加入WTO對我國衛(wèi)生體系的影響

1、加入WTO對我國衛(wèi)生體系的影響及其應(yīng)對策略研究徐盛鑫 徐 蕓 沈家賢 1986年7月10日中國常駐聯(lián)合國日內(nèi)瓦代表團大使錢嘉東照會關(guān)貿(mào)總協(xié)定總干事阿瑟·鄧克爾，正式提出中國關(guān)于恢復(fù)在關(guān)貿(mào)總協(xié)定締約方地位的申請。經(jīng)過漫長的13年的努力，1999年11月15日，中國外經(jīng)貿(mào)部部長石廣生和美國貿(mào)易代表巴爾舍夫斯基終于在北京簽署了中美關(guān)于中國加入世界貿(mào)易組織的雙邊協(xié)議，這是一個“雙贏”的協(xié)議，它標志著中美之間關(guān)于中國加入全球最大貿(mào)易組織的雙邊談判正式結(jié)束，從而為中國“入世”掃清了最大障礙。此后，又完成了一系列艱苦的談判，到2001年9月17日中國加入WTO的所有文件在日內(nèi)瓦獲得通過。長達15年

2、的中國入世談判宣告完成，中國入世在即。 中國政府為什么要這樣鍥而不舍地去敲擊世界貿(mào)易組織的大門呢？加入世界貿(mào)易組織將給中國帶來什么呢？這又給包括衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系在內(nèi)的衛(wèi)生體系帶來什么影響，該如何應(yīng)對，本研究旨在為有關(guān)部門提供決策參考。（一） 面對勢不可擋的經(jīng)濟全球化大趨勢，加入世貿(mào)組織是順應(yīng)這一趨勢，融入世界經(jīng)濟潮流的必然選擇。今天的世貿(mào)組織，與國際貨幣基金組織和世界銀行三足鼎立，成為協(xié)調(diào)當(dāng)前世界經(jīng)濟的支柱。世貿(mào)組織制定著世界貿(mào)易的游戲規(guī)劃，裁決國與國之間的貿(mào)易糾紛，它的基本原則和宗旨是：通過實施市場開放、非歧視貿(mào)易和公平貿(mào)易等原則，達到推動實現(xiàn)世界貿(mào)易自由化的目標

3、。世貿(mào)組織和只適用于商品貨物貿(mào)易的關(guān)貿(mào)總協(xié)定相比范圍要大得多，包括從農(nóng)業(yè)到紡織品與服裝，從服務(wù)業(yè)到政府采購，從原產(chǎn)地規(guī)劃到知識產(chǎn)權(quán)等多項內(nèi)容。因此，加入世貿(mào)組織將有益于中國的長遠利益，有益于中國人民的長遠利益。 其一，促進我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，特別是對外貿(mào)易的發(fā)展。加入世貿(mào)組織，將大大改善我國的國際環(huán)境，為我國擴大對外開放提供良好的外部空間，為中國經(jīng)濟特別是對外貿(mào)易進入新的快速發(fā)展期提供絕好的機遇。國際經(jīng)濟權(quán)威人士曾作過估算：加入世貿(mào)組織可以使中國的GDP增加23個百分點。如果按GDP每增加1個百分點，可以帶來500萬人的就業(yè)機會計算，這就將創(chuàng)造千萬個新的就業(yè)機會。 其二，有利于引進外資和擴大跨

4、國經(jīng)營，提高我國對外開放的水平。由于世貿(mào)組織實行“市場準入、降低關(guān)稅”準則，我國的投資環(huán)境將大大改善，法律的完善與透明，將為外商來華投資打開廣闊的空間。 其三，加入世貿(mào)組織，將有效地消除我國在國際貿(mào)易中遭到的歧視性待遇，成員國之間多邊的永久性最惠國待遇將同樣適用于中國?？梢允刮覈趪H貿(mào)易中遇到的爭端得到合理的、公正的裁決。 其四，中國作為在聯(lián)合國安理會中有否決權(quán)的大國，加入世界貿(mào)易組織以后，可以獲得在這個“經(jīng)濟聯(lián)合國”中的發(fā)言權(quán)。這樣，我國將不再僅僅是被動地接受國際貿(mào)易的規(guī)則，而將成為多邊規(guī)則的制定者，并積極、主動地維護自己和廣大發(fā)展中國家的利益，也為改善國際經(jīng)濟秩序作出應(yīng)有貢獻。 其五，促

5、進我國經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌。加入世貿(mào)組織，使我國經(jīng)濟和世界經(jīng)濟接軌，這就進一步要求我國加快經(jīng)濟體制改革，完善社會主義市場經(jīng)濟體制。（二） “世界貿(mào)易組織”正式成立時，“服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定”（簡稱GATS）作為WTO協(xié)定之一，同時生效。GATS是世貿(mào)各成員國在服務(wù)貿(mào)易過程中必須遵守的國際準則。它將服務(wù)分為12個項目，衛(wèi)生服務(wù)是第8項“衛(wèi)生及社會服務(wù)”中的一個子項。根據(jù)GATS，各成員應(yīng)遵循如下原則：最惠國待遇原則。各成員給予任何成員的服務(wù)或服務(wù)提供者的優(yōu)惠措施，必須自動地給予所有締約方。國民待遇原則。除了通過談判確定的限制之外，各成員給予任何成員服務(wù)和服務(wù)提供者的待遇，應(yīng)不低于其給予本國服務(wù)和服務(wù)提供者的待

6、遇。市場準入原則。一成員給予其他成員服務(wù)和服務(wù)提供者的待遇，不應(yīng)低于其在減讓表中同意給予的待遇。而且，除非在減讓表中說明，不允許實施下列6個方面的限制：A.服務(wù)提供者的數(shù)量；B. 服務(wù)交易或資產(chǎn)總金額；C. 服務(wù)業(yè)務(wù)總量；D. 雇傭自然人總數(shù)；E. 法律主體形式；F. 外資份額。消除“貿(mào)易壁壘”原則。各成員應(yīng)盡力消除各種“貿(mào)易壁壘”，如資格要求、許可程序、技術(shù)標準等。各成員還應(yīng)通過雙邊或多邊談判，相互承認學(xué)歷、工作經(jīng)歷以及頒發(fā)的許可證。 例外原則。服務(wù)貿(mào)易中，各成員可根據(jù)具體情況，援引例外措施：如政府對服務(wù)業(yè)的補貼，應(yīng)通過談判制定必要的多邊規(guī)則，來避免補貼對服務(wù)業(yè)的扭曲作用；應(yīng)允許發(fā)展中國家靈

7、活地運用服務(wù)業(yè)補貼規(guī)則，但服務(wù)業(yè)補貼范圍和數(shù)量等資料應(yīng)予公布。 透明度原則。各成員應(yīng)將其所制定的涉及服務(wù)貿(mào)易的有關(guān)法律、法規(guī)、政策或措施（包括其參加的國際協(xié)定等），最遲在其生效之前公布。各成員還要盡快建立起提供這些法律條款咨詢義務(wù)的相關(guān)機構(gòu)。 貿(mào)易逐步自由化原則。所有成員應(yīng)定期進行連續(xù)的多邊談判，以使服務(wù)貿(mào)易自由化達到較高水平。自由化進程應(yīng)適當(dāng)尊重各成員國政策目標及其總體和部門的發(fā)展水平。 發(fā)展中國家優(yōu)惠原則。考慮到發(fā)展中國家服務(wù)業(yè)較為落后，發(fā)達國家應(yīng)承擔(dān)更多義務(wù)促進商業(yè)性技術(shù)轉(zhuǎn)讓，以提高發(fā)展中國家服務(wù)業(yè)的效率和競爭力，促使其更多地參與世界貿(mào)易。發(fā)展中國家應(yīng)有適當(dāng)?shù)撵`活性，可以先開放較少的服務(wù)

8、部門，放開較少類型的交易，采取符合其發(fā)展狀況的方式，逐步擴大市場準入?！胺?wù)貿(mào)易總協(xié)定”（GATS）規(guī)定的服務(wù)貿(mào)易主要有四種提供方式：跨境交付（Cross-border Trade）：即從一成員領(lǐng)土向任何其他成員領(lǐng)土提供服務(wù)。如A國某醫(yī)療中心向B國的醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診服務(wù)等。境外消費（Consumption abroad）：即在一成員領(lǐng)土內(nèi)，向任何其他成員的服務(wù)消費者提供服務(wù)。如A國的居民赴B國就醫(yī)；C國的學(xué)生去D國醫(yī)學(xué)院校留學(xué)、進修等。商業(yè)存在（Commercial presence）：即一成員的服務(wù)提供者，通過在任何其他成員領(lǐng)土內(nèi)的商業(yè)存在提供服務(wù)。如A國的醫(yī)院、公司到B國獨資或合資開辦

9、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等。自然人流動（Presence of natural persons）：即一成員的服務(wù)提供者，通過在任何其他成員領(lǐng)土內(nèi)的自然人存在提供服務(wù)。如A國具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生到B國通過資格考試或認證，應(yīng)聘于B國的醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)等。（三）WTO共覆蓋160個服務(wù)部門，包括電信、交通、郵政、銷售、保險、環(huán)境、旅游、娛樂和其他服務(wù)。由于衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，尤其是在多數(shù)歐洲國家和第三世界國家，衛(wèi)生服務(wù)屬于公立部門提供的服務(wù)，它作為社會福利，由政府負責(zé)向本國居民提供，因此有些國家并不認為諸如衛(wèi)生服務(wù)、社會服務(wù)、教育、住房及其他由政府經(jīng)管的各種公共服務(wù)，也應(yīng)包括在WTO自由開放的服務(wù)范圍。 WTO

10、認為，私立服務(wù)部門的擴大，意味著傳統(tǒng)公立服務(wù)部門的開放。因而同世界銀行一起制定了若干相關(guān)政策來促進公共部門的私有化。WTO還發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，公共服務(wù)私有化進展緩慢。1995年“服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定”（GATS）建立之初，只有27%的成員國同意向國外服務(wù)提供者開放醫(yī)療市場。一些國家的政府反對開放醫(yī)療市場，主要原因是認為醫(yī)院屬于本國“傳統(tǒng)”的一部分，應(yīng)該加以保護。WTO秘書處則表明，“服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定”只將“受保護服務(wù)”界定為“政府服務(wù)”（即政府行使職權(quán)時所提供的服務(wù)）。根據(jù)“服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定”第1條第3款對服務(wù)的分類，“政府服務(wù)”是指“不依據(jù)商業(yè)基礎(chǔ)提供，也不與一個或多個服務(wù)提供者競爭的任何服務(wù)”；而

11、衛(wèi)生服務(wù)屬于“可自由提供的服務(wù)”范疇。并指出許多國家的醫(yī)院是政府所有和私人所有的實體，兩者都以商業(yè)為基礎(chǔ)運行，向病人或其保險收費，并從社會和地區(qū)獲得附加補助，若繼續(xù)引用總協(xié)定關(guān)于“政府服務(wù)”的條款作為保護衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)，或認為在兩種服務(wù)提供者之間不存在競爭關(guān)系，都是不現(xiàn)實的。還強調(diào)要注意“服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定”第13條呼吁各成員國結(jié)束對實體的補助，并要求各成員國通過談判來共同促進公共（立）部門的開放。據(jù)有關(guān)資料，在1995年“烏拉圭回合”談判中，大約有50個國家承諾開放衛(wèi)生服務(wù)部門，包括歐盟成員國、馬來西亞、墨西哥、南非、澳大利亞等。這些國家衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的一般情況如下：跨境交付方面，沒有限制的有17

12、國，占34%；作部分承諾的有7國，占14%；未作承諾的有26國，占52%?？缇辰桓犊梢酝ㄟ^交互式音頻、可視、數(shù)字通訊等媒體進行?？缇辰桓妒够颊哂袡C會向他國醫(yī)生購買咨詢服務(wù)，同時也使醫(yī)生之間實現(xiàn)國際交互咨詢服務(wù)，例如通過互聯(lián)網(wǎng)進行的醫(yī)療咨詢、診斷、治療和醫(yī)學(xué)教育等。目前一些國家正重視發(fā)展商業(yè)性遠程醫(yī)療服務(wù)，如美國、法國、英國、澳大利亞、泰國及阿拉伯海灣國家等。境外消費方面，沒有限制的有44國，占88%；作部分承諾的有4國，占8%；不作承諾的有2國，占4%。某個國家的出入境人員只要利用對方境內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)，就是境外衛(wèi)生服務(wù)的消費者。一些患者到境外尋求醫(yī)療服務(wù)，主要是為了獲得本國短缺的?？浦委?，要求較

13、高的醫(yī)療質(zhì)量或較低的醫(yī)療費用，或仰慕該醫(yī)院的聲望，或利用治療所需的特種設(shè)施等。境外醫(yī)學(xué)教育消費，主要是由于本國缺少醫(yī)學(xué)?？平逃蛭催_到本國醫(yī)學(xué)院校的錄取資格，或希望得到更高更優(yōu)的醫(yī)學(xué)教育等，這類境外消費現(xiàn)已成為普遍現(xiàn)象。商業(yè)存在方面，沒有限制的有15國，占30%；作部分承諾的有32國，占64%；不作承諾的有3國，占6%。外來的衛(wèi)生服務(wù)提供者大多選擇與當(dāng)?shù)睾献骰锇楣餐顿Y的方式建立醫(yī)療機構(gòu)。如印度尼西亞規(guī)定外資股權(quán)限49%以下。合資醫(yī)院有土地使用權(quán)和建設(shè)權(quán)，即可以租借土地但不能占有土地。泰國的合資醫(yī)院中，外方可擁有不到49%的股權(quán)。泰國的貿(mào)易部控制合資醫(yī)院的建設(shè)，外方不得購買或占有泰國土地，但

14、可以租借土地并擁有土地建設(shè)權(quán)。泰國允許外國人從事醫(yī)院行政管理或醫(yī)院經(jīng)營活動，但醫(yī)生必須是泰國國民。自然人流動方面，沒有限制的僅1國，占2%；作部分承諾的有46國，占92%；不作承諾的有3國，占6%。印尼允許建立外國所有制醫(yī)院，但所提供的服務(wù)必須是印尼人能從事的醫(yī)療服務(wù)。外國醫(yī)生可以做醫(yī)院業(yè)務(wù)管理或行政管理工作，但不得從事醫(yī)療服務(wù)。外來者的利潤、版稅、股息和服務(wù)費用的代扣所得稅率是20%，必須交付。泰國境內(nèi)的醫(yī)生都必須通過泰國專業(yè)考試，曾接受國外醫(yī)學(xué)教育的泰國本地醫(yī)生也必須參加考試，獲得行醫(yī)執(zhí)照后才能行醫(yī)。該考試由各“專業(yè)理事會”或國家委員會全部用泰語命題。來自發(fā)達國家的?？漆t(yī)師，必須獲得短期行

15、醫(yī)執(zhí)照，并在政府醫(yī)院工作兩年后，才能參加泰國專業(yè)考試以獲得長期執(zhí)照。國際間開放醫(yī)療市場，加快了服務(wù)貿(mào)易自由化進程，改善了服務(wù)效率，降低了醫(yī)療成本，但服務(wù)的可及性與公平性卻存在許多問題。衛(wèi)生服務(wù)跨國公司（如美國管理型保健跨國公司MCOs）進入發(fā)展中國家的衛(wèi)生系統(tǒng)，分占領(lǐng)市場份額，爭奪利潤，使這些國家的公立衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)分化。人們擔(dān)心若干年后，如果這些跨國公司退出醫(yī)療市場，第三世界國家將面臨重建公立衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的困境。有些發(fā)達國家也遇到相似的難題。如加拿大，教育和衛(wèi)生等服務(wù)一直作為社會福利和公共產(chǎn)品，長期由政府提供。因而在西雅圖會談中，加拿大沒有承諾開放醫(yī)療服務(wù)市場。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場開放是大勢所趨

16、，有關(guān)專家預(yù)計過一段時間，加拿大迫于壓力將不得不開放這些公共領(lǐng)域。國際上開放公立服務(wù)部門（包括衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)）的經(jīng)驗與教訓(xùn)，值得我們重視。（四） 1.我國關(guān)于“開放衛(wèi)生服務(wù)部門”的承諾1999年11月15日中美談判達成“中國服務(wù)貿(mào)易承諾減讓表”，我國衛(wèi)生服務(wù)部門承諾開放醫(yī)療和牙醫(yī)服務(wù)兩個部門，具體承諾如下：在跨境交付方面，市場準入和國民待遇均沒有限制。在境外消費方面，市場準入和國民待遇也都沒有限制。在商業(yè)存在方面，市場準入和國民待遇均有一定的限制： 市場準入的水平承諾主要是：中國境內(nèi)的外國投資企業(yè)包括外資企業(yè)（也即外資獨資的企業(yè)）和合營企業(yè)，即中外合資企業(yè)、中外合作企業(yè)；中外合資企業(yè)中的外資比例

17、不應(yīng)少于該合資企業(yè)注冊資本金的25%；外國企業(yè)在中國設(shè)立分支機構(gòu)，暫不作承諾，除非在部門承諾中另有規(guī)定。 衛(wèi)生領(lǐng)域的部門承諾是，允許外國服務(wù)提供者與中方合作伙伴一起設(shè)立中外合營合作醫(yī)院和診所，允許外資比例不超過70%，即外方可控股，但不可獨資。根據(jù)中國的實際需要，有數(shù)量限制。國民待遇的水平承諾主要是：在視聽服務(wù)、空運服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)方面，對于目前給予國內(nèi)服務(wù)提供者的補貼，不作承諾。 衛(wèi)生領(lǐng)域的部門承諾是，要求合營醫(yī)院或診所中，醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員的大多數(shù)為中國公民。在自然人流動方面，市場準入除水平承諾和以下內(nèi)容外，不作承諾。允許具有本國頒發(fā)的專業(yè)證書的外國醫(yī)生，在獲得衛(wèi)生部的許可以后，在中國提供短期的

18、醫(yī)療服務(wù)。短期醫(yī)療服務(wù)的時間為6個月，并可以延長至1年。國民待遇除水平承諾中的內(nèi)容外，不作承諾。從上述承諾或限制內(nèi)容來看，我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的四種方式中，跨境交付與境外消費均沒有限制，由于技術(shù)裝備水平與居民支付能力的制約，目前也不可能成為主要方式，對我國醫(yī)療機構(gòu)不會形成大的沖擊。影響較大、利益直接的是商業(yè)存在和自然人流動，這兩種方式近年來已經(jīng)有一定程度的開放，也在管理實踐中取得一些經(jīng)驗。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院管理人員中大多數(shù)認為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門進一步對外開放是利弊同在，喜憂參半。 2我國開放衛(wèi)生服務(wù)部門的政策與現(xiàn)狀從國際、國內(nèi)來看，衛(wèi)生部門開放主要指的是醫(yī)療服務(wù)部門的開放。我國醫(yī)療服務(wù)市場屬于開放

19、較早的領(lǐng)域：1989年，衛(wèi)生部和外經(jīng)貿(mào)部聯(lián)合制定了關(guān)于開辦外賓華僑醫(yī)院診所和外籍醫(yī)生來華執(zhí)業(yè)行醫(yī)的幾條規(guī)定；1992年，衛(wèi)生部制定了外籍醫(yī)生來華短期行醫(yī)管理辦法；1997年，針對一些地方越權(quán)審批中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)以及管理混亂的情況，外經(jīng)貿(mào)部和衛(wèi)生部又制定了關(guān)于設(shè)立外商投資醫(yī)院的補充規(guī)定，進一步規(guī)范外商投資醫(yī)療機構(gòu)的審批工作。這些部門規(guī)章明確了外國公司、企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和其他經(jīng)濟組織或個人在中國境內(nèi)同中方醫(yī)療機構(gòu)或其他機構(gòu)共同投資、共同經(jīng)營合資合作醫(yī)療機構(gòu)的政策，也明確了在國（境）外獲得合法行醫(yī)資格的外籍醫(yī)師來華行醫(yī)的管理辦法，從而初步奠定了我國醫(yī)療服務(wù)市場開放的基礎(chǔ)。2000年，衛(wèi)生部和外經(jīng)貿(mào)

20、部聯(lián)合制定了中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)暫行管理辦法（以下簡稱管理辦法），該辦法基本以“入世”談判中我國已作出的承諾為根據(jù)，符合WTO逐步開放的原則和要求。管理辦法對中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置條件、要求、標準，管理審批權(quán)限以及程序，執(zhí)業(yè)標準等均有明確規(guī)定，是加強中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)管理的依據(jù)。我國現(xiàn)有中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)尚無準確統(tǒng)計數(shù)據(jù)。據(jù)估計，全國約有200余家各種形式的中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)。其主要特點是：在經(jīng)營規(guī)模上，這類機構(gòu)以不設(shè)床位的診所或診療中心居多，約占50%以上；總投資額不高、規(guī)模不大，投資額在200萬美元以下的約占50%，床位在200張以上的僅占20%。在服務(wù)內(nèi)容上，比較集中于眼科、口

21、腔科、皮膚科、骨傷科、婦產(chǎn)科、血液透析、影像診斷等項目，綜合醫(yī)院較少。在地區(qū)分布上，遍及全國19個省、市、自治區(qū)，大多集中于經(jīng)濟發(fā)展較快的沿海地區(qū)大中城市，如北京、遼寧、山東、廣東等地。在合作對象上，外方合作機構(gòu)大多來自美國、日本等國和香港、臺灣地區(qū)。在合作年限上，以10年至20年居多，約占72%。1996年至1999年衛(wèi)生部嚴格控制中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)的審批標準，平均每年僅批準5家左右，總的發(fā)展態(tài)勢比較平穩(wěn)。 第一，國外醫(yī)院進入我國醫(yī)療市場，公立醫(yī)院占絕優(yōu)勢的局面將有可能被打破。建國以來，我國的醫(yī)療機構(gòu)基本上是國家獨家辦。改革開放以后，雖然增加了多種辦醫(yī)的成份，但由于經(jīng)濟體制以及我國政府對衛(wèi)

22、生這一特殊的服務(wù)行業(yè)實行的控制政策，公立醫(yī)院還是占絕對的優(yōu)勢，外資或中外合資醫(yī)院可以說是鳳毛麟角。在“復(fù)關(guān)”和“入世”談判中，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和發(fā)展，貨物貿(mào)易、服務(wù)貿(mào)易、利用外資得到很大發(fā)展，知識產(chǎn)權(quán)保護觀念和相應(yīng)的立法得到加強，這些反過來增強了我國對外開放、融入世界經(jīng)濟并與之互補互接的動力，敢于更多地開放貨物市場，在服務(wù)貿(mào)易上作出更多的承諾，服務(wù)市場開放度擴大。衛(wèi)生雖然是特殊的服務(wù)行業(yè)，但最終它還是歸集到服務(wù)業(yè)。我國的服務(wù)業(yè)不發(fā)達，衛(wèi)生更是如此。入世以后，隨著服務(wù)貿(mào)易的開放和擴大（在這以前可以說我國的服務(wù)貿(mào)易幾乎是封閉的），國外的財團、慈善機構(gòu)、醫(yī)療集團以及醫(yī)療保險機構(gòu)完全有可

23、能會瞄準我國巨大的醫(yī)療服務(wù)市場，在我國境內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，中美兩國有關(guān)入世的協(xié)議中服務(wù)貿(mào)易的專業(yè)服務(wù)業(yè)共涉及法律咨詢業(yè)、會計業(yè)、稅收業(yè)、管理咨詢業(yè)、工程業(yè)、建筑業(yè)、城市建筑業(yè)、醫(yī)療業(yè)、牙醫(yī)業(yè)等9個行業(yè)，其中與衛(wèi)生直接有關(guān)的至少就有兩個。筆者以為，這些將要開設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)可能會呈現(xiàn)兩種類型：一類是營利性的，它以尖端的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，高水平的管理，可以承受的價格來進行市場競爭，并承擔(dān)賦稅的責(zé)任；另一類是慈善救助性的，它以可及性和可得性為目的，以廉價和有效為手段在我國醫(yī)療市場占一席之地，以擴大某一財團或慈善機構(gòu)在我國的影響。這兩類醫(yī)院的共同特點可能是值得信賴的醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)、到位的醫(yī)療服務(wù)。并由此可能

24、帶來以下影響。 （1）使我國醫(yī)療市場的競爭更趨激烈。改革、開放以來，特別是黨的十四大提出我國經(jīng)濟體制改革的目標是建立社會主義市場經(jīng)濟體制以后，我國醫(yī)療市場引入了競爭機制，醫(yī)療機構(gòu)之間展開了競爭并日趨激烈。大醫(yī)院由于其技術(shù)水平較高，儀器設(shè)備先進占了絕對優(yōu)勢，患者在“擇優(yōu)就醫(yī)”觀念驅(qū)使下趨之若鶩；那些基層小醫(yī)院由于技術(shù)水平低，儀器設(shè)備陳舊落后，又沒有特色，其醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品在醫(yī)療市場缺乏吸引力，導(dǎo)致工作量下降，資源利用率低下，效益差。國外醫(yī)院進入我國醫(yī)療市場以后，這種競爭將更趨激烈。俗話說，“手無金剛鉆，別攬瓷器活”，國外的財團、慈善機構(gòu)、醫(yī)療集團和醫(yī)療保險機構(gòu)既然要來我國境內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，它就有與我

25、國現(xiàn)有的醫(yī)院展開競爭的實力。尤其是發(fā)達國家的醫(yī)療技術(shù)先進，儀器設(shè)備也處領(lǐng)先水平，再加之科學(xué)的管理手段，無論對我國的大醫(yī)院、小醫(yī)院都將構(gòu)成競爭的壓力和威脅。眾所周知，競爭說到底是人才的競爭，國外這些財團等在我國境內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)不可能從他們本國帶來全套人馬，往往只利用科學(xué)、先進的管理手段和方法在當(dāng)?shù)卣衅杆枞藛T（也可能采取從本國帶來主要的管理和技術(shù)骨干，其它人員在當(dāng)?shù)卣械霓k法），其調(diào)節(jié)的杠桿則是經(jīng)濟和利益。這樣對我國現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的沖擊就會更大。 （2）對我國醫(yī)療市場的監(jiān)管能力提出了更高的要求。建國50年以來，我國一直將醫(yī)療服務(wù)視作實施福利政策的一種形式，因此醫(yī)院主要是政府辦，各級衛(wèi)生行政部門的主要

26、職責(zé)之一似乎是辦醫(yī)院。正因為有這種“親緣”關(guān)系，與其說我國的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院監(jiān)管能力不強，倒不如說是此功能的淡化。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違規(guī)行為，如在本部門職權(quán)范圍往往采取大事化小，小事化了的做法；如違規(guī)事項超出了本部門職權(quán)范圍，在這種“親緣”關(guān)系的驅(qū)動之下，也往往為之四處奔波說情，久而久之衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院監(jiān)管的能力和作用蕩然無存。國外醫(yī)院進入我國醫(yī)療市場以后，毫無疑問必須對其實施監(jiān)管，市場經(jīng)濟是法治經(jīng)濟，法律面前必須也應(yīng)該人人平等。對中、外醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管也應(yīng)一視同仁，不能厚此薄彼，更不能對兩類醫(yī)療機構(gòu)采用兩種不同的監(jiān)管辦法和規(guī)則。醫(yī)療市場準入以后，國外醫(yī)療機構(gòu)紛之沓來，但并非個個優(yōu)秀，魚目混雜在

27、所難免。因此，這些都對衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療市場準入必備條件、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、競爭方式與手段、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、醫(yī)療事故鑒定與糾紛裁決、醫(yī)療收費與支付清算等等方面的監(jiān)管能力及其執(zhí)法的公正性上都將提出更高的要求，要求站在公正的立場，站在13億人民的立場，管好醫(yī)療市場以更好地保護人民的健康利益。 （3）對醫(yī)院實行的經(jīng)濟政策界限須明確。1997年頒布的中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定把我國的衛(wèi)生事業(yè)明確為政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，醫(yī)院是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，為非營利性事業(yè)單位，國家對其實行差額預(yù)算管理，采取費稅優(yōu)惠政策，免交稅金。如前所述，國外醫(yī)療機構(gòu)進入我國醫(yī)療市場可能呈現(xiàn)兩種類型

28、：營利性和慈善救助性。對前者須照章納稅，與之相對應(yīng)的這類醫(yī)療機構(gòu)采用什么樣的醫(yī)療服務(wù)收費標準？這類收費標準由誰來制定？如何制定？其依據(jù)是什么？對后者我國政府與財政是否需要制定相應(yīng)的經(jīng)濟政策？這些都有待明確。 第二，醫(yī)療保險市場將從空白走向多姿多彩。到目前為止，除中國人壽保險公司剛剛開設(shè)不久的“生命綠蔭”健康保險外，我國的商業(yè)性醫(yī)療保險可以說幾乎還是空白。根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度決定而即將全面實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（屬強制性的社會保險）的覆蓋人口僅約2億，只占我國人口的16左右。其余84的人口尚無醫(yī)療保險覆蓋，（始建于計劃經(jīng)濟時代的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，因其不符合農(nóng)村生產(chǎn)責(zé)任制

29、及市場經(jīng)濟體制的要求，雖經(jīng)中央三令五申地提出要鞏固和發(fā)展，但收效甚微）再則，上述16左右人口的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療以外的補充醫(yī)療保險也只見諸于相關(guān)的文件和專家學(xué)者的文章，尚未實施。由此可見，中國巨大的醫(yī)療保險市場對國外眾多的醫(yī)療保險商們具有多大的誘惑力?！叭胧馈币院?，屬于服務(wù)貿(mào)易領(lǐng)域的保險業(yè)也將遵循市場準入原則。中美兩國在關(guān)于中國加入世貿(mào)組織的協(xié)議中對保險業(yè)的開放確定了兩條原則，一是保險設(shè)點不受地域限制；二是開設(shè)的保險業(yè)務(wù)不受限制，包括集體保險、健康保險和退休養(yǎng)老保險。在美國大大小小的醫(yī)療保險公司共有1800余家，想來中國開設(shè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的恐怕不乏其人，當(dāng)然還有其它國家的醫(yī)療保公司。筆者以為，入世

30、以后國外醫(yī)療保險機構(gòu)地進入將對我國的醫(yī)療保險市場和醫(yī)療市場產(chǎn)生重大影響。 （1）商業(yè)性醫(yī)療保險從無到有漸趨成熟。我國雖從1978年開始恢復(fù)了停辦20年的保險業(yè)，但商業(yè)性醫(yī)療保險建國以來僅最近由中國人壽保險公司剛開始開設(shè)“生命綠蔭”健康保險一項，其方式是單病種費用結(jié)付，涉及重大疾病、慢性病及手術(shù)共581個病種。而單在美國醫(yī)療保險從內(nèi)容上分就有綜合保險、多項保險和單項保險三大類，為了讓國民不至于在品種繁多的醫(yī)療保險面前無所適從，為讓他們能根據(jù)自身的經(jīng)濟收入、年齡、健康狀況等特點選擇適宜的醫(yī)療保險，還專門成立為國民選擇、介紹醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的商業(yè)性中介公司。由此也可見美國醫(yī)療保險市場的成熟與豐富，同時也

31、可以預(yù)見我國醫(yī)療保險市場的發(fā)展前景。入世以后，國外醫(yī)療保險公司的進入一方面可以促進我國醫(yī)療保險市場的競爭，一方面也可以培育我國的醫(yī)療保險市場。 （2）規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療及收費行為。建國以來我國醫(yī)療機構(gòu)采用的是項目付費制，該支付方式對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為及收費行為缺乏有效的制約作用。國外醫(yī)療保險機構(gòu)進入以后，將選擇那些對醫(yī)療機構(gòu)有較強制約作用的醫(yī)療費用支付方式（雖然至今為止世界上任何國家都還沒有找到一種最理想的支付方式，但也不會再沿用最缺乏制約作用的項目付費法）。 這加強了對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和審查，對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為和收費行為有促進作用，同時也嚴格管制醫(yī)院，讓其遵守醫(yī)療市場的“游戲”規(guī)則。 （

32、3）醫(yī)療保險機構(gòu)開辦醫(yī)院將成為可能。醫(yī)療保險機構(gòu)為了使保費不出險，以便讓其有更大的贏利，象美國的HMO這些實力雄厚的醫(yī)療保險機構(gòu)完全有可能在國內(nèi)開辦醫(yī)院（這在國內(nèi)也已有先例，浙江省安吉縣勞動局所屬的大病統(tǒng)籌醫(yī)療辦公室自1991年起就開設(shè)了門診部以控制醫(yī)療費用）。這一方面可以使“肥水不流他人田”，另一方面也可以和我國現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)進行競爭。 第三，進口藥品關(guān)稅下調(diào)后產(chǎn)生的作用。目前我國對進口藥品實行的關(guān)稅達40左右，入世以后將下降至5.56.5，這對我國的醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療費用終將產(chǎn)生重大影響。 （1）進口藥品使用的比重將進一步增加，我國的制藥工業(yè)受到威脅。據(jù)統(tǒng)計，我國進口藥品1985年為7764萬美

33、元，1994年為71632萬美元，1998年為10億美元，13年來增長了12倍至多，占我國藥品總支出的22左右；另據(jù)對北京一些醫(yī)院的調(diào)查，使用進口藥品和“三資”藥已達用藥總量的98?？梢娺M口藥品占的份額近十幾年來明顯增大。一旦關(guān)稅下調(diào)，進口藥品的價格將比入世前要低得多，這將進一步刺激對進口藥品的消費，同時也對我國的制藥工業(yè)構(gòu)成壓力和威脅。 （2）對醫(yī)藥費用的醫(yī)療服務(wù)補償?shù)挠绊?。這幾年我國藥品的虛高定價（主要表現(xiàn)為合資藥、獨資藥的虛高定價）已引起有關(guān)方面的重視，并已逐步采取降價措施，但收效甚微。進口藥品降價后，對眾多的合資藥、外資藥肯定產(chǎn)生聯(lián)動效應(yīng)，共同降價。這對遏制醫(yī)藥費的過快增長有積極作用。

34、但我們也要看到，我國的藥品行業(yè)和化工行業(yè)一樣，走的是仿冒國外產(chǎn)品的路，“盜版”藥在全國各地都不同程度地存在。入世以后，知識產(chǎn)權(quán)貿(mào)易也將遵循市場準入原則，與知識產(chǎn)權(quán)有關(guān)的法律將更趨完善，“盜版”藥存在的可能性將越來越小。而生產(chǎn)“正版”藥需付出昂貴的“版權(quán)費”，其成本也必將相應(yīng)增加，價格又會隨之上調(diào)。我國醫(yī)藥費構(gòu)成中藥品費比重之大是舉世矚目的，上述三者之間相互作用的結(jié)果，對醫(yī)藥費用的作用如何？“作用力”有多大？因缺乏調(diào)查筆者在此不敢妄言，但有影響是必然的，也是毫無疑問的。我國醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的補償途徑有三條：財政補助、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品銷售差價，其中藥品銷售的差價所占份額日趨加大，由于上述因素的作用，

35、對醫(yī)療服務(wù)的補償也將產(chǎn)生影響。 第四，國外高新技術(shù)設(shè)備將影響我國衛(wèi)生資源的配置。眾所周知，改革、開放以后我國醫(yī)療行業(yè)經(jīng)歷了CT大戰(zhàn)，MRI熱等。我國各醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)購置的這些儀器設(shè)備基本都是進口的，且大都是電子產(chǎn)品，當(dāng)時購入的關(guān)稅達610，入世以后，醫(yī)療器械的關(guān)稅將下降至3，再則入世后國際衛(wèi)生資源將優(yōu)化配置，比原先價格低得多的CT、MRI可能會進一步涌入我國醫(yī)療市場，新的更加尖端的產(chǎn)品也將瞄準我國的醫(yī)療市場，這些對我國各級衛(wèi)生行政部門如何運用有效手段進行宏觀調(diào)控提出了更高的要求，對原本在購置CT、MRI等高新儀器設(shè)備缺乏科學(xué)論正，投入產(chǎn)出很差的部門和單位將構(gòu)成更大的威脅。 第五，知識產(chǎn)權(quán)的相關(guān)法

36、規(guī)更趨完善，使知識密集型的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨更全面的法制檢驗。由于計劃經(jīng)濟及經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期法律意識的淡薄和傳統(tǒng)形成的習(xí)慣，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有違知識產(chǎn)權(quán)法律條文的現(xiàn)象不同程度地存在。入世以后，知識產(chǎn)權(quán)將受到更加嚴密的法律保護，對國內(nèi)的、國外的產(chǎn)權(quán)人都將一視同仁，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)知識密集，高科技成果密集，由此而產(chǎn)生的成本也將進一步提高，這對醫(yī)療費用的增長將可能又起到不小的推動作用。第六，對衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法提出了更高的要求。入世以后，國外方方面面的力量將從上述五個方面（可能還遠遠不止這五個方面）對我國的衛(wèi)生體系產(chǎn)生重大的影響和作用。但這些作用和影響，既有正面的也有負面的。相信國外的這些力量絕大部分是守法的，但也

37、可能存在一些有違衛(wèi)生法紀的現(xiàn)象，衛(wèi)生特別是醫(yī)療行業(yè)，技術(shù)性強，許多界限又難以劃分清楚，這就要求我國衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的體系更加健全，法律、法規(guī)更加完善，執(zhí)法更加公正透明，使我國醫(yī)療市場、醫(yī)藥市場、醫(yī)療保險市場等朝著健康的方向發(fā)展。（五）江澤民同志指出：“經(jīng)濟全球化是世界經(jīng)濟發(fā)展的客觀趨勢，誰也回避不了，都得參與進去，問題的關(guān)鍵是要辯證地看待這種全球化趨勢，既要敢于看到它有利的一面，又要看到它不利的一面。這對于中國這樣的發(fā)展中大國尤其重要，中國既要敢于又要善于參與這種經(jīng)濟全球化條件下的國際經(jīng)濟合作與競爭，并學(xué)會趨利避害”。綜上所述，當(dāng)前衛(wèi)生體系擬采取以下對策，以趨利避害。1.有組織有步驟地學(xué)習(xí)、宣傳W

38、TO的相關(guān)知識WTO對我們每一個國民來說是既熟悉又陌生。熟悉的是自1987年我國申請復(fù)關(guān)特別是中美協(xié)議簽定以后大小媒體作過不少宣傳，也出版了不少在關(guān)書籍，似乎已眾所周知。但對WTO有關(guān)的規(guī)則、協(xié)議等卻了解甚少，特別是有關(guān)各個領(lǐng)域或?qū)I(yè)方面知識了解得更少，更談不上掌握和運用了。因此，要抓緊時間有計劃，有組織地組織有關(guān)專家通過舉辦報告會、研討會、培訓(xùn)班的方式向政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療、衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)宣傳WTO的基本知識和原則，學(xué)習(xí)掌握與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的協(xié)議、協(xié)定等。俗話說“知己知彼，方能百戰(zhàn)百勝”，通過學(xué)習(xí)、宣傳達到“知彼”的目的，以便進一步認識加入WTO、開放市場的積極意義與消極影響；了解掌握與醫(yī)療

39、、衛(wèi)生有關(guān)的技術(shù)性問題知識以便應(yīng)對。WTO的基本原則是平等、自由、公平、競爭、發(fā)展，它的最基本的制度是最惠國待遇原則和國民待遇原則。因此，為了維護本國的利益，并且也世界接軌，我們必須修訂或制定一系列有關(guān)衛(wèi)生的法律法規(guī)，以應(yīng)對入世的挑戰(zhàn)。 （1）衛(wèi)生服務(wù)投入的立法目前，我國關(guān)于人力資源和資格認可的有執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，關(guān)于新藥、醫(yī)療設(shè)備的有藥品管理法，關(guān)于質(zhì)量規(guī)范的有地方性衛(wèi)生法規(guī)，關(guān)于實施指南的有國境衛(wèi)生檢疫法，關(guān)于結(jié)果的有傳染病防治法，而關(guān)于資本投入的則沒有立法。（2）臨床審議與同行評議在有關(guān)管理方法上，我國頒布了紅十字法、獻血法、母嬰保健法、食品衛(wèi)生法；有關(guān)紀律委員會則都是地方性法規(guī)；對處理醫(yī)療事

40、故還沒有權(quán)威性的法規(guī)條例，導(dǎo)致有關(guān)醫(yī)療事故的投訴率大幅上升。為同國際接軌必須加強和完善臨床審議和同行評議。（3）關(guān)于保險組織的立法目前，有關(guān)保險償付能力與風(fēng)險選擇規(guī)范的法律還都是零，這使我國的醫(yī)療保險很難面臨入世后國外保險機構(gòu)搶灘中國保險市場。對上述現(xiàn)狀，我們必須采取相應(yīng)措施，從以下幾方面修訂法律法規(guī)。（1）從方向上看。對衛(wèi)生服務(wù)的需方而言，應(yīng)建立合理的醫(yī)療事故投訴制度，打破“黑箱操作”；對衛(wèi)生服務(wù)的供方應(yīng)建立供方保險機制。（2）問題。在制定衛(wèi)生法規(guī)的過程中，應(yīng)明確衛(wèi)生法規(guī)的屬性，即明確它屬于行政法還是一個單獨部門的法律；同時，在制定時應(yīng)注意和相關(guān)法律的銜接和管理，如法律的主體和解釋權(quán)。（3）

41、衛(wèi)生法規(guī)的層次a) 衛(wèi)生基本法:目前我國還是空白,而像朝鮮就有人民保健法；b) 衛(wèi)生法律：如我國現(xiàn)有的食品衛(wèi)生法；c) 衛(wèi)生行政法規(guī)：由國務(wù)院制定，如“醫(yī)療事故處理辦法”；d) 衛(wèi)生行政規(guī)章：由衛(wèi)生部制定，如“公共場所衛(wèi)生管理條例實施細則”；e) 地方衛(wèi)生法規(guī)和衛(wèi)生規(guī)章：應(yīng)由地方人大、地方政府制定。（4）衛(wèi)生法規(guī)的性質(zhì) 衛(wèi)生法規(guī)按性質(zhì)可分為四類：屬國家性質(zhì)的應(yīng)強制執(zhí)行；屬司法性質(zhì)的，應(yīng)實施判決和處罰；屬行政性質(zhì)，必須加強衛(wèi)生監(jiān)督與管理；屬特殊性質(zhì)的，即根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)的特殊性制定的相關(guān)法律條例?！坝螒蛞?guī)則”，實施分步開放策略按照WTO規(guī)定，開放服務(wù)業(yè)的談判分部門進行，WTO各成員的貿(mào)易政策在協(xié)商的

42、基礎(chǔ)上制定。一方面努力促進經(jīng)濟全球化與貿(mào)易自由化，另一方面允許各成員在符合WTO原則的前提下，對特殊貿(mào)易采取合理保護。 衛(wèi)生及相關(guān)部門應(yīng)積極主動參與市場準入、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場及醫(yī)療保險市場開放政策的制定，加強同有關(guān)部門的溝通和協(xié)調(diào)，利用WTO保護發(fā)展中國家的優(yōu)惠待遇和例外條款，實施積極穩(wěn)妥、分步開放的策略，避免全方位快速開放對國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險市場的沖擊，為國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險體制、藥品流通體制改革爭取比較寬松的環(huán)境。近期，應(yīng)充分利用WTO對發(fā)展中國家的“保護期”，調(diào)整現(xiàn)行政策，修訂規(guī)章制度，完善競爭守則，為進一步開放打下厚實的基礎(chǔ)。(1) 調(diào)整區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 為了貫徹中共中央、國務(wù)院

43、關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定和中央有關(guān)部門關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見，全國各地都進行了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置標準的制定工作。浙江省是全國開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃較早的省份之一，早在80年代初，浙江省金華市就是世界銀行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃貸款三個項目市之一，浙江的溫州市、寧波市和杭州市在80年代末已參加了全國區(qū)域性衛(wèi)生發(fā)展研究協(xié)作組。2000年4月浙江省印發(fā)浙江省衛(wèi)生資源配置指導(dǎo)標準。從2001年下半年起全省各地市開始制定地市級區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，迄今全省11個地市中已有10個地市完成了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定。其中溫州、寧波市的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃已被政府批準實施。但正是由于開展的較早，針對WTO的挑戰(zhàn)，浙江的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)

44、劃及衛(wèi)生資源配置標準中存在一些問題，即我省的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃主要是對國有資源的規(guī)劃，而沒有對私立醫(yī)院、民營醫(yī)院及外資醫(yī)院進行宏觀規(guī)劃。入世以后，隨著服務(wù)貿(mào)易的開放與擴大，國外的財團、慈善機構(gòu)、醫(yī)療集團及醫(yī)療保險機構(gòu)將瞄準我國的醫(yī)療服務(wù)市場。浙江省屬沿海經(jīng)濟發(fā)達省份，人均可支配收入列全國第三位，僅次于上海與北京兩大直轄市，居民經(jīng)濟收入的大幅度提高與收入差距的拉大，使人們對醫(yī)療服務(wù)也呈現(xiàn)不同層次的需求，醫(yī)療衛(wèi)生市場頗具潛力。因此面對入世，我省及各地市的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃必須作相應(yīng)的調(diào)整，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系變動的新情況，修訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生資源配置標準，并加快實施的進程。要進一步明確“市場準入”條件，嚴

45、格審查執(zhí)業(yè)資格，同時下放審批權(quán)限（擬由省級主管部門執(zhí)行為宜）。為適應(yīng)我國加入WTO后醫(yī)療服務(wù)市場的形勢變化，衛(wèi)生部和外經(jīng)貿(mào)部聯(lián)合發(fā)布了中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法，對中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置條件、審批與登記、變更、延期和終止及執(zhí)業(yè)和監(jiān)督等方面作出了明確規(guī)定。我省結(jié)合本省省情和現(xiàn)狀，應(yīng)在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的框架下制定相應(yīng)的實施細則。（2）加強行業(yè)自律，維護醫(yī)生合法權(quán)力為提高國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的國際競爭力，當(dāng)前應(yīng)貫徹關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見精神，大力提高公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、管理水平和參與醫(yī)療競爭的能力。要加強行業(yè)協(xié)會建設(shè)，盡快建立健全醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)院協(xié)會，強化行業(yè)自律功能和維護行業(yè)權(quán)益的功能，

46、減少不必要的行政干預(yù)。在實行市場經(jīng)濟的國家中，行業(yè)協(xié)會能起很大作用，它是行業(yè)成員群體利益的代表者，也是行業(yè)內(nèi)部自主管理的約束者。醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會可以設(shè)立維權(quán)組織，代表醫(yī)院和醫(yī)生去處理醫(yī)療糾紛。（3）積極推行醫(yī)療機構(gòu)分類管理政策關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見指出，要建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度，將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進行管理，這是我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的必然要求，也符合國際慣例及就對入世的挑戰(zhàn)。按照國際慣例，所有的公立（政府）醫(yī)院都是非營利性的，它們不僅享受免稅待遇，而且確保政府投入足額到位，并不考慮直接的經(jīng)濟回報；非營利性醫(yī)院不等于公立（政府）醫(yī)院，私人或社會公益組織亦可舉辦非營

47、利性醫(yī)院；所有的營利性醫(yī)院都是私人醫(yī)院。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，在市場經(jīng)濟相當(dāng)發(fā)達的西方國家，營利性醫(yī)院始終是非營利性醫(yī)院的補充，在整個醫(yī)療服務(wù)體系中所占的比重一般都在20%以下。入世后外商外資進入我省醫(yī)療市場舉辦醫(yī)療機構(gòu)也不外乎非營利性與營利兩類。按照世貿(mào)組織有關(guān)“擴大市場準入和國民待遇”原則，無論進入我省的中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)屬于哪一種，都將遇到衛(wèi)生政策上的麻煩。譬如，若是非營利性醫(yī)院，政府部門是否一視同仁繼續(xù)追加衛(wèi)生事業(yè)費投入，其內(nèi)部的人事、分配制度是否與公立醫(yī)療機構(gòu)一致？若是營利性醫(yī)院（這種可能性更大），政府怎樣進行監(jiān)管與調(diào)控？可見，入世將迫使我們重新審視并修訂有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟政策，包括價

48、格政策、稅收政策、分配政策等等。（4）強化對醫(yī)療市場的監(jiān)管加強對醫(yī)療市場的監(jiān)管，離不開政府職能的轉(zhuǎn)變。要與社會主義市場經(jīng)濟體制、變化了的衛(wèi)生服務(wù)市場態(tài)勢與國際慣例相適應(yīng)，政府必須轉(zhuǎn)變觀念，要由“辦衛(wèi)生”轉(zhuǎn)向“管衛(wèi)生”，由傳統(tǒng)的“管腳下”轉(zhuǎn)向“管天下”（全行業(yè)管理），即打破行政隸屬關(guān)系和所有制界線，不管是省屬的，還是市屬的；不管是衛(wèi)生部門所屬的，還是工業(yè)及其他部門所屬的；不管是公立的，還是私立或合資合作的，都是一視同仁。要本著資源共享和屬地化原則，用法律、行政、經(jīng)濟等手段，推行全行業(yè)管理，完善有關(guān)規(guī)章制度，健全醫(yī)療技術(shù)服務(wù)規(guī)范。要建立和完善醫(yī)療機構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、大型醫(yī)療設(shè)備等醫(yī)療服務(wù)

49、要素的準入制度。(5）加強醫(yī)院經(jīng)營管理 a)深化醫(yī)院內(nèi)部人事、分配制度改革。改革20余年來，各醫(yī)療機構(gòu)都對人事、分配制度作了不同程度的改革。但這方面的改革是否徹底關(guān)系到諸如醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度，運行機制這些深層次的體制、機制問題。在上述深層次問題沒有徹底改革前，分配及人事制度上的弊端難以徹底消除。“入世”以后一旦醫(yī)療市場開放對醫(yī)學(xué)人才特別是高、精尖的人才將形成激烈的競爭。因此，醫(yī)院要深化分配、人事制度改革，使之與市場經(jīng)濟大環(huán)境相適應(yīng)，與醫(yī)療市場的開放相適應(yīng)。 b)努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)院的競爭能力。加入WTO以后，將進一步開展衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易，有利于引進適宜的、先進的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，促進學(xué)科建設(shè)和醫(yī)

50、學(xué)發(fā)展。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)抓住機遇努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)院的競爭能力，特別是核心競爭能力，揚我所長，避我所短，充分發(fā)揮自身特色，使醫(yī)院在競爭中取勝。 c)規(guī)范醫(yī)療行為和收費為。改革20余年來，醫(yī)療機構(gòu)通過一系列的改革，提高了工作效率，在很大程度上緩解了“看病難、住院難、手術(shù)難”的矛盾。但與此同時也滋生了一些不規(guī)范的醫(yī)療行為和不規(guī)范的收費行為。如誘導(dǎo)需求造成大處方、重復(fù)檢查、多收費、亂收費等。這些不規(guī)范的行為既影響了醫(yī)院的社會形象，也削弱了醫(yī)院的競爭能力。“入世”以后，隨著醫(yī)療市場的開放，我國醫(yī)療機構(gòu)將形成多元化的格局，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療市場的監(jiān)管也將大大加強，加之衛(wèi)生全行業(yè)管理的實施，在醫(yī)療市

51、場“游戲規(guī)劃”面前將人人平等，對違規(guī)行為都將作出相應(yīng)的處理。因此，作為醫(yī)院及其管理者要強化對全體職工的教育，規(guī)范自身的醫(yī)療行為和收費行為，維護醫(yī)院的良好形象，提高醫(yī)院的信譽，使之適應(yīng)醫(yī)療市場的競爭。 d)改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低服務(wù)成本，真正做到以病人為中心。跟我國的社會經(jīng)濟一樣，醫(yī)療服務(wù)供給也是從“短缺經(jīng)濟”走到當(dāng)前的“過剩經(jīng)濟”，醫(yī)療市場也從賣方市場逐漸轉(zhuǎn)向買方市場。在這一過程中，當(dāng)其它行業(yè)紛紛采取各種措施改善自身服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量時候，衛(wèi)生特別是醫(yī)療行業(yè)因供方處壟斷地位、供需雙方信息不對稱等特點，還不同程度地存在“官醫(yī)”現(xiàn)象和“門難進、臉難看、話難聽”現(xiàn)象。這和目前我國僅有2

52、00余家中外合資、合作醫(yī)院相比存在較大的差距。“入世”以后，我國現(xiàn)有醫(yī)院要想在競爭中取勝，除技術(shù)、制度等原因外，服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)成本將是三個重要的因素，只有服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量上乘，醫(yī)療服務(wù)成本低方能贏得病人的信賴，方能獲得更多的病人來源。(6）醫(yī)療服務(wù)的補償目前醫(yī)療服務(wù)的價值補償渠道有三：一是財政補償；二是藥品銷售差價補償；三是醫(yī)療服務(wù)收費。如前所述“入世”以后由于進口藥品大幅降價，對國產(chǎn)藥也將產(chǎn)生聯(lián)動效應(yīng)；同時，因保護知識產(chǎn)權(quán)的法律意識加強，保護期內(nèi)藥品價格將充分體現(xiàn)知識和專利的價值，仿制藥將可能杜絕或明顯減少。這些都將使藥品銷售差價對醫(yī)療服務(wù)的價值補償?shù)母窬职l(fā)生變化。同時“入世

53、”以后境外先進的醫(yī)院管理思路的引進，原本用藥過多、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重大的局面將可能發(fā)生變化（邵逸夫醫(yī)院的實例就充分證明了這一點）。因此，要盡快完善醫(yī)療服務(wù)的價值補償機制，使我省醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭和發(fā)展中有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)。 （7）積極推進醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革。醫(yī)院改革20余年，但至今難以深化，遇到的就是產(chǎn)權(quán)制度這個繞不開的“坎”。但是衛(wèi)生部門過份強調(diào)行業(yè)的特殊性，在此面前羞羞答答，不敢舉步，不敢越“雷池”半步，怕的是社會公益事業(yè)被社會資本滲透而改變性質(zhì)。而實際上，我國國有企業(yè)中存在的問題，在我國醫(yī)院同樣存在。我國公立醫(yī)院眾多，根據(jù)國情、省情和財力無法全部包攬下來，國家對公立醫(yī)院也應(yīng)該有進有退

54、，集中財力辦好一批，同時也放開一批，允許社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，這樣能使醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展得更好，更具競爭實力。(8）健全法制，強化安全醫(yī)療管理。目前，我國醫(yī)療市場的法律法規(guī)不健全，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛幾乎處于無法無依的狀態(tài)，病人及家屬要求賠償漫天要價，少則幾萬，多則幾百萬。醫(yī)院該不該賠，應(yīng)賠多少都缺乏法律依據(jù)，對醫(yī)療消費是否應(yīng)列入“消費者權(quán)益保護法”調(diào)整的范圍各地做法也不一致，全國除浙江外都沒有將其列入“消法”調(diào)整的范圍，衛(wèi)生主管部也顯得無所適從，醫(yī)院院長們?yōu)榱酸t(yī)院的業(yè)務(wù)能正常開展就花錢買太平，結(jié)果使賠償額度節(jié)節(jié)攀升，使醫(yī)生在處置疾病時顯得畏畏縮縮，該果斷的不果斷，有時甚至喪失了搶救治療的機會。“入世”

55、以后，隨著醫(yī)療市場的開放，醫(yī)療糾紛的處理可能會顯得更加復(fù)雜。因此，應(yīng)盡快健全相關(guān)法律、法規(guī)，使醫(yī)療糾紛的處理有法可依。社會經(jīng)濟的運行和協(xié)調(diào)發(fā)展,既需要強大的動力機制，又需要可靠的穩(wěn)定機制。而醫(yī)療保障體系的建立是一個非常重要的穩(wěn)定機制。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，特別是隨著現(xiàn)代企業(yè)制度的建立，構(gòu)建醫(yī)療保障體系顯得越來越重要。如中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題決定所指出的：“建立多層次的社會保障體系，對于深化企業(yè)和事業(yè)單位改革，保持社會穩(wěn)定，順利建立社會主義市場經(jīng)濟體制具有重大意義”。如何構(gòu)建符合省情與市場經(jīng)濟相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系是一項迫切需要研究和解決的重大課題。 (1)積極推行城鎮(zhèn)

56、職工基本醫(yī)療保險制度我省自1992年以來，本著積極、穩(wěn)妥的原則，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度進行了多種形式的探索和實踐，一是實行大病醫(yī)療社會統(tǒng)籌；二是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合；三是企業(yè)離退休人員醫(yī)療費用實行社會統(tǒng)籌；四是公費醫(yī)療逐步納入社會醫(yī)療保險。盡管采取了多種形式的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，但全社會醫(yī)療保險的覆蓋面仍然比較低。城鎮(zhèn)居民中尚有相當(dāng)一部分人口沒有被職工醫(yī)療保險制度覆蓋，如交不起醫(yī)療保險基金的困難企業(yè)和下崗職工，已關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的離退休人員、臨時工、外來務(wù)工人員等。如何擴大我省城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險，我們認為：一是要建立統(tǒng)一的社會保障管理機構(gòu)，它應(yīng)包括社會保障委員會、社會保障事業(yè)管理委員會、

57、社會保障監(jiān)督委員會，分別實行領(lǐng)導(dǎo)、管理、監(jiān)督的職能；二是要按照國家、用人單位和勞動者三方面合理負擔(dān)的原則，多渠道地籌集社會保障基金，并應(yīng)明確基金的給付辦法和保證基金的保值增值，建立良性運行機制；三是要建立健全社會保障的相應(yīng)法規(guī)。(2)盡快探索農(nóng)民新的醫(yī)療保障制度農(nóng)村的合作醫(yī)療制度對解決農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了一定作用。目前，全省只有四分之一的農(nóng)村人口參加了政府引導(dǎo)、集體與個人共同參資的合作醫(yī)療，極大多數(shù)農(nóng)村人口尚未享有醫(yī)療保險，農(nóng)村醫(yī)療保障制度進展緩慢。即使已建立合作醫(yī)療的地方，由于籌資水平低，報銷比例少，疾病風(fēng)險分擔(dān)能力差，農(nóng)民患病后的個人負擔(dān)依然很大，遇到大病重病仍不能擺脫因病致貧、因病返貧的困境。為此在繼續(xù)完善農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快探索建立農(nóng)民新的醫(yī)療保障制度。對農(nóng)村居民的醫(yī)療保障制度，政府要根據(jù)最近國家出臺的關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與