閉合復位改良股骨近端髓內釘內固定治療股骨粗隆骨折

1、閉合復位改良股骨近端髓內釘內固定治療股骨粗隆骨折         【摘要】  探討改良股骨近端髓內釘治療股骨粗隆周圍骨折的療效，討論其力學特點及手術中注意事項。方法作者自2002年4月2005年3月應用閉合復位改良股骨近端髓內釘(PFN)內固定治療股骨粗隆周圍骨折81例，其中，男45例，女36例；年齡3591歲，平均63.3歲。按Evans股骨粗隆骨折分型標準，型5例，型10例，A型12例，B型21例，型28例，逆粗隆型5例。隨訪各型骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床愈合時間及功能評分。結果有15例失去隨訪，

2、住院期間無死亡病例，后期隨訪中有4例死于其他系統(tǒng)疾病。62例獲得隨訪，時間1247個月，平均28.6個月，骨折全部愈合，參照Harris髖關節(jié)功能評分標準評價術后功能，優(yōu)56例，占90.3， 良2例，占3.2，差4例，占6.5。結論改良PFN治療股骨粗隆周圍骨折具有手術創(chuàng)傷小，固定牢固，病人可早期功能活動，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療股骨粗隆周圍骨折的理想方法。 【關鍵詞】  股骨近端髓內釘(PFN) 股骨粗隆骨折 內固定   Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of treatment of i

3、ntertrochanteric and subtrochanteric fractures of the femur with the improved proximal femoral nail(PFN). MethodBetween April, 2002 to Mach 2005, a total of 81 cases of intertrochanteric and subtrocha nteric femoral fractures were treated with close reduction and the improved PFN. There are 45 males

4、 and 36 females, with an average age of 63.6 (35 to 91). According to the Evans classification: there are 5 cases of type ,10 cases of type , 12 cases of type A, 21 cases of type B, 28 cases oftypel, 5 cases of type  against femoral peritrochanteric.ResultSixty-two cases were followed up for

5、60; 12 to 47 months, averaged 28.6 months. Fracture union was obtained in all the patients. Of 62 cases, one case had according to Harris criterion 56 cases were excellent, (rate 90.3%) and 2 cases good (3.2%)  excellent and good rate of the function of the  hip joint was 93.5%.ConclusionT

6、he improved PFN is a useful device in the treatment of perit rochanteric fractures of the femur. It is relatively easy with less surgical trauma, it  and also has the advantages of antirotation, stress-dispersing, rigid fixation and allowing early functional exercises. The complications can be

7、avoided with improved operative technique.   Key words：Proximal femoral nail (PFN);  Pperitrochanteric  femoral fracture;  internal fixation   隨著社會人口的老齡化，股骨粗隆骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢。本院自2002年4月2005年3月應用閉合復位改良股骨近端髓內釘(PFN)內固定治療股骨粗隆周圍骨折，獲得滿意效果。   1  臨床資料  

8、; 1.1  一般資料   本組患者共81例，男45例，女36例；年齡3591歲，平均63.3歲。致傷原因：行走時摔倒或從椅子上跌下等低能量損傷68例，高處墜落或車禍等高能量損傷13例。按Evans股骨粗隆骨折分型標準，型5例，型10例，A型12例，B型21例，型28例，逆粗隆型5例。   1.2  手術器材   改良PFN是天津正天醫(yī)療器械公司參照AOASIF設計的PFN結合國人特點改進而成(表1)。由解剖型髓內釘，近端加壓螺釘和防旋螺釘，遠端交鎖螺釘三部分構成。手術輔助器械包括開口器、鎖釘瞄準器、導引鋼針等。表

9、1  AOASIF-PFN與改良PFN的比較   1.3  手術方法   所有患者入院后均予以患肢皮套牽引制動，緩解疼痛，完成相關檢查后，37 d內手術。手術在骨科牽引床上進行，術中輔助C型臂X線機透視監(jiān)控骨折復位。患者取仰臥位，采用股骨大粗隆近側入路，鈍性分離臀中肌達股骨大粗隆頂點區(qū)域，在髖內收位置入改良股骨近端釘(PFN)。   1.4  圍手術期處理   所有患者于術中應用抗生素，至術后57 d。術后第1 d可取半坐位，開始行髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉，1周后持拐下地不負重活動

10、；根據個體情況，24周后部分負重下地活動。平均住院時間15 d，出院后門診攝片每月復查1次，骨折臨床愈合后每半年攝片1次。   2  結  果   本組81例，術后隨訪1247個月，平均28.6個月(圖12)，有15例失去隨訪。住院期間無死亡病例，后期隨訪中有4例死于其他系統(tǒng)疾病。共62例得到隨訪，記錄各型骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床愈合時間及功能評分(表2)。髖關節(jié)功能恢復程度評估在骨折平均臨床愈合時間(術后第11周)進行，參照Harris髖關節(jié)功能評分標準1評價術后功能，優(yōu)56例，占90.3，良2例，占3.2，差4例，占6.5。

11、表2  各型骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床愈合時間及功能評分   3  討  論   3.1  股骨粗隆骨折內固定物的選擇   股骨粗隆骨折手術治療的目的在于獲得堅強而穩(wěn)定的內固定，重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性，以使病人在短期內起床活動，減少并發(fā)癥，促進功能恢復。這一觀點已被大多數學者接受。隨著骨科內固定材料的更新改進，對股骨粗隆間骨折的內固定器械有了更多選擇，相關的應用研究也得到推廣。髓外固定系統(tǒng)如角鋼板、DHS，對大粗隆外側皮質的相對完整性有較高要求，若大粗隆外側骨皮質的進釘點粉碎，則不宜應

12、用角鋼板和DHS。Sadowski等在研究中發(fā)現，髓內固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，手術及住院時間縮短32，失血量減少24，尤其對不穩(wěn)定型粗隆間骨折，髓內固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢，對骨折端不進行過多剝離，在功能復位的基礎上置入內固定，從而減少了手術帶來的創(chuàng)傷、失血、感染等。PFN屬于髓內固定系統(tǒng)，其主釘位于擴髓后的髓腔內，負荷傳導為內膨脹擠壓式，使股骨內外側均承受較大壓力，提高了骨折內固定的整體穩(wěn)定性。姜志強等3認為對控制骨折近端的旋轉和防止髓內釘末端所致的股骨近端骨折并發(fā)癥，PFN有明顯的優(yōu)勢。          

13、;  3.2  改良PFN治療的特點   PFN由于釘棒位于髓腔內，符合生理負重力線，能負擔大多數經過股骨近端尤其是內側的負荷，使股骨距區(qū)的壓應力幾乎減小為0，力臂內移明顯減少釘棒結合處的張應力與壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合。其加壓螺釘可對骨折處加壓，遠端鎖釘可防止股骨旋轉，起到牢固的固定作用，而且不易造成骨折塌陷，肢體縮短。Simmermacher4觀察了191例PFN治療的股骨近端骨折病人，收到了良好療效。各種并發(fā)癥發(fā)生率為4.6，無骨折端塌陷及股骨近端骨折發(fā)生，螺釘切割股骨頭的發(fā)生率為0.6。改良PFN根據國人的具體情況，將髓內釘長度縮短，遠

14、近端直徑均縮小，外翻角度減少至4°，近端的拉力及防旋螺釘直徑一致，與股骨近端的解剖形態(tài)相符，股骨遠端不需擴髓便可插入，遠端鎖釘與主釘遠端距離較長，以及遠端的凹槽設計，使應力集中減少到最低，明顯降低了股骨骨折的發(fā)生。   3.3  關于股骨粗隆冠狀面骨折的處理   對于股骨粗隆骨折，Evans分型只是對骨折進行了正位X線片的分型。在臨床上，許多及型的不穩(wěn)定性骨折，伴有冠狀面的骨折，從側位X線片上均可觀察到，骨折端基本向前成角，股骨頭向后傾(圖1b)。手術中即使將骨折復位滿意，但在插入PFN主釘后，由于鎖釘瞄準器的阻擋，透視下骨折位移情況

15、仍難以觀察，置入近端2枚鎖釘時，若按常規(guī)股骨頸前傾角進釘，可導致鎖釘不在股骨頸，而出現內固定失效的嚴重后果。本組有2例術中插入PFN時骨折發(fā)生冠狀面移位，側位透視時因鎖釘瞄準器的阻擋，未發(fā)現骨折移位，即鎖入近端鎖釘。術后送放射科攝X線片示近端鎖釘未在股骨頸內，于術后第1 d再次送手術室行鎖釘調整術。此2例患者術后骨折均正常愈合，但髖關節(jié)功能均受限，考慮為髖臼周圍較多的軟組織附著影響骨折的復位。故手術中插入主釘后，應反復透視側位的骨折復位情況及近端鎖釘的導針分布情況，確定位于股骨頸內后，再擰入近端鎖釘。另外，本組出現2例在大粗隆處開口擴髓時出現大粗隆冠狀面骨折，考慮為進釘開口處選擇偏外，加之大粗

16、隆處骨折已粉碎，致大粗隆外側冠狀面劈裂并與粗隆間骨折線相連。故術中應準確選定好主釘進釘點，作者認為應盡量偏大粗隆頂點內側，特別在大粗隆頂點處骨折粉碎時，應更加小心。在插釘時注意可能會發(fā)生骨折移位，如復位失敗，可以用斯氏針彎成一狀似骨鉤狀的鉤子，伸入小粗隆處，鉤住小粗隆向外牽拉使骨折復位滿意后，再插入主釘，盡量避免切開復位。插釘時只可手法插入，不可敲打。   3.4  關于小粗隆骨折   從生物力學的觀點看，髓內固定比髓外固定更為穩(wěn)定，這主要因為髓內固定力臂內移縮短以及拉力螺釘具有加壓骨折端、促進骨折愈合的作用。對于股骨粗隆內后側缺乏支撐的不穩(wěn)定

17、性股骨粗隆周圍骨折，即使股骨小粗隆附近有骨缺損或較大的移位，也無需切開復位及植骨，由于髓內釘的支撐作用對抗該處的壓應力和彎應力，可以達到穩(wěn)定牢固的固定5。另外，閉合復位方法對小粗隆處血運無器械干擾，也是小粗隆愈合的主要原因(圖2)。   3.5  關于近端鎖釘的位置   使用PFN時，如果選用的拉力螺釘和防旋螺釘長度不夠，術后沒有限制老年人臥位常見的內收活動，可造成拉力和防旋螺釘的退出和頸干角變小的髖內翻畸形。本組有4例均因為近端鎖釘較短，螺釘螺紋沒有完全進入股骨頭，術后1個月復查X線片示拉力螺釘退出而致髖內翻畸形，其中1例切割股骨頸而致髖關節(jié)

18、功能明顯受限。故要安放好股骨頸螺釘和抗旋轉釘在股骨頸內的位置，尤其要避免抗旋轉釘太長而向內穿出股骨頭關節(jié)面或太短而切割股骨頸。作者認為，拉力螺釘宜緊貼股骨矩上緣，位于股骨頸內側骨皮質上方5 mm為佳，穿過股骨頸壓力骨小梁，達到拉力螺釘的設計目的，維持住頸干角，防止髖內翻的發(fā)生，并可避免拉力螺釘位置太高而切割股骨頭。股骨頸螺釘的長度應保證其全部螺紋埋在股骨頭的松質骨內，防旋轉螺釘必須短于固定釘，以有利于應力的傳導?！緟⒖嘉墨I】  1 毛賓堯髖關節(jié)外科學M北京：人民衛(wèi)生出版社，1998,1，766-7672 Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，etalTreatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95° screwplateJJ Bone Joint Surg(Br)，200