矯正治療知情同意書(shū)

1、矯正治療知情同意書(shū)一、矯正療程錯(cuò)位牙齒矯正是一個(gè)較長(zhǎng)的生物改建過(guò)程。 恒牙期的治療需2年左右，疑難 病例需要更長(zhǎng)時(shí)間?；颊呷绻话瘁t(yī)囑復(fù)診、配合治療會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間。矯正完 成后還需戴用保持器2年左右，少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù) 發(fā)。否則一切后果由患者自負(fù)。二、復(fù)診時(shí)間在矯正期間務(wù)必按醫(yī)囑定期復(fù)診，戴上固定矯正器后，一般每月復(fù)診一次， 保持期間每3個(gè)月復(fù)診一次。每次就診后預(yù)約下一次復(fù)診時(shí)間，如有特殊情況不 能按時(shí)復(fù)診者，請(qǐng)您與主診醫(yī)生聯(lián)系更改復(fù)診時(shí)間， 超過(guò)半年無(wú)故不復(fù)診者，將 被視為自動(dòng)終止治療，如要求繼續(xù)治療，按新診收費(fèi)。三、矯正治療必須注意的問(wèn)題1、初戴矯正器或者每次加力后

2、，牙齒可能會(huì)出現(xiàn)輕度的反應(yīng)性疼痛或不適， 成人患者反應(yīng)較大，一般一周后即可減輕或消失，如疼痛不減或加重，或出現(xiàn)其 他異常情況，請(qǐng)您及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2、戴固定矯正器后要注意口腔衛(wèi)生， 進(jìn)食后必須刷干凈牙齒，否則容易造成 牙齦炎、牙周炎、牙齒脫礦（白堊色）及齲壞?；颊呖谇恍l(wèi)生不良易造成牙齦萎 縮，矯正期間不宜懷孕，否則容易加重牙周癥狀及引起牙齒松動(dòng)。 矯正期間應(yīng)定 期作牙周檢查及治療。3、戴固定矯正器期間，請(qǐng)勿進(jìn)食硬或粘性食物，以免矯正器損壞、脫落。如發(fā)現(xiàn)矯正裝置松脫、弓絲折斷等情況，請(qǐng)與醫(yī)生聯(lián)系。脫落的裝置請(qǐng)保管好并在 就診時(shí)帶回，由醫(yī)生重新處理，否則須補(bǔ)交材料費(fèi)。反復(fù)脫落的患者，會(huì)延長(zhǎng)矯 治療

3、程，影響矯治效果。4、必須按照醫(yī)囑戴用各種矯正裝置， 以免延誤治療、影響治療效果甚至發(fā)生 意外損傷。5、矯正患者的顳頜關(guān)節(jié)病（TMD ）發(fā)生率與普通人群相同，常規(guī)矯正治療 不會(huì)引起也不會(huì)阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等 癥狀，請(qǐng)向您的主診醫(yī)生咨詢(xún)治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。6、 矯正治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的、不同程度的牙根吸收或根 管內(nèi)吸收，少數(shù)病人可能發(fā)生前牙變色。7、復(fù)發(fā)受多種因素影響。牙齒矯正移動(dòng)后，有回復(fù)原來(lái)位置的傾向，如不按 要求戴用保持器或者戴用時(shí)間不足容易復(fù)發(fā)。 在生長(zhǎng)發(fā)育期下頜骨的異常生長(zhǎng)有 時(shí)也會(huì)使治療結(jié)果不理想或治療后復(fù)發(fā)，如反合患者矯治后下頜

4、骨的異常生長(zhǎng)容 易導(dǎo)致反合的復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可能需要結(jié)合外科手術(shù)進(jìn)一步治療。8、矯正治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的其他情況：對(duì)于某些上下牙列前牙擁擠及牙周 病的患者，在矯治后可能會(huì)出現(xiàn)牙齦萎縮、 牙槽骨吸收，致使鄰牙間出現(xiàn)三角間 隙，部分會(huì)影響美觀。9、醫(yī)師的設(shè)計(jì)方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定等因素， 可能不能完全滿(mǎn)足您的所有要求或者特殊喜好，但我們會(huì)盡最大的努力為您提供 目前我科醫(yī)療水平所能達(dá)到的最好的治療結(jié)果。四、矯正資料病歷、模型、照片、X線(xiàn)片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、觀察治療進(jìn)程及 復(fù)發(fā)趨勢(shì)的重要參考資料，在矯治前后常規(guī)需要拍曲面斷層片、 頭顱側(cè)位片，有 些病人因治療需要可能加照其

5、他 X線(xiàn)片，或治療中加照相關(guān)X線(xiàn)片。所有資料 由醫(yī)院保存，醫(yī)師有將這些資料用于非商業(yè)的教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的權(quán)利。五、矯正費(fèi)用根據(jù)廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將正畸檢查費(fèi)、正畸治療費(fèi)、 必須的特殊材料費(fèi)合計(jì)，加上廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定的各病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 得出各病種總收費(fèi)金額。由于畸形的不同情況、矯正器種類(lèi)的不同選擇，具體收 費(fèi)有所差異，請(qǐng)您咨詢(xún)您的主診醫(yī)生有關(guān)治療收費(fèi)問(wèn)題。在正畸科以外的科室診 治費(fèi)用需另收。請(qǐng)您在決定治療前認(rèn)真考慮有關(guān)問(wèn)題，當(dāng)醫(yī)生作出矯正方案、設(shè)計(jì)矯正器時(shí)， 即收取矯正費(fèi)。按每次所做的項(xiàng)目收取費(fèi)用，若患者終止治療，已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用 均不退還。敬請(qǐng)您慎重考慮。六、補(bǔ)充事宜對(duì)于以上各條內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀并理解，我愿意承擔(dān)治療中可能發(fā)生的風(fēng) 險(xiǎn)并遵守