血漿乳酸測定意義

1、全血乳酸(LA)測定在臨床中的應用 急診科 蘇中杰【概況】：乳酸(Lactic acid, LA) 分子量90，是葡萄糖分子量的一半，是體內糖無氧代謝(糖酵解)的代謝終產物。主要由葡萄糖通過糖酵解途徑在細胞漿中生成。乳酸主要產生于骨胳，肌肉，腦和紅細胞，經肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量是否不足。 乳酸水平的生理性增高可見于劇烈運動所致的肌肉痙攣等，但病理性增高則最常見于乳酸性酸中毒等多種臨床疾病，而與呼吸性堿中毒也有關聯(lián)。A型乳酸酸中毒：嚴重組織缺氧時發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導致A型乳酸酸中毒發(fā)生。 常見于休克、嚴重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性

2、血流灌注不足（組織缺氧）。B型乳酸酸中毒：組織缺氧存在但并不明顯。包括：（1）.藥物引起者有：酒精中毒、阿斯匹林、氰化物、雙呱類（糖尿病藥物）。（2）.疾病引起者有：糖尿病、惡性腫瘤、肝臟疾病、甲基丙二酸血癥(由于甲基丙二酸在血中的堆積，導致嚴重到可引起死亡的代謝性酸中毒和酮癥的一類先天性代謝性疾病)、糖原酶缺陷(影響糖類合成的酶缺陷)、脂肪酸氧化缺陷(影響脂肪酸分解的疾病)、膿毒血癥?！案呷樗嵫Y”。在危重病人，雖然低灌注和缺氧是“高乳酸血癥”的重要原因，但不是唯一的原因，兒茶酚胺分泌增加和堿中毒等也可因促進糖酵解而增加乳酸含量。此外，肝功能下降導致乳酸攝取減少也會造成血乳酸增加。由此可見，

3、血漿乳酸水平可受許多非循環(huán)因素的影響，單純的“高乳酸血癥”并不足以判斷外周灌注不足和缺氧。但在上述情況下，乳酸水平一般不會很高，往往5mmolL，稱為“中度高乳酸血癥”。同時由于緩沖系統(tǒng)通常是正常的，一般不會伴有酸中毒。反之，如系低灌注和缺氧所致，不但乳酸水平會顯著升高，而且往往伴有嚴重的酸中毒。因此，“高乳酸性酸中毒”是判斷外周灌注不足和缺氧的重要依據(jù)，而不僅僅是“高乳酸血癥”?！緟⒖挤秶浚号R床醫(yī)生可通過監(jiān)測乳酸來評估治療效果，乳酸水平降低說明組織氧供得到改善。正常范圍： 4.0mmol/L死亡率高： 9.0mmol/L【乳酸測定的臨床應用】：乳酸測定對指導重癥監(jiān)護患者救治有非常重要的作用

4、，尤其是處理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的組織缺氧。因此，要求通過快速反應，在60分鐘內(包括抽血)提交具有診斷價值的檢測結果。乳酸測定在以下科室中的檢測有重要意義：1.外科手術(如冠狀動脈分流術)。2.重癥監(jiān)護科（ICU）。3.急診科。4.內科住院的重癥患者?！揪唧w應用】1.開放性心臟手術：通過血中乳酸測定對開放性心臟手術后進程進行監(jiān)測的重要意義已經明確。通常手術后的恢復期，血中乳酸水平僅輕度升高，24小時內降至接近正常水平。若手術后的24小時內/后的血中乳酸結果相反，則就需要進行容量支持、心臟興奮劑、擴展血管和呼吸支持等治療。2.冠狀動脈分流術：作為心肺分流術（CPB）的常規(guī)方法，需

5、要誘導心動阻止，常引起乳酸的升高。如在CPB手術中血乳酸檢測峰值達到或超過4.0mmol/L，手術后患者的死亡危險性更高。手術后，隨著心臟血的再灌注，乳酸通常會降低。如再灌注后乳酸持續(xù)產生，即血乳酸濃度升高或不下降，表明心臟氧（有氧代謝）利用恢復到正常的延遲。這與心肌功能降低相關，可能需要心臟興奮劑或主動脈內球囊起博器的支持。3.體外膜氧合(ECMO、體外循環(huán)交換膜式氧合作用)：由于ECMO（體外循環(huán)交換膜式氧合作用）的強迫性與高費用，只有在病人的病情嚴重情況下才進行。血乳酸的測定作為是否需要進行ECMO的依據(jù)，也用來評價ECMO為組織供氧的效果。4.休克狀況的評估：血乳酸升高常見于循環(huán)性休克

6、的患者，循環(huán)性休克（嚴重低血壓）可由血容量的減少（失血或脫水），心輸出量減少或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流紊亂等引起。雖然各種疾病的發(fā)生休克機理不一樣，但休克情況下導致乳酸升高的原因似乎與組織缺氧或氧的利用缺陷有關。乳酸測定也同樣用于療效監(jiān)測，如早期檢測，乳酸結果可作為休克是否存在及嚴重性的重要指針，此時針對休克狀況所采取的治療措施是最為有效的。5.主動脈內球囊起博器植入術：主動脈內球囊起博器植入術（IABP）有時作為在心外科手術遇到困難時的一種治療手段。即便如此，其死亡率也是相當高的。如果有一個早期指標可提示IABP不成功，就可考慮采用其它的機械性的心血管治療方案。最新研究表明血乳酸升高可作

7、為IABP反應性差的早期指標。6.急診科(ED)胸痛患者的分類救治：血乳酸升高可作為因患胸痛來ED就診病人的重要鑒別診斷指標，鑒別診斷有關的重癥心臟病，如急性心肌梗塞（AMI），多種充血性心衰或嚴重的心律失常。乳酸水平與死亡率升高明顯相關，并提示需要采取緊急醫(yī)療救治。乳酸正常的就診患者基本上可排除AMI的發(fā)生。7.創(chuàng)傷病人急診室的評估：大型創(chuàng)傷醫(yī)療中心正確評判ED收治的創(chuàng)傷病人的嚴重度時，將靜脈血乳酸測定值2.0mmol/L作為ED分類收治的評價工具，較“標準分類程序”（Standardtriagecriteria）要好。8.急腹癥的診斷：對于有急腹癥狀的病人，血乳酸濃度的升高可作為諸如腸系膜缺血、細菌性腹膜炎、腸梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹癥的一個非常好的診斷指標。【小結】1.室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.30.5mmol/L”，因此血樣中乳