抗菌藥物的合理應(yīng)用課件

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用 抗菌藥物的合理應(yīng)用 前言 有關(guān)概念 形勢 抗菌藥物濫用的原因 抗菌藥物濫用的結(jié)果 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制及預(yù)防 抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用前言 細(xì)菌性感染最為常見 抗菌藥物歷史 抗菌藥物的合理應(yīng)用一、有關(guān)概念 1抗病原體藥物：是指能以致或殺滅細(xì)菌、病毒、寄生蟲、其他病原微生物或癌細(xì)胞的藥物，又稱化學(xué)治療藥物，用化學(xué)治療藥物進(jìn)行的治療稱為化學(xué)治療，簡稱化療。2抗菌藥物：對病原菌具有抑制或殺滅作用，用于防治細(xì)菌感染性疾病的藥物。3抗菌藥物分類（1）抗菌譜分類：廣譜抗菌藥，窄譜抗菌藥。（2）抗菌活性分類：抑菌藥，殺菌藥。（3）化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：內(nèi)酰胺類，喹諾

2、酮類、氨基 糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類等。（4）來源分類：抗生素，化學(xué)抗菌藥。（5）藥效學(xué)作用方式分類：抗菌藥物的合理應(yīng)用 濃度依賴性：喹諾酮類、氨基糖苷類. 時(shí)間依賴性：內(nèi)酰胺類、萬古霉素、克林霉素等* 抗菌藥物的合理應(yīng)用時(shí)間依賴性抗菌素：又稱非濃度依賴性抗菌素，指抗菌藥物的抗菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間，包括內(nèi)酰胺類、萬古霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、單胺類抗生素、碳青霉烯類抗生素等。產(chǎn)生抑菌效應(yīng)，應(yīng)達(dá)MIC時(shí)間的40%；產(chǎn)生殺菌效應(yīng)，需達(dá)MIC時(shí)間的60-70%。濃度依賴性抗菌素：指抗菌藥物的抗菌作用主要取決于血藥濃度的高低，包括喹諾酮類、氨基糖苷類，甲硝唑等。衡量濃度依賴性抗菌素的藥

3、效動(dòng)力學(xué)參數(shù)有：1）Cmax/MIC：為8-12時(shí)，抗菌作用有效率可達(dá)90%以上。常用于氨基糖苷類療效的評價(jià)，獲得滿意療效的值為10-12。2）AUC/MIC：常用于評價(jià)喹諾酮類抗菌藥物。但當(dāng)Cmax過高時(shí)，喹諾酮類的毒性較大，應(yīng)用受到限制。故改用AUC代替Cmax。AUC/MIC大于125時(shí)喹諾酮類可獲得滿意療效?？咕幬锏暮侠響?yīng)用 （6）臨床應(yīng)用分類： 一線：療效好,副作用少,價(jià)格便宜,為常用藥物。 二線：醫(yī)院少用或未用的抗菌藥物。 三線：毒性大，應(yīng)嚴(yán)加管制的抗菌藥物。 抗菌藥物的合理應(yīng)用二、形勢二、形勢抗菌藥物濫用抗菌藥物濫用 1WHO：中國人生病50%用抗菌藥物，但只有25%是需要的。

4、2住院病人：西方國家30%用抗菌藥物，其中英國為22%，美國為20%；而中國超過50%。3中國藥學(xué)會統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率： 三級醫(yī)院：70%，二級醫(yī)院：80%，一級醫(yī)院：90% 上海長征醫(yī)院：平均為79.6，手術(shù)患者平均為91.3%，非手術(shù) 患者為62.9%。4抗菌藥物占臨床用藥的35-50%，單一藥物使用量前10位中抗菌藥物至少占5個(gè)以上。5我國海軍總醫(yī)院2000年報(bào)道：（1）G-桿菌對復(fù)方新諾明和頭孢唑啉耐藥率超過50%。（2）G+球菌對青霉素G、苯唑西林、羅紅霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率超過50%。（3）G+球菌對萬古霉素耐藥率在20%以下。（4）G-桿菌對丁胺卡那霉素和哌拉西林耐藥率在20%

5、以下。 抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用三、抗菌藥物濫用的原因 1.疾病診斷不明而用藥：如不明原因的發(fā)熱。2.不做病原學(xué)檢查、不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)而用藥：無的放矢，多見于小醫(yī)院，長期用藥無效后才做。 抗菌藥物的使用全球有2種方式：歐美注重病原學(xué)檢查，亞洲國家不注重病原學(xué)檢查。3.臨床醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的抗菌藥物知識，用藥不當(dāng)，用藥以經(jīng)驗(yàn)為主：如用藥劑量，給藥途徑，用藥時(shí)間過長，聯(lián)合用藥多。抗菌藥物的合理應(yīng)用不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨基糖苷類不可直接靜注。（2）慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥。（3）青霉素和氨基糖苷類同時(shí)加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄

6、糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效。（5）復(fù)方新諾明和維生素C合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙?；a(chǎn)物醫(yī)析出，損害腎臟。（6）喹諾酮類治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中毒。 抗菌藥物的合理應(yīng)用4預(yù)防感染用藥過多：如外科。5病毒性疾病用抗菌藥物：如上呼吸道感染。6患者盲從：用藥總比不用好，新藥總比老藥好。7社會因素：抗菌藥物為處方藥，但隨便可以買到；廠家惡意推銷，醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使；藥品虛高定價(jià)，藥品生產(chǎn)企業(yè)過剩。8臨床藥師指導(dǎo)和參與合理用藥的制度不健全。9抗菌藥物作為動(dòng)物飼料，在畜牧業(yè)大量使用

7、。10.用藥起點(diǎn)高，新藥、高檔藥使用率高：如普通上呼吸道感染直接用第三代頭孢菌素。11聯(lián)合用藥多，不合理聯(lián)合用藥：有資料報(bào)道158份使用抗菌藥物的住院病歷，聯(lián)合用藥為69.62%，其中2種藥物聯(lián)合為51.82，3種聯(lián)合為41.82%，4種聯(lián)合為6.4%。12用藥時(shí)間長。13過分依賴抗菌藥物，忽視綜合治療。 抗菌藥物的合理應(yīng)用四、抗菌藥物濫用的結(jié)果 1細(xì)菌耐藥，難治性感染增多甚至治療失敗，多重耐藥菌株出現(xiàn)。 肺炎球菌耐青霉素G：1995為5%，2004年為35% 肺炎球菌耐大環(huán)內(nèi)酯類：高達(dá)70% 金葡菌耐甲氧西林：1989為20%，2003為50% 大腸桿菌耐藥為50-70%，對喹諾酮類的耐藥高

8、達(dá)60%以上。 抗菌藥物的合理應(yīng)用2產(chǎn)生過多的不良反應(yīng)及藥源性疾?。喝绨被擒疹惖亩拘裕沫h(huán)素對骨骼的影響，氯霉素引起的再生障礙性貧血等。3引起二重感染：見于長期使用。4對臨床細(xì)菌學(xué)檢查、診斷疾病產(chǎn)生不利影響。5浪費(fèi)錢財(cái)，加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療成本增加：包括濫用本身引起的，濫用后感染不易控制的。6浪費(fèi)社會資源。7. 新的致病微生物出現(xiàn)。8有些抗菌藥物(如氨基糖苷類、喹諾酮類、頭孢菌素類)可不同程度誘導(dǎo)細(xì)菌釋放內(nèi)毒素，加重毒血癥和組織損傷。 抗菌藥物的合理應(yīng)用五、五、細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制及預(yù)防 (一)耐藥性的分類 固有耐藥性，獲得耐藥性，多重耐藥性，交叉耐藥性(二)固有耐藥性（natural

9、 resistanc） 又名內(nèi)源性耐藥性（intrinsic resistance），耐藥基因（RNA，DNA），耐藥基因可垂直傳播子代，也可在不同微生物間水平傳播。 如糞鏈球菌對磺胺藥有耐藥性,是因它們不合成葉酸；大腸桿菌對青霉素有耐藥性,是由于大腸桿菌體表面有一層脂蛋白,對菌體起保護(hù)作用；L型金葡菌對青霉素的耐藥性, 緣于該細(xì)菌外層無細(xì)胞壁。（三）獲得性耐藥性（acquired resistance）分類：1.耐藥程度：相對耐藥性：在一定時(shí)間內(nèi)MIC逐漸升高。絕對耐藥性：基因突變引起，升高濃度也無抗菌活性?？咕幬锏暮侠響?yīng)用2耐藥來源： 社會獲得性耐藥性： 產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌屬、嗜血桿菌

10、、耐阿莫西林的卡他莫拉菌，耐藥肺炎菌，多重耐藥的結(jié)核桿菌、沙門氏菌屬、志賀菌屬、彎曲菌屬、耐青霉素淋病奈瑟菌屬。 醫(yī)院獲得性耐藥性： MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌），凝固酶陰性的葡萄球菌，對萬古霉素敏感性降低的葡萄球菌，耐萬古霉素的腸球菌，多重耐藥菌有假單孢菌、克雷白桿菌、腸桿菌屬。3.發(fā)生耐藥性可能性的藥物： 高耐藥可能性藥物： 氨芐西林，羧芐西林，慶大霉素，四環(huán)素，環(huán)丙沙星，頭孢他啶，萬古霉素。臨床應(yīng)限制使用。 低耐藥可能性藥物： 哌拉西林，阿米卡星，多西環(huán)素，喹諾酮類（環(huán)丙沙星除外），三代頭孢菌素，頭孢吡肟，美羅培南等?？咕幬锏暮侠響?yīng)用獲得性耐藥產(chǎn)生機(jī)制： 產(chǎn)生滅活酶：如水解酶

11、內(nèi)酰胺酶，1944年發(fā)現(xiàn)，已有200多種。 降低細(xì)胞膜的通透性，藥物不能進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)。 加強(qiáng)主動(dòng)流出系統(tǒng)，排出藥物。 改變靶位結(jié)構(gòu)。 改變代謝途徑。 耐藥基因的轉(zhuǎn)移質(zhì)粒。(三)多重耐藥性原因： 外排膜泵基因突變（主要），外膜滲透性改變，產(chǎn)生超廣譜酶(四)交叉耐藥性 主要發(fā)生在結(jié)構(gòu)相似的抗菌藥物之間：單向，雙向。（五）假性耐藥 體外藥敏試驗(yàn)?zāi)退?，而體內(nèi)敏感。抗菌藥物的合理應(yīng)用典型的耐藥菌株耐青霉素的肺炎球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的腸球菌產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌抗菌藥物的合理應(yīng)用(三)耐藥性的預(yù)防：細(xì)菌耐藥問題的解決途徑有三個(gè)：1限制抗菌藥物的濫用：細(xì)菌培養(yǎng),藥

12、敏試驗(yàn),耐藥性監(jiān)測,合理用藥(包括合理的使用抗菌藥物,避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物；皮膚、粘膜等局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免, 以防引起過敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生；感染性疾病治療徹底以防復(fù)發(fā))。2制備新型抗菌藥物3制備菌苗來對付細(xì)菌感染性疾?。喝缑绹蜌W洲一些國家應(yīng)用B型流感嗜血桿菌多糖一蛋白結(jié)合菌苗,使得其所引起的腦膜炎及其他一些入侵性疾病在這些國家大大減少,乃至完全消失。 抗菌藥物的合理應(yīng)用六、抗菌藥物的合理應(yīng)用 抗菌藥物合理應(yīng)用定義(WHO)： 抗菌藥物的成本-效益應(yīng)用，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。 中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員

13、會、中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會2004年8月發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。 抗菌藥物的使用原則必須考慮三個(gè)因素： 機(jī)體、病原體、藥物(三角關(guān)系)。 抗菌藥物的合理應(yīng)用WHO推薦的合理用藥措施：1建立具有一定授權(quán)的多學(xué)科合理用藥協(xié)調(diào)機(jī)制。2制定臨床指南。3制定基于治療用藥的基本藥物目錄。4不同層次的藥物治療委員會。5在大學(xué)設(shè)立藥物治療學(xué)課程。6強(qiáng)制性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。7監(jiān)都、審查與反饋機(jī)制。8藥品信息的客觀公正獲取。9公眾用藥教育宣傳。10消除用藥與經(jīng)濟(jì)利益的直接關(guān)系。11適當(dāng)與強(qiáng)制性法規(guī)。12足夠的政府預(yù)算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。 抗菌藥物的合理應(yīng)用 基本原則：(1) 有無指征應(yīng)用抗菌藥物；

14、(2) 選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 疾病控制中心推薦抗菌藥物的應(yīng)用原則：1僅于抗菌藥物治療對患者很可能有益時(shí)使用 抗菌藥物是否必要？2應(yīng)用對最可能病原菌具有針對性的藥物 抗菌藥物的選擇3應(yīng)用恰當(dāng)?shù)膭┝?、療?方案的選擇 抗菌藥物的合理應(yīng)用(一)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 1診斷為細(xì)菌性感染者 , 方有指征應(yīng)用抗菌藥物：癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查。2盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)(藥效學(xué))及其體內(nèi)過程特點(diǎn)(藥動(dòng)學(xué))選擇用藥：(1)抗菌藥物的藥效學(xué)：包括抗菌譜、抗菌活性(MIC、MBC)、抗生素后效應(yīng)、抗生素后促白細(xì)胞

15、效應(yīng)、首次暴露效應(yīng)。 抗菌藥物的合理應(yīng)用 抗菌譜 抗菌活性（MIC、MBC） 抗生素后效應(yīng)（PAE）：如青霉素。 抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)（PALE）：指細(xì)菌與高濃度的抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，生長受到以致，更醫(yī)被白細(xì)胞識別與吞噬，產(chǎn)生抗生素與白細(xì)胞吞噬作用的協(xié)同殺菌作用。 首次暴露效應(yīng)：首次用藥后持續(xù)性的抑菌作用。 抗菌藥物的合理應(yīng)用 溶血性鏈球菌引起上呼吸道感染, 肺炎球菌引起的肺炎，草綠色鏈球菌引起的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,首選青霉素。 大環(huán)內(nèi)酯類可用于對青霉素過敏者,但不宜用于嚴(yán)重感染,紅霉素對G-菌無效,但對支原體肺炎有效。 氨基糖苷類對需氧 G- 桿菌作用較好,對厭氧菌無效,對鏈球菌、肺炎球

16、菌作用較差。 哌拉西林對銅綠假單胞菌有效,適用于敏感菌所致的全身感染。 對青霉素耐藥時(shí),應(yīng)首選苯唑西林。 頭孢曲松、頭孢哌酮等第三代頭孢菌素類抗菌活性強(qiáng),尤其是對腎臟基本無毒,對銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但對金葡菌的作用不及第一代頭孢菌素類。 抗菌藥物的合理應(yīng)用 氯霉素是控制傷寒、副傷寒的首選藥物,對流感桿菌引起的腦膜炎有效。 萬古霉素是治療抗菌藥相關(guān)性偽膜性腸炎的首選藥, 也是治療耐甲氧西林金葡菌感染的首選藥物。 亞胺培南或頭孢曲松是治療醫(yī)院獲得性肺炎的首選方案。 第四代氟喹諾酮類莫西沙星對慢性支氣管炎急性發(fā)作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的細(xì)菌感染有獨(dú)特的療效。 抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的

17、合理應(yīng)用(2)抗菌藥物的體內(nèi)過程：人體藥代動(dòng)力學(xué)、半 衰期。 透過血腦屏障好的藥物可用于中樞感染：如治療各種腦膜炎的頭孢噻肟,氯霉素、氨芐西林、磺胺等； 大環(huán)內(nèi)酯類在膽汁中濃度高于血清濃度,對膽道感染有效； 膽道中氯霉素的濃度雖高但膽汁中的氯霉素因呈結(jié)合形式而失去殺菌能力,不宜用作膽道感染； 頭孢菌素類、氨基糖苷類在尿中濃度甚高,對于尿路感染有效?？咕幬锏暮侠響?yīng)用圖3抗菌藥物的合理應(yīng)用4抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。制訂治療方案原則：(1)品種選擇(2)給藥劑量(3)給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者應(yīng)選用口服，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥；重癥感染、全身性感染

18、患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥(抗菌藥物的序貫療法)；抗菌藥物的局部應(yīng)用盡量避免。(4)給藥次數(shù) (5)療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,一般直用至體溫正常、癥狀消退后72-96 小時(shí)。避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，感染性疾病治療徹底以防復(fù)發(fā)。 抗菌藥物的合理應(yīng)用5抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征：(1)原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如 腸穿孔后腹膜炎為需氧菌和厭氧菌感染),2 種或 2 種以 上病原菌感染；(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染：如感染性心內(nèi)膜 炎或綠膿桿菌敗血癥等重癥感

19、染；(4)需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的 感染, 如抗結(jié)核和抗真菌治療時(shí)的聯(lián)合用藥。 (5)由于藥物協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌 藥物劑量減少,如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí),前者的劑量可適當(dāng)減少,從而減少其毒性反應(yīng)?？咕幬锏暮侠響?yīng)用根據(jù)抗菌藥物的作用性質(zhì)，一般分為4類：(1)繁殖期殺菌劑：如青霉素、頭孢菌素等。(2)靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多黏菌素類、喹諾酮類。(3)速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類(4)慢效抑菌劑：如磺胺類。1+2=協(xié)同：青霉素合用氨基糖苷類 磺胺類+TMP 內(nèi)酰胺類+內(nèi)酰胺酶抑制劑1+3=拮抗3+4=相加1+4

20、=無關(guān)或相加抗菌藥物的合理應(yīng)用 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合：如青霉素類、頭孢菌素類等其他-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合, 兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合。 聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合 ,3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況,如結(jié)核病的治療。 此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。同類藥不聯(lián)合應(yīng)用，否則增加不良反應(yīng)。 抗菌藥物的合理應(yīng)用(二)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 外科手術(shù)預(yù)防用藥 抗菌藥物的合理應(yīng)用內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染,可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵,則往往無效。 2. 預(yù)防在一

21、段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥,常不能達(dá)到目的。3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者),預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況: 病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者?？咕幬锏暮侠響?yīng)用 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用有一定效果的：1防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：青霉素等。2防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎：青霉素等3預(yù)防氣性壞疽：青霉素等。4預(yù)防流腦：SD等。 5結(jié)腸手術(shù)前預(yù)防厭氧和需氧菌感染： 氨基糖苷類和甲硝唑合用。 抗菌藥物的合理應(yīng)用 可能有效的預(yù)防性用藥：1燒傷預(yù)防敗血癥：多黏菌素、慶大霉素

22、等。2預(yù)防真菌感染：對長期應(yīng)用廣譜抗菌藥的虛弱病人，可考慮應(yīng)用抗真菌藥。3預(yù)防結(jié)核病。4預(yù)防新生兒感染：嬰兒室出現(xiàn)細(xì)菌性感染流行時(shí)，可用青霉素等。 無必要的抗菌藥物應(yīng)用： 病毒性疾病，昏迷，休克，心力衰竭，腎病綜合癥，纖維囊性病，免疫缺陷，使用免疫以致劑，血液病，清潔手術(shù)等。 抗菌藥物的合理應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥 目的: 預(yù)防手術(shù)后切口感染,以及清潔、污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生 的全身性感染。 基本原則: 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1. 清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物： 但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器 , 一

23、旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等），異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等，高齡或免疫缺陷者等高危人群。 抗菌藥物的合理應(yīng)用2. 清潔、污染手術(shù)：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù), 或經(jīng)以上器宮的手術(shù), 如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。需預(yù)防用抗菌藥物3. 污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。 4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法： 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。 為預(yù)防術(shù)后切口感染,應(yīng)針對金葡菌選用藥物。 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 , 則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。 抗菌

24、藥物的合理應(yīng)用(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌藥物的合理應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則: 1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應(yīng)用指征 時(shí),必須調(diào)整給藥方案。如多粘菌素B、氨基 糖苷類、萬古霉素、一二代頭孢菌素類、兩 性霉素B、磺胺類等。2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試 驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低抗菌藥物。3根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在 人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及

25、方法，可考 慮監(jiān)測血藥濃度。4.要考慮透析對血藥濃度的影響?？咕幬锏暮侠響?yīng)用抗菌藥物選用及劑量選擇 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況：1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝,或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者,維持原治療量或劑量略減。2主要經(jīng)腎排泄,藥物本身并無腎毒性,或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物,腎功能減退者可應(yīng)用,但劑量需適當(dāng)調(diào)整。. 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者,如確有指征使用該類藥物時(shí),需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測,據(jù)以調(diào)整給藥方案,達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酣清除率為準(zhǔn))減量給藥,療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者

26、腎功能。 抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1. 主要由肝臟清除的藥物肝功能減退時(shí)清除明顯減少,但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生,肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用,但需謹(jǐn)慎,必要時(shí)減量給藥,治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(不包括酶化物)、林可霉素、克林霉素屬此類。2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝,肝功能減退時(shí)清除減少并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生,肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除肝功能減退者藥物清除減少,血藥濃度升高,同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯,但藥物本身的毒性不大。需減量應(yīng)用，腎、

27、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4. 藥物主要由腎排泄肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。 抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1. 老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物, 應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥可用正常治療量的 2/3-1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,如青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物,毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。3嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥。4少而精的原則。5注意和其他藥物配伍原則

28、：老年人病多，注意抗菌藥物和非抗菌藥物配伍問題。6保護(hù)肝、腎原則?？咕幬锏暮侠響?yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)用原則：(1)防治均應(yīng)有明確指征。(2)能用一種盡量用一種，對病原菌未明確的嚴(yán)重感染和一種抗菌藥物難以控制的嚴(yán)重感染或混合感染，可適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用二種。(3)盡可能在病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)基礎(chǔ)上選用高效、低毒、價(jià)廉、使用方便的藥物。(4)新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物,如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等,以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。 抗菌藥物的合理應(yīng)用(5)新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用,可導(dǎo)致腦性

29、核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。(6)新生兒期由于腎功能尚不完善主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用,以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生 。 (7)新生兒的體重和組織器官日益成熟, 抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長而變化因此使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用小兒抗菌藥物的應(yīng)用原則: (1)了解小兒生長發(fā)育的特點(diǎn)； (2)提倡序貫療法； (3)合理聯(lián)合用藥。1.氨基糖苷類抗生素：耳、腎毒性,小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用，有人建議6歲以下禁用。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：有一定腎、耳毒性, 小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用， 并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測,個(gè)體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4. 喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響,該類藥物避免用于18 歲以下未成年人?？咕幬锏暮侠響?yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用1妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。 妊娠期