醫(yī)保審核系統(tǒng)審核規(guī)則說明資料

1、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)審核規(guī)則說明武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)管理審核系統(tǒng)審核規(guī)則是在國家法律、法規(guī)、教科書、藥 典、衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范、醫(yī)學(xué)會疾病診療指南官方數(shù)據(jù)、藥品說明書的基礎(chǔ) 上，結(jié)合武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)管理的相關(guān)規(guī)定以及運(yùn)行實(shí)際制定的。醫(yī)保管理審核 系統(tǒng)通過審核規(guī)則對定點(diǎn)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用單據(jù)逐一審核，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)審核 管理的效率和質(zhì)量，從而規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促 進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長。一、審核規(guī)則制定依據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策、文件包括：中華人民共和國藥典臨床用藥須 知（國家藥典委員會）；中華人民共和國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA藥品說明書；關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)

2、療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（中華人民共和國衛(wèi)生 部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部）；衛(wèi)生部 22個(gè)專業(yè) 331 個(gè)病 種臨床路徑（中華人民共和國衛(wèi)生部）等；武漢醫(yī)保相關(guān)政策、文件包括： “武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄 ”； “武漢市醫(yī)療 保險(xiǎn)疾病診斷庫 ”；武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則；武漢市城鎮(zhèn) 居基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法等。二、審核規(guī)則分類管理審核系統(tǒng)在單次就醫(yī)結(jié)算的基礎(chǔ)上，自動結(jié)合患者的歷史診療信息進(jìn) 行全過程的自動化審核。審核規(guī)則具體分為四大類：（一）支付政策性審核規(guī)則依據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生部門的管理要求，結(jié)合國家和省級的相關(guān)管理政 策，并

3、根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議、醫(yī)療保險(xiǎn)政策導(dǎo)向引發(fā)的主要醫(yī)療違規(guī)行為、 業(yè)務(wù)人員監(jiān)管審核經(jīng)驗(yàn)、其他地方成功經(jīng)驗(yàn)等多個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化后制定的審核 規(guī)則，目的是篩選出不符合相關(guān)支付政策要求的違規(guī)單據(jù)或可疑單據(jù)。（二）診療合理性審核規(guī)則根據(jù)我市醫(yī)保的管理要求和臨床診療的經(jīng)驗(yàn)，對于結(jié)算單據(jù)的真實(shí)性，以 及藥品、檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料等報(bào)銷費(fèi)用的使用合理性和適度性進(jìn)行審 核。如診斷疾病是否與本人相符；藥品使用是否過度、重復(fù)；醫(yī)用材料的使用 是否與診療項(xiàng)目相符等。（三）臨床規(guī)范性審核規(guī)則通過臨床指南、規(guī)范和處方集、藥品說明書等公開發(fā)行的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)組 成的臨床知識庫，對報(bào)銷單據(jù)的臨床合理性進(jìn)行審核，審核出嚴(yán)重偏離

4、臨床正 常診療行為的處方和檢查治療行為。（四）醫(yī)療行為異常監(jiān)控規(guī)則根據(jù)參保人的就診行為特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的診療行為習(xí)慣，結(jié)合醫(yī)學(xué) 統(tǒng)計(jì)學(xué)研究成果和醫(yī)療常規(guī)經(jīng)驗(yàn)制訂，用于篩選出不符合正常就醫(yī)行為和診療 行為的單據(jù)。三、審核規(guī)則說明（一）限定醫(yī)院類型級別（違規(guī)）規(guī)則描述：審核藥品和診療項(xiàng)目的限定醫(yī)院類型和級別；規(guī)則依據(jù)：基本 醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄規(guī)則示例：社保三大目錄名稱清開靈注射液魚腥草注射液目錄備注限二級以上醫(yī)院限二級以上醫(yī)院提示信息限二級以上醫(yī)院使用限二級以上醫(yī)院使用（二）限定兒童（違規(guī)）規(guī)則描述：對僅限兒童使用的藥品和項(xiàng)目進(jìn)行審核；兒童的年齡限定為< 18

5、歲；新生兒為< 28天（與新生兒黃疸相關(guān)藥品及檢查項(xiàng)目限定為 < 9（天）；小兒 W6歲；規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄規(guī)則示例：社保三大目錄名稱限定年齡（年、天）天黃猴棗散 6化積口服液 18注射用牛肺表面活性劑 28新生兒經(jīng)皮膽紅素測定（一級） 9（ 備注信息限小兒發(fā)熱驚風(fēng)限兒童限新生兒提示信息限小兒發(fā)熱驚風(fēng)藥品限兒童使用的藥品限新生兒使用的 藥品限新生兒使用的診療項(xiàng)目（三）限定性別（違規(guī)）規(guī)則描述：對于有性別使用特點(diǎn)的藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)行審核；規(guī)則依據(jù)：藥品或項(xiàng)目對于性別臨床常規(guī)使用特點(diǎn)規(guī)則示例：社保三大目錄名稱艾附暖宮丸愛普列特片安宮止血顆粒藥品

6、劑型丸劑口服常顆粒提示信息限女性用藥限男性用藥限女性用藥（四）中藥飲片審核（違規(guī)）規(guī)則描述：對單方不支付和單復(fù)方均不支付的中藥飲片的使用合規(guī)性進(jìn)行 審核，剔除不符合報(bào)銷規(guī)定的中藥飲片；規(guī)則依據(jù)：國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄凡例： 部分所列中藥飲片為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的 中藥飲片，包括中藥飲片 127種及 1 個(gè)類別。其中，單方不予支付的有 99種； 單、復(fù)方均不予支付的有 28種和 1 個(gè)類別規(guī)則示例：中藥飲片名稱阿膠阿膠珠八角茴香提示信息單味自費(fèi)單味自費(fèi)單味自費(fèi)（五）超頻次（違規(guī)）規(guī)則描述：限定診療項(xiàng)目在一個(gè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)的報(bào)銷數(shù)量，超出限定數(shù)量提

7、示；此規(guī)則審核的診療項(xiàng)目范圍為以（每日）為單位計(jì)費(fèi)的診療項(xiàng)目；審核住 院單據(jù)時(shí)，計(jì)算住院期間診療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的總次數(shù)是否超出總住院天數(shù)，超出總 住院天數(shù)提示；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：項(xiàng)目名稱一般診療費(fèi)言語訓(xùn)練 （二級 ）言語訓(xùn)練 （三級 ）言語訓(xùn)練 （一級 ）作業(yè)療法 （一級 ）（含日常生活動作訓(xùn)練 ）作業(yè)療法 （二級 ）（含日常生活動作訓(xùn)練 ）作業(yè)療法 （三級 ）（含日常生活動作訓(xùn)練 ）單位人次次次次次次次住院限定次數(shù)門診限定次數(shù)提示信息11 超限定頻次（總次數(shù)超過在院總天數(shù)） 11超限定頻次（限定一日一次） 11超限定頻次（限定一日一次） 11 超限定頻次（限定一日一次） 11超限定頻

8、次 （限定一日一次） 11 超限定頻次（限定一日一次） 11 超限定頻次（限定一日一 次）（六）限定適應(yīng)癥 （條件 ）用藥（違規(guī)）規(guī)則描述：對有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品進(jìn)行審核；規(guī)則依據(jù)：藥 品目錄的 “備注 ”欄中和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策對部分藥品或項(xiàng)目的限定支付范圍， 是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、 工傷、生育保險(xiǎn)基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。規(guī)則示例：社保三大目錄名稱肝復(fù)樂膠囊肝復(fù)樂片 （薄膜衣 ）槐耳顆粒備注限肝癌限肝癌限肝癌、肺癌、胃腸癌、乳腺癌提示信息限肝癌限肝癌限肝癌、肺癌、胃腸癌、乳腺癌（七）階梯用藥審核（違規(guī)）規(guī)則描述：對有二

9、線用藥使用限定的藥品，審核歷史 60 天內(nèi)是否有相對應(yīng) 的一線藥品使用記錄，或者符合直接使用的條件；規(guī)則依據(jù)：國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄凡例 : “備 注”一欄標(biāo)注為 “限二線用藥 ”等的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品 無效或不能耐受的依據(jù)。規(guī)則示例：社保三大目錄名稱苯甲酸利扎曲普坦膠囊佐米曲普坦片他克莫司軟膏劑型口服常釋劑型口服常釋劑型軟膏劑備注限偏頭痛急性發(fā)作二線用藥 ,3 日內(nèi)使用限偏頭痛急性發(fā)作二線用藥 ,9 日內(nèi) 使用限重度特應(yīng)性皮炎二線和工傷保險(xiǎn)（八）超量取藥（違規(guī)）規(guī)則描述：審核門診同一參保人、同一天內(nèi)、同一產(chǎn)品、開取的藥品總量 是否超過限定天數(shù) 15 天

10、需使用的藥品量；規(guī)則依據(jù)：依據(jù)處方管理辦法： “第十九條處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于 某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理 由?！北镜貙徍艘螅鶕?jù)藥品轉(zhuǎn)換比、上傳的用法用量計(jì)算出可使用天數(shù)不能 超過限定天數(shù) 15 天。規(guī)則示例：社保三大目錄名稱青霉素 V 鉀膠囊青霉素 V 鉀片（薄膜衣 ）青霉素 V 鉀片（薄膜衣 ）苯唑西林鈉膠囊阿莫西林規(guī)格包裝單位0.236g（40萬單位）盒0.236g（40萬單位）盒500mg（80 萬單位 ）盒0.25g 盒0.25g*20 粒盒處方單位最小包裝數(shù)量日處方最大量默認(rèn)限定天數(shù)粒 241

11、215 片 121215 片 9615 粒 202415 粒 202415（九）提前取藥（違規(guī)）規(guī)則描述：根據(jù)上次處方的藥品總量，計(jì)算上次處方可使用的天數(shù)，審核本次取藥是否超出限定可提前取藥時(shí)間 5 天；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：社保三大目錄名稱L-谷氨酰胺膠囊L-谷氨酰胺顆粒阿苯達(dá)唑膠囊阿苯達(dá)唑膠囊保泰松片 （糖衣 ）規(guī)格250mg1.0g200mg100mg0.1g*100/片單位最小包裝日最大劑量提前天數(shù)粒201205袋10305粒1275粒 10145 片 10085（十）重復(fù)超量用藥（違規(guī)）規(guī)則描述：審核門診單據(jù)處方當(dāng)日，同一給藥途徑前提下，是否有 2種或 2 種以上的同一最小

12、分類下藥品；審核住院單據(jù)同一最小分類下、同一給藥途徑的藥品，使用天數(shù)之和是否 大于住院天數(shù)；規(guī)則依據(jù)：關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 的通知：西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨 床科室用藥和功能主治分類；國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄凡例：各地要加強(qiáng) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用藥品目錄的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī) 辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使 用。規(guī)則示例：社保三大目錄名稱氨甲苯酸片氨甲苯酸注射液氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液劑型口服常釋劑型注射劑注射劑最小分類

13、名稱抗纖維蛋白溶解藥物抗纖維蛋白溶解藥物抗纖維蛋白溶解藥物（十一）單 張單據(jù)藥品種類異常（違規(guī)）規(guī)則描述：審核單張門診單據(jù)，開取的藥品種類是否超出限定種類；限定單張單據(jù)西藥不超過 5 種，中成藥不超過 5 種，總計(jì)不超過 10 種，中 藥飲片味數(shù)不超過 25 味；規(guī)則依據(jù)：處方法、武漢醫(yī)保政策處方法規(guī)定開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張 處方不得超過 5 種藥品。（十二）限定適應(yīng)癥 （條件 ）用藥（可疑）規(guī)則描述：將有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品中，臨床使用較為普遍的一 類藥品、備注欄提示信息關(guān)聯(lián)的疾病診斷范圍較寬的一類藥品納入此規(guī)則審核 范圍，作為可疑規(guī)則進(jìn)行審核。規(guī)則依據(jù)：藥

14、品目錄的 “備注 ”欄中和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策對部分藥品或項(xiàng) 目的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費(fèi)用，可 按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核 查相關(guān)證據(jù)。規(guī)則示例：社保三大目錄名稱地衣芽孢桿菌活菌膠囊復(fù)方氨基酸注射液（18AA-W）雙歧桿菌活菌膠囊雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊劑型備注口服常 ;限菌群失調(diào)注射劑限重度創(chuàng)傷患者口服常 ;限菌群失調(diào)口服常、口服散劑 ;限菌群失調(diào)口服常、口服散劑 ;限菌群失調(diào)口服常、口服散劑 ;限菌群失調(diào)提示信息限菌群失調(diào)限重度創(chuàng)傷患者限菌 群失調(diào)限菌群失調(diào)限菌群失調(diào)限菌群失

15、調(diào)（十三）中藥飲片超量（可疑）規(guī)則描述：根據(jù)國家藥典或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的報(bào)銷規(guī)定，對部分中藥飲片設(shè)定單 帖最大劑量和處方最大帖數(shù)；分別對普通病人及特殊病人（腫瘤患者）進(jìn)行限定，普通病人限定帖數(shù)為 7 貼；特殊病人（腫瘤患者）限定貼數(shù)為 14 貼；規(guī)則依據(jù)：國家藥典、武漢醫(yī)保 政策規(guī)則示例：中藥飲片名稱冬蟲夏草蜂蜜海龍海馬普通病人限總量 （g）632106363特殊病人限總量（g）普通病人帖數(shù)特殊病人帖數(shù)126714420714126714126714每帖（g）93099 （十四）限定性別（可疑）規(guī)則描述：對于有性別使用特點(diǎn)的藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)行審核； 規(guī)則依據(jù)：藥品或項(xiàng)目對于性別臨床常規(guī)使用特點(diǎn) 規(guī)則示

16、例：社保三大目錄名稱藥品劑型鹽酸坦洛新緩釋膠囊口服常 鹽酸坦洛新緩釋片口服常 鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊口服常提示信息 限男性用藥限男性用藥限男性用藥（十五）超量取藥（可疑）規(guī)則描述：審核門診重癥精神病病種；同一參保人、同一天內(nèi)、同一產(chǎn) 品、開取的藥品總量是否超過限定天數(shù) 15 天需使用的藥品量；規(guī)則依據(jù)：依據(jù)處方管理辦法： “第十九條處方一般不得超過 7 日用 量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況， 處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 ”根據(jù)藥品的用法用量計(jì)算出可使用天數(shù)不能超過限定天數(shù)15天。規(guī)則示例：社保三大目錄名稱丙戊酸鎂片丁二酸洛沙平膠囊丁二酸洛沙平

17、膠囊奮乃靜片規(guī)格包裝單位0.2g 瓶13.6mg 瓶34mg 瓶2mg*100 片/ 瓶盒處方單位最小包裝數(shù)量日處方最大量默認(rèn)限定天數(shù)片 60815粒302515粒 101015片1003015（十六）提前取藥（可疑）規(guī)則描述：審核門診重癥精神病病種；根據(jù)上次處方的藥品總量，計(jì)算上次處方可使用的天數(shù)，審核本次取藥是否超出限定可提前取藥時(shí)間 5 天；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：社保三大目錄名稱阿戈美拉汀片 （薄膜衣 ）阿立哌唑口腔崩解片阿立哌唑片阿立哌唑片阿立哌唑膠囊規(guī)格25mg*14/ 片5mg5mg10mg5mg單位最小包裝日最大劑量提前天數(shù)片 1425片2065片1465片1435粒

18、1465（十七）超頻次（可疑）規(guī)則描述：限定診療項(xiàng)目在一個(gè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)的報(bào)銷數(shù)量；此規(guī)則審核的診 療項(xiàng)目范圍為以（每小時(shí)）為單位計(jì)費(fèi)的診療項(xiàng)目；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：項(xiàng)目名稱單位指脈氧監(jiān)測 （三級 ）小時(shí)指脈氧監(jiān)測 （二級 ）小時(shí)指脈氧監(jiān)測 （一級 ）小時(shí)血氧飽和度監(jiān)測 （三級 ）小時(shí)血氧飽和度監(jiān)測 （二級 ）小時(shí)血氧飽和度監(jiān)測 （一級 ）小時(shí)住院限定次數(shù)門診限定次數(shù)提示信息2424超限定頻次（每日收費(fèi)超過 24小時(shí)）2424超限定頻次（每日收費(fèi)超 過24小時(shí)）2424超限定頻次（每日收費(fèi)超過 24小時(shí)）2424超限定頻次（每日 收費(fèi)超過 24小時(shí)）2424超限定頻次（每日收費(fèi)超過 2

19、4小時(shí)）2424超限定頻次 （每日收費(fèi)超過 24 小時(shí)）（十八）限定數(shù)量（可疑）規(guī)則描述：審核藥品或診療項(xiàng)目的報(bào)銷數(shù)量和種類是否超出限定要求；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保規(guī)定規(guī)則示例：名稱焦慮量表等手術(shù)項(xiàng)目民族類中成藥口腔頜面手術(shù)限定數(shù)量（種類數(shù)）時(shí)間區(qū)間（天）提示信息57 超限定數(shù)量（焦慮抑郁量表每周限 5種）41 超限定數(shù)量（一天中手術(shù)超 過 4 種，提供手術(shù)記錄） 21 超限定數(shù)量（中成藥的民族類藥物一天超過 2 種, 請 提供依據(jù)） 101 超限定數(shù)量（一天中口腔頜面手術(shù)超過 10種，提供手術(shù)記錄） （十九）限定手術(shù)價(jià)格（可疑）規(guī)則描述：審核手術(shù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付金額是否超過了限定標(biāo)準(zhǔn)；包含以下 兩

20、種情況：審核同一天內(nèi)，收取同一切口的多項(xiàng)手術(shù)，第 2 項(xiàng)（或第 2 項(xiàng)以后）的手 術(shù)醫(yī)保內(nèi)金額是否超出限定要求；同一切口的手術(shù)，收取第 2 項(xiàng)手術(shù)（或第 2 項(xiàng)以上）時(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否為基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià)格的 60%；審核單側(cè)收費(fèi)的手術(shù)項(xiàng)目，第 2 項(xiàng)手術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否為基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià)格的 80%；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：項(xiàng)目分組項(xiàng)目名稱頭顱手術(shù)顱內(nèi)多發(fā)血腫清除術(shù)頭顱手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)頭顱手術(shù)開顱顱內(nèi)減壓術(shù)單位次次次醫(yī)保基準(zhǔn) 60%價(jià)格120012001500 提示信息超限定手術(shù)價(jià)格 -同一手術(shù)切口（路徑）項(xiàng)目，第 2 項(xiàng)計(jì)費(fèi)超過基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià) 格 60%。超限定手術(shù)價(jià)格 -同一手術(shù)切口（路徑）項(xiàng)目，第

21、 2 項(xiàng)計(jì)費(fèi)超過基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià) 格 60%。超限定手術(shù)價(jià)格 -同一手術(shù)切口（路徑）項(xiàng)目，第 2 項(xiàng)計(jì)費(fèi)超過基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià) 格 60%。（二十）項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配（可疑）規(guī)則描述：審核使用的診療項(xiàng)目 / 耗材，當(dāng)天內(nèi)是否有與之關(guān)聯(lián)的診療項(xiàng) 目；規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄限制 性提示以及臨床診療常規(guī)常識規(guī)則示例：項(xiàng)目名稱特大換藥每增加一塊紗布加收單位次項(xiàng)目名稱特大換藥 （三級 ）特大換藥 （二級 ）特大換藥 （一級 ）（二十一）超限定療程（可疑）規(guī)則描述：審核診療項(xiàng)目和藥品的使用療程，是否超出限定療程天數(shù)；規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、 抗菌藥

22、物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)則示例：項(xiàng)目名稱限定內(nèi)容認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 （一級 ）一次出入院認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 （二級 ）一次出入院認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 （三級 ）一次出入院備注限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙。1 個(gè)疾病過程支付不超過3 個(gè)月限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙。1 個(gè)疾病過程支付不超過3 個(gè)月限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙。1 個(gè)疾病過程支付不超過3 個(gè)月（二十二）重復(fù)收費(fèi)（可疑）規(guī)則描述：對同次診療過程中，重復(fù)使用相同或類似的診療項(xiàng)目進(jìn)行審 核；規(guī)則依據(jù)：臨床常規(guī)使用經(jīng)驗(yàn)規(guī)則示例：項(xiàng)目名稱急診監(jiān)護(hù)費(fèi) *（三級 ）（含監(jiān)護(hù)、床位、診查、護(hù)理）急診監(jiān)護(hù)費(fèi) *（二級 ）（含監(jiān)

23、護(hù)、床位、診查、護(hù)理）急診監(jiān)護(hù)費(fèi) *（一級 ）（含監(jiān)護(hù)、床位、診查、護(hù)理）上消化道造影（三級） （含食管、胃、十二指腸造影 ）上消化道造影（二級） （含食管、胃、十二指腸造影 ）上消化道造影（一級） （含食管、胃、十二指腸造影 ）項(xiàng)目名稱急診觀察床位費(fèi) *（三級 ）急診觀察床位費(fèi) *（二級 ）急診觀察床位費(fèi) *（一級 ）食管 造影（三級）食管造影（二級）食管造影（一級）提示信息重復(fù)收費(fèi)重復(fù)收費(fèi)重復(fù)收費(fèi)重復(fù)收費(fèi)重復(fù)收費(fèi) 重復(fù)收費(fèi)（二十三）用藥安全審核（可疑）規(guī)則描述：根據(jù)臨床知識庫對藥品的使用安全進(jìn)行評估，為臨床用藥提供 參考依據(jù)；依據(jù)臨床知識庫，對處方中藥物違反兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女等特 殊人群用藥安全的情況進(jìn)行提示；依據(jù)臨床知識庫，對違反藥物使用禁忌癥的情況進(jìn)行提示；規(guī)則依據(jù)：國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA藥品說明書、中華人民共和 國藥典、臨床用藥須知（國家藥典委員會）、新編藥物學(xué)等。（二十四）不合理入院（可疑）規(guī)則描述：審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)的住院治療單據(jù)，發(fā)現(xiàn)低標(biāo)準(zhǔn)住院的行為；審核標(biāo)準(zhǔn)包括住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院低于 1000 元；二級醫(yī)院低于 800 元；一級醫(yī)院低于 60