2021疫情下普通患者脊柱外科手術的圍手術期管理專家共識（全文）

1、2021疫情下普通患者脊柱外科手術的圍手術期管理專家共識（全文）01患者分類根據疫情流行特點，將脊柱外科患者分為COVID-19確診患者、疑似患者及排除疑似和/或確診的普通患者。根據國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版），對疑似患者和/或確診患者的圍手術期處理將另文討論。本文主要討論脊柱外科普通患者，包括非感染患者、早期未識別的處于潛伏期的感染患者及無癥狀感染者。需要注意的是，一旦患者核酸檢測為陽性，無論有無臨床癥狀和/或影像學表現(xiàn)，即應按照確診病例管理。對于無臨床癥狀和影像學表現(xiàn)、僅抗體檢測陽性的患者，建議按照疑似病例管理。由于在診療初期無法完全準確

2、識別患者具體類型，為便于分類管理，根據患者感染風險的高低，將其分為以下2類。1.1高風險類主要指具有流行病學史，但無相關臨床癥狀的患者。具體是指患者與確診或疑似C0VID-19患者有直接接觸史且已滿2周隔離期，或居住小區(qū)、工作單位、乘坐過的交通工具有確診或疑似C0VID-19患者，近2-3周本人及其密切接觸者無咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、腹瀉等不適癥狀，檢測體溫37.3°C,血常規(guī)和肺部CT檢査正常。參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的”疫情風險等級査詢系統(tǒng)”，來自中、高風險地區(qū)的患者均納入高風險類管理。高風險類患者如有C0VID-19相關臨床癥狀，或體溫37.3°C,或血常規(guī)/抗

3、體檢測/肺部CT檢查異常，應按照疑似患者管理，并及時行核酸檢測，且2次核酸檢測至少間隔24ho1.2低風險類主要指無流行病學史且無相關臨床癥狀的患者。具體是指患者與確診或疑似COVID-19患者無直接接觸史，或居住小區(qū)、工作單位無確診或疑似COVID-19患者。近2-3周無咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、腹瀉等不適癥狀，檢測體溫37.3°C,血常規(guī)和肺部CT檢查正常。低風險類患者如有COVID-19相關臨床癥狀，或體溫37.3°C,或血常規(guī)/抗體檢測/肺部CT檢査異常，應隔離2周后再次評估，如果仍然無法完全排除感染，應按高風險類管理。推薦意見1：脊柱外科普通患者，包括非C0VI

4、D-19患者、早期未識別的處于潛伏期的C0VID-19患者以及C0VID-19無癥狀者。根據感染風險分為高風險類和低風險類，一旦核酸檢測結果為陽性，無論有無臨床癥狀和/或影像學表現(xiàn)，即應按照確診患者管理。02門、急診管理目前形勢下，鼓勵脊柱外科輕癥患者通過線上交流，包括電話、網站、微信等方式就診；通過網絡平臺預約掛號；鼓勵脊柱外科醫(yī)師利用公共信息平臺進行科普宣教；同時可參考以下要點。2.1門診筋查及防護2.1.1門診就診流程患者就診時必須全程佩戴口罩，在門診大廳進行第1次體溫及流行病學史排査，體溫37.31、有呼吸道癥狀及處于隔離期的密切接觸者須到發(fā)熱門診就診，排除（疑似）COVID-19后，

5、再返回專科門診就診。接診實行叫號制度，嚴格執(zhí)行”一醫(yī)一患一診室”。接診時，1例患者限定1名陪同人員，醫(yī)師須與患者及家屬保持1m以上距離。需要住院的患者及陪同人員（1名且固定）常規(guī)進行血常規(guī)、1次核酸及抗體檢測。高風險類患者需加行肺部CT檢査，必要時增加1次核酸及抗體檢測，2次核酸檢測至少間隔24h,并盡量在門診完善術前檢査。脊柱外科高風險類普通患者門診流程見圖1o圖1脊柱外科高風險類普通患者門診流程2.1.2門診醫(yī)務人員防護門診醫(yī)務人員應遵循標準預防及分級防護原則。在脊柱外科門診，醫(yī)務人員采取一級防護措施，穿工作服、戴外科口罩或醫(yī)用防護口罩、戴一次性工作帽。對低風險類患者進行體檢時須注意手衛(wèi)生

6、，處理患者傷口、體液時戴一次性手套，操作完畢后洗手；對高風險類患者體檢時可適當提高防護級別，戴護目鏡、一次性手套，穿隔離衣和鞋套。2.2急診篩查及防護2.2.1急診手術適應證特殊情況下須行急診手術以搶救神經功能的脊柱外科患者手術適應證：累及脊柱的開放性損傷；因外傷、腫瘤或感染性病變等導致的脊髓壓迫性損傷合并神經功能下降；脊柱退行性疾病急性加重導致神經功能障礙。2.2.2急診手術防護及流程急診醫(yī)師應在二級防護（在一級防護基礎上佩戴醫(yī)用防護口罩、穿防護服和鞋套、戴雙層乳膠手套并佩戴護目鏡或防護面屏）下接診患者，盡快完成患者及陪護人員的C0VID-19篩査，同時進行?？圃u估。對于急診入院可以限期手術

7、的患者，如出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，立即轉入發(fā)熱門診進行進一步排査后再決定處理方式。若情況緊急，C0VID-19采樣或檢査完成后，不必等待結果，直接按照疑似患者標準進入急診手術流程。脊柱外科高風險類普通患者急診流程見圖2。圖2脊柱外科高風險類普通患者急診流程推薦意見2：鼓勵患者線上就診、線上預約，入院患者及陪同人員需完善C0VID-19相關篩查（血常規(guī)檢查、核酸及抗體檢測，高風險類患者加做肺部CT檢查，必要時增加1次核酸及抗體檢測）。對于急診患者，可邊排查邊治療，按照疑似患者管理。根據患者感染風險和篩査結果采取相應防護措施。03病房管理對于急診手術患者，術后收入隔離病房或緩沖病房，排除COVI

8、D-19后收入普通病房。醫(yī)護人員采取三級防護。脊柱外科普通病房管理如下。3.1普通病房分區(qū)建議普通病房分區(qū)管理，設置相對污染區(qū)、相對清潔區(qū)和隔離區(qū)。固定床位醫(yī)師、責任護士及陪同人員。新入院患者收入相對污染區(qū)，單人間收治，入院3d排除COVID-19后轉入相對清潔區(qū)。待排查的發(fā)熱患者收入隔離區(qū)。3.2醫(yī)務人員防護相對污染區(qū)和隔離區(qū)內醫(yī)務人員采取二級防護；相對清潔區(qū)內醫(yī)務人員采取一級防護，在對高風險類患者進行體檢或有創(chuàng)操作時，可升級為二級防護或三級防護。3.3病區(qū)消毒管理病區(qū)消毒管理按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）進行。推薦意見3：適當控制住院患者

9、人數(shù)，病房分區(qū)管理，新入院患者收入相對污染區(qū)，排査完成后轉入相對清潔區(qū)，建議高風險類住院患者床位之間保持1m以上距離或隔床入住。急診病房采取三級防護，普通病房根據分區(qū)采取相應防護。04手術管理4.1手術分期管理低風險類患者擇期手術、限期手術時，在不影響病情控制和治療效果的前提下，可完成COVID-19排查后再進行。高風險類患者擇期手術、限期手術時，在不影響病情控制和治療效果的前提下，應完成C0VID-19排査后再進行。對于須行急診手術的患者，因未完全排除C0VID-19，應在三級防護下進行手術，并盡早完善COVID-19排查。4.2術前準備可在門診完成術前評估，必要時請呼吸科、感染科、麻醉科等

10、相關科室專家參與討論，可現(xiàn)場集中討論，也可通過網絡、電話進行。術前須明確患者的初步診斷、C0VID-19排査情況、手術方式、術前相關檢査結果和預計出血量等。因脊柱外科手術多采用俯臥位，手術時間較長，術前應注意評估患者心肺功能是否可以耐受手術，術中選擇合適的插管方式（經口腔或鼻腔），保持輸液通道數(shù)量足夠且通暢，術中擺放體位時避免重要部位受壓。手術盡量選擇術者熟悉的術式，以創(chuàng)傷較小的方式進行，減少術中出血量，縮短手術時間。術前注重對患者進行知識宣教、采用生理能力與手術應激（E-PASS）評分和生理學和手術嚴重度（POSSUM）評分等評估手術風險、評估心腦血管和營養(yǎng)狀況。4.3術中管理4.3.1麻醉

11、管理注重術前訪視，須特別注重COVID-19的排査結果和密切接觸史，對于高風險類患者，可選擇電話會診或微信溝通。麻醉過程中應采取多種技術手段與措施，在保證醫(yī)療安全的前提下，最大限度縮短患者氣道開放時間，減少嗆咳所致的病毒擴散污染。根據患者分類選擇合適的防護等級，低風險類患者擇期/限期手術中，采取二級防護；高風險類患者擇期/限期手術中，采取三級防護；急診患者行急診手術時，采取三級防護。脊柱外科手術大多需要全身麻醉，如行脊柱穿刺活檢術、椎體成形術或脊柱內窺鏡手術等微創(chuàng)手術時，盡可能采用局部麻醉。盡量選擇一次性麻醉物品，非一次性設備、物品按照北京市臨床麻醉質量控制和改進中心專家組發(fā)布的麻醉科防控新型

12、冠狀病毒肺炎工作建議（第1版）相關要求消毒運用。病情允許情況下，患者全程佩戴外科口罩，包括進入手術室、非全身麻醉手術過程中和術畢拔管后?；颊哌M入手術室前，先測量體溫并核對確認C0VID-19排査結果。氣管插管是高風險操作，建議實施快速序貫誘導氣管插管，由有經驗的麻醉醫(yī)師采用可視喉鏡進行操作。在麻醉機吸氣回路、呼氣回路及螺紋管與面罩之間放置一次性過濾器，減少呼吸回路污染，并運用封閉式吸痰管進行吸痰。急診手術患者，建議在手術室內拔管復蘇。病情較重、拔管后可能無法保證氧合的患者，建議直接帶氣管導管進入重癥隔離病房。平診手術患者：屬于基本排除C0VID-19的低風險類患者，術后在恢復室復蘇；高風險類患

13、者根據情況選擇在恢復室或手術室內復蘇。術后鎮(zhèn)痛首選簡單易行的鎮(zhèn)痛措施，如口服或肌內注射鎮(zhèn)痛藥物、局部傷口浸潤，也可采用一次性機械鎮(zhèn)痛泵，謹慎應用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。4.3.2術中防護急診手術中醫(yī)務人員采取三級防護。麻醉醫(yī)師在進行插管操作時，建議佩戴電動空氣過濾式呼吸防護系統(tǒng)（正壓頭套）。低風險類患者擇期/限期手術中，醫(yī)務人員采取二級防護；高風險類患者擇期/限期手術中，醫(yī)務人員采取三級防護。術中盡量避免銳器扎傷、針刺傷，避免運用高壓沖洗槍等，減少患者體液暴露。除對患者血液、分泌物和排泄物的防護外，還應重視運用電刀、磨鉆、超聲骨刀等設備時產生的氣溶膠。術中運用無法搬離或難以清潔的設備，如透視機、顯微內

14、窺鏡及神經監(jiān)測儀等，推薦采用防滲透一次性中單或醫(yī)用薄膜保護套等覆蓋，以減少污染。術前、術后手術人員應在指定隔離區(qū)域參照相關流程穿脫防護用品。4.3.3手術室管理急診手術患者應安排在單獨手術區(qū)域或負壓層流手術室。擇期/限期手術，低風險類患者可安排在普通手術室，高風險類患者建議安排在相對獨立的手術區(qū)域或負壓層流手術室。手術室內設備、用品應精簡，盡量運用一次性手術包及內置物等耗材，盡量減少人員出入。每天手術結束或接臺手術期間，按照相關要求消毒須重復運用的器械、設備及手術室。如術中手術人員不慎發(fā)生職業(yè)接觸，應根據接觸方式選擇應急處理方法。皮膚暴露，用流動水和肥皂液清洗；黏膜暴露，用生理鹽水沖洗；如有傷

15、口，應從近心端向遠心端擠壓，盡可能擠出傷口處血液，再用肥皂液和大量流動水沖洗，隨后運用75%乙醇消毒并包扎；呼吸道暴露，用大量生理鹽水漱口。最后，根據意外職業(yè)接觸處理流程上報醫(yī)院感染科，必要時行核酸檢測和隔離。4.4術后發(fā)現(xiàn)疑似或確診C0VID-19患者的處理急診手術后發(fā)現(xiàn)手術患者為C0VID-19疑似或確診病例，須及時上報醫(yī)院主管部門，通知手術室和麻醉科行相應設備、區(qū)域消毒，患者須立即隔離治療。手術相關醫(yī)護人員符合三級防護標準且未出現(xiàn)暴露情況，可行醫(yī)學觀察；不符合三級防護標準或術中發(fā)生職業(yè)暴露，應在院內指定隔離區(qū)內觀察14d,進行核酸檢測和肺部CT檢査，觀察期內排除感染后可回歸崗位，如確認感

16、染應及時治療。推薦意見4：根據患者脊柱損傷病情進行分期治療，選擇合適手術時機、手術方式和麻醉方式。根據患者感染風險采取相應防護措施。術中盡量減少無關人員和物品，避免有風險的操作。術后發(fā)現(xiàn)C0VID-19疑似或確診患者，須及時通報相關部門及人員，醫(yī)務人員防護未達到標準或術中發(fā)生職業(yè)暴露時應隔離觀察。5.1急診手術患者術后管理急診手術患者術后應轉運至隔離病房或緩沖病房，單人間禁止外部人員進入。醫(yī)務人員采取三級防護，患者排除COVID-19后可轉入普通病房。5.2擇期/限期手術患者術后管理擇期/限期手術患者術后轉入普通病房，密切監(jiān)測體溫、呼吸道癥狀，術后常規(guī)行相關實驗室檢査，同時遵循加速康復管理。部

17、分患者臥床時間長，容易導致下肢深靜脈血栓形成，C0VID-19患者也有較高的深靜脈血栓發(fā)生率，因此，應預防性給予患者物理或藥物治療。若患者發(fā)熱或出現(xiàn)肺部感染征象，應注意鑒別是術后吸收熱、其他感染還是C0VID-19引起，并及時予以對癥治療、對因治療及相關科室會診。對于體內有內置物的患者，要特別警惕內置物感染或其他部位感染造成的繼發(fā)性內置物感染。高風險類患者術后發(fā)熱，應立即對患者及陪同人員完善相關檢查，及時排查COVID-19可能性。任何患者及陪同人員出現(xiàn)呼吸道癥狀時均應及時行核酸檢測及復查肺部CT,并行單間隔離，必要時請相關科室會診。排查結果一旦為疑似或確診病例，應立即上報醫(yī)院感染科，并經專用通道轉運至定點隔離區(qū)治療。對于出院患者，建議通過線上平臺于術后3、6、12個月定期復診，不適隨診。如需要當面復診，建議通過網絡、電話等預約