島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)策略

1、島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)策略 腦膠質(zhì)瘤診療中心 江濤島葉是所有大腦腦葉中唯一隱藏在腦組織內(nèi)部的高度發(fā)達(dá)的腦結(jié)構(gòu)，位于外側(cè)裂深部。Zentner提出島葉是旁邊緣三聯(lián)體（島葉-額蓋-顳極）的中心，構(gòu)成一個(gè)介于舊皮質(zhì)和新皮質(zhì)之間的解剖學(xué)和功能學(xué)界面。島葉功能復(fù)雜，目前認(rèn)為與內(nèi)臟感覺及運(yùn)動(dòng)、前庭功能和語(yǔ)言功能相關(guān)，在高級(jí)認(rèn)知領(lǐng)域的功能界定也在逐步深入，如成癮依賴、獎(jiǎng)懲博弈及記憶等。由于島葉位置深在，尤其是被表面的額顳頂葉構(gòu)成的島蓋和大腦中動(dòng)脈主干和分支構(gòu)成的血管墻所包繞，島葉原發(fā)性腫瘤的切除對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師來說仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。1. 解剖切除島葉膠質(zhì)瘤同時(shí)降低手術(shù)致殘率，需要詳盡了解島葉及側(cè)裂結(jié)構(gòu)的解剖知識(shí)。1.

2、1 島葉皮層及皮層下結(jié)構(gòu) 島葉形呈三角錐形，位于外側(cè)裂深部，長(zhǎng)約4.95.6cm，寬約2.53.4cm，左側(cè)島葉略大于右側(cè)。皮質(zhì)與周圍腦葉以前環(huán)島溝、上環(huán)島溝和下環(huán)島溝分界，區(qū)分眶額蓋、額頂蓋及顳蓋。上環(huán)島溝與前、后環(huán)島溝的交點(diǎn)分別為前、后島點(diǎn)。島中央溝在大多數(shù)島葉中可清楚辨別，可看作為中央溝向前下斜行的延續(xù)，以島中央溝為界分為一較大的前島葉和一較小的后島葉，前島葉主要由三個(gè)主要島短回（前、中、后），副島回和島橫回組成，前島與額葉相聯(lián)系；后島主要由前島長(zhǎng)回及后島長(zhǎng)回組成，與顳葉聯(lián)系緊密。島葉前下方前島長(zhǎng)回末端與眶后回之間約(18±0.57)mm寬的皮質(zhì)部分稱為島閾(1imen ins

3、ulae)，是大腦中動(dòng)脈進(jìn)入島葉表面的入口。前島葉融合成錐形皮質(zhì)的頂點(diǎn)稱為島頂（insular apex），是距離腦表面最近的部分，距外側(cè)裂表面平均約(12±0.72)mm（見圖1）。島葉內(nèi)面與紋狀體及丘腦解剖關(guān)系緊密，由淺入深分別為屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊、尾狀核及丘腦等重要結(jié)構(gòu)。島葉通過“U”形纖維及相關(guān)皮質(zhì)下纖維束與周圍腦葉聯(lián)系，膠質(zhì)瘤也主要通過此途徑進(jìn)行播散。其深面行經(jīng)的主要纖維束有上、下額枕束，溝束及上、下縱束等重要神經(jīng)傳導(dǎo)束。其中上環(huán)島溝深面有內(nèi)囊和額葉皮質(zhì)溝通的放射冠，包含皮質(zhì)脊髓束。1.2 島葉的血管結(jié)構(gòu) 島葉表面行經(jīng)及供血血管主要是大腦中動(dòng)脈（middle

4、cerebral artery,MCA），理解MCA的走行及供血范圍，對(duì)于切除島葉膠質(zhì)瘤至關(guān)重要。MCA主要分為蝶骨段（M1）、腦島段（M2）、島蓋段（M3）、側(cè)裂周圍段（M4）及終末段（M5）。其中M1段發(fā)出的豆紋動(dòng)脈（lateral lenticulaostriatc arteries ,LLAs）經(jīng)過前穿質(zhì)，途經(jīng)杏仁核的后面，主要供血內(nèi)囊區(qū)域，側(cè)面觀豆紋動(dòng)脈以扇形方式放射狀延伸至幾乎整個(gè)內(nèi)囊。低級(jí)別膠質(zhì)瘤切除常以豆紋動(dòng)脈扇形面為腫瘤切除的內(nèi)側(cè)界面。島葉的血液供應(yīng)均來自大腦中動(dòng)脈。尸體解剖顯示供應(yīng)島葉皮質(zhì)的動(dòng)脈（島葉動(dòng)脈）平均約有96條(77112條)，平均直徑0.23mm (0.10.8

5、mm)。其中絕大部分起自大腦中動(dòng)脈的M2段，在島中央溝處血供最為豐富。島葉的靜脈回流由外側(cè)裂的淺表靜脈及大腦中深靜脈引流，但變異較大，各個(gè)靜脈引流區(qū)域范圍并不恒定。在經(jīng)外側(cè)裂入路及顳葉的手術(shù)中，應(yīng)避免損傷這些引流靜脈，否則將引起嚴(yán)重的出血梗塞。2. 病理及臨床分型島葉腫瘤主要為腦膠質(zhì)瘤，以低級(jí)別膠質(zhì)瘤多見，包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等；少部分為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，如間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。好發(fā)生于青壯年，Yasargil報(bào)道年齡<40歲的占60(且年青人60以上良性病變)；Zentner報(bào)道年齡<40歲占50。島葉膠質(zhì)瘤進(jìn)展緩慢，加之外側(cè)裂的空間代償?shù)仍?/p>

6、因，島葉病變常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病人以癲癇為首發(fā)癥狀，其原因主要是島葉與邊緣系統(tǒng)的緊密聯(lián)系相關(guān)，海馬及杏仁核等結(jié)構(gòu)既是致癇灶又是癲癇放電傳導(dǎo)的中繼站。不同部位及大小的腫瘤采用不同的切除方式。依據(jù)術(shù)前MRI對(duì)島葉膠質(zhì)瘤進(jìn)行分類，有助于界定腫瘤侵襲范圍，進(jìn)而決定手術(shù)方式。Yasargi（1992年）提出邊緣及旁邊緣系統(tǒng)腫瘤的臨床分型（見表1），其中3型及5型涉及島葉腫瘤，比較適合臨床應(yīng)用。3. 手術(shù)策略術(shù)前影像學(xué)檢查3.1.1 CT 島葉膠質(zhì)瘤在CT上多表現(xiàn)為低密度,周邊水腫不明顯，腫瘤與周邊組織結(jié)構(gòu)有分界。少數(shù)為間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，CT上可見腫瘤向額葉、顳葉侵潤(rùn)。3.1.2 MRI

7、 術(shù)前MRI對(duì)于確診島葉膠質(zhì)瘤，十分有助于精確定位島葉、蓋部、腫瘤之間復(fù)雜的解剖關(guān)系。由于島葉低級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤邊界較清，其向內(nèi)壓迫殼核的同時(shí)，間接受到蒼白球、內(nèi)囊堅(jiān)韌的縱向走行纖維的阻力，因而殼核外緣變直，T2加權(quán)像上顯示腫瘤內(nèi)緣清晰平直稱為“內(nèi)緣平直征”，其對(duì)判斷腫瘤能全切與否很有幫助。再者，功能核磁( fMRI)及彌散張量成像（DTI）可進(jìn)一步了解腫瘤與功能區(qū)及重要纖維傳導(dǎo)束的關(guān)系(是單純推擠還是破壞)，這對(duì)有效保留重要功能非常重要。3.1.2 DSA/CTA 術(shù)前DSA/CTA檢查可明確腫瘤與MCA、豆紋動(dòng)脈之間關(guān)系，腫瘤血供情形，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中保護(hù)重要血管如LLAs提供可

8、靠參考（見圖2）。3.2 手術(shù)切除技術(shù) 由于腫瘤深埋在島蓋中，目前手術(shù)多采取翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路，經(jīng)外側(cè)裂暴露腫瘤。手術(shù)切除島葉膠質(zhì)瘤分為5個(gè)階段：分離側(cè)裂 切除島葉腫瘤需要廣泛的打開外側(cè)裂，一般為6-7cm，廣泛開放外側(cè)裂易于顯露環(huán)島溝、整個(gè)MCA及所有的M2分支。大的跨側(cè)裂的引流靜脈尤其是它的終末支，盡可能保留，小靜脈通?？梢郧袛?。一般先打開外側(cè)裂池，然后是頸動(dòng)脈池、視交叉池和腳間池。銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜時(shí)注意保護(hù)側(cè)裂血管，不能輕易阻斷以防術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞和嚴(yán)重的腦水腫，腫瘤與側(cè)裂血管及其分支粘連緊密時(shí)不要片面追求全切腫瘤。暴露 MCA 手術(shù)中暴露MCA有以下幾個(gè)要求：（）術(shù)中必須顯露和確定可能

9、被腫瘤包裹的M2分支，以免在腫瘤切除過程中由于疏忽而電凝重要的分支。（）術(shù)中必須分離M2分支以便確定和切斷起源于M2深面的短穿支。（）術(shù)中沿著M1段確定豆紋動(dòng)脈。Yasargil強(qiáng)調(diào)島葉腫瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹這些LLAs，電凝這些血管是引起術(shù)后偏癱的主要原因。提出避免損傷供應(yīng)內(nèi)囊部位的LLAs血管是島葉腫瘤手術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)之一。顯露環(huán)島溝 解剖這些溝的底部至關(guān)重要，因?yàn)樯疃葮?biāo)記了島葉腫瘤的深部邊界。重要的是在溝的底部容易確定腫瘤和周圍白質(zhì)之間的膠質(zhì)界面。相比而言，上環(huán)島溝及后島點(diǎn)最難顯露，因?yàn)镸CA血管垂直而不是平行于上環(huán)島溝走形。阻斷島葉血供 M2段產(chǎn)生3種不同類型的穿支，其中大多數(shù)短、中穿支血

10、管主要供血于腫瘤，必須電凝切斷。相對(duì)這些中、短穿支血管，長(zhǎng)穿支通常由M2分支的后部發(fā)出，其損傷是引起運(yùn)動(dòng)纖維損傷的另一原因。Ture等認(rèn)為這些長(zhǎng)穿動(dòng)脈是供應(yīng)放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管，這些血管一般直徑大于中短穿支血管，沒有逐漸變細(xì)。切除腫瘤 術(shù)者最大的問題是確定切除的內(nèi)側(cè)邊界，以下幾個(gè)特征有助于確定內(nèi)側(cè)邊界。首先，環(huán)島溝底部常常限定了腫瘤的最深界面。豆紋動(dòng)脈最外側(cè)分支可以作為腫瘤內(nèi)界的標(biāo)記。術(shù)中超聲和計(jì)算機(jī)輔助立體定向也有助于判定。此外，穿支血管的方向能夠提供線索，因?yàn)槠叫杏谑中g(shù)床走行的血管可能是豆紋動(dòng)脈穿支血管。最后術(shù)者必須準(zhǔn)確了解腫瘤顏色、質(zhì)地和組織結(jié)構(gòu)變化，遇到組織顏色變?yōu)榈疑珪r(shí)

11、，說明已經(jīng)達(dá)到基底節(jié)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，應(yīng)停止繼續(xù)切除。 低級(jí)別膠質(zhì)瘤界限相對(duì)明確，腫瘤殘留及術(shù)后致殘率相對(duì)較小。高級(jí)別膠質(zhì)瘤侵襲范圍廣，內(nèi)側(cè)侵潤(rùn)基底節(jié)，包繞LLAs，切除程度及術(shù)后并發(fā)癥控制均不理想（圖3）。3.3 手術(shù)輔助技術(shù) 為了利于切除島葉膠質(zhì)瘤，術(shù)者應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)妮o助技術(shù)和技巧，包括清醒麻醉、術(shù)中超聲、神經(jīng)導(dǎo)航，誘發(fā)電位和皮質(zhì)電刺激等。 一般在切除優(yōu)勢(shì)半球島葉腫瘤時(shí)應(yīng)用喚醒功能監(jiān)測(cè)手術(shù)，因?yàn)樗谀[瘤切除過程中可以評(píng)價(jià)患者功能。本膠質(zhì)瘤中心采用喚醒開顱切除島葉膠質(zhì)瘤可以實(shí)時(shí)反饋，尤其在切除腫瘤內(nèi)側(cè)部份時(shí)，直接皮質(zhì)刺激深部白質(zhì)束有助于避免損傷內(nèi)囊及放射冠纖維，保護(hù)語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)等要功能（圖4）。表1 Yasargil邊緣系統(tǒng)和旁邊緣系統(tǒng)腫瘤分類1型2型3型3a 3b 4型5型顳葉中間底部腫瘤扣帶回腫瘤純島葉腫瘤累及島葉周圍結(jié)構(gòu)邊緣相關(guān)區(qū)如穹隆、乳頭體、隔區(qū)累及整個(gè)邊緣系統(tǒng) 圖1 島葉局部形態(tài)1島頂點(diǎn) 2前短回 3中短回 4后短回 5前長(zhǎng)回 6后長(zhǎng)回7后界構(gòu) 8島中央溝 9島極