方劑學(xué)-31--鄧中甲(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 方劑學(xué) 31 鄧中甲 上一節(jié)課講到白虎湯。白虎湯是清熱生津的一個基礎(chǔ)方。竹葉石膏湯竹葉石膏湯是常用方。性質(zhì)來講是個常用方，這個方是根據(jù)白虎湯加減變化而來的。是針對了白虎湯證這種氣分大熱，傷津耗氣，同時引起胃氣不和這個證候而設(shè)的。從竹葉石膏湯的證候分析來看，它一般用于暑病，或溫?zé)岵?，或者傷寒入里，入陽明以后，陽明?jīng)熱，這類病到后期，氣分之熱還在，已經(jīng)達(dá)到氣陰兩傷，從正氣來說，氣陰兩傷的程度。所以從病機(jī)分析中間，有三個方面特點(diǎn)。氣分熱盛后期余熱未清身熱多汗氣津兩傷短氣神疲，口干喜飲胃氣不和氣逆欲嘔，舌紅少苔，脈虛數(shù)余熱未清。氣分之熱的后期。所以發(fā)熱，用升熱多汗，反映了比

2、大熱要可能低一點(diǎn)。這個方在臨床上運(yùn)用，如果高熱也能用。關(guān)鍵掌握石膏的一個用量。多汗可以傷津。心胸?zé)炇菬釘_心神。有明顯的氣津兩傷。短氣神疲，這種神志疲乏，短氣就氣虛的表現(xiàn)。傷津多汗，傷津以后，形成口干喜飲。 治法：清熱生津，益氣和胃。 胃氣不和。反映在氣逆欲嘔。胃氣上逆的現(xiàn)象。從舌紅少苔，脈虛數(shù)，反應(yīng)了熱病后期氣陰不足的左證， 清氣分熱的同時，考慮到氣和津液受到損傷，同時兼顧胃氣上逆。方解 君 臣佐 使竹葉生石膏人參麥冬半夏粳米甘草這個方是在白虎湯基礎(chǔ)上去掉知母，去掉知母的含義，是考慮到胃氣不合，胃氣上逆，因胃知母偏于苦寒，它和石膏不同，知母也能清熱除煩，但苦寒容易傷胃。所以去掉知母以后，加竹

3、葉來協(xié)助透熱，同時清心除煩。用人參、麥冬來益氣養(yǎng)陰生津。用人參、麥冬可以氣陰兼顧。這方里加了半夏為佐藥，有和胃降逆的作用。半夏在仲景方中，經(jīng)常和麥冬相配，還可以互相制約。半夏偏于溫性，和麥冬相配，制約半夏的燥性，這種溫燥的特點(diǎn)被制約了。而它降逆之用，就是說和胃降逆的作用還保持，所以這是一個佐藥。半夏麥冬同用，還可以，比如說氣機(jī)阻滯、胸悶，使的麥冬雖然養(yǎng)陰生津，但不會因滋膩而阻滯氣機(jī)了。有個相互制約的作用。粳米甘草既能養(yǎng)胃氣，甘草又能調(diào)和諸藥。養(yǎng)胃氣，生津液，既是佐藥，又是使藥。后世對于仲景方里用這個基礎(chǔ)方，化裁以后便成這個常用方，竹葉石膏湯，治療氣分大熱。到這種氣氛熱盛的后期。氣陰兩傷證，胃氣

4、不和。這種化裁很推崇了，所以幾乎所有教材都引用了醫(yī)宗金鑒上這個話："以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方"。這概括了這個方的配伍特點(diǎn)。清補(bǔ)結(jié)合，是竹葉石膏湯的配伍特點(diǎn)。也是針對了這類氣分熱盛證，多數(shù)容易傷氣傷津的需要。配伍特點(diǎn)清熱益氣養(yǎng)陰并用。邪正兼顧。它清而不寒，補(bǔ)而不滯。具體的方義分析里，剛才討論了，整個清熱藥中間有少量的溫燥藥，清而不寒，用像麥冬這類偏于養(yǎng)陰生津之品，和半夏相配，補(bǔ)而不滯。所以說以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方。辨證要點(diǎn)：身熱多汗，氣短神疲，煩渴喜飲，氣逆欲嘔，舌紅少津，脈虛數(shù)。有一組氣陰不足的現(xiàn)象，在氣分大熱，發(fā)熱基礎(chǔ)上，氣短神疲，多汗，煩渴喜飲，這是他的正氣不足，氣陰

5、兩傷的特點(diǎn)。而氣逆欲嘔，胃氣上逆，反應(yīng)出它的兼證。加上舌像脈像左證，這是辨證要點(diǎn)。隨證加減胃陰不足，胃火上炎，口舌糜爛，舌紅而干，加石斛、天花粉胃火熾盛，消谷善饑，舌紅脈數(shù)者，加黃連、知母、天花粉臨床上如果津傷嚴(yán)重，胃陰不足，剛是有麥冬這一類還不足，加天花粉、石斛一類。尤其再胃陰不足，胃火上炎，但如果說胃火熾盛，這時候胃熱不是反映光是傷陰方面，本身胃熱，胃火較重時候出現(xiàn)消谷善饑，用花粉這類養(yǎng)陰的，同時還加黃連、知母直接清泄胃熱。使用注意內(nèi)有痰濕，或陽虛發(fā)熱，忌用。在使用當(dāng)中，這方用了一些潤的藥，有痰濕不適合。這類發(fā)熱，如果是陽虛型不適合了。第1節(jié) 清氣分熱是用兩個，一個常用方，一個基礎(chǔ)方，來做

6、為代表。 第二節(jié) 清營涼血適用病癥邪熱傳營，或熱入血分證。每一節(jié)實際上它反映了一些基本的配伍結(jié)構(gòu)。第一節(jié)它的本質(zhì)就是一個基礎(chǔ)方?？紤]清熱生津為主。然后這個方運(yùn)用過程當(dāng)中，證候發(fā)展過程當(dāng)中，要考慮幾個方面，一個傷氣傷陰，一個兼夾證候，引起胃氣上逆。用藥益氣養(yǎng)陰而不滋膩，和胃降逆不溫燥。同時像竹葉石膏湯這類方里，還體現(xiàn)了什么？竹葉石膏湯是漢代的。銀翹散是清代了。但是里面給病邪出路。清營涼血包括清營分為主，和涼血為主兩類。各有一個代表性方劑。一方面邪熱傳營，溫?zé)岵⌒坝蓺夥诌M(jìn)入營分，這時候以清營湯作為代表。而入血分以后，血分往往是涉及到一個心主血，熱擾心神比較突出。第二個呢，熱入血分，熱迫血妄行，出血

7、是個重點(diǎn)。以犀角地黃湯為代表。這個適用病宙這兩類。分別以一個分作為治法和配伍結(jié)構(gòu)方面的一個代表。清營湯 一類方 溫病條辨熱邪初入營分熱初入營身熱夜甚，口不渴熱擾心神神煩少寐，時有譫語輕傷血絡(luò)斑疹隱隱氣熱未盡口渴營熱陰傷舌絳而干，脈細(xì)數(shù)陰陽失和目常喜開或喜閉病機(jī)分析要抓住邪熱初入營分，初，由氣分傳入營分。按照溫病學(xué)派衛(wèi)氣營血辨證體系，治法體系的理論，到氣分是清氣為主；清熱生津，是它的基本治法。到營分，入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，所以既要清營分的熱，又要使病邪從初入營分，透出氣分而解。這是治法上一個很重要的特點(diǎn)。初入營分，在氣分有些熱邪，熱證開始變化，初入營分的基本熱型，身熱夜甚，身熱夜甚是由于發(fā)熱，到晚上

8、加重。是由進(jìn)入晚上，人體衛(wèi)陽之氣開始入里，衛(wèi)氣日行于陽25度，夜行于陰25度。所以衛(wèi)氣整個屬于陽，營血整個屬于陰。初入營分，就開始進(jìn)入陰分了。到晚上，人體的衛(wèi)陽之氣入里，病邪已經(jīng)在陰分，到晚上兩陽相爭，溫?zé)岵⌒昂腿梭w的衛(wèi)揚(yáng)，這兩陽相爭，發(fā)熱就明顯。到白天，衛(wèi)陽之氣出表，邪正脫離接觸，相對的發(fā)熱較低，到晚上身熱夜甚?？诓豢适怯捎谠跉夥蛛A段，氣分大熱傷津，所以口渴飲冷。到營分，營分屬于陰分，營分之熱熏蒸營陰上潮，反而口干而不渴。這是初入營分熱型的特點(diǎn)。因為營分有熱，往往身熱夜甚是它很突出的特點(diǎn)。衛(wèi)氣怎么由表入里呢？其很重要的一個標(biāo)志，是眼睛睜開不睜開。眼睛一閉，他不是單純一個時候到晚上，眼睛一閉，

9、衛(wèi)氣入里，眼睛睜開，衛(wèi)氣出表，所以正常情況下，人體白天都是活動的，醒的，那樣子衛(wèi)氣出表，可以防御外邪，維護(hù)體表體溫。當(dāng)你睡了，哪怕是白天睡覺，他都要蓋被子呢！因為眼睛一閉，衛(wèi)氣入陰分、入里了。作為體表一個維護(hù)體表體溫這個能力就下降了。所以有些小孩子抱在懷里，白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡。睡了要感冒，道理就是要他衛(wèi)陽之氣在表，不要入里了。所以晚上入里，正好這時候溫?zé)岵⌒耙策M(jìn)入了陰分，這時候兩陽相爭就劇烈了。是這個道理。而熱擾心神是導(dǎo)致神煩少寐，時有譫語。這是指的營氣通于心，心主血屬營，肺主氣屬衛(wèi)，熱邪擾亂心神，營分之熱擾亂心神，可以導(dǎo)致神志癥狀的出現(xiàn)。涉及到心神病變。時有譫語，并不是神昏譫語

10、，也就是說在心神病變還比較輕，譫語時有發(fā)生。這是跟初入營分的特點(diǎn)有關(guān)。營分是血分的淺層，所以熱邪作用在血分淺層，也可以有早期的動血現(xiàn)象，斑疹隱隱。但是這和典型的發(fā)斑發(fā)疹不同，熱入血分有發(fā)斑發(fā)疹。從清營湯的主治里面經(jīng)常寫到，口渴或不渴，前面我們說熱在營分典型的情況是口干不欲飲，不渴，但如果說它的尾巴還在氣分，溫?zé)岵⌒俺跞霠I分，氣分還沒完全脫離，橫跨氣、營兩個階段，這個時候，根據(jù)氣分熱的程度，可以有一定的口渴，口渴越多，氣分余熱越多。至于營分有熱傷陰，舌質(zhì)絳而干，脈來細(xì)數(shù)。目常喜開或喜閉，這是由于溫?zé)岵⌒俺跞霠I分，營分這個階段，初入營分，是種陰和陽交界的地方，熱邪在這里阻滯氣機(jī)，衛(wèi)陽之氣出入不利，

11、陰陽，在陽方到陰分，或者陰分出陽分，這個過程受氣機(jī)阻滯，人的正常陽氣出入不利，睜開，那就衛(wèi)陽之氣向外，該要進(jìn)去，該要閉的時候進(jìn)去，進(jìn)不去。如果閉上，不睜開，那就是陽氣在陰分，出入不利。功用清營解毒，透熱養(yǎng)陰君水牛角清營分熱，清熱、解毒、涼血，開竅臣生地常配的清熱養(yǎng)陰藥增液湯麥冬玄參滋陰，清熱解毒佐銀花透邪達(dá)外連翹透邪達(dá)外竹葉透邪達(dá)外，清心除煩黃連增強(qiáng)解毒作用丹參補(bǔ)益陰血，涼血使全方?jīng)龆火鋈揭郧鍫I分熱毒為主。透熱轉(zhuǎn)氣結(jié)合。用水牛角，過去用犀角，犀角清營分熱，清熱力量非常大。水牛角一般要用量較大。這種方里一配，水牛角鎊片，先煎，一般一頓一兩二兩的用。如果犀角就要很少，小兒的話，一厘效果都很好。

12、說笑話了，我們撿到過一個完整的大犀角，我用了八年才用掉一點(diǎn)點(diǎn)。那是在甘孜藏族自治州，醫(yī)療隊在那醫(yī)療的時候，醫(yī)療隊找到一個東西，一看是個很好的犀角，可以當(dāng)裝飾品，后來大概不認(rèn)識，把它當(dāng)垃圾，堆在垃圾堆里，后來搬家全部拋掉了。后來拿到藥房里就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用水磨的方法，或者很細(xì)的銼，細(xì)銼，先稱一個重量，銼完再稱重量，減掉，那就是用量。一般開幾厘，病人家屬都要銼很久，一兩個小時。但效果非常的好。小兒退熱非常快。而且發(fā)熱用這個，防止抽搐、驚厥這類效果都非常好。由于用量非常小，用水牛角量要大。鎊片先煎，時間長一些。這是君藥，因為它擅長于清熱，解毒、涼血。而且犀角這類帶有芳香特點(diǎn)，能夠防

13、止竅閉，本身有開竅作用。它的一種清香，能夠防止穢濁蒙蔽(熱邪往往兼夾穢濁)，也就是說防止神昏。小兒在發(fā)高熱的情況下，很容易蒙蔽心竅，或者很容易動風(fēng)。所以這類藥用上去保護(hù)心神是很好的。生地、麥冬、玄參，這是一個增液湯。有養(yǎng)陰清熱的作用。其中玄參可以滋陰，清熱解毒。麥冬、生地是常配的清熱養(yǎng)陰藥。這一組考慮到溫?zé)岵⌒斑M(jìn)入營分，熱傷營陰，所以它有清熱養(yǎng)陰的作用。增液湯是個基礎(chǔ)方。銀花、連翹、竹葉都帶也透邪達(dá)外的特點(diǎn)。竹葉還能清心除煩，但這三味藥，包括后面的黃連，一般來講都用于氣分的，由于溫?zé)岵⌒俺跞霠I分，還有未進(jìn)營分，殘留氣分之邪，所以要透熱轉(zhuǎn)氣，這組藥體現(xiàn)了葉天士講的“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”這個思想。黃

14、連增強(qiáng)清營湯的解毒作用，因為這時候的營分熱，已經(jīng)形成熱毒的特點(diǎn)。比如說開始波及到早期的血分了。后面尾巴在氣分，前面涉及到血分。斑疹隱隱。而且他可以心煩，可以時有譫語，時有譫語有一定的神昏，涉及到熱毒的形成。所以用黃連有增強(qiáng)解毒清心的作用。丹參，是比較特殊一點(diǎn)的，丹參的養(yǎng)血，可以使得在生地、麥冬養(yǎng)陰的前提下，陰血兼顧了。增加補(bǔ)益陰血作用。丹參能有活血作用。“一味丹參功同四物”。既能養(yǎng)血又能活血。全方比較寒涼，用一點(diǎn)活血的丹參，使整個方劑涼而不瘀，涼血不至于產(chǎn)生瘀滯。特別在有斑疹隱隱情況下，反映出熱引起了動血的早期。來謹(jǐn)防有動血之后留瘀。丹參一個幫助補(bǔ)益陰血的不足，一個考慮到使全方?jīng)龆火?。方義分

15、析歸納有兩個特點(diǎn)，一個特點(diǎn)體現(xiàn)了透熱轉(zhuǎn)氣，既清營分熱毒，又要注意透熱轉(zhuǎn)氣并用。一個特點(diǎn)用丹參使全方?jīng)龆火?。辨證要點(diǎn)身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，舌絳而干，脈細(xì)數(shù)。在運(yùn)用中，這個證是比較動態(tài)的。治療溫?zé)岵⌒暗暮芏喾?，都要注意它的一個動態(tài)性。它是溫?zé)岵⌒俺跞霠I分，所以辨證要點(diǎn)就是前面主治里主要的一些方面。身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，加上左證。隨證要點(diǎn)1. 舌干較甚去黃連2. 熱陷心包配用安宮牛黃丸。3. 營熱動風(fēng)配用紫雪，或配加羚羊角、鉤藤、地龍4. 氣方熱盛重用銀、翹、竹葉、黃連，或更要加石膏、知母及大青葉，板藍(lán)根、貫眾如果營陰受傷較重，舌干，用黃連不適合。苦燥，可以不用。如果不是僅僅時有譫

16、語，而是進(jìn)入神昏，熱陷心包，要結(jié)合開竅，安宮牛黃丸這一類，這是經(jīng)常配用的。如果熱盛動風(fēng)，營分有熱，又結(jié)合動風(fēng)，可以結(jié)合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角，鉤藤，這一類，清熱，涼肝熄風(fēng)。如果氣分熱還盛，整個方不是透熱轉(zhuǎn)氣嗎？考慮到初入營分，氣分熱還明顯，氣方熱盛的話，臨床表現(xiàn)上口干，要喝水，口渴明顯，而且發(fā)熱，白天發(fā)熱也較高，銀花、連翹、黃連、竹葉可以重用。熱很高，甚至于還有汗出，那就是說氣分熱多，初入營分那個熱很少，這個時候石膏知母這一類增加，清熱解毒的這些藥物也可以增加。這是以氣分熱毒為主。根據(jù)動態(tài)來靈活運(yùn)用。原書云：“苔白滑者，不可與也?！笔侵傅娜绻麙稘?，不宜使用。因為這方里，用了比較滋

17、膩的增液湯，生地、麥冬、玄參這一類。苔白滑反應(yīng)出這個是有濕溫病的特點(diǎn)。一般這個不適合使用。清營湯用于溫?zé)岵。瑴夭W(xué)派也溫?zé)?，濕熱兩大類。犀角地黃湯備急千金要方這是基礎(chǔ)方，我們簡單提，它是二類方。主治證候特點(diǎn)： 1.神志癥狀血分有熱，心主血，心藏神，所以神志方面首先會產(chǎn)生影響。2.瘀血3.出血熱邪作用于血分，產(chǎn)生兩方面的變化，一個迫血妄行，造成各種出血。這是犀角地黃湯的一個主治當(dāng)中，主要的方面。第二個，熱邪使血液濃縮，熱邪煎灼，血液濃縮，因熱可以致瘀，造成瘀血現(xiàn)象。血分熱盛：1.熱擾心神身熱、神昏、譫語。(血分熱盛常見） 2.熱傷經(jīng)絡(luò)吐、衄、便、尿各種出血，斑色紫黑。 3.蓄血瘀熱喜忘如狂，漱水

18、不欲咽，大便色黑易解。譫語或神昏這類輕淺階段，心煩這些，也都是在血分熱盛能出現(xiàn)。熱傷血絡(luò)，熱邪迫血妄行，產(chǎn)生吐血、衄血、便血、尿血，各種出血，發(fā)斑發(fā)疹，那斑色一般紫黑。從出血這點(diǎn)來講，因熱導(dǎo)致的出血，上下都可以出現(xiàn)，但相比偏多，上部較多。吐、衄這類較多。這種由于溫?zé)岵⌒暗窖?，?dǎo)致這種典型的血熱出血。上部，外部，肌膚發(fā)斑，發(fā)疹這類，上部吐血、衄血這類較多。相對下部較少。下部以濕熱熏蒸，損傷血絡(luò)出血為多，包括我們以后在臟腑熱證當(dāng)中，清臟腑熱小薊飲子，槐花散這類很多，跟濕熱有關(guān)。這里強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)在溫?zé)嵋稹ＷC候特點(diǎn)第三點(diǎn)是蓄血瘀熱，這里我們強(qiáng)調(diào)蓄血是一種泛稱，在某些組織臟器里面血液瘀滯不暢，叫蓄血，

19、完全不通，叫瘀血，這個有一定區(qū)別。但這個不是蓄血證，蓄血證也是血瘀熱結(jié)在下焦，以后要講的理血劑的桃核承氣湯，蓄血證這個提法。只要提蓄血證就是桃核承氣湯證，這是它的一個專利了。這里的蓄血是泛指，熱和血結(jié)，反應(yīng)喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血熱互結(jié)，血行不暢，甚至于形成瘀血。喜忘如狂往往突然發(fā)生一下，這是熱病過程當(dāng)中，瘀和熱擾亂心神所致。這是血分熱盛的證候的一個分析，常見的三個方面。熱入血分之各種出血證：1. 吐血：黃芩、石膏、白及、三七。2. 衄血：黃芩、梔子、側(cè)柏葉、白茅根3. 便血：地榆，槐花4. 尿血：白茅根，小薊5. 皮下出血（紫癜）：紫草、仙鶴草、旱蓮草、茜草、大棗用藥，光這個基礎(chǔ)方當(dāng)然不成，在這基礎(chǔ)方運(yùn)用前提下，根據(jù)不同出血，可以配伍一些相關(guān)的藥物。也究是辨證為主，辨病為輔。異病同治，同中有異，異病證相同，都用這個方，同中有異，加味不同。這是列了一些參考的，針對的一些出血的輔助用藥。犀角地黃湯是清血分的熱毒，特別是要涼血止血。但涼血止血，至于血多內(nèi)部出血，出血防止瘀血，所以功用是清熱解毒，涼血散瘀。君水牛角清熱涼血，活血臣生地清熱養(yǎng)陰佐丹皮赤芍仍然是以水牛角為君（傳統(tǒng)為犀角），清熱涼血，而且用水牛角清熱涼血不會留瘀，本身它能夠活血。生地能清熱養(yǎng)陰，考慮到熱到血分必然傷陰，陰液的損傷。丹皮、赤芍這個佐藥，是方義分析的重點(diǎn)。丹皮、