記錄。3.4.3【范例】12013-07-31 16:30:48術后首次病程記錄患者王蘭芝,女,62歲,術前診斷:慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作, 今日15:00在全麻下經腹腔鏡行膽囊切除術,手術順
31、利,術畢于15:55,術中(術后)診斷慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作。手術簡要經過:患者仰臥手術臺上,待麻醉成功后,術區(qū)常規(guī) 消毒,鋪無菌巾;術中取四孔法操作,建立氣腹,壓力為10mmHg ; 插入腹腔鏡探查腹腔,見膽囊與周圍大網膜粘連,肝臟微紅;膽囊 約8cm*5cm*2cm ,囊內有1枚橢圓形結石,約1.0cm,內有褐色 粘稠膽汁,膽囊頸管直徑約0.4cm,內無結石;膽總管直徑約0.8cm, 余未見異常;先分離大網膜和膽囊的粘連,夾持膽囊底向右上,顯 露膽囊三角,用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜, 鈍性分離游離出膽囊管及膽囊動脈,先取可吸收生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端,再取鈦
32、夾1枚夾閉膽囊管的遠端,用彎剪從中間將 其剪斷。再取可吸收生物夾1枚夾閉膽囊動脈,遠端凝斷。最后用電 鉤凝切膽囊漿肌層,切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血,檢查創(chuàng)面無滲 血、無漏膽;檢查無出血后從劍突下戳孔取出膽囊;以紗布條充 分清理術區(qū)及術區(qū)周圍的滲液和滲血,檢查術區(qū)無滲血、漏膽;在 膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術防粘連液 一支;清點器械無誤,紗條對 數(shù)后放氣腹,退出器械,縫合切口,手術順利完畢。術中失血約10ml, 術中未輸血。術中麻醉滿意,術后安返病房,生命體征平穩(wěn)。術后處理:全麻術后護理常規(guī),給予吸氧,心電監(jiān)護,頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁 0.4靜
33、滴每日1次抑酸預防應激性潰瘍。術后因臥床時間長,請康復理療科會診行雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓。密切觀察神志、 呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。何XX3.4.4【范例】22013-07-12 19:49:58術后首次病程記錄一、手術時間:2013.07.12 16:20二、麻醉方式:腰硬聯(lián)合三、手術方式:左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復位內固定術四、術中(術后)診斷:左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術簡要經過:患者仰臥位,麻醉滿意后,骨科牽引器行 左下肢牽引,C臂下透視調整骨折斷端閉合復位,確認頸干角約135。術區(qū)常規(guī)消毒、展巾,取左股骨大粗隆上外側切口長約5CM,逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌,切
34、開股外側肌筋膜,頓性劈開股外側肌,暴露股骨外側面;于梨狀窩上方向股骨腔內鉆入一根克氏針C臂下定位,透視下正、側位均位于股骨縱軸線上,沿克氏針插入導針 擴髓后,插入長10x240mm伽瑪型髓內釘至釘尾平大粗隆水平,安 裝瞄準器,先安裝近端二枚鎖釘,C臂下透視確認鎖釘經頸至股骨頭 皮質下,接著安裝遠端二枚鎖釘,再次 C臂下透視確認髓內釘長度合適、鎖釘位置良好?;顒又w骨折端確認內固定可靠;術區(qū)止血, 甲硝唑沖洗傷口,清點器械紗布無誤,上段切口置入橡皮引流條一根, 逐層關閉切口,術畢。術中失血300ml,術中未輸血。術中麻醉滿意, 術后安返病房,生命體征正常。六、術后處理:給予吸氧,心電監(jiān)護,頭孢替
35、唑鈉 2.0靜滴每日2次抗感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁 0.4靜滴每日 1次抑酸預防應激性潰瘍。肢體制動、觀察下肢血供感覺運動情況。密切觀察神志、呼吸變化。*上述2中書寫模式都可以用于術后首次病程記錄。3.5術后三日內病程記錄(分析術后恢復情況、復查項目理由及復查結果分析、醫(yī)囑調整理由)3.5.1【規(guī)定】術后三日內每日至少有一次病程記錄, 術后三日內至少有一次上級醫(yī)師查房記錄。3.5.2【解讀】按日常病程記錄書寫,無需標題。記錄內容分別以術后第一天、術后第二天、術后第三天開始。(3)術后三日內上級醫(yī)師查房記錄最好安排在術后第一天。3.5.3【范例】12013-08-01 0
36、8:56:44副主任(主刀)醫(yī)師查房錄術后第一天,患者切口疼痛輕微,無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無腹脹痛,小便通暢,肛門已排氣,夜間休息尚可。查體:P80次/分,BP 128/82mmHg ,皮膚鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平 坦,無胃腸型,腹無壓痛及反跳痛,無肌緊張,腸鳴音弱。手術切口無異常。黃XX副主任醫(yī)師查房后指患者出術前術后診斷一致,手術成 功。今日抽血復查肝腎功能及血常規(guī),停心電監(jiān)護及吸氧,換藥,給予切口理療促進愈合;轉普通病房;繼續(xù)給予頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁 0.4靜滴每日1次抑酸預防應激性潰瘍。密切觀察神志、呼吸變化。明日復
37、查 腹部彩超;進食流質飲食。何XX2013-08-02 08:50:53日常病程記錄術后第二天,患者夜間睡眠好,進食少量流質后無不適,切口疼痛能忍,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無心累氣緊,小便通暢,大便未 解。查體:P70次/分BP 124/80mmHg ,鞏膜無黃染。腹部豐滿,無 胃腸型及蠕動波,切口無紅腫及分泌物,切口輕度壓痛,腸鳴音弱。昨日復查肝功谷丙轉氨酶78U/L,血常規(guī)中白細胞數(shù)12.5 X109/L,中性粒細胞百分比85.0%。繼續(xù)給予頭孢替唑鈉防治感染,予二氯醋酸 二異丙胺護肝,明日復查腹部彩超,擇期復查肝功及血常規(guī)。何XX2013-08-03 08:45:55日常病程記錄術后第三
38、天,患者精神、食欲好,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,切 口疼痛輕微,行動自如。查體:P72次/分,BP 120/80mmHg ,皮膚 鞏膜無黃染,腹部切口未見感染征象,腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑 鈉抗炎,二氯醋酸二異丙胺護肝治療。今日復查腹部彩超,明日復查 血生化、血常規(guī)。何XX3.5.4【范例】22013-07-13 08:30:56副主任醫(yī)師查房記錄術后第一天,患者精神、食欲一般,鎮(zhèn)痛泵翻身時扯落,感左大腿傷處疼痛能忍受,無發(fā)熱等其他不適。查體:P86次/分,BP 130/84mmHg ,心肺腹無異常。左大腿傷口敷料清潔干燥,左下 肢遠端血供及感覺正常。廖XX副主任醫(yī)師查房后指示:今停心電監(jiān)護
39、及吸氧,予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射防止深靜脈血栓,余治療同前,觀察患肢遠端血供及感覺情況。2013-07-14 08:10:01日常病程記錄術后第二天,患者精神、食欲好轉,感左大腿傷處疼痛較前減輕, 無發(fā)熱等其他不適。查體:P80次/分,BP 126/80mmHg ,心肺腹無 異常。左大腿傷口對合好,無紅腫、滲血及滲液,左下肢遠端血供及 感覺正常。復查血常規(guī): WBC:12.52 X109/L,N:84.7%,RBC264 X1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%, PLT: 77 X109/L。目前患者輕度貧血,白細胞及中心粒細胞偏高,治療同前,加強傷口換藥,預防感
40、染,囑患者加強營養(yǎng)。2013-07-15 08:35:25日常病程記錄術后第三天,患者一般情況好,感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕, 無發(fā)熱等其他不適。查體:P80次/分,BP 126/80mmHg ,心肺腹無 異常。左大腿傷口對合好,無紅腫、滲血及滲液,左下肢血供及感覺 正常。目前患者病情平穩(wěn)好轉,治療同前。4.輸血治療病程記錄4.1【規(guī)定】輸血治療病程記錄包括輸血前評估記錄、輸血(中)記錄、輸血 后效果評價記錄,應有相應標題。(輸血溝通記錄)4.2【解讀】4.2.1輸血前評估記錄:在輸血前一天完成,急診輸血病例在輸血前完成。主要是根據(jù)病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估, 內容包括:(1)
41、臨床診斷;(2)引起失血或貧血的(可能)病因;(3) 根據(jù)臨床特點和/或實驗室檢測指標,患者是否具有輸血指征;(4)如確需輸血治療,輸用何種血液成分?預計數(shù)量多少?(5)根據(jù)患者的年齡因素(如老年人和小孩)及心功能情況,提出輸血中應注意 的問題;(6)是否已做好發(fā)生輸血(不良)反應的治療及搶救措施?(7)輸血前感染篩查指標檢查結果。4.2.2輸血記錄:在輸血當天完成。內容包括:何時開始輸血;輸?shù)暮畏N血(血型、血液成分);輸血量;輸血過程中患者有無不良 反應(若有反應,如何處理的及其處理后結果);輸血過程順利否;血袋編號。423輸血后效果評價記錄:在輸血后次日完成。主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應根
42、據(jù)輸血治療目的對患者進行血常規(guī)或出凝血相 應的實驗室檢測,并觀察患者病情有無好轉、臨床表現(xiàn)是否改善等, 有無輸血反應,記錄在病程記錄中。4.3【范例】2013-05-21 16:00:21輸血前評估記錄患者羅著春,男,78歲,目前診斷:1.胃竇潰瘍;2.重度貧血。貧血原因考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體:精神差,貧血貌,眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目1.82*10八12/L,血紅蛋白濃度54g/L,血型:A型Rh+。有輸血指征,擬計劃輸注 紅細胞懸液2u。患者78歲,應適當控制輸血速度,輸血中嚴密觀察 心率、呼吸。輸血前感染篩查指標檢查結果為陰性。輸血相關風險及 注意事項已告知
43、病員授權代理人,已簽署輸血治療知情同意書。熊XX2013-05-22 18:30:26輸血記錄病員于2013年05月22日17:30,經雙人查對無誤后輸注血。先調型A型RH陽性紅細胞懸液2U,血袋號023011310420541 整滴速為15滴/分,觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢 等不適后,調整滴速為30滴/分,于18:25輸血完畢,輸血過程順 利。患者在輸血中及輸血后無不良反應發(fā)生。熊XX2013-05-2317:00:26輸血后效果評價記錄病員于昨日輸入A型RH+紅細胞懸液2個單位,今日自覺精神、 食欲好轉,查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕,復查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目2.52*10八12
44、/L ,血紅蛋白濃度 70.0g/L,輸血治療有效,無輸血不良反應。熊XX5.搶救記錄5.1【規(guī)定】搶救記錄是指病人病情危重,采取搶救措施時作的記錄。5.2.15.2【解讀】記錄內容:病情變化的時間及情況(癥狀、體征);搶救時間及措施;搶救結果;參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。5.2.2單列標題-搶救記錄。5.2.3記錄搶救時間應具體到分鐘。5.2.4因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以說明。5.3【范例】2013-08-0117:30:26搶救記錄患者患尿毒癥17個月,在我院特病門診行持續(xù)性血液透析治療(3次/周)。因呼吸困難1天,加
45、重1小時于2013.08.0117 : 20急診入院。查體:P186次/分,BP192 /10mmHg,貧血貌,端坐 張口呼吸,口唇發(fā)紺,大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙,可聞及大量粗、中 濕啰音及哮鳴音,心濁音界增大,心率 186次/分,律齊??紤]急性左心衰。立即采取坐位、雙下肢下垂,吸氧;予以咲塞米60mg靜脈注射,利尿;西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射,強心、控制心室率;二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入,解痙平喘;含服硝酸 甘油0.3mg、靜脈泵入硝普鈉,降血壓、擴血管。半小時后患者呼吸困難明顯緩解,查體:P90次/分,BP 160/90mmHg ,雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音,繼以急診
46、血液透析。參加搶救人員:梁x主治醫(yī)師,肖x助理醫(yī)師,徐XX護師,郭XX護士,向X護士。6. 轉科記錄6.1【規(guī)定】轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫(yī)師會診并 同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉出 記錄和轉入記錄。6.2【解讀】6.2.1轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)。6.2.2轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。6.2.3轉科記錄內容:包括入院日期、轉出或轉入日期,轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計 劃、醫(yī)師簽名等。6
47、.3【范例】2010-03-09 , 10:00轉出記錄謝XX,男,60歲。因間歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3個月 于2010-02-28入住我科。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常,營養(yǎng)不 良,慢性病容,神志清晰。皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋巴結未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟,上腹中部有局限性壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查:Hb 90 g/L , RBC 3.2 X1012/L , WBC 5.7 X109/L, N 0.6, L 0.39, E 0.01,大便潛血(+ )。入院診斷:1.消化道出血胃癌? 胃潰瘍?2.中度貧血診療經過:入院后給予奧美拉唑
48、,氨基酸等藥物治療,病情無好 轉。大便潛血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一 1.2 X0.5cm的潰瘍,邊緣不規(guī)則,基底部呈結節(jié)狀隆起,有血性滲出,經病理檢查證實為腺癌,其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經B超、X線胸片等檢查,目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉移性表現(xiàn), 今日上午請胃 腸外科李XX醫(yī)師會診,同意轉外科手術治療。目前情況:患者自覺惡心、食欲差、乏力,體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,營養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋巴結未觸及。心肺 無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血(+)。目前診斷:1.上消化道出血2.中度貧血轉科目的及注意事項:手術治療胃癌。應注意患者營養(yǎng)狀況較 差,
49、年齡較大,注意心臟功能。可對咽部疼痛和惡心等癥狀進行對癥處理。2010-03-09 , 14:00轉入記錄謝XX,男,60歲。因間歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3個月,于2010-02-28收住消化科。經胃鏡和病理檢查證實為胃癌,患者同意手術于2010-03-09 ,10:20由消化科轉入我科。入院情況:患者間歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3個月入院。體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。實驗室檢查:Hb 90g/L1012/L, WBC 5.7 X109/L,大便潛血(+)。,RBC 3.2 X入院診斷:1.消化道出血冃癌?胃潰瘍?2.中度貧血診療經過:經內科給予奧美拉唑治療病情無好轉,3天前經胃鏡證
50、實為胃癌(腺癌、潰瘍型)。目前情況:患者自檢查胃鏡后,出現(xiàn)咽痛,惡心較前明顯。體檢: 體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,營養(yǎng)不良。心臟偶爾聞及早搏,上 腹部未觸及包塊,中上腹限性壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查:Hb 90g/L , RBC 3.2 X1012/L,WBC 5.7X109/L , N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血(+ )。目前診斷:1上消化道出血2.中度貧血診療計劃:完善術前相關檢查,認真做好術前討論,擇期手術治療胃癌。因患者年齡偏大,術中、術后注意觀察生命體征變化,注意 加強營養(yǎng)支持。7. 疑難病例討論記錄 7.1【規(guī)定】疑難危重病
51、例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效 不確切病例討論的記錄。7.2【解讀】 7.2.1討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。7.2.2病歷中的記錄要求:標題,討論時間,討論地點,主持人,參加人員(注明技術職稱),醫(yī)師匯報病史(略)、醫(yī)師發(fā)言(略), 討論綜合意見:診斷、診斷依據(jù)、診療計劃、預后、記錄人簽名、科 主任簽名。7.2.3疑難危重病例討論記錄本中的記錄要求:按病歷書寫基本規(guī)范(2010版)要求記錄(醫(yī)師發(fā)言不能省略),可以打印。7.3【范例】2013-07-24:11:
52、00:10疑難病例討論記錄討論時間:2013年7月24日09:30討論地點:內一科醫(yī)生辦公室主持人:廖XX主任醫(yī)師參加人員:張XX主治醫(yī)師(科主任),梁X主治醫(yī)師、謝XX助理 醫(yī)師、肖X助理醫(yī)師、萬XX助理醫(yī)師、鄧X助理醫(yī)師、徐XX護師(護 士長)。醫(yī)師匯報病史:略。醫(yī)師發(fā)言(分別記錄):略。討論綜合意見(主持人總結意見):1.診斷及診斷依據(jù):(1 )雙肺彌漫性間質性肺炎伴感染,依據(jù): 發(fā)病年齡66歲,起病緩,病程長,進行加重;以刺激性難以忍受的咳嗽,進行性加重的呼吸困難為主要表現(xiàn),入院前1周開始咯膿性痰;查體:雙肺中下部可聞及大量細濕啰音,左肺為甚,呈爆裂 音;實驗室查:血LDH409U/I
53、升高、超敏C反應蛋白338.9mg/L升 高,血沉110mm/h升高;胸部CT檢查(川大華西醫(yī)院)雙肺紋理 增多、紊亂,中下肺外帶較明顯,見網狀及蜂窩狀影,并伴有磨玻璃 樣改變及小片致密影,我院胸部 CT:雙肺彌漫性網狀改變。(2 )慢 性呼吸衰竭(I型),依據(jù):雙肺彌漫性間質性肺炎基礎疾??; 呼吸30次/分以上;入院以來指脈氧60-70%。2.診療計劃:(1 )告知家屬可去上級醫(yī)院進一步診療;(2)繼續(xù) 在我院治療:繼續(xù)給予頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染;加用雷公 藤多甙調節(jié)免疫;待感染控制,行強的松40mgqd頓服,治療后減 量;患者呼吸道及皮膚失水較多,且進食差,液體總量控制在1500200
54、0ml左右,并給予適當熱能、營養(yǎng)支持,維持電解質平衡;查自身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌。3.預后:患者病情評估為D型,目前已有雙肺間質纖維化,肺功能極差,合并感染,治療效果不理想,預后差,隨時可能死亡。記錄人:謝XX科主任:張XX8.有創(chuàng)診療操作記錄8.1【規(guī)定】有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如膀胱鏡檢查、經輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、 胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。8.2【解讀】8.2.1應當在操作完成后即刻書寫。822內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否 向患者說明.8.2.
55、3操作醫(yī)師簽名。8.3【范例】12013-03-10 ,15 : 30腰椎穿刺術記錄為明確患者發(fā)熱、頭痛、嘔吐的原因,指導下一步治療,向患者及家屬交代病情并簽手術同意書后,于今日15 : 00,患者左側臥位于硬板床上,背部與床面垂直,屈頸抱膝。選腰椎3-4間隙為穿刺點做好標記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾,用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐層局部麻醉。 左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入,進針深度約5cm,有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出,可見腦脊液滴出。接測壓管,腦脊液壓力為196mmH2O。取下測壓表,用無菌試管接腦脊液4ml,插入針芯,撥出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。囑去枕4-6小時,以免引起術后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明,無色,送檢做腦脊液常規(guī)、生化。操作順利,術中患者無不適。操作者:梁 x主治醫(yī)師,助手:鄧x助理醫(yī)師。8.4【范例】22013.06.28 10 : 35 : 33
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