手術供應室評審條款及其支撐材料

1、評審標準及支撐材料5.5.1.1手術室建筑布局合理、分區(qū) 明確，標識清楚、符合功能 流程合理和潔污區(qū)域分開的 基本原則。支撐材料【Q1 .手術室布局黃理， 分區(qū)明確，標識清 楚，潔污區(qū)域分開。2 .各工作區(qū)域功能 與實際工作內容保 打 致。3 .醫(yī)務人員知曉各 工作區(qū)域功能及要 求并有效執(zhí)行。C1 1、手術室布局圖C2 1、手術室各工作區(qū)（手術問）功能要求、 培訓記錄C3 1、手術室各工作區(qū)（手術問）功能、知曉 率統計B符合“ C,并1 .手術室建筑布局 合理、分區(qū)明確，標 識清楚、符合功能流 程合理和潔污區(qū)域 分開的基本原則。2 .職能部門定期進 行檢查，對存在的問 題，及時反饋，并提 整改

2、意見。B1 1、現場查看B2 1、護理質量綜合考核相關資料（護理每月 查房考核相關資料）2、手術室護理管理質量評價標準表【A】符合“ B”，并護理部、院感部門對 改進成效后評價。A1 1、護理質量綜合考核相關資料（護理每月 查房考核相關資料）2、院感質量持續(xù)改進相關資料自評等級：A評審標準及支撐材料5.5.1.2支撐材料建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責 及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人 員配備合理。自評等級：B【Q1 .有手術室管理制度、工作 制度、崗位職責和操作常規(guī)。2 .有手術室各級各類人員的 相關培訓。3 .根據手術量及工作需要， 配備護士、輔助工作人員和 設備技術人員。手術護士與 手術

3、間之比不低于3:1 。4 .明確各級人員的資質及崗 位技術能力要求。5 .手術室工作經歷 2年以內 護士數占總數w 20%手術室 護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資 格和5年及以上手術室工作經驗。6 .相關護士知曉手術室工作 制度和崗位職責。7 .按照專科護理領域護士C1 1、手術室管理制度2、手術室工作制度3、手術室崗位職責4、手術室操作常規(guī)C2 1、手術室在職護士分層級培訓計劃2、手術室?？谱o士培訓計劃3、手術室新入護理人員崗位培訓計劃4、手術室各種培訓計劃（培訓內容、考核 記錄在手術室文件盒內）C3 1、手術室護理人員崗位構架圖C4 1、崗位說明書及培訓記錄2、手術室護士崗位分級

4、C5 1、手術室護理人員學歷及職稱構架圖C6 1、制度職責培訓記錄及考核記錄（在手術 室文件盒內）C7 1、手術室?？谱o理培訓計劃培訓大綱的.求，有手術B1 1、手術室護理人員學歷及職稱構架圖B2 1、新入人員入科宣教、培訓及考核記錄2、手術室各種培訓計劃（培訓內容、考核 記錄在手術室文件盒內）B3 1、各類培訓計劃考核統計分析B4 1、護士長基本性質介紹2、手術室護理人員學歷及職稱構架圖室護士培訓方案和培養(yǎng)計 劃。符合“ C”，并1 .保證手術室護理隊伍的穩(wěn) 定性，手術室工作經歷2年以 內護士數占總數w 10%2 .對新入職手術室護士有考 核；手術室護士培訓能體現 內容與資質要求相符合。3

5、.有培訓效果的追蹤和評價 機制。4 .手術室護士長具備主管護 師以上專業(yè)技術職務任職資 格和10年及以上手術室工作 經驗。符合“ B”，并1 .手術室護士長具備副主任 護師以上專業(yè)技術職務任職 資格和10年及以上手術室工 作經驗。2 .有地市級以上衛(wèi)生行政部 門批準的手術室護士培訓基 地。3 .根據評價結果，持續(xù)改進培 訓工作，效果良好。評審標準及支撐材料5.5.1.3手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患 者交接、安全核查、安全用藥、手術物品 清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑止確 用藥，有突發(fā)事件的應急預案。支撐材料【C】1 .有手術患者交接制度并執(zhí)行。2 .執(zhí)行手術安全核查制度， 有醫(yī)生、麻醉師

6、、護士對手術患 者、部位、術式和用物等相關信 息核查制度及相關落實情況記 錄。3 .有手術中安全用藥制度和麻醉 及精神藥品、高危藥品等特殊藥 品管理制度，有實施記錄。4 .有手術患者標本管理制度，規(guī) 范標本的保存、登記、送檢等流 程，有實施記錄。5 .遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術 前與術中用藥（包含彳更用預的性 抗菌藥）和治療服務。6 .有手術物品清點制度，有實施 記錄。7 .有突發(fā)事件的應急預案、有演 練£錄。8 .護士知曉手術室安全管理方面 的主要內容與履職要求。C1 1、手術患者交接制度C2 1、手術安全核查制度及流程2、手術安全核查記錄單3、手術部位標識制度4、手術病人查對制度

7、5、手術部位識別標識制度及流程C3 1、手術中安全用約制度2、高危藥品管理制度3、藥品管理制度4、易混淆藥品管理制度5、麻精藥品管理制度6、麻精藥品五專管理制度7、搶救藥品設備交接登記、高危藥品交接記錄C4 1、手術室標本管理制度及送檢流程、交接送檢 記錄C51、圍手術期抗菌藥物預防性應用管理制度C6 1、手術物品清制度、手術護理記錄單項C7 1、手術室突發(fā)事件應急預案、防火等級演練圖 片C8 1、手術室安全知識培訓記錄、安全考核記錄B1符合“ C,并1 .有手術室突發(fā)事件應急預案的 培訓和演練。2 .有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制 度落實的措施。3 .職能部門對手術安全核查執(zhí)行 情況有督導檢查，

8、有分析，有反饋， 有整改意見。B1 1、手術室突發(fā)事件應急預案、防火等級演練圖 片B2 1、保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實措施、醫(yī) 生對護士工作滿意度調查表、調查結果及分 析B3 1、手術室安全核查執(zhí)行情況檢查、反饋、整改 相關資料A1符合“ B,并1 .對科室落實“手術患者交接、 手術安全核查制度”的成效有評 價與持續(xù)改進的具體措施。2 .擇期手術手術安全核查制度 實際執(zhí)行率100%A1 1、手術安全核查執(zhí)行率統計分析A2 1、手術安全核查制度執(zhí)行登記統計、執(zhí)行率相關資料2、醫(yī)院對手術安全檢查整改、反饋表自評等級：A評審標準及支撐材料5.5.1.4根據醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部 （室）管理

9、規(guī)范（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例等要求， 建立手術室感染預防與控制管理制度及質 量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。支撐材料LC11 .有手術室感染預防與控制管理 制度及質量控制標準，并對工作人 員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2 .定期對感染、空氣質量、環(huán)境等 進行監(jiān)測，有記錄。3 .有醫(yī)療設備、手術器械及物品的 清潔、消毒、火菌及存放規(guī)定。4 .手術室自行消毒的手術器械及 物品應有標識及有效日期， 使用者 知其含義。5 .手術室工作區(qū)域，每2小時清潔 消毒一次。連臺手術之間、當天手 術全部完畢后，對手術間及時進行 清潔、消毒處理。6 .后醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療 廢物管理制

10、度。7 .后醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護 制度及必要防護用品。8 .護士知曉手術室感染預防管理 方面的主要內容與履職要求。9 .對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制 制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率 85%記 錄存在問題與缺陷。C1 1、手術室感染預防與控制的相關制度2、手術室院感知識培訓、考核結果及分析C2 1、手術室感染管理質量評分表2、空氣環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告單C3 1、醫(yī)療設備手術物品器械清潔消毒滅菌存放規(guī)定C4 1、快速滅菌消毒登記記錄C5 1、手術室清潔衛(wèi)生消毒制度落實檢查記錄2、手術登記本（連臺手術清潔消毒登記記錄）C6 1、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)療廢物管理制度3、手術室醫(yī)療廢物處理記錄C7 1、職業(yè)防

11、護管理制度2、職業(yè)暴露報告與處理制度3、防護用品C8 1、對感染預防管理內容知曉率調查C9 1、手術室感染管理質量評分表2、手衛(wèi)生管理質量評價標準3、手術室醫(yī)院感染危險因素評估表4、手衛(wèi)生調查、考核表5、手衛(wèi)生依從性調查記錄及分析B符合“ C”，并1 .醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接 記錄。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率90%3 .認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相 關物品及器械時，應穿戴適宜的防 護用具，防護措施落實到位。4 .定期對消毒及感控工作開展監(jiān) 測評價。B1 1、醫(yī)療廢物交接處理記錄（C6-3）B2 1、手衛(wèi)生管理質量評價標準（C9-2）2、手術醫(yī)護人員手衛(wèi)生調查表（C9-4）3、手衛(wèi)生調查統計分析表

12、4、手術室外科手術消毒考核表（C9-4）B3 1、感染手術用物處理記錄、防護措施（C6-3、C7-3）B4 1、快速滅菌、低溫等高子滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 報告單（C2-1 C4-1 ）A符合“ B”，并1 .利用評價結果持續(xù)改進消毒及 感控工作，效果良好。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率達到 100%A1 1、手術室院感自查講評總結及持續(xù)改進記錄 A2 1、手衛(wèi)生管理質量評價標準（C9-2）自評等級：A評審標準及支撐材料5.5.2.1建筑布局合理，設施、設備完善，符 合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合 消毒隔離要求。支撐材料【C】1 .消毒供應中心/室相對獨 立，周圍劃、境清潔，無污染 源。2 .內部環(huán)境整潔

13、，通風、采 光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、 工作區(qū)域等）明確并肩間隔。3 .配谿后基本用毒滅菌設希 設施。根據工作崗位的/、同 需要，配備相應的個人防護 用品。4 .污染物品由污到潔，不交 叉、不逆流。污染物品有污 物通道，清潔物品有清潔物 品通道。5 .護士知曉供應室潔污區(qū)分 開流程規(guī)定與履職要求。C1 1、消言供應室平卸圖2、消毒供應室醫(yī)院感染預算與控制要 求C2 1、各區(qū)域醫(yī)院操作流程2、醫(yī)院感染知識應知應會手冊C3 1、消毒供應室個人防護一覽表C4 1、各區(qū)域醫(yī)院感染管理要求2、現場查看C5 1、潔污分開流程規(guī)定培訓2、現場抽查護士B1符合“ c c 1.輔助區(qū)域包1 衣室、值班室、 息室、

14、衛(wèi)生間， 包括去污區(qū)、彳 火菌區(qū)和無菌 2.根據醫(yī)院消 室而如模、任二 合理配置清洗; 套設施，符合引 3.去污區(qū)、檢二 菌區(qū)和無菌物I 有實際屏障。包裝及火菌區(qū)） 物品傳遞通道 員出入緩沖問 問（帶）應設; 國歷品存放區(qū)1 池。4.上述感染控W 有監(jiān)管，記錄彳 陷。恬工作人員更 辦公室、休等。工作區(qū)域 僉查、包裝及 物品存放區(qū)。毒供應中心 / 務及工作量， 肖毒設備及配 覘范要求。查、包裝及滅 品存放區(qū)之間 去污區(qū)與檢查、 可啟潔、污 并分別設人（帶）0緩沖 先手設施，無 為不應設洗手切制度與措施 F仕問題與缺B1 1、潔污分開流程規(guī)定考試2、現場查看B2 1、現場查看B3 1、現場查看B4

15、 1、查看科室記錄【AJ符合“ B,并1 .對科室落實感染控制制度 的成效有評價與持續(xù)改進的 具林措施。2 .感染控制制度與措施的執(zhí) 行率100%A1 1、消毒供應醫(yī)院感染管理質量考核A2 1、感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%5.5.2.2實施集中管理，合理配備工 作人員，符合衛(wèi)生部管理消 毒供應中心管理規(guī)范要求。支撐材料【C】1 .根據醫(yī)院規(guī)模和 工作量合理配備人 力，設專職護士長負 責，遷有監(jiān)督。2 .應采取集中管理 的方式，對所有需要 消毒或滅菌后重復 使用的診療器械、器 具和物品由消毒供 應中心/室回收，集 中清洗、消毒、滅菌 和供應。3 .開展工作人員業(yè) 務技能培訓，確保滿 定崗也

16、需聚。4 .相關部門保障物 資、水電氣供應，設 備運行正常；相關設 備出現故障時，能夠 及時處理。C1 1、供應室組織構架圖2、消毒供應中心護理人員一覽表3、消毒供應室平而不意圖C2 1、醫(yī)療設備培訓記錄2、消毒供應室操作流程目錄C3 1、“三基” “三嚴”培訓計劃2、理論知識、技能操作、核心制度培訓計劃與內容3、，勤人員培訓記錄C4 1、消毒供應中心突發(fā)事件的應急處理預 案2、消毒供應室停水、停電、停氣的應急預案B符合“ C,并1 .在相關職能部門 的領導卜開展工作。2 .臨床科室可重復 使用的消毒物品全 部采取集中管理（回 收、清洗、消毒及滅 菌）完成。3 .現場檢查物資、水 電氣供應，符

17、合管理 規(guī)范要求。B1 1消毒供應中心質量檢查、反饋B2 1、查看現場B3 1、查看現場【A】符合“ B”，并相關職能部門對制 度的執(zhí)行有評價與 監(jiān)督，體現持續(xù)改 進，看記錄。A1 1、消毒供應中心管理質量檢查、持續(xù)改進自評等級：A評審標準及支撐材料5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責、 工作流程，符合規(guī)范要求。支撐材料【Q1 .科室后規(guī)草制度、 工作流程及應急預 案。2 .有與臨床科室聯 系的相關制度。C1 1、供應室工作制度2、供應室工作流程3、供應室應急預案C2 1、供應室工作制度B符合“ C,并1 .規(guī)章制度、工作流 程及應急預案健全， 具有?？铺厣? .工作流程符合規(guī) 范要求。3

18、.定期征求臨床意 見，改進工作。B1 1、供應室工作制度、流程、預案B2 1、查看現場B3 1、供應室與臨床科室溝通記錄2、滿意度調查【A】符合“ B”，并 規(guī)章制度及工作流 程及時修訂、完善， 體現持續(xù)改進。A1 1、2015年已修訂規(guī)章制度及工作流程2、護理質控討論記錄5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度，質量 控制過程的記錄符合追溯 要求。支撐材料LCJ1 .有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制 度，有監(jiān)測記錄。2 .專人負責質量監(jiān)測工作。C1 1、消毒供應室監(jiān)測制度2、無菌包存放質量監(jiān)測記錄3、包裝質量監(jiān)測記錄4、清洗消毒過程監(jiān)測記錄5、生物監(jiān)測結果交接記錄6、外來器械管理記錄7、回收分類流程質量監(jiān)測記錄8、九龍縣人民醫(yī)院供應室外來器械、植入 物【B】符合“ C,并 清洗、消毒、火菌效 果監(jiān)測符合監(jiān)測標 準要求，質量控制過 程的記錄符合追溯 要求。B1 1、查看監(jiān)測記錄LAJ符合“ B”，并1 .按照“監(jiān)測制度” 對工作質量進行日 常監(jiān)測和定期監(jiān) 測，有記錄。2 .相關職能部門對 科室落實監(jiān)測制度 的成