健康保險(xiǎn)課件

1、Company Logo Contents健康保險(xiǎn)概述1醫(yī)療保險(xiǎn)2人身意外傷害保險(xiǎn)3長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)4Company Logo 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)概述2、健康保險(xiǎn)的概念、健康保險(xiǎn)的概念1、健康風(fēng)險(xiǎn)及其管理、健康風(fēng)險(xiǎn)及其管理4、健康保險(xiǎn)的給付方式、健康保險(xiǎn)的給付方式3、健康保險(xiǎn)的分類、健康保險(xiǎn)的分類健康保險(xiǎn)概述Company Logo 健康風(fēng)險(xiǎn)及其管理健康風(fēng)險(xiǎn)及其管理v健康風(fēng)險(xiǎn)： 在人的生命過(guò)程中，因自然、社會(huì)和人自身發(fā)展的諸多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)殘疾、傷病以及造成健康損失的可能性。v健康風(fēng)險(xiǎn)管理控制的手段： 1、公告預(yù)防體系 2、健康風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移Company Logo 健康保險(xiǎn)的概念健康

2、保險(xiǎn)的概念v健康保險(xiǎn)： 以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入損失獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付的一種人身保險(xiǎn)。v健康保險(xiǎn)劃分（狹義與廣義）： 1、狹義：商業(yè)性的健康保險(xiǎn) 2、廣義：包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)Company Logo 健康保險(xiǎn)的分類健康保險(xiǎn)的分類1根據(jù)健康保險(xiǎn)實(shí)施的組織性質(zhì)劃分：商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)和自保計(jì)劃。2根據(jù)保障的內(nèi)容劃分：疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)。3根據(jù)保險(xiǎn)期限劃分：長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)、短期健康保險(xiǎn)。4根據(jù)承包標(biāo)準(zhǔn)劃分：簡(jiǎn)易健康保險(xiǎn)、老年健康保險(xiǎn)、特種風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)、弱體健康保險(xiǎn)。Company L

3、ogo 健康保險(xiǎn)的給付方式健康保險(xiǎn)的給付方式疾病保險(xiǎn)與失能收入損失保險(xiǎn) 定額給付方式護(hù)理保險(xiǎn) 現(xiàn)金給付、提供服務(wù)健康保險(xiǎn)給付方式定額給付、補(bǔ)償給付、提供服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn) 定額給付、補(bǔ)償給付、提供服務(wù)FOR EXAMPLE：Company Logo 第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)3、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品介紹產(chǎn)品介紹2、醫(yī)療保險(xiǎn)的、醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊條款特殊條款1、醫(yī)療保險(xiǎn)概述、醫(yī)療保險(xiǎn)概述Company Logo 醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)包括：疾病保險(xiǎn)Company Logo 醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊條款醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊條款1連續(xù)有效條款2嚴(yán)格的承保條件3給付條件Company Log

4、o 醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品介紹醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品介紹1、住院醫(yī)療保險(xiǎn)2、重大疾病保險(xiǎn)3、手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)4、高額醫(yī)療保險(xiǎn)5、特種疾病保險(xiǎn)6、其它醫(yī)療保險(xiǎn)Company Logo 第三節(jié)第三節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)2、人身意外傷害保險(xiǎn)的分類、人身意外傷害保險(xiǎn)的分類 1、人身意外傷害保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)概述概述4、人身意外傷害保險(xiǎn)的給付方式、人身意外傷害保險(xiǎn)的給付方式3、人身意外傷害保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍的責(zé)任范圍人身意外傷害保險(xiǎn)Company Logo 人身意外傷害保險(xiǎn)概述人身意外傷害保險(xiǎn)概述人身意外傷害保險(xiǎn)： 人身意外傷害保險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)期限內(nèi)因發(fā)生意外事故使被保險(xiǎn)人死亡或殘疾，由保險(xiǎn)人按照

5、保險(xiǎn)合同的規(guī)定給付保險(xiǎn)金。Company Logo 人身意外傷害保險(xiǎn)的分類人身意外傷害保險(xiǎn)的分類1普通意外傷害保險(xiǎn)2特種意外傷害保險(xiǎn)Company Logo 人身意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍人身意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍1人身意外傷害保險(xiǎn)的保障責(zé)任2普通人身意外傷害保險(xiǎn)的除外責(zé)任3其他一些特種意外傷害保險(xiǎn)的保障責(zé)任Company Logo 人身意外傷害保險(xiǎn)的給付人身意外傷害保險(xiǎn)的給付1以意外傷害為直接原因造成身故的2以意外傷害為直接原因致殘的 傷殘保險(xiǎn)金傷殘保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額*傷殘程度給付比例傷殘程度給付比例Company Logo 第四節(jié)第四節(jié) 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任

6、、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 1、長(zhǎng)期護(hù)理保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述險(xiǎn)概述3、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的分、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的分類類長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)Company Logo 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)： 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。Company Logo 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任1日常活動(dòng)失敗2醫(yī)學(xué)上的必要3認(rèn)知能力方面的障礙三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)Company Logo 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的分類長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的分類Company Logo 案例分析案例分析（一）李某（一）李某1995年年7月大學(xué)畢業(yè)后到國(guó)有企業(yè)

7、性質(zhì)的月大學(xué)畢業(yè)后到國(guó)有企業(yè)性質(zhì)的A公司公司工作。工作。A公司經(jīng)濟(jì)效益很好，員工工資水平較高，公司經(jīng)濟(jì)效益很好，員工工資水平較高，1999年年又參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為所有員工按時(shí)足額繳又參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為所有員工按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，因此李某對(duì)自己的工作一直比較滿意。納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，因此李某對(duì)自己的工作一直比較滿意。但天有不測(cè)風(fēng)云，但天有不測(cè)風(fēng)云，2000年年3月初，李某因患上了一場(chǎng)大病月初，李某因患上了一場(chǎng)大病而住院治療。住院期間，而住院治療。住院期間，A公司以已為李某按時(shí)足額繳納公司以已為李某按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為理由，停發(fā)了李某的工資，要求李某到醫(yī)了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

8、為理由，停發(fā)了李某的工資，要求李某到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)有關(guān)醫(yī)療待遇。療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)有關(guān)醫(yī)療待遇。6月中旬，月中旬，A公司決公司決定發(fā)給尚在住院的李某相當(dāng)于定發(fā)給尚在住院的李某相當(dāng)于5個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金并個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金并與李某立即解除勞動(dòng)關(guān)系。李某認(rèn)為公司侵害了其合法權(quán)與李某立即解除勞動(dòng)關(guān)系。李某認(rèn)為公司侵害了其合法權(quán)益，委托代理人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求仲裁益，委托代理人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)責(zé)令公司補(bǔ)發(fā)住院期間的病假工資、撤銷解除勞動(dòng)關(guān)機(jī)構(gòu)責(zé)令公司補(bǔ)發(fā)住院期間的病假工資、撤銷解除勞動(dòng)關(guān)系的決定。假設(shè)你是李某的代理人，請(qǐng)你根據(jù)事實(shí)和法律系的決定。假設(shè)你是

9、李某的代理人，請(qǐng)你根據(jù)事實(shí)和法律對(duì)對(duì)A公司的行為進(jìn)行分析，并對(duì)仲裁機(jī)構(gòu)的裁決作出預(yù)測(cè)。公司的行為進(jìn)行分析，并對(duì)仲裁機(jī)構(gòu)的裁決作出預(yù)測(cè)。Company Logo 第三條第三條 企業(yè)職工因患病或企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個(gè)月到二十四個(gè)月的醫(yī)療期：本單位工作年限，給予三個(gè)月到二十四個(gè)月的醫(yī)療期： 一實(shí)際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個(gè)月；一實(shí)際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個(gè)月；五年以上的為六個(gè)月。五年以上的為六個(gè)月。 我國(guó)有關(guān)病

10、假薪資規(guī)定職工患病休假在我國(guó)有關(guān)病假薪資規(guī)定職工患病休假在6個(gè)月內(nèi)的病假工資計(jì)算方法：個(gè)月內(nèi)的病假工資計(jì)算方法：連續(xù)工齡連續(xù)工齡4年且年且6年者，病假日工資按職工日平均工資的年者，病假日工資按職工日平均工資的80%計(jì)發(fā)；計(jì)發(fā)； 根據(jù)上述條款根據(jù)上述條款,李某應(yīng)享有三個(gè)月的醫(yī)療期李某應(yīng)享有三個(gè)月的醫(yī)療期.醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療期內(nèi),單們不得以已為單們不得以已為李某按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為理由，停發(fā)了李某的工資，應(yīng)按期李某按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為理由，停發(fā)了李某的工資，應(yīng)按期工資工資80%支付其病假工資支付其病假工資. 根據(jù)根據(jù)第二十九條第二十九條 勞動(dòng)者有下列情形之一的，用人單位不勞動(dòng)者有下列情形之一

11、的，用人單位不得依據(jù)本法第二十六條、第二十七條的規(guī)定解除勞動(dòng)合同：得依據(jù)本法第二十六條、第二十七條的規(guī)定解除勞動(dòng)合同： Company Logo (二二)患病或者負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的患病或者負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的; 企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定的第七條也規(guī)定，企業(yè)職的第七條也規(guī)定，企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病，醫(yī)療期工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病，醫(yī)療期滿，應(yīng)當(dāng)由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行滿，應(yīng)當(dāng)由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定。被鑒定為一

12、至四級(jí)的，應(yīng)當(dāng)退出勞動(dòng)崗位，解除勞勞動(dòng)能力的鑒定。被鑒定為一至四級(jí)的，應(yīng)當(dāng)退出勞動(dòng)崗位，解除勞動(dòng)關(guān)系，并辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇。動(dòng)關(guān)系，并辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇。 單位未經(jīng)經(jīng)鑒定委員會(huì)鑒定即單方面解除與李某的勞動(dòng)關(guān)系單位未經(jīng)經(jīng)鑒定委員會(huì)鑒定即單方面解除與李某的勞動(dòng)關(guān)系,屬于違法屬于違法解除解除,仲裁機(jī)構(gòu)會(huì)支持李某撤消解除勞動(dòng)關(guān)系的主張仲裁機(jī)構(gòu)會(huì)支持李某撤消解除勞動(dòng)關(guān)系的主張,單位應(yīng)補(bǔ)發(fā)單位應(yīng)補(bǔ)發(fā)3-6月月李某病假工資李某病假工資,若單位一定要解除勞動(dòng)關(guān)系若單位一定要解除勞動(dòng)關(guān)系,要支付雙倍經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金即要支付雙倍經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金即10個(gè)月個(gè)月,另加一個(gè)月的代通知金另加一

13、個(gè)月的代通知金.Company Logo 案例分析案例分析（二）（二）1997年年1月月17日晚日晚8時(shí)左右，某中專學(xué)校的學(xué)生吳某時(shí)左右，某中專學(xué)校的學(xué)生吳某由市內(nèi)返回學(xué)校，突然一輛中巴車從后面將他撞倒了，當(dāng)由市內(nèi)返回學(xué)校，突然一輛中巴車從后面將他撞倒了，當(dāng)即便被人送往醫(yī)院搶救。經(jīng)當(dāng)?shù)氐慕煌ü芾聿块T裁決，此即便被人送往醫(yī)院搶救。經(jīng)當(dāng)?shù)氐慕煌ü芾聿块T裁決，此次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導(dǎo)致的，車主負(fù)次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導(dǎo)致的，車主負(fù)有全部責(zé)任。吳某住院期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)有全部責(zé)任。吳某住院期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)4500元，車主元，車主全部承擔(dān)了，吳某由于被撞還落下輕度殘疾，車主又

14、另行全部承擔(dān)了，吳某由于被撞還落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘廢補(bǔ)助金支付了殘廢補(bǔ)助金2萬(wàn)元。萬(wàn)元。 吳某所在的學(xué)校在事故發(fā)生前已為在校的全體學(xué)生投保吳某所在的學(xué)校在事故發(fā)生前已為在校的全體學(xué)生投保了學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)及附加醫(yī)療費(fèi)，每人保額了學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)及附加醫(yī)療費(fèi)，每人保額5000元。元。在車主已經(jīng)支付了傷殘金和全部的醫(yī)藥費(fèi)后，保險(xiǎn)公司是在車主已經(jīng)支付了傷殘金和全部的醫(yī)藥費(fèi)后，保險(xiǎn)公司是否還要履行支付的義務(wù)？吳某能否因此而獲得雙份利益？否還要履行支付的義務(wù)？吳某能否因此而獲得雙份利益？Company Logo 分析：分析： 一、吳某可以向保險(xiǎn)公司索要傷殘補(bǔ)助金，但不應(yīng)該因此而取得兩一、吳某

15、可以向保險(xiǎn)公司索要傷殘補(bǔ)助金，但不應(yīng)該因此而取得兩份醫(yī)療費(fèi)。吳某投保的是學(xué)生意外傷害附加醫(yī)療險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)是份醫(yī)療費(fèi)。吳某投保的是學(xué)生意外傷害附加醫(yī)療險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或因傷以被保險(xiǎn)人的身體利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死為保險(xiǎn)事故，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人按合同規(guī)害而致殘、致死為保險(xiǎn)事故，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人按合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。定給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。 二、構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的要件是：二、構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的要件是： 1被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害； 2

16、被保險(xiǎn)人死亡或殘廢；被保險(xiǎn)人死亡或殘廢； 3被保險(xiǎn)人的死亡或殘廢與其所受意外傷害之間存在因果關(guān)系。被保險(xiǎn)人的死亡或殘廢與其所受意外傷害之間存在因果關(guān)系。 三、本案中，吳某在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害致殘，就是說(shuō)，吳三、本案中，吳某在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害致殘，就是說(shuō)，吳某所受傷害與其殘廢存在著因果關(guān)系。因此保險(xiǎn)公司不能因?yàn)檐囍饕涯乘軅εc其殘廢存在著因果關(guān)系。因此保險(xiǎn)公司不能因?yàn)檐囍饕呀?jīng)付了傷殘金而拒付，而是應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及傷殘程度在保險(xiǎn)金額限經(jīng)付了傷殘金而拒付，而是應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及傷殘程度在保險(xiǎn)金額限度內(nèi)給付保險(xiǎn)金。度內(nèi)給付保險(xiǎn)金。 Company Logo 四、吳某再向保險(xiǎn)公司索要醫(yī)療費(fèi)

17、的主張是不合法的。附加醫(yī)療保險(xiǎn)承四、吳某再向保險(xiǎn)公司索要醫(yī)療費(fèi)的主張是不合法的。附加醫(yī)療保險(xiǎn)承保的對(duì)象不是遭受意外傷害的人；而是保障支付發(fā)生意外事故讓被保保的對(duì)象不是遭受意外傷害的人；而是保障支付發(fā)生意外事故讓被保險(xiǎn)者所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。它是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)，屬有限責(zé)任。即對(duì)險(xiǎn)者所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。它是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)，屬有限責(zé)任。即對(duì)醫(yī)療費(fèi)用可以計(jì)算，可以充分賠償，根據(jù)其性質(zhì)，保險(xiǎn)公司只能負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用可以計(jì)算，可以充分賠償，根據(jù)其性質(zhì)，保險(xiǎn)公司只能負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，且不允許被保險(xiǎn)人額外受益。被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，且不允許被保險(xiǎn)人額外受益。 吳某的醫(yī)療費(fèi)用既然已從致害方如數(shù)獲得足夠補(bǔ)償，就不能以吳某的醫(yī)療費(fèi)用既然已從致害方如數(shù)獲得足夠補(bǔ)償，就不能以“人身人身無(wú)價(jià)無(wú)價(jià)”為理由再向保險(xiǎn)公司索要醫(yī)療費(fèi)。如果吳某因致害方無(wú)力承受為理由再向保險(xiǎn)公司索要醫(yī)療費(fèi)。如果吳某因致害方無(wú)力承受該筆醫(yī)療費(fèi)，吳某有權(quán)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)支付。保險(xiǎn)公司在支付這筆醫(yī)該筆醫(yī)療費(fèi)，吳某