心力衰竭及其藥物治療

1、4.1.1心力衰竭 （heartfailure） 是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困 難、乏力和液體潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、炎癥或血流動力學(xué)負(fù)荷過重等 ），后者引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，并 通過心肌重構(gòu)而不斷發(fā)展和加重，最后導(dǎo)致心室泵血和 （或）充盈功能低下。由于心臟受損的病因、部位、程度和功能等不盡相同，故可將心力衰竭分 為急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收縮功能障礙（收縮性 ）、舒張功能障礙 （舒張性 ）或混合型心力衰竭；低動力型和高動力型心力衰竭；前向 性和后向性心力衰竭；以及有癥狀和無癥狀性心力衰竭等多種類型，其中以慢 性

2、收縮性心力衰竭最為常見。急性心力衰竭的治療與慢性心力衰竭明顯不同。4.1.1.1 慢性心力衰竭慢性心力衰竭可根據(jù)其發(fā)生發(fā)展的過程，從高發(fā)危險人群進(jìn)展成器質(zhì)性心 臟病、出現(xiàn)心力衰竭癥狀直至難治性終末期心力衰竭，慢性心力衰竭的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀和提高生活質(zhì)量，更重要的是防 止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收縮性 心力衰竭的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用三大類藥物，即利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制藥（ACEI和B受體拮抗藥。不能耐受ACEI者可用血管緊張素H受體拮抗藥 （ARB作乍為替代藥。為進(jìn)一步改善癥狀或控制心率等，地高辛是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗藥可用于重度心力

3、衰竭患者。慢性舒張性心力衰竭的治療目前還缺乏研究，主要措施是減輕癥狀和糾正 導(dǎo)致左室舒張功能異常的基礎(chǔ)疾病，包括積極控制高血壓、冠狀動脈血運(yùn)重 建、控制心房顫動的心室率或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。ACEI ARB或腎上腺素B受體拮抗藥有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或改善舒張功能，利尿藥可緩解肺淤血和外周水腫。但 地高辛有可能增加心肌耗氧量或損害心肌的松弛性，不推薦用于舒張性心力衰 竭。除非伴快速心室率的心房顫動，用B受體拮抗藥心室率仍不能滿意控制的患者，需用地高辛。1. 利尿藥：利尿藥是唯一能夠充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，適用于所有曾 有或現(xiàn)有液體潴留證據(jù)的心力衰竭患者。利尿藥能迅速緩解癥狀，但缺乏改善 長期

4、預(yù)后的證據(jù)，因此不能作為單一治療，而應(yīng)與ACEI和腎上腺素B受體拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用。袢利尿藥 （見 4.1.2.）是大多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物，噻嗪類利 尿藥（見 4.1.1.）僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的患者。2. ACE：IACEI是證實能顯著降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物，所有慢性收縮 性心力衰竭患者，包括IW級心功能的患者都須使用 ACE|而且需要終身使 用，除非有禁忌證或不能耐受。目前已有的證據(jù)表明，ACEI是治療慢性收縮性心力衰竭的一線藥物。是應(yīng) 盡量選用在大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗中證實有效的制劑與規(guī)格，如卡托普利、依那 普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利

5、 （上述藥物均見 4.4.1）等應(yīng)終 身維持使用。3. B受體拮抗藥：臨床試驗顯示，在應(yīng)用 ACEI和利尿藥的基礎(chǔ)上加用 B受體拮抗藥長期治 療，能改善臨床情況和左室功能，并進(jìn)一步降低總死亡率、降低心臟猝死率。 因此，所有慢性收縮性心力衰竭、心功能 I皿級的患者都必須使用B受體拮 抗藥，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。心功能W級患者需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)使用。B受體拮抗藥用于慢性心衰病情穩(wěn)定者，一般應(yīng)在利尿藥和ACEI的基礎(chǔ)上加用，選用臨床試驗證實有效的制劑與規(guī)格：琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾或卡維地洛，也可使用酒石酸美托洛爾 片（以上藥物均見 4.2.2）。4.

6、 ARB：ARB的作用機(jī)制與ACE相近，目前主要用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受 ACEI的 患者，替代ACEI作為一線治療。坎地沙坦和纈沙坦（均見442）是在臨床試驗中證實有效的兩種。ARB應(yīng)用注意事項同ACEI應(yīng)用中需重點監(jiān)測低血壓、腎功 能異常、高鉀血癥等。5. xx：地高辛 （見 4.1.1.1）是唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗評價的洋地黃制劑與規(guī) 格，用于心力衰竭的主要益處和指征是減輕癥狀和改善心功能，適用于已經(jīng)使 用利尿藥、ACEI或 ARB和腎上腺素b-受體拮抗藥治療而仍持續(xù)有癥狀的慢性收 縮性心力衰竭或合并心室率快的房顫患者。重癥患者可同時應(yīng)用上述四類藥 物。6. 醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯

7、（見4.1）適用于心功能皿W級的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌 梗死后合并心力衰竭且LVEM 40%的患者。4.1.1.2急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心功能異常導(dǎo)致癥狀和體征急性發(fā)作的臨床綜合征，可發(fā)生在有心臟病或既往無明確心臟病的患者。急性心力衰竭最常見的原 因為慢性心力衰竭失代償，其他原因或誘發(fā)因素包括急性冠狀動脈綜合征、急 性快速心律失常、高血壓危象、心瓣膜關(guān)閉不全、高心排血量綜合征、過度勞 累、感染或容量負(fù)荷過重等。急性心力衰竭屬危重急癥，需緊急進(jìn)行搶救與治 療。 ?急性心力衰竭的治療目的是通過降低肺毛細(xì)血管楔壓和 （或）增加心排血 量，改善癥狀并穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)。在藥物治療的

8、同時，需進(jìn)行嚴(yán)密的臨床 監(jiān)測，盡可能去除或避免誘發(fā)因素，積極治療基礎(chǔ)疾病如冠心病、高血壓、心 臟瓣膜病或甲狀腺疾病等。為了盡快達(dá)到療效，急性期通常采用靜脈給藥，根據(jù)患者的收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿藥、血管擴(kuò)張劑和 （或）正性肌力藥：1. 利尿藥：首選靜脈應(yīng)用呋塞米 （見 4.1.2），其利尿作用強(qiáng)大。2 .血管擴(kuò)張劑：靜脈擴(kuò)張劑硝酸酯類能降低心臟前負(fù)荷，可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧 量。包括硝酸甘油 （見 4.8.1）和硝酸異山梨酯 （見 4.8.1），常靜脈應(yīng)用。硝酸甘油療 效不佳或伴高血壓危象時靜脈滴注血管擴(kuò)張劑硝普鈉（見4.7.4）。硝普鈉可有效降低心臟前后負(fù)荷。3.正性肌力藥：

9、外周低灌注的患者可使用正性肌力藥物。但通常限于短期應(yīng)用，因為其改 善血流動力學(xué)參數(shù)的益處會被增加心律失常、加重心肌缺血的危險所抵消，總 體上可能對預(yù)后不利。多巴酚丁胺 （見 4.9.1）或中等劑量的多巴胺 （見4.9.1）均可用，但若患者已在使用腎上腺素b-受體拮抗藥，則宜選用磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng) （見4. 1 . 1 .2）。毛花苷丙（見 4.1.1.1）主要適用于心房顫動合并快 速心室率所誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償，有助于盡快控制心室率、緩解癥 狀。4.1.2正性肌力藥正性肌力藥物（positiveinotropic drugs）又稱正變力性藥物或強(qiáng)心藥，是指能 夠增強(qiáng)心肌收縮力的藥物

10、，使心肌收縮敏捷而有力、心搏出量明顯增加、左心 室壓力上升的最大速率加快，從而改善心力衰竭時的血流動力學(xué)狀況。主要用 于治療急慢性心力衰竭。常用的正性肌力藥物主要分為兩大類：洋地黃苷類，如地高辛、毒毛花苷 K毛花苷丙和去乙酰毛花苷。 其 他正性肌力藥，包括兒茶酚胺類強(qiáng)心藥 （如多巴酚丁胺和多巴胺 （參見 4.8 節(jié)擬交 感藥）、磷酸二酯酶抑制藥 （如米力農(nóng)）。腎上腺素和異丙腎上腺素 （參見 4.8節(jié)擬 交感藥 ）也屬于兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，但很少用于治療心力衰竭。地高辛在慢性心力衰竭患者中長期使用的安全性已得到證實。但急性心肌 梗死后心力衰竭患者使用洋地黃存在肌酸激酶增高和促發(fā)嚴(yán)重心律失常的危 險

11、。因此，不推薦洋地黃糖苷類藥物用于急性心肌梗死并發(fā)的心力衰竭。洋地 黃糖苷類用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代償時。兒茶酚胺類強(qiáng)心藥和磷酸二酯酶抑制藥通常只能短期使用，不推薦常規(guī)間 歇靜脈滴注。正性肌力藥的適應(yīng)證為： 經(jīng)最佳劑量利尿藥和血管擴(kuò)張藥物治療后仍然存在外周灌注不足( 臨床表現(xiàn)為低血壓和腎功能下降 )的急性心力衰竭患者，目的是提供正性肌力支持、糾 正血流動力學(xué)異常和緩解癥狀； 難治性終末期心力衰竭患者，作為姑息療法 短期應(yīng)用(35天)，或用于等待心臟移植的患者。4.1.2.1 洋地黃苷類xx Digoxin【適應(yīng)證】用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動，心房撲動引起的快速 心室率，室

12、上性心動過速?！咀⒁馐马棥?1) 本品可通過胎盤屏障，故妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6 周須減量。(2) 本品可排入乳汁，哺乳期婦女應(yīng)用須權(quán)衡利弊。(3) 下列情況慎用： 低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死早期、活動性心肌炎、腎功能不全。(4) 新生兒對本品的耐受性不定，其腎清除減少；早產(chǎn)兒與未成熟兒對本品敏感，按其不成熟程度而減小劑量。按體重或體表面積，1 月以上嬰兒比成人用量略大。(5) 老年人應(yīng)用時，因肝腎功能不全，表觀分布容積減小或電解質(zhì)平衡失調(diào) 者，對本品耐受性低，必須減少劑量。(6) 用藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測地高辛血藥濃度，血壓、心

13、率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是鉀、鈣、鎂，腎功能。疑有洋地黃中毒時，應(yīng)作地高辛 血藥濃度測定。過量時，由于蓄積性小，一般停藥后1 2 天中毒表現(xiàn)可以消退。(7) 應(yīng)用本品劑量應(yīng)個體化(8) 不能與含鈣注射劑合用禁忌證】(1) 任何洋地黃類制劑與規(guī)格中毒者。(2) 室性心動過速、心室顫動、肥厚型梗阻性心肌病 (若伴收縮功能不全或心 房顫動仍可考慮 )。(3) 預(yù)激綜合征伴心房顫動或心房撲動者?！静涣挤磻?yīng)】常見心律失常、食欲缺乏、惡心、嘔吐、下腹痛、無力和軟 弱；少見視力模糊、色視、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯亂；罕見 嗜睡、頭痛、皮疹和蕁麻疹?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇顺Ｓ昧恳淮?

14、.1250.5mg, 日1次，7天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，若快 速負(fù)荷量，可一次0.25mg,每68小時1次，總劑量一日0.751.25mg;維持量一次 0.1250.5mg, 日 1 次。兒童一日總量：早產(chǎn)兒按體重 0.020.03mg/kg； 1 月以下新生兒按體重 0.030.04mg/kg； 1 月2歲，按體重 0.050.06mg/kg； 25歲，按體重 0.030.04mg/kg； 510歲，按體重 0.020.035mg/kg； 10歲或 10歲以上，照成人常用量。總量分 3次或每 68小時 1 次給予，維持劑量為總量的，分 2 次，每 12 小時 1 次或一日 1 次。靜脈注射：成人

15、常用量一次0.250.5mg,用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，以后 可用0.25mg,每隔46小時按需注射，但一日總量不超過 1mg;不能口服者 需靜脈注射，維持量0.1250.5mg, 日次。兒童：按下列劑量分3次或每68小時給予。早產(chǎn)新生兒按體重 0.0150.025mg/kg;足月新生兒按體重 0.020.03mg/kg; 1月2歲按體重0.040.05mg/kg； 25歲按體重 0.0250.035mg/kg； 510歲按體重 0.0150.03mg/kg; 10歲或 1 0歲以上照成人常用量?！局苿┡c規(guī)格】xx片：0.25mg。xx 注射液： 2ml： 0.5mg去乙酰 xx 苷 Deslanoside【適應(yīng)證】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、 心房撲動引起的快心室率?！咀⒁馐马棥恳?xx?！窘勺C】見 xx?！静涣挤磻?yīng)】見 xx?！居梅ê陀昧俊考?nèi)注射或靜脈注射：。成人用 5%