第五章高原病

1、第五章 高原病海拔3000m以上的地區(qū)稱為高原。高原環(huán)境空氣稀薄，大氣壓和氧分壓低， 氣候寒冷和干燥， 紫外線輻射強(qiáng)。 由平原移居到高原或短期在高原逗留的人， 因 對(duì)高原環(huán)境適應(yīng)能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病稱為高原病 ()，或稱高原適應(yīng)不全癥 ()，又稱高山病 ( )。高原病也可發(fā)生于海拔 3000m 以下地區(qū)。隨著旅游業(yè)發(fā)展， 高原病發(fā)病率與日俱增。 高原病是高原旅行者常見病死原 因。 病因 高原地區(qū)由于大氣壓和氧分壓降低， 進(jìn)入高原地區(qū)后人體發(fā)生缺氧。 隨著海 拔升高， 吸入氣氧分壓明顯下降， 氧供發(fā)生嚴(yán)重障礙。 低壓性低氧血癥是急性高 原病的主要原因。海拔 24002700m時(shí)

2、，動(dòng)脈血氧飽和度僅輕度降低；海拔 35004000m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度降低到 90%以下；海拔5000m時(shí)，動(dòng)脈血氧 飽和度降低到 75%；海拔 5500m 以上時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和低碳酸血癥，高 原適應(yīng)需要數(shù)周或數(shù)月或完全不能適應(yīng)；海拔 7000m 時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度降低 到 60%；海拔上升到 8000m 高度時(shí)，大氣壓 268(35.62)約為海平面 (76)的 1/3， 吸入氣氧分壓僅為 56(7.46)。高原病發(fā)病快慢、嚴(yán)重程度和發(fā)病率與所攀登高原 海拔高度、攀登速度、高原停留時(shí)間和個(gè)體易感性有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制 人從平原進(jìn)入高原， 為適應(yīng)低氧環(huán)境， 身體需要適應(yīng)性改變， 以維持毛細(xì)血

3、 管內(nèi)血液與組織間必要的壓力階差。每個(gè)人對(duì)高原缺氧的適應(yīng)能力有一定限度， 過度缺氧時(shí)易發(fā)生適應(yīng)不全。( 一 ) 神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受性最低， 是由于大腦代謝旺盛， 耗氧量大。 急性缺氧 時(shí)，最初發(fā)生腦血管擴(kuò)張、血流量增加和顱內(nèi)壓升高，大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，出 現(xiàn)頭痛、多言、失眠和步態(tài)不穩(wěn)。隨著缺氧加重，腦細(xì)胞無氧代謝加強(qiáng)，生成減 少，腦細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，發(fā)生高原腦水腫。( 二 ) 呼吸系統(tǒng)進(jìn)入高原后， 動(dòng)脈血氧分壓降低， 刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器， 出 現(xiàn)反射性呼吸加深、加快，使肺泡通氣量和動(dòng)脈血氧分壓增加。過度換氣呼出增多，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。適應(yīng)能力強(qiáng)者，腎

4、臟代償性排出 3-增多，以糾正呼吸 性堿中毒。 急性缺氧致肺小動(dòng)脈痙攣， 持續(xù)小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致平滑肌層增厚， 肺循 環(huán)阻力增高，肺毛細(xì)血管壓明顯升高，血管壁通透性增強(qiáng)，血漿滲出增多，發(fā)生 高原肺水腫。 此外，肺泡壁和肺毛細(xì)血管損傷、 表面活性物質(zhì)減少和血管活性物 質(zhì)（花生四烯酸、2）釋放，加重肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和滲漏，促使肺水腫發(fā)生， 出現(xiàn)痰中帶血。 登山運(yùn)動(dòng)員血內(nèi)皮素水平較正常人升高兩倍。 血內(nèi)皮素與血管內(nèi) 皮細(xì)胞受體結(jié)合， 通過活化鈣通道收縮血管。 氧供改善后， 血內(nèi)皮素水平和肺動(dòng) 脈壓下降。慢性高原病者，呼吸中樞對(duì) 2 敏感性和外周化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性 降低，肺泡通氣不足， 出現(xiàn)肺彌散功

5、能障礙。 長(zhǎng)期處于低氧環(huán)境可引起肺小動(dòng)脈 平滑肌肥厚及內(nèi)膜纖維化導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最終發(fā)生慢性高原病。（ 三 ） 心血管系統(tǒng) 高原缺氧刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起心率增快是機(jī)體最早的 代償性反應(yīng)，心率增快心排血量增加。急性缺氧時(shí)，體內(nèi)血液重新分布，如皮膚 及腹腔器官 （特別是腎臟 ）血管收縮，使血供減少；心及腦血管擴(kuò)張， 血流量增加。 血液重新分布是機(jī)體的重要代償機(jī)制， 有利于保證重要器官的血液供應(yīng)。 冠狀動(dòng) 脈血管代償性擴(kuò)張有一定限度， 嚴(yán)重和持久性缺氧將引起心肌損傷。 長(zhǎng)期移居高 原者，肺動(dòng)脈阻力持續(xù)增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。 肺動(dòng)脈高壓本來可以改善低氧條件 下肺血流灌注， 但是肺動(dòng)脈壓持

6、續(xù)增高使右心負(fù)擔(dān)加重， 出現(xiàn)右心室肥大， 即高 原性心臟病， 高原性心臟病屬于肺源性心臟病。 缺氧引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多又可 增加血液黏稠度， 進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。 缺氧刺激血兒茶酚胺、 垂體加壓素和腎 上腺皮質(zhì)激素分泌增加，腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)使血壓升高，進(jìn) 一步加重高原性心臟病。 長(zhǎng)期缺氧損傷心肌和腎上腺皮質(zhì)功能， 也可出現(xiàn)收縮壓 降低和脈壓變小。（ 四 ） 造血系統(tǒng)進(jìn)入高原后， 出現(xiàn)代償性紅細(xì)胞增多和血紅蛋白增加也是缺氧適應(yīng)反應(yīng)。 急 性缺氧時(shí)， 主要是刺激外周化學(xué)感受器， 反射性引起交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)， 使儲(chǔ) 血器官釋放紅細(xì)胞，糖無氧酵解增強(qiáng)，血乳酸增多，血下降，氧解

7、離曲線右移， 還原血紅蛋白增多， 2,3-二磷酸甘油酯 （2,3）合成增加，氧與血紅蛋白親和力降低， 使氧易于釋放給組織。低氧血癥還能刺激紅細(xì)胞生成素 （）生成，紅細(xì)胞生成素促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生， 使紅細(xì)胞數(shù)增多及紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增加， 增強(qiáng)血 液攜氧能力。 病理 高原病的基本病理學(xué)特征是細(xì)胞腫脹， 腦、肺及外周血管常發(fā)生血小板、 纖 維蛋白栓子或靜脈血栓。（ 一 ） 急性高原反應(yīng)沒有特征性病理學(xué)變化。（ 二 ） 高原肺水腫兩肺重量明顯增加、 充血和水腫。 在小氣道和肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和透明 膜形成，肺泡壁與毛細(xì)血管壁細(xì)胞膜變性，血管明顯擴(kuò)張、充血和通透性增強(qiáng)。 肺中、小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血

8、管有散在血栓形成。（ 三 ） 高原腦水腫肉眼可見大腦皮質(zhì)和軟腦膜充血， 可有腦病形成。 鏡下可見腦細(xì)胞及其間質(zhì) 水腫、腦組織點(diǎn)狀出血，局部有毛細(xì)血管損害、紅細(xì)胞淤滯和血小板聚集，部分 腦細(xì)胞變性或壞死。（ 四 ） 慢性高原病 右心室增大、室壁增厚和室腔擴(kuò)張。鏡下可見心肌細(xì)胞濁腫、心肌壞死灶、 心肌纖維斷裂和間質(zhì)增生、水腫。右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干彈性纖維消失， 肺小動(dòng)脈中層肌纖維肥大、結(jié)締組織增生和肺細(xì)小動(dòng)脈硬化。 臨床表現(xiàn) 高原適應(yīng)不全的速度和程度決定高原病發(fā)生的急緩和臨床表現(xiàn)。（ 一 ） 急性高原病 （ ） 分為三種類型，彼此可互相交叉或并存。1. 急性高原反應(yīng) （ ）很常見。未適應(yīng)者一

9、天內(nèi)進(jìn)入高原地區(qū)后 624小時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)雙額部疼痛、 心悸、胸悶、氣短、厭食、惡心和嘔吐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與飲酒過量時(shí)表現(xiàn) 相似。有些病例出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)紺。 通常在高原停留 24 48小時(shí)后癥狀緩解， 數(shù)天后癥狀消失。少數(shù)可發(fā)展成高原肺水腫和 （或）高原腦水腫。2. 高原肺水腫 （ ）是常見且致命的高原病。通常在快速進(jìn)入高原地區(qū) 24天內(nèi)發(fā)病，先有急性高原反應(yīng)表現(xiàn)，繼而心動(dòng)過速、呼吸困難、干咳加重、端坐呼吸、咯白色或粉 紅色泡沫樣痰，肺部可聞及干、濕性啰音。攝鹽過多、快速攀登、過勞、寒冷、 呼吸道感染、服用安眠藥和有高原肺水腫既往史者較易發(fā)病。3. 高原腦水腫( )又稱神經(jīng)性高山病 ( )

10、,是罕見且嚴(yán)重的急性高原病。 大多數(shù)進(jìn)入高原地區(qū) 13 天后發(fā)病，表現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐、精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、幻聽、幻視、言語(yǔ)和 定向力障礙，隨著病情發(fā)展， 出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡、木僵或昏迷， 有的發(fā)焦驚厥。( 二) 慢性高原病 ( )又稱病，較少見。主要發(fā)生在久居高原或少數(shù)世居海拔4000m,以上的人。有以下幾種臨床類型1. 慢性高原反應(yīng) ( )是指急性高原反應(yīng)持續(xù) 3 個(gè)月以上不恢復(fù)者，表現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、記憶 力減退、注意力不集中、心悸、氣短、食欲減退、消化不良、手足麻木和顏面水 腫，有時(shí)發(fā)生心律失?；蚨虝盒曰柝?。2. 高原紅細(xì)胞增多癥是對(duì)高原缺氧的一種代償性生理適應(yīng)反應(yīng)。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過7X

11、1012，血紅蛋白在 180g 以上，血細(xì)胞比容超過 60%。由于血黏滯度過高，可有腦血管微小 血栓形成?；颊叱１憩F(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠或短暫腦缺血發(fā)作，顏面 發(fā)紺和桿狀指。3. 高原血壓改變久居或世居高原者通常血壓偏低(W 90/60),常伴有頭痛、頭暈、疲倦和失眠 等神經(jīng)衰弱癥狀。血壓升高時(shí)可診斷高原高血壓，與原發(fā)性高血壓病表現(xiàn)相似， 但很少引起心和腎臟損害。少數(shù)高原高血壓患者可轉(zhuǎn)變?yōu)楦咴脱獕骸?. 高原心臟病多見于高原出生的嬰幼兒，成年人移居高原 6-12 個(gè)月后發(fā)病。主要表現(xiàn)為 心悸、氣短、胸悶、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、心律失常、肝臟腫大、腹水和下 肢水腫。有的患者間斷出現(xiàn)睡

12、眠呼吸暫?；虼蝼?yīng)與綜合征鑒別。 實(shí)驗(yàn)室檢查 （ 一 ） 血液學(xué)檢查急性高原病患者可有輕度白細(xì)胞增多；漫性者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過7.0X 1012,血紅蛋白濃度超過180g，血細(xì)胞比容超過60%。（ 二 ） 心電圖檢查慢性高原心臟病患者表現(xiàn)電軸右偏、肺型 P波、右心室肥大勞損、T波倒置 和（或）右束支阻滯。（三）胸部X線檢查高原肺水腫患者胸片顯示雙側(cè)肺野彌散性斑片或云絮狀模糊陰影。 高原心臟病者表現(xiàn)肺動(dòng)脈明顯突出，右下肺動(dòng)脈干橫徑 15m m,右心室增大。（ 四） 肺功能檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊咴嗡[患者表現(xiàn)低氧血癥、 低碳酸血癥和呼吸性堿中毒； 高原心臟病者表現(xiàn) 02 增高和低氧血癥。慢性高原病患

13、者肺活最減少，峰值呼氣 流速降低，每分通氣量下降。 右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈壓、 右房和右室壓升高， 正常。 診斷和鑒別診斷 高原病的診斷依據(jù)： 進(jìn)入海拔較高或高原地區(qū)后發(fā)??； 其癥狀與海拔高 度、攀登速度及有無適應(yīng)明顯相關(guān)； 除外類似高原病表現(xiàn)的相關(guān)疾??； 氧療 或易地治療明顯有效。此外，不同臨床類型高原病應(yīng)與相關(guān)疾病鑒別（ 一） 急性高原反應(yīng)應(yīng)與暈車和急性胃腸炎等鑒別。（ 二） 高原肺水腫應(yīng)與肺炎、高原支氣管炎、肺栓塞或梗死或氣胸鑒別。如果出現(xiàn)肺水腫或， 應(yīng)與心源性或其他非心源性肺水腫 （如藥物或神經(jīng)源肺水腫 ）鑒別。（三） 高原腦水腫應(yīng)與代謝或中毒腦病、腦血管意外和顱腦創(chuàng)傷鑒別。（ 四） 高原

14、紅細(xì)胞增多癥主要與真性紅細(xì)胞增多癥鑒別， 后者常見于中老年人， 脾大明顯， 除紅細(xì)胞 增多外尚有白細(xì)胞和血小板增多，對(duì)氧療和易地治療無效。 治療 （ 一） 急性高原反應(yīng)1. 休息一旦考慮急性高原反應(yīng)， 癥狀未改善前，應(yīng)終止攀登，臥床休息和補(bǔ)充液體。2. 氧療經(jīng)鼻管或面罩吸氧（I2L）后，幾乎全部病例癥狀緩解。3. 藥物治療 頭痛者應(yīng)用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬或普魯氯哌嗪；惡心嘔吐時(shí)， 肌注丙氯拉嗪 （或甲哌氯丙嗪 ）；嚴(yán)重病例，口服地塞米松 （4,每 6 小時(shí) 1 次）,或聯(lián) 合應(yīng)用地塞米松 （4，每 12 小時(shí) 1 次）和乙酰唑胺 （500，午后頓服 ）。4. 易地治療癥狀不緩解甚至惡

15、化者， 應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)， 即使海拔高 度下降300m，癥狀也會(huì)明顯改善。（ 二 ） 高原肺水腫1. 休息絕對(duì)臥床休息，采取半坐位或高枕臥位，注意保暖。2. 氧療應(yīng)用通氣面罩吸入4050%氧氣（612L）可有效緩解呼吸急促和心動(dòng)過速。有 條件者應(yīng)用便攜式高壓 （）氣囊治療。3. 易地治療氧療無效時(shí)， 應(yīng)立即轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)。 大多數(shù)病例降低到海拔 3000m 以下地區(qū)兩天后即可恢復(fù)。4. 藥物治療不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者， 舌下含化或口服硝苯地平 （10， 4 小時(shí) I 次）降低肺動(dòng)脈 壓和改善氧合作用減輕癥狀。出現(xiàn)快速房顫時(shí)，應(yīng)用洋地黃和抗血小板藥物 （阿 司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻

16、氯匹定或西洛他唑 ）。通常經(jīng)上述治療后， 24-48 小時(shí)內(nèi)恢 復(fù)。（ 三 ） 高原腦水腫 治療基本與急性高原反應(yīng)和高原肺水腫相同。早期識(shí)別是成功治療的關(guān)鍵。1. 易地治療 如果出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，立即將患者轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)，海拔至少要下降600m 以上。2. 氧療應(yīng)用通氣面罩吸入40%50種氧氣（24L）。不能轉(zhuǎn)送者應(yīng)行便攜式高壓氣 囊治療。3. 藥物治療地塞米松 8 ，靜脈注射，繼之 4，每 6 小時(shí)一次。同時(shí)靜脈給予甘露醇溶液 和呋塞米 （4080）降低顱內(nèi)高壓。在最初 24小時(shí)，尿量應(yīng)保持在 900以上。4. 保持氣道通暢 昏迷患者注意保持氣道通暢， 必要時(shí)氣管內(nèi)插管。 因該病患者常存在呼吸性 堿中毒，故不宜過度通氣。（ 四） 慢性高原病1. 易地治療 :在可能情況下，應(yīng)轉(zhuǎn)送到海平面地區(qū)居住。2. 氧療：夜間給予低流量吸氧（12L）能緩解癥狀。3. 藥物: 乙酞唑胺 （125,2 次/ 天） 或酯酸甲經(jīng)孕酮 （20,3 次/天） ，能改善氧飽和 度。4. 靜脈放血 ： 靜脈放血可作為臨時(shí)治療措施。 預(yù)防 1. 進(jìn)入高原前，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)高原環(huán)境特點(diǎn)、生活常識(shí)及高原病防治知識(shí)方 面的教育。2. 有器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱或呼吸道感染患者，不宜進(jìn)入高原地區(qū)。3. 攀登高原前，進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉；進(jìn)入高原過程中，堅(jiān)持階梯升高原則。如 果不能階梯上升，于攀登