醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年 月 日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1 .本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu) 備案事項(xiàng)時(shí)使用。2 .一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4 .申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5 .申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6 .學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7 .“相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。8 .申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)應(yīng)填寫表2、申請(qǐng)變更、多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)填寫表 3。9

2、.填寫欄目?jī)?nèi)聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目 名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科 目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。10 .取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼 只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。11 .業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師 資格證書兩年后申請(qǐng)首次注冊(cè)者、或者是申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申 請(qǐng)重新注冊(cè)的醫(yī)師填寫；考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上。12 .“執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：(1)醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，本人對(duì)執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請(qǐng)人填寫的“其他要說(shuō)明的問(wèn)題”欄填

3、寫。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊(cè)主管部門在審批 核準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。(2)因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊(cè)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。13 .申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書 及復(fù)印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊(cè)主管部門方可另行注冊(cè)。14 .如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。1.申請(qǐng)人情況姓 名性別民 族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè)學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分其

4、他要說(shuō)明的問(wèn)題個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見申請(qǐng)人簽字：年 月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)聘用（勞 動(dòng)）合同附 本執(zhí)業(yè)級(jí)別:執(zhí)業(yè)類別:意見:執(zhí)業(yè)范圍:衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)地點(diǎn):負(fù)責(zé)人:印章年 月3.備注廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓 名性別出生日期近期身份證號(hào)二寸免冠止面半身彩色照片（加蓋體驗(yàn)醫(yī)院公章）工作單位出生地民族婚否既往病史

5、家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)帥忠見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)帥忠見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜牙及牙齦醫(yī)師忠見：簽名：舌呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道醫(yī)帥忠見：科心臟及血管簽名：肝、脾、雙腎腹部包塊苴他身高厘米體重千克皮膚淋巴結(jié)外頭、頸甲狀腺醫(yī)帥忠見：科脊柱四肢簽名：肛門生殖器其他輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：檢查肝功能檢驗(yàn)師簽名：結(jié)乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：果血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾體說(shuō)明：表?。簷z一、如選擇上述結(jié)果，情繼父到符合日勺壩日上用 V結(jié)1、心血管病2 、腦血管病3 、慢性呼吸系統(tǒng)病果4、慢性消化系統(tǒng)病5 、慢性腎炎 6 、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8 、糖尿病 9 、其他：二、如選擇上述結(jié)果之f,請(qǐng)具體說(shuō)明：體檢醫(yī)院蓋章執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)盍章機(jī)負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年 月日構(gòu)廣東省醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓 名性 別出生年月近期二寸免冠止面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電