閉合復(fù)位改良股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折

1、閉合復(fù)位改良股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折         【摘要】  探討改良股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆周圍骨折的療效，討論其力學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)中注意事項(xiàng)。方法作者自2002年4月2005年3月應(yīng)用閉合復(fù)位改良股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定治療股骨粗隆周圍骨折81例，其中，男45例，女36例；年齡3591歲，平均63.3歲。按Evans股骨粗隆骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，型5例，型10例，A型12例，B型21例，型28例，逆粗隆型5例。隨訪各型骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床愈合時(shí)間及功能評(píng)分。結(jié)果有15例失去隨訪，

2、住院期間無(wú)死亡病例，后期隨訪中有4例死于其他系統(tǒng)疾病。62例獲得隨訪，時(shí)間1247個(gè)月，平均28.6個(gè)月，骨折全部愈合，參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)56例，占90.3， 良2例，占3.2，差4例，占6.5。結(jié)論改良PFN治療股骨粗隆周圍骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢固，病人可早期功能活動(dòng)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆周圍骨折的理想方法。 【關(guān)鍵詞】  股骨近端髓內(nèi)釘(PFN) 股骨粗隆骨折 內(nèi)固定   Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of treatment of i

3、ntertrochanteric and subtrochanteric fractures of the femur with the improved proximal femoral nail(PFN). MethodBetween April, 2002 to Mach 2005, a total of 81 cases of intertrochanteric and subtrocha nteric femoral fractures were treated with close reduction and the improved PFN. There are 45 males

4、 and 36 females, with an average age of 63.6 (35 to 91). According to the Evans classification: there are 5 cases of type ,10 cases of type , 12 cases of type A, 21 cases of type B, 28 cases oftypel, 5 cases of type  against femoral peritrochanteric.ResultSixty-two cases were followed up for

5、60; 12 to 47 months, averaged 28.6 months. Fracture union was obtained in all the patients. Of 62 cases, one case had according to Harris criterion 56 cases were excellent, (rate 90.3%) and 2 cases good (3.2%)  excellent and good rate of the function of the  hip joint was 93.5%.ConclusionT

6、he improved PFN is a useful device in the treatment of perit rochanteric fractures of the femur. It is relatively easy with less surgical trauma, it  and also has the advantages of antirotation, stress-dispersing, rigid fixation and allowing early functional exercises. The complications can be

7、avoided with improved operative technique.   Key words：Proximal femoral nail (PFN);  Pperitrochanteric  femoral fracture;  internal fixation   隨著社會(huì)人口的老齡化，股骨粗隆骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。本院自2002年4月2005年3月應(yīng)用閉合復(fù)位改良股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定治療股骨粗隆周圍骨折，獲得滿意效果。   1  臨床資料  

8、; 1.1  一般資料   本組患者共81例，男45例，女36例；年齡3591歲，平均63.3歲。致傷原因：行走時(shí)摔倒或從椅子上跌下等低能量損傷68例，高處墜落或車禍等高能量損傷13例。按Evans股骨粗隆骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，型5例，型10例，A型12例，B型21例，型28例，逆粗隆型5例。   1.2  手術(shù)器材   改良PFN是天津正天醫(yī)療器械公司參照AOASIF設(shè)計(jì)的PFN結(jié)合國(guó)人特點(diǎn)改進(jìn)而成(表1)。由解剖型髓內(nèi)釘，近端加壓螺釘和防旋螺釘，遠(yuǎn)端交鎖螺釘三部分構(gòu)成。手術(shù)輔助器械包括開(kāi)口器、鎖釘瞄準(zhǔn)器、導(dǎo)引鋼針等。表

9、1  AOASIF-PFN與改良PFN的比較   1.3  手術(shù)方法   所有患者入院后均予以患肢皮套牽引制動(dòng)，緩解疼痛，完成相關(guān)檢查后，37 d內(nèi)手術(shù)。手術(shù)在骨科牽引床上進(jìn)行，術(shù)中輔助C型臂X線機(jī)透視監(jiān)控骨折復(fù)位?；颊呷⊙雠P位，采用股骨大粗隆近側(cè)入路，鈍性分離臀中肌達(dá)股骨大粗隆頂點(diǎn)區(qū)域，在髖內(nèi)收位置入改良股骨近端釘(PFN)。   1.4  圍手術(shù)期處理   所有患者于術(shù)中應(yīng)用抗生素，至術(shù)后57 d。術(shù)后第1 d可取半坐位，開(kāi)始行髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉，1周后持拐下地不負(fù)重活動(dòng)

10、；根據(jù)個(gè)體情況，24周后部分負(fù)重下地活動(dòng)。平均住院時(shí)間15 d，出院后門(mén)診攝片每月復(fù)查1次，骨折臨床愈合后每半年攝片1次。   2  結(jié)  果   本組81例，術(shù)后隨訪1247個(gè)月，平均28.6個(gè)月(圖12)，有15例失去隨訪。住院期間無(wú)死亡病例，后期隨訪中有4例死于其他系統(tǒng)疾病。共62例得到隨訪，記錄各型骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床愈合時(shí)間及功能評(píng)分(表2)。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評(píng)估在骨折平均臨床愈合時(shí)間(術(shù)后第11周)進(jìn)行，參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)56例，占90.3，良2例，占3.2，差4例，占6.5。

11、表2  各型骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床愈合時(shí)間及功能評(píng)分   3  討  論   3.1  股骨粗隆骨折內(nèi)固定物的選擇   股骨粗隆骨折手術(shù)治療的目的在于獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定，重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性，以使病人在短期內(nèi)起床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)。這一觀點(diǎn)已被大多數(shù)學(xué)者接受。隨著骨科內(nèi)固定材料的更新改進(jìn)，對(duì)股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器械有了更多選擇，相關(guān)的應(yīng)用研究也得到推廣。髓外固定系統(tǒng)如角鋼板、DHS，對(duì)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的相對(duì)完整性有較高要求，若大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的進(jìn)釘點(diǎn)粉碎，則不宜應(yīng)

12、用角鋼板和DHS。Sadowski等在研究中發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，手術(shù)及住院時(shí)間縮短32，失血量減少24，尤其對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨折端不進(jìn)行過(guò)多剝離，在功能復(fù)位的基礎(chǔ)上置入內(nèi)固定，從而減少了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷、失血、感染等。PFN屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主釘位于擴(kuò)髓后的髓腔內(nèi)，負(fù)荷傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓式，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大壓力，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。姜志強(qiáng)等3認(rèn)為對(duì)控制骨折近端的旋轉(zhuǎn)和防止髓內(nèi)釘末端所致的股骨近端骨折并發(fā)癥，PFN有明顯的優(yōu)勢(shì)。          

13、;  3.2  改良PFN治療的特點(diǎn)   PFN由于釘棒位于髓腔內(nèi)，符合生理負(fù)重力線，能負(fù)擔(dān)大多數(shù)經(jīng)過(guò)股骨近端尤其是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，使股骨距區(qū)的壓應(yīng)力幾乎減小為0，力臂內(nèi)移明顯減少釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力與壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合。其加壓螺釘可對(duì)骨折處加壓，遠(yuǎn)端鎖釘可防止股骨旋轉(zhuǎn)，起到牢固的固定作用，而且不易造成骨折塌陷，肢體縮短。Simmermacher4觀察了191例PFN治療的股骨近端骨折病人，收到了良好療效。各種并發(fā)癥發(fā)生率為4.6，無(wú)骨折端塌陷及股骨近端骨折發(fā)生，螺釘切割股骨頭的發(fā)生率為0.6。改良PFN根據(jù)國(guó)人的具體情況，將髓內(nèi)釘長(zhǎng)度縮短，遠(yuǎn)

14、近端直徑均縮小，外翻角度減少至4°，近端的拉力及防旋螺釘直徑一致，與股骨近端的解剖形態(tài)相符，股骨遠(yuǎn)端不需擴(kuò)髓便可插入，遠(yuǎn)端鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離較長(zhǎng)，以及遠(yuǎn)端的凹槽設(shè)計(jì)，使應(yīng)力集中減少到最低，明顯降低了股骨骨折的發(fā)生。   3.3  關(guān)于股骨粗隆冠狀面骨折的處理   對(duì)于股骨粗隆骨折，Evans分型只是對(duì)骨折進(jìn)行了正位X線片的分型。在臨床上，許多及型的不穩(wěn)定性骨折，伴有冠狀面的骨折，從側(cè)位X線片上均可觀察到，骨折端基本向前成角，股骨頭向后傾(圖1b)。手術(shù)中即使將骨折復(fù)位滿意，但在插入PFN主釘后，由于鎖釘瞄準(zhǔn)器的阻擋，透視下骨折位移情況

15、仍難以觀察，置入近端2枚鎖釘時(shí)，若按常規(guī)股骨頸前傾角進(jìn)釘，可導(dǎo)致鎖釘不在股骨頸，而出現(xiàn)內(nèi)固定失效的嚴(yán)重后果。本組有2例術(shù)中插入PFN時(shí)骨折發(fā)生冠狀面移位，側(cè)位透視時(shí)因鎖釘瞄準(zhǔn)器的阻擋，未發(fā)現(xiàn)骨折移位，即鎖入近端鎖釘。術(shù)后送放射科攝X線片示近端鎖釘未在股骨頸內(nèi)，于術(shù)后第1 d再次送手術(shù)室行鎖釘調(diào)整術(shù)。此2例患者術(shù)后骨折均正常愈合，但髖關(guān)節(jié)功能均受限，考慮為髖臼周圍較多的軟組織附著影響骨折的復(fù)位。故手術(shù)中插入主釘后，應(yīng)反復(fù)透視側(cè)位的骨折復(fù)位情況及近端鎖釘?shù)膶?dǎo)針?lè)植记闆r，確定位于股骨頸內(nèi)后，再擰入近端鎖釘。另外，本組出現(xiàn)2例在大粗隆處開(kāi)口擴(kuò)髓時(shí)出現(xiàn)大粗隆冠狀面骨折，考慮為進(jìn)釘開(kāi)口處選擇偏外，加之大粗

16、隆處骨折已粉碎，致大粗隆外側(cè)冠狀面劈裂并與粗隆間骨折線相連。故術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確選定好主釘進(jìn)釘點(diǎn)，作者認(rèn)為應(yīng)盡量偏大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)，特別在大粗隆頂點(diǎn)處骨折粉碎時(shí)，應(yīng)更加小心。在插釘時(shí)注意可能會(huì)發(fā)生骨折移位，如復(fù)位失敗，可以用斯氏針彎成一狀似骨鉤狀的鉤子，伸入小粗隆處，鉤住小粗隆向外牽拉使骨折復(fù)位滿意后，再插入主釘，盡量避免切開(kāi)復(fù)位。插釘時(shí)只可手法插入，不可敲打。   3.4  關(guān)于小粗隆骨折   從生物力學(xué)的觀點(diǎn)看，髓內(nèi)固定比髓外固定更為穩(wěn)定，這主要因?yàn)樗鑳?nèi)固定力臂內(nèi)移縮短以及拉力螺釘具有加壓骨折端、促進(jìn)骨折愈合的作用。對(duì)于股骨粗隆內(nèi)后側(cè)缺乏支撐的不穩(wěn)定

17、性股骨粗隆周圍骨折，即使股骨小粗隆附近有骨缺損或較大的移位，也無(wú)需切開(kāi)復(fù)位及植骨，由于髓內(nèi)釘?shù)闹巫饔脤?duì)抗該處的壓應(yīng)力和彎應(yīng)力，可以達(dá)到穩(wěn)定牢固的固定5。另外，閉合復(fù)位方法對(duì)小粗隆處血運(yùn)無(wú)器械干擾，也是小粗隆愈合的主要原因(圖2)。   3.5  關(guān)于近端鎖釘?shù)奈恢?#160;  使用PFN時(shí)，如果選用的拉力螺釘和防旋螺釘長(zhǎng)度不夠，術(shù)后沒(méi)有限制老年人臥位常見(jiàn)的內(nèi)收活動(dòng)，可造成拉力和防旋螺釘?shù)耐顺龊皖i干角變小的髖內(nèi)翻畸形。本組有4例均因?yàn)榻随i釘較短，螺釘螺紋沒(méi)有完全進(jìn)入股骨頭，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片示拉力螺釘退出而致髖內(nèi)翻畸形，其中1例切割股骨頸而致髖關(guān)節(jié)

18、功能明顯受限。故要安放好股骨頸螺釘和抗旋轉(zhuǎn)釘在股骨頸內(nèi)的位置，尤其要避免抗旋轉(zhuǎn)釘太長(zhǎng)而向內(nèi)穿出股骨頭關(guān)節(jié)面或太短而切割股骨頸。作者認(rèn)為，拉力螺釘宜緊貼股骨矩上緣，位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)上方5 mm為佳，穿過(guò)股骨頸壓力骨小梁，達(dá)到拉力螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)目的，維持住頸干角，防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，并可避免拉力螺釘位置太高而切割股骨頭。股骨頸螺釘?shù)拈L(zhǎng)度應(yīng)保證其全部螺紋埋在股骨頭的松質(zhì)骨內(nèi)，防旋轉(zhuǎn)螺釘必須短于固定釘，以有利于應(yīng)力的傳導(dǎo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 毛賓堯髖關(guān)節(jié)外科學(xué)M北京：人民衛(wèi)生出版社，1998,1，766-7672 Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，etalTreatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95° screwplateJJ Bone Joint Surg(Br)，200