肺栓塞護(hù)理查房

1、 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等; 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞 引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥; DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，

2、VTE） 高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血一、肺栓塞癥狀、肺栓塞癥狀： 不明原因的呼吸困難：不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率20次/分 胸痛胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛) 暈厥暈厥： PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。 煩燥不安、驚恐甚至瀕死感煩燥不安、驚恐甚至瀕死感 咯血咯血： 當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征” 咳嗽咳嗽二、

3、肺栓塞體征二、肺栓塞體征l 呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；l 循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；l 發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以上。三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) l 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常 血漿血漿D-二聚體二聚體（D-dimer） 急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排

4、除 X線胸片線胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大 疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查： 動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖檢查、X線檢查、超聲心動(dòng)圖、血漿D-二聚體確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣灌注掃描螺旋CT和電子束CT、 磁共振顯像（MRI）、肺動(dòng)脈造影

5、急性肺血栓栓塞癥 大面積PTE（massive PTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTE（non-massive PTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH） 一般處理與呼吸循環(huán)支持治療 抗凝治療 溶栓治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 放置腔靜脈濾器 一般處理：一般處理： 監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療 呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺 抗凝藥物

6、抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服） 抗凝的禁忌癥抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。 普通肝素普通肝素 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h 低分子肝素低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天華法林：l使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第13天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量35mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少45d, INR連續(xù)二天達(dá)

7、2-3后停用l監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INRl持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，36個(gè)月，或終生時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)；溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證；相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。尿激酶尿激酶(UK(UK） 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以200

8、00 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶鏈激酶(SK)(SK) 負(fù)荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴滴2424h h重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑( (rtrt-PA)-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血 壓、嘔吐等 患者，關(guān)浩明，男，40歲，既往史：一個(gè)月閃曾有暈厥史，最近經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、氣促。病情介紹：6月10日13：30在家突然出現(xiàn)暈厥一次、約一分鐘緩解，家人緊急送入急診科就診，在就診過程中，再次出現(xiàn)昏迷，體查小腿腘窩處有一腫塊 入院查

9、體：T38.0 P 90次/分 20次/分 BP118/72mmHg，入院診斷：肺栓塞 潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。 恐懼 與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)：出血 與抗凝治療有關(guān) 疼痛 與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起 一般護(hù)理 病情觀察 抗凝與溶栓治療的護(hù)理 用藥護(hù)理 消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 右心功能不全的護(hù)理 低排血量和低血壓的護(hù)理一般護(hù)理 休息 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床23周。 給氧 患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量34升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。 保

10、持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。 生活護(hù)理 心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化 1530分鐘監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等?？鼓c溶栓治療的護(hù)理抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。 肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。 華法林：治

11、療期間需定期測(cè)定INR，觀察有無出血征象。 溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理右心功能不全的護(hù)理 按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理 臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。 指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 飲食易