手術(shù)供應(yīng)室評審條款及其支撐材料

1、評審標準及支撐材料5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū) 明確，標識清楚、符合功能 流程合理和潔污區(qū)域分開的 基本原則。支撐材料【Q1 .手術(shù)室布局黃理， 分區(qū)明確，標識清 楚，潔污區(qū)域分開。2 .各工作區(qū)域功能 與實際工作內(nèi)容保 打 致。3 .醫(yī)務(wù)人員知曉各 工作區(qū)域功能及要 求并有效執(zhí)行。C1 1、手術(shù)室布局圖C2 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)問）功能要求、 培訓記錄C3 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)問）功能、知曉 率統(tǒng)計B符合“ C,并1 .手術(shù)室建筑布局 合理、分區(qū)明確，標 識清楚、符合功能流 程合理和潔污區(qū)域 分開的基本原則。2 .職能部門定期進 行檢查，對存在的問 題，及時反饋，并提 整改

2、意見。B1 1、現(xiàn)場查看B2 1、護理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護理每月 查房考核相關(guān)資料）2、手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價標準表【A】符合“ B”，并護理部、院感部門對 改進成效后評價。A1 1、護理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護理每月 查房考核相關(guān)資料）2、院感質(zhì)量持續(xù)改進相關(guān)資料自評等級：A評審標準及支撐材料5.5.1.2支撐材料建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責 及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人 員配備合理。自評等級：B【Q1 .有手術(shù)室管理制度、工作 制度、崗位職責和操作常規(guī)。2 .有手術(shù)室各級各類人員的 相關(guān)培訓。3 .根據(jù)手術(shù)量及工作需要， 配備護士、輔助工作人員和 設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護士與 手術(shù)

3、間之比不低于3:1 。4 .明確各級人員的資質(zhì)及崗 位技術(shù)能力要求。5 .手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi) 護士數(shù)占總數(shù)w 20%手術(shù)室 護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。6 .相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作 制度和崗位職責。7 .按照?？谱o理領(lǐng)域護士C1 1、手術(shù)室管理制度2、手術(shù)室工作制度3、手術(shù)室崗位職責4、手術(shù)室操作常規(guī)C2 1、手術(shù)室在職護士分層級培訓計劃2、手術(shù)室專科護士培訓計劃3、手術(shù)室新入護理人員崗位培訓計劃4、手術(shù)室各種培訓計劃（培訓內(nèi)容、考核 記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）C3 1、手術(shù)室護理人員崗位構(gòu)架圖C4 1、崗位說明書及培訓記錄2、手術(shù)室護士崗位分級

4、C5 1、手術(shù)室護理人員學歷及職稱構(gòu)架圖C6 1、制度職責培訓記錄及考核記錄（在手術(shù) 室文件盒內(nèi)）C7 1、手術(shù)室?？谱o理培訓計劃培訓大綱的.求，有手術(shù)B1 1、手術(shù)室護理人員學歷及職稱構(gòu)架圖B2 1、新入人員入科宣教、培訓及考核記錄2、手術(shù)室各種培訓計劃（培訓內(nèi)容、考核 記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）B3 1、各類培訓計劃考核統(tǒng)計分析B4 1、護士長基本性質(zhì)介紹2、手術(shù)室護理人員學歷及職稱構(gòu)架圖室護士培訓方案和培養(yǎng)計 劃。符合“ C”，并1 .保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn) 定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以 內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)w 10%2 .對新入職手術(shù)室護士有考 核；手術(shù)室護士培訓能體現(xiàn) 內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3

5、.有培訓效果的追蹤和評價 機制。4 .手術(shù)室護士長具備主管護 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格和10年及以上手術(shù)室工作 經(jīng)驗。符合“ B”，并1 .手術(shù)室護士長具備副主任 護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和10年及以上手術(shù)室工 作經(jīng)驗。2 .有地市級以上衛(wèi)生行政部 門批準的手術(shù)室護士培訓基 地。3 .根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培 訓工作，效果良好。評審標準及支撐材料5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患 者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品 清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑止確 用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預案。支撐材料【C】1 .有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2 .執(zhí)行手術(shù)安全核查制度， 有醫(yī)生、麻醉師

6、、護士對手術(shù)患 者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信 息核查制度及相關(guān)落實情況記 錄。3 .有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉 及精神藥品、高危藥品等特殊藥 品管理制度，有實施記錄。4 .有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī) 范標本的保存、登記、送檢等流 程，有實施記錄。5 .遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù) 前與術(shù)中用藥（包含彳更用預的性 抗菌藥）和治療服務(wù)。6 .有手術(shù)物品清點制度，有實施 記錄。7 .有突發(fā)事件的應(yīng)急預案、有演 練£錄。8 .護士知曉手術(shù)室安全管理方面 的主要內(nèi)容與履職要求。C1 1、手術(shù)患者交接制度C2 1、手術(shù)安全核查制度及流程2、手術(shù)安全核查記錄單3、手術(shù)部位標識制度4、手術(shù)病人查對制度

7、5、手術(shù)部位識別標識制度及流程C3 1、手術(shù)中安全用約制度2、高危藥品管理制度3、藥品管理制度4、易混淆藥品管理制度5、麻精藥品管理制度6、麻精藥品五專管理制度7、搶救藥品設(shè)備交接登記、高危藥品交接記錄C4 1、手術(shù)室標本管理制度及送檢流程、交接送檢 記錄C51、圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用管理制度C6 1、手術(shù)物品清制度、手術(shù)護理記錄單項C7 1、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預案、防火等級演練圖 片C8 1、手術(shù)室安全知識培訓記錄、安全考核記錄B1符合“ C,并1 .有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預案的 培訓和演練。2 .有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制 度落實的措施。3 .職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行 情況有督導檢查，

8、有分析，有反饋， 有整改意見。B1 1、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預案、防火等級演練圖 片B2 1、保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實措施、醫(yī) 生對護士工作滿意度調(diào)查表、調(diào)查結(jié)果及分 析B3 1、手術(shù)室安全核查執(zhí)行情況檢查、反饋、整改 相關(guān)資料A1符合“ B,并1 .對科室落實“手術(shù)患者交接、 手術(shù)安全核查制度”的成效有評 價與持續(xù)改進的具體措施。2 .擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制度 實際執(zhí)行率100%A1 1、手術(shù)安全核查執(zhí)行率統(tǒng)計分析A2 1、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行登記統(tǒng)計、執(zhí)行率相關(guān)資料2、醫(yī)院對手術(shù)安全檢查整改、反饋表自評等級：A評審標準及支撐材料5.5.1.4根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部 （室）管理

9、規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例等要求， 建立手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì) 量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。支撐材料LC11 .有手術(shù)室感染預防與控制管理 制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人 員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2 .定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等 進行監(jiān)測，有記錄。3 .有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的 清潔、消毒、火菌及存放規(guī)定。4 .手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及 物品應(yīng)有標識及有效日期， 使用者 知其含義。5 .手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時清潔 消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手 術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行 清潔、消毒處理。6 .后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療 廢物管理制

10、度。7 .后醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護 制度及必要防護用品。8 .護士知曉手術(shù)室感染預防管理 方面的主要內(nèi)容與履職要求。9 .對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制 制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率 85%記 錄存在問題與缺陷。C1 1、手術(shù)室感染預防與控制的相關(guān)制度2、手術(shù)室院感知識培訓、考核結(jié)果及分析C2 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評分表2、空氣環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告單C3 1、醫(yī)療設(shè)備手術(shù)物品器械清潔消毒滅菌存放規(guī)定C4 1、快速滅菌消毒登記記錄C5 1、手術(shù)室清潔衛(wèi)生消毒制度落實檢查記錄2、手術(shù)登記本（連臺手術(shù)清潔消毒登記記錄）C6 1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)療廢物管理制度3、手術(shù)室醫(yī)療廢物處理記錄C7 1、職業(yè)防

11、護管理制度2、職業(yè)暴露報告與處理制度3、防護用品C8 1、對感染預防管理內(nèi)容知曉率調(diào)查C9 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評分表2、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價標準3、手術(shù)室醫(yī)院感染危險因素評估表4、手衛(wèi)生調(diào)查、考核表5、手衛(wèi)生依從性調(diào)查記錄及分析B符合“ C”，并1 .醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接 記錄。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率90%3 .認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相 關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防 護用具，防護措施落實到位。4 .定期對消毒及感控工作開展監(jiān) 測評價。B1 1、醫(yī)療廢物交接處理記錄（C6-3）B2 1、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價標準（C9-2）2、手術(shù)醫(yī)護人員手衛(wèi)生調(diào)查表（C9-4）3、手衛(wèi)生調(diào)查統(tǒng)計分析表

12、4、手術(shù)室外科手術(shù)消毒考核表（C9-4）B3 1、感染手術(shù)用物處理記錄、防護措施（C6-3、C7-3）B4 1、快速滅菌、低溫等高子滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 報告單（C2-1 C4-1 ）A符合“ B”，并1 .利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及 感控工作，效果良好。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率達到 100%A1 1、手術(shù)室院感自查講評總結(jié)及持續(xù)改進記錄 A2 1、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價標準（C9-2）自評等級：A評審標準及支撐材料5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符 合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合 消毒隔離要求。支撐材料【C】1 .消毒供應(yīng)中心/室相對獨 立，周圍劃、境清潔，無污染 源。2 .內(nèi)部環(huán)境整潔

13、，通風、采 光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、 工作區(qū)域等）明確并肩間隔。3 .配谿后基本用毒滅菌設(shè)希 設(shè)施。根據(jù)工作崗位的/、同 需要，配備相應(yīng)的個人防護 用品。4 .污染物品由污到潔，不交 叉、不逆流。污染物品有污 物通道，清潔物品有清潔物 品通道。5 .護士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分 開流程規(guī)定與履職要求。C1 1、消言供應(yīng)室平卸圖2、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預算與控制要 求C2 1、各區(qū)域醫(yī)院操作流程2、醫(yī)院感染知識應(yīng)知應(yīng)會手冊C3 1、消毒供應(yīng)室個人防護一覽表C4 1、各區(qū)域醫(yī)院感染管理要求2、現(xiàn)場查看C5 1、潔污分開流程規(guī)定培訓2、現(xiàn)場抽查護士B1符合“ c c 1.輔助區(qū)域包1 衣室、值班室、 息室、

14、衛(wèi)生間， 包括去污區(qū)、彳 火菌區(qū)和無菌 2.根據(jù)醫(yī)院消 室而如模、任二 合理配置清洗; 套設(shè)施，符合引 3.去污區(qū)、檢二 菌區(qū)和無菌物I 有實際屏障。包裝及火菌區(qū)） 物品傳遞通道 員出入緩沖問 問（帶）應(yīng)設(shè); 國歷品存放區(qū)1 池。4.上述感染控W 有監(jiān)管，記錄彳 陷。恬工作人員更 辦公室、休等。工作區(qū)域 僉查、包裝及 物品存放區(qū)。毒供應(yīng)中心 / 務(wù)及工作量， 肖毒設(shè)備及配 覘范要求。查、包裝及滅 品存放區(qū)之間 去污區(qū)與檢查、 可啟潔、污 并分別設(shè)人（帶）0緩沖 先手設(shè)施，無 為不應(yīng)設(shè)洗手切制度與措施 F仕問題與缺B1 1、潔污分開流程規(guī)定考試2、現(xiàn)場查看B2 1、現(xiàn)場查看B3 1、現(xiàn)場查看B4

15、 1、查看科室記錄【AJ符合“ B,并1 .對科室落實感染控制制度 的成效有評價與持續(xù)改進的 具林措施。2 .感染控制制度與措施的執(zhí) 行率100%A1 1、消毒供應(yīng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核A2 1、感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%5.5.2.2實施集中管理，合理配備工 作人員，符合衛(wèi)生部管理消 毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。支撐材料【C】1 .根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和 工作量合理配備人 力，設(shè)專職護士長負 責，遷有監(jiān)督。2 .應(yīng)采取集中管理 的方式，對所有需要 消毒或滅菌后重復 使用的診療器械、器 具和物品由消毒供 應(yīng)中心/室回收，集 中清洗、消毒、滅菌 和供應(yīng)。3 .開展工作人員業(yè) 務(wù)技能培訓，確保滿 定崗也

16、需聚。4 .相關(guān)部門保障物 資、水電氣供應(yīng)，設(shè) 備運行正常；相關(guān)設(shè) 備出現(xiàn)故障時，能夠 及時處理。C1 1、供應(yīng)室組織構(gòu)架圖2、消毒供應(yīng)中心護理人員一覽表3、消毒供應(yīng)室平而不意圖C2 1、醫(yī)療設(shè)備培訓記錄2、消毒供應(yīng)室操作流程目錄C3 1、“三基” “三嚴”培訓計劃2、理論知識、技能操作、核心制度培訓計劃與內(nèi)容3、，勤人員培訓記錄C4 1、消毒供應(yīng)中心突發(fā)事件的應(yīng)急處理預 案2、消毒供應(yīng)室停水、停電、停氣的應(yīng)急預案B符合“ C,并1 .在相關(guān)職能部門 的領(lǐng)導卜開展工作。2 .臨床科室可重復 使用的消毒物品全 部采取集中管理（回 收、清洗、消毒及滅 菌）完成。3 .現(xiàn)場檢查物資、水 電氣供應(yīng)，符

17、合管理 規(guī)范要求。B1 1消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查、反饋B2 1、查看現(xiàn)場B3 1、查看現(xiàn)場【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門對制 度的執(zhí)行有評價與 監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改 進，看記錄。A1 1、消毒供應(yīng)中心管理質(zhì)量檢查、持續(xù)改進自評等級：A評審標準及支撐材料5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責、 工作流程，符合規(guī)范要求。支撐材料【Q1 .科室后規(guī)草制度、 工作流程及應(yīng)急預 案。2 .有與臨床科室聯(lián) 系的相關(guān)制度。C1 1、供應(yīng)室工作制度2、供應(yīng)室工作流程3、供應(yīng)室應(yīng)急預案C2 1、供應(yīng)室工作制度B符合“ C,并1 .規(guī)章制度、工作流 程及應(yīng)急預案健全， 具有?？铺厣?。2 .工作流程符合規(guī) 范要求。3

18、.定期征求臨床意 見，改進工作。B1 1、供應(yīng)室工作制度、流程、預案B2 1、查看現(xiàn)場B3 1、供應(yīng)室與臨床科室溝通記錄2、滿意度調(diào)查【A】符合“ B”，并 規(guī)章制度及工作流 程及時修訂、完善， 體現(xiàn)持續(xù)改進。A1 1、2015年已修訂規(guī)章制度及工作流程2、護理質(zhì)控討論記錄5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量 控制過程的記錄符合追溯 要求。支撐材料LCJ1 .有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制 度，有監(jiān)測記錄。2 .專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。C1 1、消毒供應(yīng)室監(jiān)測制度2、無菌包存放質(zhì)量監(jiān)測記錄3、包裝質(zhì)量監(jiān)測記錄4、清洗消毒過程監(jiān)測記錄5、生物監(jiān)測結(jié)果交接記錄6、外來器械管理記錄7、回收分類流程質(zhì)量監(jiān)測記錄8、九龍縣人民醫(yī)院供應(yīng)室外來器械、植入 物【B】符合“ C,并 清洗、消毒、火菌效 果監(jiān)測符合監(jiān)測標 準要求，質(zhì)量控制過 程的記錄符合追溯 要求。B1 1、查看監(jiān)測記錄LAJ符合“ B”，并1 .按照“監(jiān)測制度” 對工作質(zhì)量進行日 常監(jiān)測和定期監(jiān) 測，有記錄。2 .相關(guān)職能部門對 科室落實監(jiān)測制度 的成