(完整版)內(nèi)科學(xué)筆記--循環(huán)系統(tǒng)

1、演講稿工作總結(jié) 調(diào)研報告講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案內(nèi)科學(xué)筆記-循環(huán)系統(tǒng)第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病 1心力衰竭心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)心臟損害引起心血 量減少；不能滿足組織代謝需要的綜合征。心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。極少情況下是指 舒張性心力衰竭。故多稱充血性心力衰竭。（一）病因1. 基本病因（1）原發(fā)性心肌損害1）缺血性心肌損害：節(jié)段性心肌損害有冠心病心肌缺血和（或）心肌梗 死，心肌炎，擴(kuò)張型心肌病，肥厚和限制型心肌病。2）心肌代謝障礙性疾?。豪缣悄虿⌒募〔。S生素B1缺乏性心臟 病及心肌

2、淀粉樣變性。（2）心臟負(fù)荷過重1）前負(fù)荷過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動脈瓣關(guān)閉 不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左右心或動靜脈分流性先天性心血管病 如房間隔缺損或室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等；伴有全身血容量增 多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血動脈靜脈瘺， 腳氣病等、甲狀腺 功能亢進(jìn)癥等，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。容量負(fù)荷增加早期，心 室腔代償性擴(kuò)大，以維持正常心排血量，但超過一定限度即出現(xiàn)失代 償表現(xiàn)。2)后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈 瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力， 心室肌代償性肥厚以保證射血量， 持久的負(fù)荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié) 構(gòu)和

3、功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。2. 誘因(1) 感染呼吸道感染是最常見，最重要的誘因；感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。全身感染可 是誘因之一。(2) 心律失常，心房顫動等快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律 失常均可誘發(fā)心力衰竭。(3) 水電解質(zhì)紊亂血容量增加如攝入鈉鹽過多， 靜脈輸入液體過多、 過快等。(4) 過度體力勞累或情緒激動如妊娠后期及分娩過程，暴怒等?？杉又匦呐K負(fù)荷。(5) 治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥，利尿過度等。(6) 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng) 濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等

4、。(7) 環(huán)境氣候急劇變化。(二) 病理生理1. 代償機(jī)制（1）Frank Starling機(jī)制，左心室功能曲線，考生要理解其含義。（2）心肌肥厚，即心肌代償重構(gòu)過程，當(dāng)肥厚不足以克服室壁應(yīng)力 時，左室發(fā)生不可逆的功能減退。（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制，神經(jīng)內(nèi)分泌激活可增強(qiáng)心肌收縮力使心 排量增加，外周血管收縮，增加水鈉潴留加重心臟負(fù)擔(dān)。1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。2）腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RASS激活。3）心力衰竭時各種體液因子的改變 心鈉素有很強(qiáng)的利尿作用。 VP（ADH發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。 緩激肽3. 關(guān)于舒張功能不全（1）主動舒張功能障礙心室壓力容量曲線向左上移位。因能量供應(yīng)

5、 不足Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外而引起。（2）由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，它主要見于心室肥厚如 高血壓及肥厚性心肌病時。（三）心力衰竭的類型1. 左心衰、右心衰和全心衰2. 急性和慢性心衰3. 收縮性和舒張性心衰（四）心功能的分級（1）主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：I級：患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心 悸、呼吸困難或心絞痛。H級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無自覺癥狀，但平時一 般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。皿級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述 的癥狀。W級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀

6、態(tài)下也出現(xiàn)心衰的 癥狀，體力活動后加重。(2)第二種是客觀的評估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷 試驗、X線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為 A、B、 C、D四級：A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。一、慢性心力衰竭在我國，瓣膜疾病為首要病因，高血壓和冠心病次之。1 .臨床表現(xiàn)(1)左心衰竭最常見以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1) 癥狀 程度不同的呼吸困難 a.勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的 癥狀，引起呼吸困難的運(yùn)動量隨心衰程度加重而減少。患者采取的坐 位愈高說明左心衰程度越嚴(yán)重

7、。b. .端坐呼吸。c. 夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘。（這是兩個很重要的名詞解釋， 考生須透徹理解并熟記）。d. 急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開 始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為 其特點。偶可見痰中帶血絲。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，血漿外 滲入肺泡可有粉紅色泡沫痰。導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成 側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大 咯血。 乏力、疲倦、頭昏、心慌，這些是心排血量不足，器官、組織灌注 不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。 少尿及腎功能損害癥狀2）

8、體征 肺部濕性啰音 心臟體征慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大，肺動脈瓣區(qū)的第二 心音亢進(jìn)及心尖區(qū)舒張期奔馬律。（考生要牢記，多為臨床分析題）。（2）右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。1）癥狀 消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹張、食欲不振、惡心、嘔吐體重 增加等是右心衰最常見的癥狀，夜尿、尿少也常出現(xiàn)。 勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在， 單純性 右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致， 也均有明顯的呼吸困 難。2）體征 水腫身體低垂部位，重力性水腫，區(qū)別于腎性水腫可壓陷性水腫， 胸腔積液，多見于全心衰時，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多 見。多由于鈉水潴留和靜脈淤血毛細(xì)血管壓

9、升高所致。 頸靜脈征頸靜脈搏動增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。有 助于鑒別心力衰竭和其他原因引起的肝腫大。 肝大壓痛：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝 硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。 心臟體征胸骨左緣34助間舒張期奔馬律（右心奔馬律）右心衰時 可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。 胸水和腹水，腹水和心源性肝硬化有關(guān)，胸水多為雙側(cè)，單側(cè)時多 在右側(cè)，左側(cè)胸水可有肺栓塞。（3）全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰， 當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血 量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心 肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很

10、嚴(yán)重，左心 衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征，心尖部奔馬律，脈壓減少。2. 診斷首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀是診斷心 衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診 斷價值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難， 右心衰 竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、 肝大、水腫等是診斷心衰的重要 依據(jù)。3. 鑒別診斷(1) 支氣管哮喘：心源性哮喘多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜 病史，支氣管哮喘多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時必須坐起，重 癥者肺部有干濕性啰音，甚至粉紅色泡沫痰，后者并不一定強(qiáng)迫坐起， 咳白色粘痰后呼吸困難?？删徑?，肺部聽診以哮鳴音為主。(2

11、) 心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引 起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒 別，超聲心動圖檢查可得以確診。(3) 肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病 體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈 回流受阻的體征。這是很重要的鑒別要點。4. 治療(1) 治療目的1) 提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量2) 防止心肌損害進(jìn)一步加重3) 降低死亡率(2) 治療方法1)去除基本病因，消除誘因2）減輕心臟負(fù)荷 休息，限制體力活動，不主張完全臥床休息，防止肺栓塞靜脈血栓 形成。 控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用（原則要熟記）排鉀利尿劑包括

12、利尿劑和作用于遠(yuǎn)曲小 管近端制劑。保鉀利尿劑包括作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管的制劑。a. 噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小 管，抑制鈉的再吸收。由于鈉一鉀交換也使鉀的吸收降低。為中效利 尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄， 引起高尿酸血癥，還可干擾糖及膽固醇代謝，長期應(yīng)用注意監(jiān)測。b袢利尿劑：以咲塞米（速尿）為代表，作用于髓礻半的升支，在排鈉 的同時也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用， 必須注意補(bǔ)鉀。c.保鉀利尿劑：常用的有：螺內(nèi)酯（安體舒通）：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離 子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不

13、強(qiáng)。在與噻嗪類或袢利尿 劑合用時能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。氨苯蝶啶：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。常見 排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用。阿米諾利（amilofide）:作用機(jī)制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強(qiáng) 能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時，發(fā)生高血鉀的可能 性不大，但不宜同時服用鉀鹽。電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或 低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)隨時監(jiān)測。ACEI有較強(qiáng)的保鉀作用，與 不同類型利尿劑合用時應(yīng)特別注意。注意事項：a.排鉀利尿劑宜間歇使用，保鉀利尿劑宜持續(xù)應(yīng)用b. 排鉀和保鉀利尿劑合用一般可分不必補(bǔ)充鉀鹽。c. 腎功衰竭時，禁用保鉀

14、利尿劑，應(yīng)選擇袢利尿劑d. 注意低鉀，低鎂、低鈉血癥等水電紊亂。e. 注意藥物之間的相互作用：如吲哚美辛可對抗速尿作用。 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用（適用征和禁忌癥考生要牢記，如瓣膜返流性心 臟病宜用，而阻塞性瓣膜疾病則不宜用等，多有臨床分析題出現(xiàn) ）a. 小靜脈擴(kuò)張劑：小靜脈是容積血管，即使輕微擴(kuò)張也能使有效循環(huán) 血量減少，降低回心血量。隨著回心血量的減少，左室舒張末壓及肺 循環(huán)壓下降，肺淤血減輕。但不能增加心排血量，臨床上以硝酸鹽制 劑為主。如硝酸甘油等。b. 小動脈擴(kuò)張劑：使周圍循環(huán)阻力下降，左心室射血功能改善，心排 血量提高，有利于心室的負(fù)荷降低，左室舒張末壓及相應(yīng)的肺血管壓 力也下降，肺淤血改

15、善，恰當(dāng)?shù)赜盟幨怪車h(huán)阻力下降的同時，排 血量增加，而血壓的變化不明顯。擴(kuò)張小動脈的藥物很多。受體阻斷劑（哌唑嗪、烏拉地爾（urapidil）等）。 直接舒張血管平滑肌的制劑（雙肼屈嗪）、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯 劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE抑制劑等。對于那些依賴升高的左室 充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病， 如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，而對于瓣膜返流性疾病則可應(yīng)用。3) 增加心排血量洋地黃類藥物地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動耐量，減少住院率，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛組與對照組之間沒有差別。(洋地黃類藥物的作用機(jī)制考生要牢記)(

16、A) 正性肌力作用主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+ K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與 Ca2+進(jìn)行交換，使細(xì)胞 內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增加。而細(xì)胞內(nèi) K+濃度降低，成為 洋地黃中毒的主要原因。(B) 電生理作用：一般治療劑量洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交 界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性， 當(dāng)血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速性心律失常。(C) 迷走神經(jīng)興奮作用：洋地黃的一個獨特的優(yōu)點是對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的 直接興奮作用。洋地黃制劑的選擇(考生要牢記重要考點)：地高辛：適用于中度心 力衰竭維持治療。洋地黃毒甙：臨床上已少用，毛花甙丙

17、：為靜 脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1 2小時達(dá)高峰，適用于急性 心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。 毒毛花甙K快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作用，0.51小時達(dá)高 峰，用于急性心力衰竭時。應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)征：對缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心力衰竭效果較好。如同時伴有心房顫動則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征（考生要牢記）。對于代謝 異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生 素B1缺乏性心臟病及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效 果欠佳，肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不 好且易于中毒，應(yīng)

18、慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬 于禁忌。預(yù)激綜合征，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合 征禁用。洋地黃中毒及其處理（A）影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全范圍很小。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。水、電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀、腎功能 不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。（B）洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的表現(xiàn)是各類心律失常， 由心 肌興奮性過強(qiáng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成， 最常見者為室性期前收縮， 多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動過速，房性期前收縮，心房顫 動及房室傳導(dǎo)阻滯（最常見

19、的心律失常是什么）?？焖傩孕穆墒СＳ职?有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。 洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng) 如惡心、嘔吐，以及視力模糊、黃視、倦怠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)在應(yīng) 用地高辛?xí)r十分少見，特別是普及維持量給藥法（不給負(fù)荷量）以來更 為少見。測定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷， 在治療劑量下，地高辛血濃 度 1. 02. Ong/mL。(C洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。這是治療的關(guān) 鍵。單發(fā)性室性期前收縮、第一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失。 快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，房室傳導(dǎo)阻滯時 禁用，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易 致心室顫動。有

20、傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.51. Omg皮下或靜脈注射如無血流動力學(xué)障礙，一般不需安置臨時心 臟起搏器。非洋地黃類正性肌力藥I腎上腺能受體興奮劑：DoPA及多巴酚丁胺，可用于心衰的治療。多 巴胺較小劑量表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)， 血管擴(kuò)張，特別是腎小動脈擴(kuò) 張，心率加快不明顯。大劑量可出現(xiàn)于血管收縮，不利于心衰治療?；颊邔Χ喟桶返姆磻?yīng)個體差異較大， 故宜用小劑量，應(yīng)自小劑量開始 逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升咼為宜。II 磷酸二酯酶抑制劑有氨力農(nóng)，米力農(nóng)等：其作用機(jī)制是抑制磷酸 二酯 酶活性使細(xì)胞內(nèi)的cAMP降解受阻，cAMP濃度升高，進(jìn)一步使 細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增高，促進(jìn)

21、Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+ 通道激活使Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)，臨床應(yīng)用的制劑有氨 力農(nóng)(amrinone)和米力農(nóng)(milrinone),后者增加心肌收縮力的作用比氨 力農(nóng)強(qiáng)1020倍。作用時間短。副作用也較少，兩者均能改善心衰癥狀及血液動力學(xué)各參數(shù)。磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用對改善心衰癥狀的效果是肯定的，但已有 一系列前瞻性研究證明長期應(yīng)用米力農(nóng)治療重癥慢性心衰患者， 其死 亡率較高于對照組，其他的相關(guān)研究也得出同樣的結(jié)論， 故此類藥物 僅限于短期應(yīng)用。4）抗腎素一血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用（A）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用其主要作用機(jī)制為：擴(kuò)血管兼有擴(kuò)張小動脈和靜脈的作用； 抑制醛固 酮；抑制交感神經(jīng)興奮性；可改善心室及血管的重構(gòu)。其副作用較少， 刺激性咳嗽可能是患者不能耐受治療的一個原因， 有腎功能不全者應(yīng) 慎用。ACE抑制劑可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。最主要的副 作用為低血壓。提早對心力衰竭進(jìn)行治療，從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時， 即 開始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。通 過ACE抑制劑降低心衰患者代償性神經(jīng)一體液的不利影響，限制心肌