類風(fēng)濕中醫(yī)診療規(guī)范2011終極版

1、尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案（ 2011年版） 尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案（ 2011版）一、疾病名稱定義 1二、中醫(yī)辨證分型和辨病特點(diǎn) 21、辨證分型 22、辨病特點(diǎn) 4三、中醫(yī)治療 41、辨證治療 42、辨病治療 73、其它治療8四、中醫(yī)療效評(píng)價(jià) 9五、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析和解決措施 171. 難點(diǎn)分析 17（1）急性期的炎癥控制 17（2）防治變證 18（3）中醫(yī)療效評(píng)價(jià)182解決措施 18一、疾病名稱定義類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis, RA是一種病因不明的1 自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯

2、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造 成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有對(duì)等病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于 “尪痹 ”、 “痹病”等范疇，在中醫(yī)文獻(xiàn)中也有 “鶴膝風(fēng)”、“痛風(fēng)”、“歷節(jié)”、“白虎歷節(jié)風(fēng)”等 病名類似，一般是指由于正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱等外邪，痹阻經(jīng)絡(luò)及筋骨關(guān)節(jié)，氣血不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍肌肉的疼痛、腫脹、僵硬，甚則關(guān)節(jié)變形、骨 質(zhì)受損的一類疾病。二、中醫(yī)辨證分型和辨病特點(diǎn)1、辨證分型辨證論治是臨床診療風(fēng)濕病的重要原則。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨證應(yīng)首先辨別 關(guān)節(jié)表現(xiàn)，然后結(jié)合全身癥狀和舌象、脈象，來(lái)辨別疾病的寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng) 和表里，并且判斷疾病

3、的病勢(shì)、病情和病機(jī)，據(jù)此進(jìn)行治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)以下辨證分型。（ 1）濕熱痹阻證主癥：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，觸之發(fā)熱，皮色發(fā)紅。次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，發(fā)熱，口渴，咽痛，汗出，小便黃，大便 干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。（ 2）熱毒熾盛證2主癥：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，觸之發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫脹，皮色發(fā)紅，高熱。次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，口渴，咽痛，煩躁，汗出，小便黃，大便 干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。（ 3）瘀熱互結(jié)證主癥：關(guān)節(jié)刺痛，疼痛夜甚，腫脹，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，自覺(jué)發(fā)熱。次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，皮下硬節(jié)，或有發(fā)熱，口渴，關(guān)節(jié)局部膚色 晦暗，肌膚干燥無(wú)光澤，或肌膚甲錯(cuò)。舌脈：舌質(zhì)黯

4、紅，或有瘀斑或瘀點(diǎn)。苔薄黃，脈弦或澀。（ 4）寒熱錯(cuò)雜證 主癥：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，局部發(fā)熱，惡風(fēng)寒。次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，身熱不揚(yáng)，口渴，汗出，陰雨天加重，肢體 沉重。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。（5）肝腎虧虛證 主癥：關(guān)節(jié)酸痛，或隱痛，腫脹，或有關(guān)節(jié)變形。 次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，腰膝酸軟，乏力，五心煩熱，口干咽燥，盜汗，頭暈耳鳴。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。（ 6）痰瘀痹阻證 主癥：關(guān)節(jié)疼痛，夜間明顯，腫脹，按之發(fā)硬，關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。 次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，皮下硬節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干3 燥無(wú)光澤，或肌膚甲錯(cuò)，婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)。 舌脈：舌質(zhì)黯紅，有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔白膩，脈

5、澀或弦滑。以上除寒熱錯(cuò)雜證外，中醫(yī)辨證診斷均需滿足以下條件：每個(gè)辨證分型的 3 項(xiàng)主癥兼見(jiàn) 4 項(xiàng)次癥，參考舌脈，可診斷為相應(yīng)證型。寒熱錯(cuò)雜型需滿足主癥 4 項(xiàng)，兼見(jiàn) 4 項(xiàng)次癥，參考舌脈，可以診斷。2、辨病特點(diǎn)RA的辨病治療首先應(yīng)該明確疾病的活動(dòng)期和緩解期。活動(dòng)期主要有關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、局部皮色發(fā)紅、捫之發(fā)熱、或伴全身發(fā)熱、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈 弦滑等表現(xiàn)，以濕熱痹阻為主要特征，還有部分病人表現(xiàn)為熱毒熾盛、寒熱錯(cuò) 雜、瘀熱互結(jié)證。而緩解期多以正虛伴邪實(shí)為特征，關(guān)節(jié)癥狀中腫脹不明顯， 以酸痛、僵硬為主，兼見(jiàn)相應(yīng)證型的全身表現(xiàn)，其中以肝腎虧虛、痰瘀痹阻證 等多見(jiàn)。三、中醫(yī)治療1、辨證治療（ 1）濕

6、熱痹阻證治法：清熱利濕，通絡(luò)除痹方藥：四妙丸加味。蒼術(shù)12g,黃柏12g,川牛膝24g,薏苡仁24g,忍冬藤24g，土茯苓30g。4伴發(fā)熱者，加連翹、板藍(lán)根、生石膏，高熱者加羚羊角粉；關(guān)節(jié)腫脹明顯 者，加防己、澤瀉、秦皮、車前草；局部皮色發(fā)紅，加丹皮、赤芍；咽痛者加 玄參、板藍(lán)根。此證型常用的中成藥有濕熱痹顆粒、清開(kāi)靈顆粒、清開(kāi)靈注射液、腫節(jié)風(fēng) 注射液、苦參堿注射液、痰熱清注射液、炎琥寧注射液等。（ 2）熱毒熾盛證治法：清熱解毒，涼血通絡(luò)方藥：清痹飲忍冬藤24g、紅藤20g、生石膏30g、連翹15g、板藍(lán)根15g、玄參15g,赤 芍 15g。高熱者加羚羊角粉；關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可加豬苓、茯苓、澤

7、瀉、防己、車 前草；局部皮色紅熱，加丹皮、赤芍。此證型常用的中成藥有自制清痹片、濕熱痹顆粒（片）、清開(kāi)靈顆粒、清 開(kāi)靈注射液、腫節(jié)風(fēng)注射液、苦參堿注射液、痰熱清注射液、炎琥寧注射液 等。（ 3）瘀熱互結(jié)證治法：清熱涼血，活血通絡(luò)方藥：清絡(luò)飲加減雙花20g,連翹15g,知母15g，秦艽15g,石斛15g、牡丹皮15g陰虛內(nèi)熱 者加生地、玄參、白薇、青蒿，瘀血明顯者加桃仁、紅花、土元、全蟲(chóng)。常用的中成藥有痰熱清注射液、清開(kāi)靈注射液、苦碟子注射液、5炎琥寧注射液等。（ 4）寒熱錯(cuò)雜證治法：祛風(fēng)散寒，清熱通絡(luò)方藥：桂枝芍藥知母湯加減桂枝12g,知母15g,白芍15g,白術(shù)12g關(guān)節(jié)腫脹明顯者加豬苓、土

8、茯苓、蒼術(shù)；陰雨天加重、惡風(fēng)寒等寒象明顯 者加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛等；局部皮色發(fā)紅、口渴、低熱等熱象明顯者， 加丹皮、赤芍、忍冬藤、紅藤等。（5）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋通絡(luò)方藥：獨(dú)活寄生湯加減獨(dú)活20g,寄生20g,防風(fēng)12g，川芎12g,熟地15g,當(dāng)歸12g,白芍15g,肉桂6g關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加車前草、茯苓、防己等；關(guān)節(jié)冷痛明顯、畏風(fēng)寒者， 加細(xì)辛、羌活、桂枝；腰膝酸軟明顯者加懷牛膝、狗脊、補(bǔ)骨脂、炒杜仲等。常用的中成藥有益腎蠲痹丸、痹祺膠囊、附桂骨痛膠囊等。（ 6）痰瘀痹阻證治法：祛痰逐瘀，通絡(luò)止痛方藥：身痛逐瘀湯加減桃仁12g,紅花12g,赤芍20g，川芎12g,當(dāng)歸12g

9、,秦艽15g,羌活15g6關(guān)節(jié)腫脹明顯者加豬苓、土茯苓、蒼術(shù)、澤瀉；陰雨天加重、惡風(fēng)寒等寒 象明顯者加羌活、獨(dú)活、細(xì)辛等；局部皮色發(fā)紅、口渴、低熱等熱象明顯者， 加丹皮、赤芍、忍冬藤、紅藤等。常用的中成藥有舒筋活血片、通痹片、尪痹片、復(fù)方丹參注射液、疏血通 注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。2、辨病治療辨病治療主要根據(jù)RA活動(dòng)期和緩解期的不同特點(diǎn)，選用不同的中藥。如活 動(dòng)期以濕熱為主要病機(jī)特點(diǎn)，在治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)加入清熱解毒、利濕通絡(luò)的藥 物，如雙花、連翹、土茯苓、紅藤等；緩解期正氣虧虛者，根據(jù)陰陽(yáng)氣血虧虛 的側(cè)重點(diǎn)不同，適當(dāng)加入相應(yīng)的補(bǔ)益正氣的藥物，如果已有關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形的， 應(yīng)適當(dāng)加入活血化

10、瘀、化痰通絡(luò)的藥物，如白芥子、王不留行、桃仁、紅花 等。在臨床用藥時(shí)，也應(yīng)根據(jù)病變累及部位的不同，選用相應(yīng)藥物。上肢可選用片威靈仙、羌活、桂枝以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；下肢疼痛者可 選用獨(dú)活、川牛膝、木瓜以引藥下行；累及頸椎，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動(dòng)受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止 痛；雙膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、貓爪草 以清熱利濕，消腫止痛；四肢小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓 眼草、蜂房、細(xì)辛、漏蘆等以解毒散結(jié)，消腫止痛。另外，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，具有明確的抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)作用的中 藥，如雷公藤、青風(fēng)藤等，可以在

11、RA明確診斷之后應(yīng)用。7已經(jīng)使用雷公藤成藥制劑的（如雷公藤總甙），不宜在水煎劑中再使用雷 公藤。有嚴(yán)重的肝腎功能不全者、未生育者及兒童，臨床醫(yī)師均需權(quán)衡利弊， 斟酌使用。3、其它治療（1）中藥提取物及療效明確的中成藥 雷公藤：雷公藤多甙3060mg/日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性 腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡 心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減 少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素 沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。 青藤堿：青藤堿20mg,飯前口服，每次

12、14片，每日三次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。 白芍總甙：常用劑量為600mg,每日23次。毒副作用小，其不良反 應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。 火把花根片：每次 35 片，每日 3 次，飯后服。主要不良反應(yīng)有惡 心、畏脘不適，伴中、重度腎功能不全或擬生育的青年男女慎用，兒童慎用。（2）針灸針灸治療RA, 般以患部和循經(jīng)取穴為主，也可取阿是穴。濕熱痹可用毫針瀉法淺刺，并可用皮膚梅花針叩刺。寒濕痹多用艾灸或 8深刺留針，疼痛劇烈的可用隔姜灸。取穴應(yīng)根據(jù)病變部位選擇，常用的穴位有：肩關(guān)節(jié)：肩髃、肩髎、腘俞。肘關(guān)節(jié)：曲池、合谷、天井、外關(guān)、尺澤。腕關(guān)節(jié)：陽(yáng)池

13、、外關(guān)、陽(yáng)溪、腕骨。膝部：犢鼻、梁丘、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)。髖關(guān)節(jié)：環(huán)跳、居髎、懸鈡。踝部：申脈、照海、困侖、丘墟。寒濕盛者加腎俞、關(guān)元；濕熱痹加大 椎、曲池。灸法中常用的有瘢痕灸、溫和灸或雀啄灸、隔姜（蒜）灸、無(wú)瘢痕灸。其它還可采用的針灸方法有梅花針、穴位注射等。（3）推拿 取穴參照針灸取穴，常用手法有點(diǎn)、壓、扣、揉；循患肢經(jīng)絡(luò)采用推、 拿、彈、揉、摩等手法。四、中醫(yī)療效評(píng)價(jià)為了更加客觀的觀察中藥對(duì) RA的療效，明確、系統(tǒng)的中醫(yī)癥狀評(píng)分機(jī)制十 分必要。1、濕熱痹阻證（ 1）關(guān)節(jié)腫脹0 分：關(guān)節(jié)無(wú)腫或腫脹消失2 分：關(guān)節(jié)輕度腫、關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志清晰可見(jiàn)94 分：關(guān)節(jié)中度腫，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯

14、6 分：關(guān)節(jié)重度腫脹、或有關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)腫脹甚、皮膚緊、骨標(biāo)志消失（ 2）關(guān)節(jié)疼痛0 分：關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失；2 分：疼痛輕，能忍受，或僅勞累或天氣變化時(shí)疼痛，基本不影響工作；4 分：疼痛較重，工作和休息均受到影響；6 分：疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，需配合使用止痛藥物 （3）局部發(fā)熱0 分：關(guān)節(jié)局部皮膚觸不熱1 分：觸之微感發(fā)熱2 分：觸之灼熱（ 4）局部皮色發(fā)紅0 分：不紅1 分：發(fā)紅（ 5）關(guān)節(jié)屈伸不利0 分：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常1 分：關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少 <1/32分：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少> 1/33分：關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)減少2甚至

15、僵直10說(shuō)明：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)屈伸不利以癥狀最重的關(guān)節(jié)為主評(píng)分。）（6）晨僵0 分：<15分鐘1 分：> 1分鐘v 60分鐘2 分：> 6分鐘v 120分鐘3 分：> 12分鐘（7）發(fā)熱0 分：體溫正常1 分：體溫37C38C2 分：體溫38.1 C以上（8）口渴0 分：無(wú)口渴1 分：有口渴（9）咽痛0 分：無(wú)咽痛1 分：有咽痛(10）汗出0 分：無(wú)汗出1 分：有汗出(11）小便黃和 / 或大便干0 分：無(wú)111 分：有（ 12）舌脈供參考，不計(jì)分值。2、熱毒熾盛證關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、屈伸不利、晨僵、口渴、咽痛、汗出、小便黃、大便干 及舌脈評(píng)分參見(jiàn)濕熱阻絡(luò)證。（

16、1）關(guān)節(jié)疼痛劇烈0 分：關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失；3 分：疼痛較重，工作和休息均受到影響；6 分：疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，需配合使用止痛藥物（ 2）關(guān)節(jié)觸之發(fā)熱0 分：關(guān)節(jié)局部皮膚觸不熱3 分：觸之微感發(fā)熱6 分：觸之灼熱（3）局部皮色發(fā)紅0 分：不紅3 分：輕度發(fā)紅6 分：明顯發(fā)紅（ 4）中度熱或高熱11 / 180 分：體溫正常3分：體溫38C38C126分：體溫38.1 C以上（5）煩躁0 分：無(wú)1 分：有3、瘀熱互結(jié)證證。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、屈伸不利、發(fā)熱、口渴及舌脈評(píng)分參見(jiàn)濕熱阻絡(luò)（ 1 ）關(guān)節(jié)疼痛夜甚0 分：無(wú)3 分：略感疼痛夜甚，不影響休息6 分：疼痛夜甚明顯，影響休

17、息，需服用止痛藥物（2）關(guān)節(jié)畸形0 分：無(wú)3 分：有，但放射學(xué)檢查尚有關(guān)節(jié)間隙6 分：有，放射學(xué)檢查關(guān)節(jié)間隙全部消失（ 3）局部皮色晦暗0 分：無(wú)2 分：有，較重，廣泛分布在關(guān)節(jié)周圍（4）肌膚干燥無(wú)光澤0 分：無(wú)1 分：有13（5）肌膚甲錯(cuò)0 分：無(wú)1 分：有（6）婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)0 分：無(wú)1 分：有4、寒熱錯(cuò)雜證關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、局部發(fā)熱、屈伸不利、晨僵、皮色發(fā)紅、汗出及舌脈評(píng) 分參見(jiàn)濕熱阻絡(luò)證。（ 1）惡風(fēng)寒0 分：無(wú)3 分：有惡風(fēng)寒，但不需加衣被6 分：有惡風(fēng)寒，需加衣被保暖（ 2）陰雨天加重0 分：無(wú)1 分：陰雨天時(shí)疼痛加重，但不需加衣被14 / 182 分：陰雨天時(shí)疼痛明顯加重，需加

18、衣被保暖（ 3）肢體沉重0 分：無(wú)1 分：有肢體沉重，但活動(dòng)尚可2 分：有肢體沉重，活動(dòng)困難（ 4）口淡不渴140 分：無(wú)1 分：有（5）身熱不揚(yáng)0 分：無(wú)1 分：有，但體溫正常2分：有，體溫升高，37C38C5、肝腎虧虛證 關(guān)節(jié)腫脹、畸形、僵硬、屈伸不利及舌脈評(píng)分參見(jiàn)以上各證。（ 1）關(guān)節(jié)酸痛0 分：關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失；3 分：酸痛輕，能忍受，或僅勞累或天氣變化時(shí)疼痛，基本不影響工作；6 分：疼痛較重，工作和休息均受到影響。（ 2）關(guān)節(jié)隱痛3 分：關(guān)節(jié)隱隱疼痛，能忍受，基本不影響工作。（ 3）腰膝酸軟0 分：無(wú)1 分：有腰膝酸軟，但不影響日常生活2 分：有腰膝酸軟，影響日常生活（ 4）乏力0

19、 分：無(wú)151 分：有，但不影響日常生活2 分：有，影響日常生活（ 5）口干咽燥0 分：無(wú)1 分：有（6）盜汗0 分：無(wú)1 分：有（ 7）發(fā)熱或午后低熱0 分：無(wú)1 分：有，但體溫正常2分：有，體溫升高，37C38C8）頭暈?zāi)垦? 分：五1 分：有6、痰瘀痹阻證關(guān)節(jié)疼痛、疼痛夜甚、關(guān)節(jié)畸形、腫脹、僵硬、屈伸不利、關(guān)節(jié)局部膚色 晦暗、肌膚干燥無(wú)光澤、或肌膚甲錯(cuò)、婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)評(píng)分參見(jiàn)以上各 證。（ 1）關(guān)節(jié)腫脹觸之發(fā)硬0 分：無(wú)3 分：略感觸之發(fā)硬166 分：觸之堅(jiān)硬（2）皮下結(jié)節(jié)0 分：無(wú)1 分：有，數(shù)目不超過(guò) 2 個(gè)2 分：有，數(shù)目超過(guò) 2 個(gè)7、療效評(píng)定臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少> 9%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少>6% V 90%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>3% V 60%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%。注：計(jì)算公式 （參考尼莫地平法 ）：（治療前積分一治療