藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書(零售連鎖)

1、附件1受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書申請單位： (公章)填報(bào)日期 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”、“不合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。附件2企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊

2、證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。 2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。附件3企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表注：填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。附件4企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)等設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”。 2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。附件5企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日附件6：GSP認(rèn)證受理意

3、見通知書藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請資料樂清市雁蕩醫(yī)藥連鎖有限公司二九年六月二日樂清市雁蕩醫(yī)藥連鎖有限公司藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范申請資料目錄一、 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書二、 營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證三、 實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告四、 負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表五、 藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表六、 經(jīng)營場所、倉儲、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)等設(shè)施、設(shè)備情況表七、 企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表八、 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理系統(tǒng)文件目錄九、 質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖十、 倉庫平面圖及地理位置圖十一、 有無違法經(jīng)銷假劣藥品的說明附件1受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書申請單位：樂清市雁蕩醫(yī)藥連鎖有限公司(

4、公章)填報(bào)日期： 2009年 6月 2日受理部門：受理日期： 年 月 日填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”、“不合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。附件2企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后

5、。 2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。附件3企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表注：填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。附件3企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表注：填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。附件4企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)等設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：樂清市雁蕩醫(yī)藥連鎖有限公司（蓋章）填報(bào)日期： 2009年6月2日填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”。 2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。附件5企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表填報(bào)單位：樂清市雁蕩醫(yī)藥連鎖有限公司（蓋章）