放射科管理制度

1、放射科管理制度一、放射科工作制度1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。2、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優(yōu)質服務。3、各項影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱 病殘患者優(yōu)先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。4、各崗位人員均要嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作常規(guī)，詳細閱讀申請單， 了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。5、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。6、 危重病員的檢查，必要時應由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。7、在規(guī)定的

2、時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷報告，并實行雙簽審核制度。進修和實習醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下進行工作。8、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內(nèi)定期組織專業(yè)知識學習 和討論，不斷提高檢查和診斷水平。9、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。10、重視安全工作，嚴禁在科內(nèi)使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所 吸煙。11、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。12、 愛護設備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報，并與設備科聯(lián)系，及時解決。13、X線攝影T提供24小時X 7的急診檢查服務。二、放射科質量安全管理制度1、建立科室質量與安全管理小組，科主任任組長。下設診斷質

3、量控制、技術質量控制兩個二級管理小組，質量控制管理小組負責質量檢查、督促。2、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。3、嚴格執(zhí)行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫(yī)療缺陷、差錯，杜絕責任事故。4、診斷質量控制小組負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。5、技術質量控制小組負責投照質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。6、建立質量管理資料檔案。7、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。8、嚴格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度、業(yè)務學習制度及重點病例隨訪與反饋制度。9、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時

4、報告醫(yī)務科，不得 隱瞞、拖延三、投照質量控制制度及標準1、投照人員上班時應對X 線機、電源、激光相機等設備、器材例行檢查和維護，保持設備、器材的完備、正常、清潔。2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規(guī)格、數(shù)量。3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對 ”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統(tǒng)一。4、嚴格執(zhí)行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技術質量標準、規(guī)范操作程序。5、規(guī)范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。6、X線照片綜合評價標準：甲片：90;廢片：低于2%。四、放射科影像診斷報告書寫與審核制度1、放射科影像診斷報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的醫(yī)學影

5、像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。2、報告醫(yī)師應認真核對申請單、病人信息（姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、影像號、檢查日期等）3、影像報告必須按照報告書寫規(guī)范完成。4、平診報告在2 小時以內(nèi)發(fā)出，急診30 分鐘發(fā)出，造影和疑難病例可于24 小時內(nèi)發(fā)出。5、影像報告須由主治醫(yī)師及其上級醫(yī)師審核（同級醫(yī)生可相互審核）登記后發(fā)出。6、審核醫(yī)師認真核對所寫影像診斷報告的病人信息是否與申請單、照片上的信息相符合。7、審核醫(yī)師認真審核影像診斷報告的格式、內(nèi)容是否規(guī)范化，描述是否合理。8、對錯誤的診斷報告如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。9、診斷組組長每周

6、對全科醫(yī)師的報告進行抽查，每月統(tǒng)計審閱結果，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報，并提出改進措施。五、放射科診斷閱片制度1、科室實行集體閱片會診制，每周工作日早晨準時閱片，除值班人員外全部參加。2、閱片由頭天報告醫(yī)生主持，要提前做好準備，選出疑難病例和典型病例或罕見病例進行討論和示教。3、上級醫(yī)師在讀片過程中，要采取提問方式、啟發(fā)式等方法，提高住院醫(yī)生獨立思考能力。4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關科室會診解決。5、讀片后上級醫(yī)師要進行小結。六、放射科圖像質量評片制度1、目的是運用質量監(jiān)測手段，對差片和廢片形成原因進行分析，加強診斷質量控制不斷改進技術

7、工作，提高優(yōu)質片率，減少廢片，降低患者X線輻射劑量，方便病人。2、每周應在技術組組長主持下評片，各級技術人員參加對圖像質量中的問題進行分析討論，對評片結果進行登記，并對差片提出改進意見。3、每月統(tǒng)計評片質量結果，對優(yōu)質片率高者給予表揚和獎勵，對廢片率高者令其采取措施，加以改進。七、疑難病例、誤、漏診病例討論制度1、科主任負責疑難病例、誤診、漏診病例討論的組織工作。2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，必要時可與臨床醫(yī)師共同討論。按時出具診斷報告，追蹤X線診斷 與臨床的符合情況。3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級

8、醫(yī)師簽名后及時發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。八、放射科重點病例隨訪反饋制度1、凡在放射診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。2、對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業(yè)組醫(yī)師深入分析，總結經(jīng)驗、吸取教訓。3、 明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進行手術或臨床隨訪，定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內(nèi)容之一。4、 每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。5、對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中

9、集中歸類，做好資料積累并保存。九、設備管理制度影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。嚴禁在機房內(nèi)存放無關物品。2、非技術人員非本科人員及嚴禁操作各型機器。3、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任，并做好記錄。4、嚴格遵守機器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作 ”，并立即向科主任匯報。5、機器操作應按規(guī)定程序進行，嚴禁違規(guī)操作，嚴禁敲打機器按健。6、使用完畢后應歸位，并切斷電源

10、，定期檢查機器接地的可靠性雷電季節(jié)應注意防雷擊，嚴禁在打雷時使用機器。7、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設備應按確定的技術參數(shù)標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態(tài)檢測。8、因設備老化、維修成本過高、更新?lián)Q代等原因不能修復的，應及時上報，按有關規(guī)定處理。十、影像設備定期維護與設備場所定期檢測制度1、科室所有影像設備必需進行日常保養(yǎng)和維護：普通X 線檢查設備，每日開機后先檢查機器是否正常，有無提示錯誤等，如有必須先排除。對于X線機使 用前必先預熱球管后才能工作。2、科室所有影像設備必需進行定期維護：設備機械性能維護，各機械限位 裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。

11、設備電氣性能維護，各 種應急開關有效性檢查，曝光參數(shù)檢查。3、影像設備的定期檢測，由具備相關資質的機構進行檢測。4、醫(yī)學影像科機房設計合理，面積應滿足輻射防護的要求，墻壁、門窗等設施安裝后經(jīng)檢測合格后，方可正式投入使用。在日常工作中應定期由有資質的衛(wèi)生監(jiān)督部門進行放射工作場所檢測，并滿足輻射防護的相關要求。5、機房外的防輻射警示標志及工作燈應定期進行檢查，保證其處于正常狀 態(tài)。十一、放射科醫(yī)生防護制度1、所有從事放射工作的人員都必須進行相關法規(guī)及放射防護知識培訓，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。并建立培訓考核檔案2、 從事放射線工作人員上崗前、在崗期間和離崗時必須進行職業(yè)健康體檢，身體合格方能從事放

12、射線工作。并建立個人職業(yè)健康檔案。3、本科人員在工作中必須攜帶個人x 線計量測試儀，并每季度送專業(yè)部門（省疾控中心）進行檢測，對檢測報告所指出的問題，按要求采取相應的措施，并建立個人劑量檔案。4、 放射科診療場所必須配備防護用品，如鉛衣、 鉛圍裙、 鉛帽、 鉛眼鏡等，工作人員工作時必須穿戴，不用時妥善保管，發(fā)現(xiàn)破損及時更換。5、安排人員按規(guī)定休放射假。6、嚴格按操作程序操作。十二、受檢者防護制度1、醫(yī)師應對X 線檢查的適應癥與合理性進行評估，確定適當?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免放射性診斷檢查技術。2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據(jù)被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能

13、采用高電壓、低電流，提高射線質量，減少被檢查受照劑量。3、放射科必須建立、健全X線檢查資料的登記、保存，提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。4、嚴格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部 X線檢查；控制各種X線檢查的問 隔時間。5、臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生盡量以 X線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼 兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的 X射線機進行X線檢查。6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的 X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦， 特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部的 X射線檢查。確有必要 的應做好周密的防護措施并行知情告知（告知內(nèi)容見受檢者輻射危害告知制

14、度）7、科室必須配備受檢者防護用品，如防護三角褲等。放射科醫(yī)技師必須注 意采取適當?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑量。8、候診者和陪護人員（病人必須被攙扶才能進行檢查者除外）不得在無屏蔽防護的情況下在機房內(nèi)停留。因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。十三、受檢者輻射危害告知制度放射工作人員對受檢者進行醫(yī)療照射前應事先向受檢者告知輻射對人體健康的影響，受檢者應須知：1、人體受到放射線照射后，可能產(chǎn)生潛在的危害。產(chǎn)生有效的軀體效應和遺傳效應，其中最敏感器官或組織為：淋巴組織、胸腺、 骨髓和胚胎組織。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產(chǎn)生不良后果。2、攝片中患者要積

15、極配合，盡量一次成功，避免重復照射。3、正確合理使用X線照射有利于疾病的診斷，過量不必要照射有害健康， 為了您的健康，請不要隨意向醫(yī)生提出 X線檢查的要求。4、孕婦原則上禁止X線檢查，如果您是孕婦或準備受孕的婦女，在 X射線 檢查前，請告知工作人員。5、嬰幼兒、少年兒童盡量以X線攝影代替透視檢查。6、要權衡利弊，在沒有其他更好的檢查方法時，才用放射線檢查。7、機房外面工作指示燈亮，說明 X射線機正在工作，請勿隨意開門進去，應遠離機房。8、除受檢人員外，其他人員一律不得在機房內(nèi)停留。檢查前，要求工作人員對非檢查部位的敏感器官或組織部位進行屏蔽防護。若病情需要，其他人員陪檢時，應當對陪檢者進行屏蔽

16、防護措施。十四、放射科危急值報告制度1、 “危急值 ”的概念危急值"（CriticalValue§是指某項或某類檢查異常結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，需要臨床醫(yī)生及時、迅速給予有效干預措施或治療。否則，可能失去最佳搶救機會。2、 “危急值 ”報告制度的目的（1） “危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。（2） “危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合

17、作。（3） 醫(yī)技科室及時準確的檢查、報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。3、 “危急值 ”工程及報告范圍1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重的顱內(nèi)血月中、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期腦疝顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死，范圍達到一個腦葉或 全腦干范圍或以上腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過 15%以上2、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動脈夾層或動脈瘤3、消化系統(tǒng)消化道穿孔、急性腸梗阻腹腔臟器大出血4、 “危急值 ”報告程序（一）門、急診病人“危急值 ”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值 ”情況

18、，應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫(yī)務科報告，值班期間應向總值班報告， 做好相應記錄。（二）住院病人“危急值 ”報告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值 ”情況時，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值 ”結果，并做好 “危急值 ”詳細登記。五、登記制度“危急值 ”的報告與接收均遵循“誰報告 （接收） ， 誰記錄 ”原則。 各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值 ”報告登記本，對“危急值 ”處理的過程和相關信息做詳細記錄，六、質控與考核（一）醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值 ”報告制度，人人掌握“危急值 ”報告工程與 “危急值 ”范圍和報告程序?？剖矣袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝?”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。（二）文件下發(fā)之日起，“危急值 ”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質量考核內(nèi)容。接受督察室、醫(yī)務科、 護理部等職能部門和各臨床醫(yī)技科室（如：急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重病人集中科室）“危急值 ”報告制度的執(zhí)行情況檢查，及時總結經(jīng)驗，提出“危急值 ”報