VAP的非抗生素防治與集束化治療進展

1、VAP的非抗生素防治與集束化治療進展邱海波 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診與危重病醫(yī)學(xué)科，東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所，南京 210009呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎，是常見的醫(yī)院獲得性感染，危重病醫(yī)學(xué)科(ICU)中VAP的患病率1065，尤其多見于慢性阻塞性肺病(COPD)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、明顯誤吸、燒傷等患者。再次插管、接受肌松劑治療和不恰當腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，VAP發(fā)生率也明顯增加。VAP使危重病患者ICU住院時間延長近三倍，也有研究顯示VAP使ICU患者的住院時間延長9.2天。進而明顯增加醫(yī)療費用。更值得注意的是VAP顯著增加了危重病患者

2、的病死率，ICU中VAP的病死率高達24%76%。因此，積極預(yù)防VAP的發(fā)生，是縮短住院時間、降低住院費用，最終降低病死率的重要手段。一、一般防治措施1、手部清潔手部清潔是預(yù)防VAP最簡單，同時也是很有效的措施(表1)。在接觸不同患者之間，接觸可能導(dǎo)致傳染的物品(如血液、體液等)后，以及去除手套后，均應(yīng)進行手部清潔。皮膚表面通常有兩類微生物：正常寄居于皮膚的微生物(常在菌落)和污染的微生物(一過性菌落)。常在菌落很少致病，除非由于創(chuàng)傷或通過醫(yī)療設(shè)備(如靜脈插管)進入體內(nèi)組織中。然而，一過性菌落可以通過交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院獲得性感染，且很容易通過洗手清除。因此，醫(yī)護人員洗手可以防止致病菌的交叉

3、傳播，是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最有效的措施，但往往被忽視。但是醫(yī)務(wù)人員對手部清潔推薦措施的依從性非常低，通常低于50%。很值得注意的是，當被問及是否按照規(guī)定洗手時，幾乎85的醫(yī)務(wù)人員作出肯定的答復(fù)，被同事報告的洗手率僅為51，但實際觀察到的洗手率僅為2229%。手部清潔的依從性差首先與手部清潔耗時過高有關(guān)，危重病人搶救時，每小時接觸病人的頻率高達4060次/小時，若每次規(guī)范的洗手需1分鐘，則該醫(yī)務(wù)人員每小時需消耗4060分鐘用于洗手，顯然是不現(xiàn)實的。其次，手部清潔劑對皮膚的刺激作用是影響洗手依從性的重要因素。如何提高手部清潔的依從性，單純依靠教育培訓(xùn)顯然是不夠的。研究表明，與無抗菌活性的洗手液相比

4、，具有抗菌作用的洗手液和消毒液能明顯降低ICU醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率。而且，能夠明顯縮短手部清潔的時間。含有異丙醇或乙醇的消毒劑不僅可以達到更好的消毒效果，而且對皮膚的刺激性較小，更容易為醫(yī)務(wù)人員接受。與洗手相比，含有酒精的擦手液對手部一過性菌落的殺菌作用更強，耗時不到30秒，僅相當于洗手的1/31/4，能夠明顯縮短護士手部清潔所需的時間，有可能提高醫(yī)務(wù)人員的依從性。另外，有研究顯示，在每個病人和呼吸機上懸掛了標有“洗手”的標志牌，可使醫(yī)務(wù)人員的洗手率明顯提高。因此，基于洗手的有效性、簡便易行和較低花費等優(yōu)點和依從性的考慮，推薦常規(guī)使用含有消毒劑的洗手液。表1 手部清潔的有關(guān)名詞名詞定義手部清

5、潔(hand hygiene)目的在于減少一過性菌落定居的措施，包括洗手或手部消毒洗手(handwashing)使用不含藥物的去污劑和水，或單純用水洗手。其目的在于通過去除一過性菌落，預(yù)防交叉?zhèn)鞑デ鍧嵪词?hygienic handwash)同時使用殺菌劑和去污劑洗手手部消毒(hand disinfection)使用殺菌溶液(藥皂或酒精)清潔手部清潔擦手(hygienic hand rub)使用少量(2-3 mL)高效快速殺菌劑擦手2、穿隔離衣、帶手套與洗手類似，與患者接觸時穿隔離衣、帶手套也能降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率，且對抗生素耐藥的病原微生物尤為有效。使用手套可以使得手部污染降低71%。

6、但是，手套并不能達到完全的隔離效果。研究表明，4 100%的手套上培養(yǎng)出致病菌，而且摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達5 x 104。因此，在接觸不同患者之間，必須更換手套，并使用酒精擦手液進行手部消毒。當然，在VAP防治中不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣、帶手套，但當患者攜帶對抗生素耐藥的病原微生物(如MRSA)時，與患者接觸或處理氣道分泌物時應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。3、洗必太漱口在口腔和牙菌斑積聚的細菌進入下呼吸道是導(dǎo)致VAP的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上細菌生長。臨床研究表明，與常規(guī)口腔護理相比，對心臟外科術(shù)后患者用洗必太漱口，實施口咽部去污染，可使醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率從13.3%降低

7、道4.6%(P<0.01)，治療性抗生素應(yīng)用也明顯降低(23.3%和13.3%，P<0.05)，更值得注意的是，洗必太漱口去污染組患者的病死率為1.16%，明顯低于常規(guī)口腔護理組(5.56%，P<0.05)。另外，實施洗必太口咽部去污染對抗生素耐藥致病菌的局部定殖也有明顯預(yù)防作用?？梢?，洗必太溶液漱口簡單可行、費用不高，對高?；颊邞?yīng)常規(guī)使用。二、與胃腸道有關(guān)的防治措施1、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防健康人胃液PH<2，基本處于無菌狀態(tài)。但當胃液PH> 4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖，成為細菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻或上消化道疾患，以及接受胃腸營養(yǎng)、

8、制酸藥物治療的患者尤為常見。病原微生物從胃到下呼吸道的轉(zhuǎn)移(誤吸)是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的重要途徑。機械通氣患者是發(fā)生消化道出血、應(yīng)激性潰瘍的高危人群，常使用H2受體阻制劑、抗酸劑和硫糖鋁來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。一般認為H2受體阻制劑提高胃液PH的同時，使得胃內(nèi)定居的病原菌大量繁殖，可能引發(fā)肺炎。硫糖鋁保護胃粘膜、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的同時不改變胃液PH，與抗酸劑和H2受體阻制劑相比，能夠明顯減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。當然，最近的多中心隨機雙盲對照研究(n=1200)顯示，危重病患者應(yīng)用H2受體拮抗劑雷尼替丁預(yù)防，危及生命的上消化道出血發(fā)病率為1.7%，胃粘膜保護劑硫糖鋁組發(fā)病率為 3.8%，H2受體拮抗

9、劑明顯優(yōu)于硫糖鋁。而且兩組VAP發(fā)病率分別為19.1%和16.2%，無明顯差異?？梢奌2受體拮抗劑能夠明顯降低上消化道出血發(fā)病率，而不增加醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率。2、鼻胃管鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含細菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。留置鼻胃管是造成醫(yī)院獲得性鼻竇炎發(fā)病的危險因素。作者的研究顯示即使在經(jīng)常更換鼻胃管情況下醫(yī)院獲得性鼻竇炎的患病率仍達20%，留置時間在7天以上時則高達83%。Bach的研究中經(jīng)口氣管插管組的2例感染性鼻竇炎都發(fā)生在放置鼻胃管側(cè)，經(jīng)鼻氣管插管組的15例感染性鼻竇炎有5例發(fā)生在放置鼻胃管一側(cè)。Rouby等研究發(fā)現(xiàn)留置鼻

10、胃管患者醫(yī)院獲得性鼻竇炎患病率高達73%。鼻胃管堵塞鼻竇開口造成引流不暢，激活鼻竇局部炎癥反應(yīng)，可能是醫(yī)院獲得性鼻竇炎發(fā)病的主要原因。對于需要留置胃管的患者，應(yīng)盡量避免經(jīng)鼻留置，Rouby等的研究3認為經(jīng)口留置胃管患者醫(yī)院獲得性鼻竇炎患病率明顯降低，因此，經(jīng)口留置胃管或行胃造瘺置管可能是降低醫(yī)院獲得性鼻竇炎發(fā)病的重要措施。3、避免胃腸脹氣胃過度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動力藥，增加胃腸蠕動，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管進行管飼。無創(chuàng)通氣時尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹，以減少返流和誤吸。4、營養(yǎng)

11、支持營養(yǎng)不良明顯影響機體防御反應(yīng)，也是導(dǎo)致VAP的重要因素。提供充足的營養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進危重患者胃酸分泌，減少胃內(nèi)細菌的定居。對于存在感染等并發(fā)癥的患者腸內(nèi)營養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。值得關(guān)注的是，腸內(nèi)營養(yǎng)時患者若始終處于平臥位會明顯增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率。研究證實，應(yīng)用經(jīng)口腔的空腸管管飼，對于ICU的危重患者尤為適用。但會增加與導(dǎo)管和操作相關(guān)的費用，不推薦常規(guī)使用。一般建議，ICU的危重患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時，應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)。使用富含免疫增強作用的多種營養(yǎng)物質(zhì)(如氨基酸、精氨酸、谷氨酸和核苷酸)的制劑可能會減少感染機

12、會，還有待于進一步研究。三、與患者體位有關(guān)的治療措施1、半臥位誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的重要手段。仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。研究表明機械通氣患者半臥位時胃內(nèi)容物的返流和誤吸明顯減少。對內(nèi)科ICU 86例氣管插管機械通氣患者的隨機對照研究顯示，平臥位組醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率34，頭部抬高組(頭部和軀干部抬高45度)患者發(fā)生率顯著降低到8(P<0.01)，當然，體位改變對患者的病死率并無明顯影響。另一臨床研究指出頭部抬高大于30度，也可有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機械通氣第一個24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)

13、致患者死亡的獨立危險因素?？梢姡魺o禁忌癥，無論患者是否機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)放置3045度的半臥位。2、動力翻身床動力翻身床動態(tài)改變患者體位，有利于分泌物引流，可以預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。無論是創(chuàng)傷、還是非創(chuàng)傷的ICU重癥患者，在ICU的前5天內(nèi)，通過翻身床自動改變體位能夠明顯降低VAP發(fā)病率，但不減少機械通氣時間、ICU住院時間和住院病死率。另一項對內(nèi)科ICU全身性感染的危重病人研究顯示，動力翻身床組的肺炎發(fā)生率為3，顯著低于標準治療組(24%，P=0.04)?？梢姡瑒恿Ψ泶矊τ陬A(yù)防VAP有一定價值。當然，由于動力翻身床價格昂貴，使其臨床應(yīng)用受到限制。四、與人工氣道有關(guān)的防治策略1、人工氣

14、道的護理人工氣道的氣囊的主要目的是防止誤吸，維持合適的氣囊內(nèi)壓力對于防止誤吸非常重要。但Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O時，VAP發(fā)生的危險性增加2.51 倍，是VAP發(fā)生的重要高危因素。定期監(jiān)測氣囊壓力，并維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡單易行，推薦臨床常規(guī)使用。吸痰管的污染也可能引起VAP。目前吸痰管包括開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管兩類。密閉式吸痰管具有密閉、多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點，但兩者對VAP的發(fā)生率無明顯影響。最近的研究還顯示密閉式吸痰管并不需要每日更換，可降低費用。與經(jīng)鼻插管比較，經(jīng)口插管有助于防止VAP的發(fā)生。研究顯示，經(jīng)鼻插管時間過長會導(dǎo)致醫(yī)院獲得性鼻

15、竇炎，鼻竇炎的分泌物容易誤吸引起肺炎，而且經(jīng)鼻插管的彎曲度大，不利于氣道分泌物的引流。因此，應(yīng)堅持經(jīng)口插管的原則，必須經(jīng)鼻插管者，插管時間應(yīng)小于48 h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開，是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎經(jīng)濟有效的方法。再次氣管插管也是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。當給患者做脫機實驗時，應(yīng)仔細評價患者的自主呼吸和咳痰能力，從而避免或減少再次插管的機率。2、聲門下吸引有效的聲門下吸引能夠明顯預(yù)防VAP的發(fā)生。具有人工氣道的病人，聲門下氣囊上的間隙往往會有含有大量細菌的分泌物潴留，氣管插管或氣管切開管的氣囊壓力減低，甚至壓力足夠的情況下，氣囊也不能完全將氣囊氣道間隙封閉。大量研究

16、證明，氣囊上、聲門下聚集的分泌物誤吸下呼吸道，是導(dǎo)致VAP的常見原因。最近的隨機對照研究顯示，有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率，聲門下吸引組VAP發(fā)生率為18.4，顯著低于常規(guī)人工氣道組(32.5, P=0.03)。與持續(xù)聲門下吸引比較，常規(guī)人工氣道組VAP發(fā)生的危險性增加5.29倍。至于聲門下吸引是否有效，一般認為24小時吸引量低于20ml吸引無效?？捎?3ml生理鹽水沖洗吸引管，使之保持通暢。因此，若有條件，對于所有人工氣道的病人，均應(yīng)常規(guī)實施聲門下抽吸，降低VAP發(fā)病率。五、與機械通氣有關(guān)的防治措施1、熱濕交換器盡管10多年前就已經(jīng)證實呼吸機管路是細菌定居和播散的重要場所，到目前依然

17、沒有找到很好的解決辦法。以往認為頻繁更換呼吸機管路有可能降低VAP的發(fā)生，但最近的隨機對照研究顯示，與2天更換一次管路比較，一個病人更換一次管路VAP的發(fā)生率并無明顯增加。因此，目前不主張頻繁更換呼吸機管路。當然，若發(fā)現(xiàn)呼吸機管路有明顯污染時，應(yīng)及時更換。呼吸機的濕化器也是VAP的主要感染源。隨機對照研究顯示，應(yīng)用濕化器組VAP的發(fā)生率高達16，而熱濕交換器(人工鼻)組的VAP發(fā)生率顯著降低到6。目前認為熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機管路內(nèi)冷凝水的積聚，從而減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。大多數(shù)患者都能耐受熱濕交換器，且使用簡便，因此，熱濕交換器可以取代傳統(tǒng)的加濕器。2、鎮(zhèn)靜誤吸是昏迷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的主要原因，誤吸與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)。機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)，能明顯縮短機械通氣的時間，減少ICU住院時間，