年上海中西醫(yī)結(jié)合科學技術(shù)獎推薦書

1、附件3 年上海中西醫(yī)結(jié)合科學技術(shù)獎推薦書一、項目基本情況序號： 編號：項目名稱中文英文主要完成人主要完成單位推薦單位（或者專家）（蓋章）項目名稱可否公布可（ ）；否（ ）密級及保密期限主 題 詞學科分類代碼評審分組： A：基礎(chǔ)醫(yī)學組 B：臨床醫(yī)學組 C：藥學組 D：科普獎任務(wù)來源A國家計劃B部委計劃C省、市、自治區(qū)計劃D基金資助E國際合作F其他單位委托G自選H非職務(wù)I其它計劃(基金)名稱和編號項目起止時間1起始： 年 月 日完成： 年 月 日二、項目簡介項目所屬科學技術(shù)領(lǐng)域、主要內(nèi)容、特點及應(yīng)用推廣情況：2 （不超過800個漢字）三、項目詳細內(nèi)容1立項背景（相關(guān)科學技術(shù)狀況及存在的問題）3 （

2、不超過800個漢字）2詳細科學技術(shù)內(nèi)容（總體思路、技術(shù)方案、實施效果）4 （紙面不敷可另增頁）3該項目與當前國內(nèi)外同類研究、同類技術(shù)的綜合比較（包括存在問題及改進措施）5 （不超過500個漢字）4創(chuàng)新點 （不超過400個漢字）5保密要點6 （不超過100個漢字）6應(yīng)用、推廣及論文引用情況（在國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的作用影響及預期前景）77經(jīng)濟社會效益情況表 單位： 萬元（人民幣） 欄目年份經(jīng)濟效益總額新增利潤新增利稅創(chuàng)收外匯節(jié)支總額 年 年 年累計本表所列效益額的計算依據(jù)：8社會效益：8四、本項目曾獲科技獎勵情況獲獎時間獎 勵 名 稱獎勵等級獎勵部門本表所填科技獎勵是指： 1省、自治區(qū)、直轄市政府和國

3、務(wù)院有關(guān)部委常設(shè)的科技獎勵；2經(jīng)科技部批準的社會力量設(shè)立的科技獎勵；3不包括展覽會、博覽會、學術(shù)會等會議所獎勵及商業(yè)性獎勵。五、申請、獲得專利情況表國別申請?zhí)枌＠栱?目 名 稱9六、主要完成人情況表第 完成人姓 名性別民族出 生 地?。ㄗ灾螀^(qū)、市）出生 年 月工作單位手機：通訊地址及郵政編碼家庭地址住宅電話電子信箱畢業(yè)學校文化程度畢業(yè)時間職務(wù)、職稱專業(yè)、專長學 位外語語種熟練程度A、精通 B、熟練 C、良好 D、一般曾獲獎勵及榮譽稱號情況參加本項目的起止時間自 年 月 日至 年 月 日創(chuàng)造性貢獻10七、主要完成單位情況表單位名稱第 完成單位單位性質(zhì)A研究院所B學校C社會團體D事業(yè)單位E國有企

4、業(yè)F民營企業(yè)G其他聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳 真電子信箱通訊地址及郵政編碼主要貢獻負責人簽名： 單位公章11 年 月 日八、推薦單位意見（專家推薦不填此欄）負責人簽名： 推薦單位公章12 年 月 日九、專家推薦意見（由各推薦專家獨立填寫、不得代填后簽名）推薦專家情況姓 名工作單位通訊地址聯(lián)系電話電子信箱專業(yè)專長專家情況(用表示)中國科學院院士 中國工程院院士 現(xiàn)在從事的工作推薦意見 推薦專家簽名： 年 月 日13 （不少于600字）十、附件目錄1科技成果登記證明復印件2科學技術(shù)評價證明復印件3應(yīng)用證明4國家發(fā)明專利證書及發(fā)明權(quán)利要求書復印件5查新報告6主要論著原件或復印件7被他人引用情況檢索復印件8其他證明應(yīng) 用 證 明項 目 名 稱應(yīng) 用 單 位通 訊 地 址應(yīng)用成果起止時間經(jīng) 濟 效 益 （萬元）