第十五章新生兒與嬰幼兒護(hù)理

1、第十五章新生兒及嬰幼兒護(hù)理一、眼部護(hù)理二、臍部護(hù)理三、臀部護(hù)理四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非營養(yǎng)性吸吮七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO 2）監(jiān)測九、吸氧十、暖箱護(hù)理十一、光照療法十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理十四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、新生兒復(fù)蘇十七、體重測量十八、身高測量十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二一、口服給藥第十五章新生兒及嬰幼兒護(hù)理新生兒、嬰幼兒許多生理特點(diǎn)、病種、病理特點(diǎn)均不同 于其他年齡組患者，因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒，客觀 評估患兒生長發(fā)育狀況，根據(jù)患兒生理特點(diǎn)，實(shí)施安全準(zhǔn)確 的護(hù)理措施，同時(shí)與患

2、兒家長溝通，共同促進(jìn)患兒康復(fù)。一、眼部護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。觀察眼部及評估身體狀況。（二）操作要點(diǎn)。1. 用生理鹽水棉簽從內(nèi)眥到外眥清潔眼部。2. 遵醫(yī)囑選擇眼藥水或眼藥膏。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬保持小兒眼部清潔、預(yù)防感染的方法。（四）注意事項(xiàng)。1. 動作輕柔。2.1根棉簽只能擦拭1次。3. 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。二、臍部護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。觀察臍部及周圍皮膚狀況。（二）操作要點(diǎn)。1. 暴露臍部。2. 環(huán)形消毒臍帶根部。3. 如臍輪紅腫并有膿性分泌物，加強(qiáng)換藥，必要時(shí)送分 泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬保持臍部干燥，勿強(qiáng)行剝落臍帶，發(fā)現(xiàn)異常及 時(shí)報(bào)告。（四）注意事項(xiàng)。1. 觀

3、察臍部及周圍皮膚狀況，如有異常及時(shí)報(bào)告，結(jié)扎 線如有脫落應(yīng)重新結(jié)扎。2. 保持臍部的清潔、干燥，每日徹底清潔消毒臍部 12次，直至脫落3. 沐浴時(shí)注意保護(hù)好臍部，沐浴后要及時(shí)擦干臍部。三、臀部護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。觀察臀部皮膚及評估身體狀況。（二）操作要點(diǎn)。1. 撤掉尿布，溫水沖洗臀部，用柔濕巾擦干凈。2. 根據(jù)臀紅程度不同，采取相應(yīng)護(hù)理措施。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬預(yù)防臀紅的方法。（四）注意事項(xiàng)。1. 選擇合適的尿布，勤換尿布，保持臀部清潔、干燥。2采取暴露法要注意保暖，遠(yuǎn)紅外線燈照射時(shí)要專人看 護(hù)，避免燙傷。四、沐?。ㄒ唬┰u估和觀察要點(diǎn)。1. 評估環(huán)境溫度。2. 評估身體及皮膚情況。（

4、二）操作要點(diǎn)。1. 調(diào)節(jié)室溫2628 C,用手腕內(nèi)側(cè)試水溫。2. 流動水洗浴順序由頭到腳，先正面后背部、會陰、臀 部。3. 洗畢，用毛巾包裹，擦干并給予相應(yīng)護(hù)理。4. 更換衣物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1. 告知家屬避免在喂奶前后 1h內(nèi)沐浴。2. 指導(dǎo)家屬新生兒沐浴方法和注意事項(xiàng)，避免耳、眼、 口、鼻進(jìn)水。3. 告知家屬保持皮膚皺褶處清潔、干燥。（四）注意事項(xiàng)。1. 減少暴露時(shí)間，動作輕快。2. 沐浴過程觀察新生兒反應(yīng)。五、奶瓶喂養(yǎng)（一）評估和觀察要點(diǎn) 評估日齡、體重、病情、發(fā)育及喂養(yǎng)情況。（二）操作要點(diǎn)。1. 配奶，用手腕內(nèi)側(cè)測試溫度， 注意奶嘴孔大小及流速。2. 頜下墊小毛巾。3. 將奶嘴送入患

5、兒口中。4喂奶后擦凈口角。5. 抱起患兒輕拍背部排出奶嗝，取右側(cè)臥位。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1. 告知家屬喂奶過程中奶嘴應(yīng)充滿奶液，不能有空氣。2. 告知家長當(dāng)奶嘴吸癟時(shí)，稍轉(zhuǎn)動奶瓶，負(fù)壓即消失。3. 指導(dǎo)家長選擇奶嘴孔大小合適的奶嘴。（四）注意事項(xiàng)。1. 出現(xiàn)嗆咳或發(fā)紺時(shí)，暫停喂奶，觀察患兒面色及呼吸， 待癥狀緩解后再繼續(xù)喂奶。2. 喂奶時(shí)持奶瓶呈斜位，使奶嘴充滿乳汁，防止吸奶的 同時(shí)吸入空氣，哺喂完畢輕拍小兒背部，驅(qū)除胃內(nèi)空氣。3. 奶具需經(jīng)滅菌后使用，嚴(yán)禁混用六、非營養(yǎng)性吸吮（一）評估和觀察要點(diǎn)。評估生命體征，吸吮能力。（二）操作要點(diǎn)。1. 將安慰奶嘴放入患兒口中。2. 每次吸吮時(shí)間 510m

6、in。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬喂奶前、后均可使用，使用過程中觀察患兒反（四）注意事項(xiàng)。1. 哭鬧患兒使用安慰奶嘴前，應(yīng)先查明哭鬧原因。2. 使用安慰奶嘴前要保證呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。3. 安慰奶嘴應(yīng)煮沸消毒，嚴(yán)禁混用。七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 給奶或給藥前查看喂養(yǎng)管位置、刻度。2. 觀察腹部情況，聽診腸鳴音(二) 操作要點(diǎn)1. 遵醫(yī)囑確定給奶量。2. 經(jīng)胃管飼喂養(yǎng)(1) 確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。(2) 抽取胃內(nèi)殘留液，胃內(nèi)殘留液超過管飼奶量的 1/4 時(shí)，報(bào)告醫(yī)生酌情減量或禁食。3. 經(jīng)十二指腸管飼喂養(yǎng)(1 )用5ml注射器抽取十二指腸殘留液， 檢測pH在6 9之間，確認(rèn)

7、喂養(yǎng)管在十二指腸內(nèi)。(2)十二指腸殘留液超過 0.5ml，報(bào)告醫(yī)生酌情減量或 食。4. 奶液的溫度保持在 3840 C,緩慢注入。5. 管飼后，抽溫開水12ml，沖凈喂養(yǎng)管。6. 圭寸閉喂養(yǎng)管末端。(三) 指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，以取得配合。(四) 注意事項(xiàng)。1. 使用一次性無菌注射器，嚴(yán)禁重復(fù)使用2. 每天口腔護(hù)理2次，每周更換胃管1次。3. 必要時(shí)使用營養(yǎng)泵泵入奶液。4. 觀察患兒耐受情況。八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSQ）監(jiān)測（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 評估缺氧程度、呼吸型態(tài)及頻率。2. 觀察傳感器探頭接觸部位皮膚完整性。3. 觀察光照條件，是否有電磁波干擾。（二）操作要點(diǎn)。1.

8、清潔傳感器探頭及其接觸的局部皮膚。2. 將傳感器正確安放于患兒手、足、耳垂或手腕處，確 保接觸良好。3. 根據(jù)患兒病情設(shè)置報(bào)警界限。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬監(jiān)測的目的和意義，避免在監(jiān)測儀附近使用手機(jī)或其他帶有電磁干擾的設(shè)備（四）注意事項(xiàng)。1下列情況影響監(jiān)測結(jié)果：休克、體溫過低、黃疸、皮 膚色素，局部動脈受壓以及周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁波干擾 等。2. 患兒體溫過低時(shí)，采取保暖措施。3. 觀察患兒局部皮膚情況，定時(shí)更換傳感器探頭位置， 防止局部皮膚損傷。4. 監(jiān)測結(jié)果異常時(shí)及時(shí)報(bào)告。九、吸氧（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 評估病情、缺氧程度。2. 觀察呼吸型態(tài)及吸氧效果。（二）操作要點(diǎn)。1. 清理呼吸

9、道。2. 遵醫(yī)囑給予適宜的吸氧方式和流量。3. 觀察呼吸狀況及吸氧效果。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1. 告知家屬不可隨意摘除吸氧管或調(diào)節(jié)氧流量。2. 告知家屬用氧安全知識。（四）注意事項(xiàng)。1. 每天更換濕化液，保持吸氧管道通暢。2. 在氧療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO 2）等并記錄；早產(chǎn)兒在吸氧條件下，應(yīng)以最 低的氧濃度維持經(jīng)皮氧飽和度在85%93%。十、暖箱護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。評估胎齡、日齡、出生體重、生命體征。（二）操作要點(diǎn)。1. 調(diào)節(jié)暖箱溫度及相對濕度。2. 患兒穿單衣、裹尿布后放入暖箱。3. 關(guān)好暖箱門。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬不可隨意調(diào)節(jié)暖箱溫度，不可

10、隨意開暖箱門。（四）注意事項(xiàng)。1暖箱應(yīng)避免陽光直射，冬季避開熱源及冷空氣對流處。2. 使用暖箱時(shí)室溫不宜過低。3. 每日清潔暖箱，更換蒸餾水。4. 治療、護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，如需抱出患兒時(shí)，注意保暖5. 每周更換暖箱并進(jìn)行徹底消毒，定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。6. 經(jīng)常檢查，暖箱出現(xiàn)異常及時(shí)處理。十、光照療法（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 評估黃疸的范圍及程度、黃疸消退情況。2. 評估生命體征及膽紅素檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。1. 清潔皮膚、戴護(hù)眼罩，除會陰部用紙尿褲遮蓋外，其 余均裸露，男嬰注意保護(hù)陰囊。2. 記錄入箱時(shí)間及燈管開啟時(shí)間。3. 根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫，體溫保持在3637 C為宜。4. 單面光療應(yīng)定

11、時(shí)翻身。5. 嚴(yán)密觀察患兒體溫及箱溫變化，若患兒體溫超過38.5 C要暫停光療，待體溫恢復(fù)正常后再繼續(xù)。6光療后觀察皮膚黃疸情況，仔細(xì)檢查患兒皮膚有無破 損，觀察有無光療不良反應(yīng)，記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬患兒皮膚不要擦抹爽身粉或油劑。（四）注意事項(xiàng)。1. 光療過程中隨時(shí)觀察患兒眼罩、會陰遮蓋物完好，皮 膚無破損。2. 保證水分及營養(yǎng)供給。3. 最好在空調(diào)病室中進(jìn)行，冬天注意保暖，夏天防止過 熱。4. 燈管應(yīng)保持清潔并定時(shí)更換。十二、氣管插管內(nèi)吸痰（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 觀察雙側(cè)呼吸音情況。2. 評估生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⒑粑鼨C(jī)參數(shù)3. 觀察痰液的性狀、量及患兒對吸引的耐受程

12、度。（二）操作要點(diǎn)。1. 調(diào)節(jié)負(fù)壓在 0.020.04Mpa。2. 吸痰前給高濃度氧（基礎(chǔ)氧濃度 +10%20% ） 1min。3. 戴無菌手套，連接吸痰管在負(fù)壓吸引管上。4. 一名護(hù)士從呼吸機(jī)上取下氣管插管，另一名護(hù)士將吸痰管迅速插入氣管插管內(nèi)，遇到阻力后上提1cm后吸引，并螺旋快速拔出吸痰管。5. 氣管插管與呼吸機(jī)連接，沖洗管路關(guān)閉負(fù)壓。6. 觀察血氧飽和度變化，調(diào)整吸入氧濃度（FiO2）到基礎(chǔ)值并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬吸痰的重要性。（四）注意事項(xiàng)。1. 需2人同時(shí)進(jìn)行。2. 吸引過程中出現(xiàn)發(fā)紺、心率減慢，應(yīng)立即球囊加壓給純氧，病情穩(wěn)定后再次行吸引3. 吸痰時(shí)間不超過 1015s。

13、4. 吸痰時(shí)先清除氣管插管內(nèi)分泌物，再吸引口腔及鼻腔 分泌物。5. 吸痰管插入深度是氣管插管深度加0.51cm。十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 評估身體狀況、黃疸的程度、進(jìn)展等。2. 觀察臍帶情況。（二）操作要點(diǎn)。1. 消毒腹部皮膚配合醫(yī)生臍靜脈插管。2. 換血中密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及膽 紅素、血?dú)?、血糖變化?. 詳細(xì)記錄每次出量、入量、累積出入量及用藥等。4. 換血后配合醫(yī)生拔管、結(jié)扎縫合、消毒，覆蓋紗布， 輕輕壓迫固定。5. 繼續(xù)藍(lán)光治療，密切觀察病情變化和傷口情況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬臍靜脈換血的目的。（四）注意事項(xiàng)。1. 換血過程中抽注速度

14、均勻，注射器內(nèi)不能有空氣2. 注意保暖；輸入的血液要預(yù)先加熱。3. 觀察生命體征及全身反應(yīng)。4. 在換血前、中、后抽取血標(biāo)本。5. 觀察傷口出血情況。十四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 觀察臍部有無滲血、滲液、臍部有無紅腫及異味2. 觀察有無腹脹、腸鳴音是否減弱。3. 觀察雙下肢及會陰部有無水腫。4. 觀察臍靜脈置管的深度、輸液各接頭是否完好。（二）操作要點(diǎn)。1. 觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2. 妥善固定，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管，記錄導(dǎo)管外露長度。3. 每日更換輸液器及輸液接頭4. 留置期間應(yīng)連續(xù)輸液，輸液速度3ml/h。5. 觀察有無臍炎、敗血癥、空氣栓塞、靜脈栓塞、急性肺 水腫

15、等并發(fā)癥。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知家屬導(dǎo)管保留7天左右，一旦出現(xiàn)感染、血栓、空氣 栓塞等異常情況應(yīng)立即報(bào)告。（四）注意事項(xiàng)。1. 未證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈前不能輸液。2. 不能從導(dǎo)管處取血。3. 宜采用輸液泵輸入，嚴(yán)格控制輸液速度。十五、外周動、靜脈同步換血療法（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 評估身體狀況、黃疸的程度、進(jìn)展等。2. 觀察外周動、靜脈情況。（二）操作要點(diǎn)。1. 換血前暫停喂奶1次，保持患兒安靜。2. 外周動、靜脈留置套管針，標(biāo)識清楚3. 換血過程要?jiǎng)蛩?，密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧 飽和度及膽紅素、血?dú)狻⒀亲兓?. 詳細(xì)記錄每次出量、入量、累積出入量及用藥等。5. 換血后繼續(xù)光療，密

16、切觀察病情變化。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患兒家屬觀察換血后黃疸變化情況。（四）注意事項(xiàng)。1. 換入換出通道同步進(jìn)行，觀察患者生命體征及全身反 應(yīng)。2. 注意保暖。3. 在換血前、中、后抽取血標(biāo)本。十六、新生兒復(fù)蘇（一）評估和觀察要點(diǎn)。1. 了解產(chǎn)婦妊娠史、羊水性狀。2. 評估新生兒Apgar評分。（二）操作要點(diǎn)。1. 判斷新生兒無自主呼吸，將新生兒置于遠(yuǎn)紅外復(fù)蘇臺 上保暖,頭輕度向后仰，頭部處于“鼻吸氣位”2. 清理呼吸道分泌物，再次判斷有無自主呼吸。3. 快速擦干全身，必要時(shí)給予刺激（用手拍打或用手指 輕彈新生兒足底或摩擦背部）誘發(fā)自主呼吸，如新生兒仍無 呼吸或喘息樣呼吸，給予正壓通氣。4. 選

17、擇適宜面罩扣住口鼻，給予氣囊面罩正壓通氣，按 壓頻率4060次/min，氧流量510L/min，按壓與放松氣 囊的持續(xù)時(shí)間比為1:2。5. 經(jīng)30s氣囊面罩正壓通氣后，如心率<60次/min，開始胸外按壓，操作者將一手拇指或食指、中指置于新生兒胸 骨體下1/3 （兩乳頭連線下方），按壓深度為胸廓前后徑的1/3 ;同時(shí)進(jìn)行正壓通氣，胸外按壓與正壓呼吸的比例為3 :1 （胸外按壓90次/min;正壓呼吸30次/min ）。6. 胸外按壓和正壓通氣 30s后應(yīng)重新評估心率，如心率仍<60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外遵醫(yī)囑使用腎上腺素。（三）注意事項(xiàng)。1. 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣時(shí)間較長時(shí)可

18、產(chǎn)生胃充氣，可 插入新生兒胃管，用 20ml注射器抽吸胃內(nèi)容物及氣體2. 早產(chǎn)兒吸入氧濃度應(yīng)V 40%。3. 注意保暖，動作輕柔，復(fù)蘇后密切監(jiān)護(hù)。 十七、體重測量（一）評估和觀察要點(diǎn)。評估月齡、病情、意識狀態(tài)、合作程度。（二）操作要點(diǎn)。1. 清潔布墊于嬰兒磅秤上，調(diào)整零點(diǎn)。2. 脫去患兒衣服、尿褲或尿布測量。3. 待指針穩(wěn)定后讀數(shù)并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1. 告知家長應(yīng)空腹測量體重。2. 告知家長測量時(shí)注意小兒安全，保暖。（四）注意事項(xiàng)。1. 測量前磅秤調(diào)至零點(diǎn)。2.1個(gè)月后的嬰兒測量單位為千克。3. 兩次體重相差較大時(shí)，應(yīng)重新測量4. 年齡較大的患兒可用成人磅秤，先固定秤盤，待患兒 站穩(wěn)后，

19、再測量體重。5. 不合作的患兒，測量者可將患兒抱起一同測量，測量 后再減去測量者的體重及患兒的衣服。6. 體溫低或病重患兒，可著衣物一同測量，測量后再減 去衣物重量。十八、身高測量（一）評估和觀察要點(diǎn)。評估患兒年齡、病情、意識狀態(tài)、合作程度。（二）操作要點(diǎn)。1. 選擇合適的測量工具。2. 身長測量法：3歲以內(nèi)兒童使用仰臥位身長測量法。 將清潔布鋪在測量板上，協(xié)助患兒脫去帽、鞋，仰臥于測量 板中線上，頭頂部接觸測量板頂端，雙手自然放置于身體兩 側(cè)，雙腳并攏，測量者按住患兒雙膝，右手推動滑板貼至雙 足底部。3. 身高測量法：3歲以后可立位測量身高。脫去鞋、帽， 立正姿勢足跟靠攏，足尖分開，足跟、臀

20、部和兩肩胛同時(shí)靠在量桿上，將推板至頭頂。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知幼兒測量時(shí)平視前方。（四）注意事項(xiàng)。1. 測量者應(yīng)站立于嬰兒一側(cè)。2. 測量者的眼睛要與滑測板同一水平。3. 不宜選用塑料尺。十九、頭圍、胸圍、腹圍測量（一）評估和觀察要點(diǎn)。評估病情、意識狀態(tài)、合作程度。（二）操作要點(diǎn)。1. 頭圍：軟尺零點(diǎn)放于眉弓連線的中點(diǎn)，沿眉毛、枕骨 粗隆繞回到眉弓連線中點(diǎn)讀數(shù)。2. 胸圍：脫去衣服安靜站立，兩臂下垂，均勻呼吸，軟 尺上緣經(jīng)背側(cè)兩肩胛骨下角下緣繞至胸前兩乳頭連線的中 心點(diǎn)測量。(1)呼氣末吸氣開始前為平靜狀態(tài)下胸圍。(2 )深吸氣末為吸氣胸圍。(3 )深呼氣末為呼氣胸圍。3. 腹圍：解開上衣露出腹部，松開腰帶，平臍將皮尺環(huán) 繞腰部1周，待呼氣末讀數(shù)。4. 以厘米為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位。(三) 指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患兒家屬測量時(shí)的配合方法。(四) 注意事項(xiàng)。1. 注意保暖，安靜狀態(tài)下測量。2. 軟尺貼緊皮膚，左右對稱，不宜選用純塑料尺。二十、嬰幼兒喂養(yǎng)(一) 評估和觀察要點(diǎn)。1. 評估月齡、病情、體重、進(jìn)食情況。2. 觀察有無口腔潰瘍、唇腭裂等。3. 了解既往史、過敏史。4. 評估并選擇合適的進(jìn)食餐具（二）操作要點(diǎn)1. 佩戴圍嘴。2. 根據(jù)患兒進(jìn)食能力，選擇喂食或自行進(jìn)食。3. 待充分咀嚼并吞咽后，方可遞送下一口。4. 擦凈口角殘留食物。（三）指