門診病歷考核標準(供參考)

1、中心門診病歷質量考核評價標準實施細則(征求意見稿上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)務科二一年前言1.本病歷質量考核評價標準包括門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷三部分。本病歷質量考核評價標準總分400分，其中門診病歷總分100分，急診病歷總分100分，急診留觀病歷總分200分，2.每一項目內扣分采取累加的計分方式，扣分最多不超過本項目的分值。4對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未涉及的，可說明理由直接扣分。5. 本版本為2009年試行版。目錄1.門診病歷質量12.急診病歷質量53.急診留觀病歷質量9考核標準（分值可變）一門診病歷質量（100分）項目分值基本要求缺陷內容扣分標準一般項目10分病歷封面必須有患者姓

2、名；性別；出生年月；藥物過敏史。每次就診必須有就診醫(yī)院及時間（24小時制）；科別。缺患者姓名；性別；出生年月1分/項缺藥物過敏史2分缺就診醫(yī)院；時間；科別1分/項主訴5分病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出、簡明扼要、能導出第一診斷，原則上不用診斷名詞。缺主訴5分主訴描述欠準確1分不能導出第一診斷1分用診斷代替主訴1分現病史（選一項）10分初診須與主訴相關、相符；能反應本次疾病起始、演變、診療過程（包括他院診治情況及療效）；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。有必須的鑒別診斷內容。無現病史10分與主訴不相關、不相符2分未能反應本次疾病起始、演變、診療過程2分重點不突出、

3、層次不分明、概念不明確、運用術語不準確2分無必須的鑒別診斷內容2分復診 須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果，重要檢查結果，不能明確診斷的需有鑒別內容。無現病史10分未描述治療后自覺癥狀、治療效果2分未描述重要檢查結果2分不能明確診斷的無鑒別內容2分既往史5分記錄重要或與本次診斷相關的既往史；及與疾病相關的個人史；婚育史；家族史（復診無需既往史）。缺與本次疾病相關的既往史5分缺重要藥物過敏史3分缺與疾病相關的個人史；婚育史；家族史1分查體（選一項）10分初診須記錄陽性體征和必要的陰性體征。缺陽性體征和必要的陰性體征10分復診須記錄初診陽性體征的復查及新的陽性體征。缺初診陽性體征的復查及新的陽性體

4、征10分輔助檢查5分須記錄與本次疾病相關的輔助檢查。未記錄與本次疾病相關的輔助檢查5分處理20分記錄所開各種輔助檢查項目；藥品應記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時間及復診時間；病假證明均應記錄在病歷上，記錄向病人交代的重要注意事項；處理與診斷相符。處理與診斷不相符合5分未記錄所開各種輔助檢查項目3分藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法5分診斷20分診斷用語規(guī)范；不能明確診斷的，需寫明“××待查”。缺診斷20分診斷不規(guī)范或不全10分醫(yī)師簽名10分醫(yī)生須簽全名并蓋章。無醫(yī)師簽名10分有醫(yī)師簽名但無法辨認5分病歷書寫5分字跡清晰，病歷整潔。有涂改2分字跡潦草，無法辨認2分注：對于經接診醫(yī)生判斷目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)原用藥的患者：無需參照